Você está na página 1de 11

1.

Dados Gerais:
Nome: Natália dos Santos Peixoto
Endereço: Avenida Cacavel Qd.B Lt.07
Idade:21 Ocupação: Auxiliar Administrativo
Estado Civil: Casado

2. Descrição dos problemas:

a) Descreva com suas próprias palavras a natureza dos seus principais problemas e sua
duração.

Pensamentos excessivos sobre futuro, sobre o que quero fazer e se consigo fazer e se eu
vou ser feliz com isso,

Culpa e mágoa referente a família,

Dificuldade de encarar e saber lidar com situações cotidianas ou problemas que


venham a acontecer,

Baixa autoestima,

Problema para me relacionar com as pessoas.

b) Faça um breve resumo da história e do desenvolvimento de duas queixas desde o início até o
presente.

Muitos sentimentos me acompanham desde a infância, como solidão, e problemas para


me relacionar também e saber lidar com frustrações.

c) Na escala abaixo, faça uma estimativa da gravidade do (s) seu (s) problema (s):

( ) Levemente incômodo ( x ) Moderadamente grave

( ) Bem grave ( ) Extremamente grave

( ) Totalmente incapacitante.

d) A quem você consultou anteriormente sobre o (s) seu (s) problema (s) atual (ais)?

Psicóloga Dr. Ana Paula.

e) Você está fazendo uso de alguma medicação? Em caso afirmativo, qual, em que quantidade
e com que resultados?

Não, já tomei quando fazia o tratamento anterior para depressão.

3. Dados pessoais:

1
a) Data de nascimento:

05/11/1999

b) Condição de sua mãe durante a gravidez (o que você souber):

1 - 3 meses:
_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

4 - 6 meses:
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

7 - 9 meses:
_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

c) Sublinhe os itens abaixo que ocorreram durante sua infância:

Terrores noturnos / Enurese noturna / Sonambulismo / Chupar os dedos / Roer as unhas / Gagueira /
Temores / Infância feliz / Infância infeliz.
Outros: ______________________________________________________________________

d) Saúde durante a infância:


( ) Ruim ( ) Boa ( x ) Excelente
Relação de doenças:____________________________________________________________

e) Saúde durante a adolescência:


( ) Ruim ( x ) Boa ( ) Excelente
Relação de doenças:

Anemia

Qual o seu peso?

62kg

Você submeteu-se a alguma intervenção cirúrgica? Em caso afirmativo, fazer uma relação delas,
indicando a idade na época.

Não

f) Sofreu algum acidente?

Não

g) Faça uma lista dos seus 5 principais temores:

1. Futuro
2. Ficar sozinha
3. Ser uma pessoa pacata que aceita tudo que vem de fora e não se impõe, mesmo que isso a
desagrade
4. Morte de pessoas próximas
5. Não ter interesse e não ter prazer em fazer algo

h) Sublinhe os itens seguintes que se aplicam a você:


2
Cefaléias / vertigens / desmaios / palpitações / distúrbios estomacais / ansiedade / distúrbios
intestinais / fadiga / inapetência / raiva / uso de sedativos / insônia / pesadelos / entrar em
pânico / alcoolismo / sentir-se tenso / conflitos / tremores / depressão / idéias de suicídio / uso de
drogas / incapaz de descansar / problemas sexuais / alergias / não gostar de fins de semana e
férias / muito ambicioso / envergonhar-se diante de outras pessoas / não consegue fazer amigos
/ sentimentos de inferioridade / não consegue tomar decisões / não consegue se manter em um
emprego / problemas de memória / condições familiares ruins / problemas financeiros / solidão /
incapaz de se divertir / sudorese excessiva / uso freqüente de aspirinas ou analgésicos /
dificuldades de concentração.

i) Sublinhe as palavras abaixo que se adaptam a você:


Inútil / desprezível / um “João ninguém” / a vida é vazia / inadequado / estúpido / incompetente
/ ingênuo / “não consegue fazer nada certo” / culpado / mau / moralmente errado / pensamentos
horríveis / hostil / pleno de ódio / ansioso / agitado / covarde / indeciso / vive em pânico /
agressivo / feio / deformado / sem atrativos / repulsivo / deprimido / solitário / não amado /
equivocado / aborrecido / impaciente / confuso / infiel / sempre em conflito / arrependido /
respeitável / compreensivo / atraente / fiel / respeitador.

j) Interesses, hobbies e atividades atuais:

Anime
Ler livros
Jogos

k) Como ocupa a maior parte do seu tempo livre?

Jogando ou assistindo alguma coisa.

l) Qual foi o último nível escolar que você completou?

Ensino médio

m) Habilidades acadêmicas (potencialidades e pontos fracos):

No momento não consigo enxergar pontos positivos.

n) Você já foi alguma vez incomodado ou severamente importunado?

o) Você faz amigos facilmente?


Não

p) Você os mantém?
Não

4. Dados laborativos:
a) Que tipo de trabalho você está desenvolvendo atualmente?

Auxilio em departamento contábil, departamento pessoal e fiscal

b) Tipos de trabalhos desempenhados no passado?

Atendente de padaria e hamburgueria

c) O seu trabalho atual o satisfaz? Em caso negativo, diga em que aspectos você não está
satisfeito.

Não, gosto de algumas coisas porém gostaria de estar em outra área.

3
d) Quanto você ganha?

1700,00

e) Quanto você gasta?

1700,00
f) Ambições (passadas e futuras):

5. História Sexual
a) Atitudes dos pais em relação ao sexo (por exemplo, havia informações ou discussões sobre
sexo em casa?).

Pouca informação, família conservadora.

b) Quando e como ocorreu seu primeiro conhecimento sobre sexo?

Alguma novela ou pornografia.

c) Quando você se tornou consciente pela primeira vez dos seus próprios impulsos sexuais?

6 anos.

d) Você se sentiu alguma vez ansioso ou culpado por sentir-se excitado ou masturbar-se? Em
caso positivo, favor explicar.

Sim, minha mãe dizia que não era de Deus.

Cites quaisquer detalhes importantes em relação a sua primeira ou as subseqüentes experiências sexuais.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

e) A sua vida sexual é satisfatória? Em caso negativo, favor explicar.


_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

f) Informe sobre quaisquer relações sexuais significativas heterossexuais (e/ou homossexuais).


_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

6. História Menstrual:
a) Idade da menarca:
11 anos
b) Você foi informada a respeito ou sentiu um choque quando ocorreu pela primeira vez?
Fui informada
c) Suas menstruações são regulares?
Sim
d) Você sente dores?
Pouca cólica
e) Data do último período menstrual:
Início 25/06/2021
4
f) Sua menstruação afeta seu humor?
Um pouco

7. História conjugal:
a) Há quanto tempo você conhecia seu cônjuge antes do casamento?

3 anos

b) Idade do marido/esposa:

27 anos

c) Ocupação do marido/esposa:

Marido de aluguel

d) Personalidade do marido/esposa (com suas próprias palavras):

Inteligente, divertido, tem o coração imenso e disposição para reconhecer seus erros e
corrigi los, ansioso e se irrita com facilidade.

e) Em que áreas há compatibilidade?

Modo de seguir a vida, valores sociais, hobbies.

f) Em que áreas há incompatibilidade?

Finanças.

g) Como você se relaciona com seus parentes afins? (incluindo cunhados e cunhadas).

Atualmente não há conflitos, mas não nos falamos muito.

h) Quantos filhos você tem? _________________________________________________


Faça uma lista apontando seus sexos e idades.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

i) Algum de seus filhos apresenta problemas especiais?


_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

j) Existem quaisquer detalhes importantes relacionados à interrupção de gravidez ou abortos?


_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

k) Comentários sobre casamentos anteriores e detalhes importantes resumidos.


_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

8. Dados familiares:
a) Pai
Vivo ou falecido? Se falecido, indique sua idade quando do óbito:
Causa do óbito: ____________________________________________________________
Se vivo, qual sua idade atual? 61 anos.
5
Ocupação: Porteiro
Saúde: Boa, tem problema de coluna

Mãe:
Viva ou falecida? Se falecida, indique sua idade quando do óbito: ____________________
Causa do óbito:
Se vivo, qual sua idade atual? 50 anos
Ocupação: Manicure/ faxineira
Saúde:Boa

b) Irmãos:
Número de irmãos: 1
Idade: 25 anos
Número de irmãs:1
Idade: 30 anos

c) Relacionamento com os irmãos e irmãs (no passado e atualmente).

Era muito amiga da minha irmã, hoje em dia não nos falamos com frequência, nunca
fui próxima a meu irmão, ele é muito fechado, e não gosto de muitas ações dele.

d) Dê uma breve descrição da personalidade do seu pai e de sua atitude em relação a você. (no
passado e atualmente)

Ele sempre foi um pai presente, nas minhas lembranças ele sempre esteve lá, nós somos
amigos e nos damos bem, embora ele seja bem conservador e nossas ideias divirjam
algumas vezes, ele tem um coração grande, sempre sabe ajudar as pessoas com alguma
palavra de conforto, divertido, capacidade de se reinventar, quando fica nervoso não
pensa muito, me ajudou muito quando estava ruim da depressão, porém demorou para
me levar ao tratamento, e não tomou algumas atitudes que seriam melhor para mim.

e) Dê uma breve descrição da personalidade de sua mãe e de sua atitude em relação a você (no
passado e atualmente).

Minha mãe sempre foi uma pessoa nervosa, retraída e pacata, ela sempre foi muita
preocupada com a gente, mas ela não conseguia mostrar muitos sentimentos, creio que
foi pela forma que foi criada, não que ela fosse grossa e maltratasse a gente, ela é
amorosa mas não consegue expressar bem, nosso relação hoje em dia boa, ela veio de
uma família muito sofrida e não teve muitas opções na vida, se envolveu em
relacionamentos abusivos, hoje em dia ela está em relacionamento com uma pessoa
legal.

f) De que maneira você foi punido por seus pais quando criança?

Me bateram duas vezes, eles brigavam comigo.

g) Dê uma impressão de sua atmosfera familiar (do lar em que você foi criado). Mencione o
estado de compatibilidade entre os pais e entre os filhos.

Eu vim em uma época muito conturbada, não tinha muita paz em casa, minha mãe
muito depressiva, minha irmã sempre discutia com minha mãe, meu irmão era
retraído, interferência negativa dos familiares.

h) Você confiava em seus pais?

Sim, eles cuidavam de mim, mas não confiava em falar o que sentia.

i) Seus pais o compreendiam?

6
Não

j) De modo geral, você sentia-se amado e respeitado por seus pais?

Me sentia amada, mas não tinha muita voz em casa.

k) Se você tem um padrasto ou madrasta, dê a idade que seu pai ou sua mãe se casou
novamente:

Meu pais se separaram quando eu tinha 6 anos, desde então meu pai não casou nem
namorou novamente, minha mãe se envolveu em muitos relacionamentos ruins após a
separação. o casamento com meu pai para ela acho que não foi muito bom, hoje em dia
ela é casada com uma pessoa legal a 3 anos.

l) Faça um resumo de sua iniciação religioso:

Minha família era evangélica, até minha adolescência eu frequentava igrejas, depois
comecei a me interessar por outras religiões, espiritismo, budismo, umbanda, eu lia
sobre, mas cheguei a ir apenas nos espíritas, e comecei a me identificar como atéia, e
atualmente me considero assim.

m) Se você não foi criado por seus pais, quem o fez e entre que anos de sua vida?
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

n) Alguém interferiu em seu casamento, trabalho, etc.? (pais, patentes, amigos)

Não

o) Quem são as pessoas mais importantes de sua vida?

Pai, mãe, sobrinho, esposo, irmãos.

p) Algum membro de sua família sofre de alcoolismo, epilepsia ou alguma coisa mais que
possa ser considerada como “distúrbio mental”?

Epilepsia.

q) Existem quaisquer outros membros de sua família cujas informações sobre doenças, etc.
sejam importantes?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

9. Informações Adicionais:
a) Relates quaisquer experiências angustiantes ou que lhe causasse medo, não mencionadas
anteriormente:

b) Cite os benefícios que você espera obter da terapia.

Sabedoria para lidar comigo mesma.

c) Cite quaisquer situações em que façam com que você se sinta calmo ou relaxado.
7
Estar no lago em niquelândia, terminar alguma atividade que estava adiando,
caminhar de tardezinha.

d) Alguma vez você já perdeu o controle? (por exemplo, irritabilidade, choros ou agressão).
Em caso positivo, por favor, descrever.

Choros. Momentos que eu me sinto oprimida, com raiva.

e) Favor acrescentar quaisquer informações que não tenham sido abrangidas por este
questionário e que possam auxiliar seu terapeuta a compreendê-lo e ajudá-lo.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

f) Você alguma vez tentou ou pensou seriamente em suicídio? Em caso positivo, favor
descrever.

Sim, já tentei, e pensei muitas vezes posteriormente, atualmente penso algumas vezes
quando me encontro em situações muito ruins, penso que a vida não compensa, mas
não são pensamentos corriqueiros como já foram, hoje em dia é uma certeza que isso
não é uma opção, não é algo que eu faria.

10. Autodescrição:

a) Favor completar os seguintes itens:


- Eu sou uma pessoa que não consegue olhar para as coisas boas.
- Toda minha vida eu me senti sozinha
- Desde que eu era criança
- Uma das coisas que eu me orgulho é
- É difícil para mim admitir que
- Uma das coisas que eu não posso me esquecer é de ter calma
- Uma das coisas que eu me sinto culpado é não me relacionar com minha família e amigos
direito.
- Uma das boas coisas que ocorre quando se tem problema é aprender e não deixar acontecer
novamente, ou saber lidar melhor com isso.
-Uma das maneiras pelas quais as pessoas podem me atingir é gritando comigo ou julgando
algo que faço.
- Eu poderia chocá-lo se ______________________________________________________
- Uma mãe deveria __________________________________________________________
- Se eu me zangasse com você eu não faria nada, ficaria remoendo o ódio
- Um pai deveria _______________________________________________________________
- Se eu não tivesse medo de perder o controle, eu poderia
____________________________________________________________________________
- Se eu lhe dissesse o que estou sentindo agora ________________________________________
- Uma coisa ruim que ocorre quando se cresce é ter consciência e muitas responsabilidades.
- Uma das maneiras pelas quais eu poderia me ajudar, mas não faço é :
Não procrastinar, me culpar e ficar pensando no que os outros acham.

Avaliação Sumária:
a) O que ocorre com seu atual COMPORTAMENTO que você gostaria de mudar?
Dificuldade de se expressar e de se impor.

b) Que sentimentos você gostaria de alterar? (por exemplo, aumentar ou diminuir)

8
c) Que SENSAÇÕES são especialmente:
- Agradáveis para você:

Empatia.

- Desagradáveis para você:

Pressão e expectativas.

d) Descreva uma IMAGEM ou fantasia bastante agradável.


_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

e) Descreva uma IMAGEM ou fantasia bastante desagradável.


_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

f) O que você considera como sendo seu PENSAMENTO ou idéia mais irracional?

g) Descreva os relacionamentos interpessoais que lhe dão:


- Alegria: _____________________________________________________________________
- Desgosto: ____________________________________________________________________

h) Que características pessoais você acha que um terapeuta deve possuir?

Ter paciência com o tempo de cada um.

i) Como você descreveria as interações ideais de uma terapeuta com seus/suas clientes?

Uma relação de confiança.

j) O que você acha que a terapia poderá fazer por você e quanto tempo você acha que sua
terapia deverá demorar?

Me ajudar a lidar comigo mesma, com os sentimentos que reprimi por muito tempo, e
que dure o tempo que for necessário.

k) Em poucas palavras, em que você acha que consiste uma terapia?

Acho que é um auxílio para quem está doente e não consegue lidar sozinho com os
problemas psicológicos, e vem ajudando muitas pessoas.

11. História Seqüencial:


a) Favor, resumir as suas memórias e experiências mais significativas entre as seguintes
idades:
0–5

6 – 10
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

11 – 15
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

16 – 20
9
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

21 – 25
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

26 – 30
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

31 – 35
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

36 – 40
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

41 – 45
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

46 – 50
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

51 – 55
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

56 – 60
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

61 – 65
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Acima de 66 anos
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

12. Palavras definidoras:

a) Utilize o espaço restante para apresentar definições de você. Como elas seriam feitas:

- Por você mesmo:

No momento eu não tenho muito amor por mim, não consigo dar uma definição para mim
mesma sem que seja negativa.

- Por seu cônjuge (se você for casado):

Em geral, passamos bons momentos juntos e sempre estamos juntos.

- Por seu melhor amigo:


Divertido estar com eles, consigo relaxar a maioria das vezes.
10
- Por qualquer pessoa que não goste de você:

Não sinto raiva, nem ódio, talvez eu fique mal por não ter agradado.

11