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FICHA DE ANAMNESE

PARA DERMOPIGMENTAÇÃO

1) DADOS PESSOAIS
Nome: ______________________________________________________________________________________
SEXO: ( ) FEMININO ( ) MASCULINO | DATA DE NASCIMENTO: ____/____/____ | CPF: ___________________
RG: ___________________ | ENDEREÇO: __________________________________________________________
CIDADE: __________________ | TELEFONE: ( ) ________________ | E-MAIL: ___________________________
COMO NOS CONHECEU? _________________________________________________________________________
EM CASO DE EMERGÊNIA AVISAR: ___________________________________| TELEFONE: ( ) ________________
CONVÊNIO MÉDICO: ____________________________________ HOSPITAL: ________________________________

2) INFORMAÇÕES PREVENTIVAS – (Assinale. Se positivo, descreva)


( ) ALERGIA _________________________ | ( ) GESTANTE | ( ) LACTANTE _______ | ( ) DIABETES ________
( ) HIPERTENSÃO _____________________ | ( ) ANEMIA _____________ | ( ) HEMOFILIA _________________
( ) GLAUCOMA ______________________ | ( ) MARCA PASSO _____________| ( ) ROACUTAN _____________
( ) MEDICAÇÕES DE USO CONTÍNIO: ________________________________________________________________
( ) FAZ USO DE ÁCIDO OU COSMÉTICOS: ____________________________________________________________
( ) DOENÇA DE PELE: ____________________________________________________________________________
( ) DOENÇAS EM GERAL: _________________________________________________________________________
( ) FAZ USO DE BEBIDA ALCOÓLICA, CIGARRO OU ENTORPECENTES: ______________________________________

3) INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES E TERMO DE RESPONSABILIDADE

▪ Com base no desenho realizado a lápis, autorizo a realização do procedimento de dermopigmentação,


bem como foto e divulgação em redes sociais e demais materiais de divulgação;

▪ Declaro que são verdadeiras as informações acima e independente das minhas informações serem positivas ou
negativas, confirmo o meu desejo de executar o trabalho de Micropigmentação com a profissional
__________________________________________________________________.

▪ Assumo a responsabilidade nos procedimentos pós-micropigmentação, pois afirmo que seguirei as instruções
informadas no término do procedimento e me passadas de forma escrita.

▪ ( ) Renuncio por vontade própria ao direito de receber a aplicação do teste de sensibilidade. Estou ciente que,
por este ato, assumo total responsabilidade no tocante a reação que minha pele poderá vir a sofrer.

▪ ( ) Autorizo a divulgação do resultado do meu procedimento em redes sociais e demais materiais de divulgação.

▪ Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que não ficou nenhuma dúvida quanto ao seu conteúdo e
objetivo. Assim sendo, firmo a presente autorização.

ASSINATURA CONFORME O DOCUMENTO: __________________________________________________


4) PROCEDIMENTO EXECUTADO (para preenchimento do profissional)

( ) SOBRANCELHA ( ) PÁLPEBRA ( ) LÁBIOS

JÁ TINHA TRABALHO ANTERIOR? ______________________________________________________________

TRABALHO PROPOSTO: ______________________________________________________________________

TÉCNICA: __________________________________________________________________________________

FÓRMULA APLICADA: ________________________________________________________________________

AGULHA UTILIZADA: __________________________________________________________________________

SENSIBILIDADE: ______________________________________________________________________________

ANESTÉSICO UTILIZADO: ____________________________________ SENSIBILIDADE: _____________________

PRESENÇA DE SANGUE: _________________________ PIGMENTO UTILIZADO: ___________________________

5) RETOQUE / 2ª SESSÃO
DATA: ____/____/____ | ALGUMA ALTERAÇÃO NA ANAMNESE? _______________________________________

FIXAÇÃO: ______________________________________________ TÉCNICA: _____________________________

AGULHAS: _____________________________________________ FÓRMULAS: ___________________________

ANESTÉSICO: ___________________________________________ SENSIBILIDADE: ________________________

PIGMENTO UTILIZADO: ________________________________________________________________________