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Articulação

temporomandibular
Articulação temporomandibular

Índice
1 - INTRODUÇÃO .......................................................................................................................................................6

2 – ANATOMIA DA ATM ...........................................................................................................................................7

2.1 – Ossos ................................................................................................................................................................7

2.1.1 – Mandíbula .................................................................................................................................................7

2.1.2 – Maxila .......................................................................................................................................................1

2.1.3 – Temporal ...................................................................................................................................................2

2.2. – Articulação temporomandibular (ATM) .........................................................................................................3

2.3 – Disco articular ..................................................................................................................................................4

2.4 – Cápsula articular ...............................................................................................................................................5

2.5 – Os dentes ..........................................................................................................................................................6

2.6 – Propriocepção dental ........................................................................................................................................7

2.7 - Ligamentos........................................................................................................................................................8

2.7.1 – Ligamentos colaterais ...............................................................................................................................9

2.7.2 – Ligamento capsular ...................................................................................................................................9

2.7.3 – Ligamento temporomandibular .................................................................................................................9

2.7.4 – Ligamento estilomandibular ................................................................................................................... 10

2.7.5 – Ligamento esfenomandibular .................................................................................................................. 10

2.7.6 – Ligamento pterigomandibular ................................................................................................................. 10

2.8 – Músculos da mastigação ................................................................................................................................. 11

2.8.1 - Masséter ................................................................................................................................................... 11

2.8.2 - Temporal.................................................................................................................................................. 11

2.8.3 – Pterigoide medial .................................................................................................................................... 12

2.8.4 – Pterigoide lateral ..................................................................................................................................... 13

2.9 – Inervação da ATM ......................................................................................................................................... 15

2.10 - Vascularização da ATM................................................................................................................................ 15

3 - FISIOLOGIA ARTICULAR DA ATM ................................................................................................................. 15

3.1 – Abertura e fechamento ................................................................................................................................... 16

3.1.1 - Abertura ................................................................................................................................................... 17

3.1.2 – Fechamento ............................................................................................................................................. 18

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3.2 – Protusão e retrusão ......................................................................................................................................... 19

3.2.1 – Protusão/protração .................................................................................................................................. 19

3.2.2 – Retrusão/retração .................................................................................................................................... 19

3.3 – Desvio lateral ................................................................................................................................................. 20

3.4 – Movimentos da ATM durante o impulso rítmico craniano/ritmo craniosacral .............................................. 20

4 – MASTIGAÇÃO..................................................................................................................................................... 20

4.1 – Controle neurológico da mastigação .............................................................................................................. 21

4.2 – Mecânica da mastigação ................................................................................................................................. 22

5 – OCLUSÃO ............................................................................................................................................................ 23

5.1 - Intercuspidação ............................................................................................................................................... 24

5.2 - Mecânica da oclusão ....................................................................................................................................... 26

5.3 - Oclusão entre os dentes posteriores – método de Angle ................................................................................. 26

5.3.1 - Classe I de Angle ..................................................................................................................................... 27

5.3.2 - Classe II de Angle .................................................................................................................................... 27

5.3.3 - Classe III de Angle .................................................................................................................................. 29

5.4 - Oclusão entre os dentes anteriores .................................................................................................................. 30

5.5 – Posições distintas de oclusão .......................................................................................................................... 31

5.5.1 - Posição de relação cêntrica ...................................................................................................................... 31

5.5.2 - Posição de repouso mioequilibrada ......................................................................................................... 31

5.5.3 - Posição de intercuspidação máxima ........................................................................................................ 31

5.5.4 - Oclusão de conveniência ......................................................................................................................... 32

5.6 – Critérios de uma boa oclusão ......................................................................................................................... 32

6 - MÁ OCLUSÃO...................................................................................................................................................... 33

6.1 - Sobremordida vertical ou mordida profunda (Overbite) ................................................................................. 33

6.2 - Sobremordida horizontal (Overjet) ................................................................................................................. 33

6.3 - Sobremordida zero (topo à topo) .................................................................................................................... 34

6.4 - Mordida aberta (Openbite) .............................................................................................................................. 34

6.5 - Mordida cruzada (Crossbite) .......................................................................................................................... 34

6.6 – Causas dentárias de má oclusão ..................................................................................................................... 34

7 – RUÍDOS DISCAIS ................................................................................................................................................ 35

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8 - DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES .................................................................................................... 40

8.1 – Tipos............................................................................................................................................................... 40

8.2 – Sintomas ......................................................................................................................................................... 40

8.3 – Etiologia ......................................................................................................................................................... 41

8.4 - Tratamento ...................................................................................................................................................... 42

8.5 – Diagnóstico diferencial das DTMs ................................................................................................................. 43

8.5.1 – Tendinite do temporal ............................................................................................................................. 43

8.5.2 – Síndrome de Ernest ................................................................................................................................. 43

8.5.3 – Nevralgia occipital .................................................................................................................................. 43

8.5.4 – Nevralgia trigeminal ............................................................................................................................... 44

8.5.5 – Nevralgia trigeminal atípica .................................................................................................................... 44

8.5.6 – Dor facial atípica ..................................................................................................................................... 45

8.5.7 – Nevralgia por osteonecrose cavitacional ................................................................................................. 46

9 - DISFUNÇÕES SOMÁTICAS DOS CÔNDILOS MANDIBULARES ................................................................. 47

9.1 – Disfunções primárias ...................................................................................................................................... 47

9.1.1 - Disfunção em anterioridade do côndilo mandibular ................................................................................ 47

9.1.2 - Disfunção em posterioridade do côndilo mandibular ................................................................................... 48

9.2 – Disfunções adaptativas ............................................................................................................................... 49

9.2.1 - Disfunções do temporal ........................................................................................................................... 49

9.2.2 - Disfunções do occipital............................................................................................................................ 50

9.2.3 - Disfunções do esfenoide .......................................................................................................................... 50

9.2.4 - Disfunções do zigomático........................................................................................................................ 51

9.2.5 - Disfunções do parietal ............................................................................................................................. 51

9.2.6 – Disfunções maxilares .............................................................................................................................. 51

9.2.7 - Disfunções do osso hioide ....................................................................................................................... 51

9.2.8 - Disfunções de vértebras cervicais superiores. ......................................................................................... 51

9.2.9 - Alterações da oclusão .............................................................................................................................. 52

9.2.10 – Disfunções de outros segmentos ........................................................................................................... 52

9.3 - Consequências das disfunções da ATM nos ossos do crânio. ......................................................................... 52

10 - DIAGNÓSTICO OSTEOPÁTICO DAS DISFUNÇÕES DA ATM.................................................................... 53

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10.1 - Anamnese...................................................................................................................................................... 53

10.2 – Inspeção estática ........................................................................................................................................... 53

10.3 – Inspeção dinâmica ........................................................................................................................................ 54

10.4 – Testes de mobilidade .................................................................................................................................... 56

10.4.1 - Teste de mobilidade ativo ...................................................................................................................... 56

10.4.2 - Teste de mobilidade passivo .................................................................................................................. 58

10.5 - Palpação muscular e fascial .......................................................................................................................... 60

10.5.1 - Temporal................................................................................................................................................ 60

10.5.2 - Masseter ................................................................................................................................................. 61

10.5.3 - Pterigoide lateral .................................................................................................................................... 62

10.5.4 - Pterigoide medial ................................................................................................................................... 63

10.6 – Análise radiológica da ATM ........................................................................................................................ 63

11 - TÉCNICAS DE TRATAMENTO PARA A ATM .............................................................................................. 64

11.1 – Técnicas de thrust ......................................................................................................................................... 64

11.1.1 – Técnica de Gonstead para côndilo mandibular posterior ...................................................................... 64

11.1.2 – Técnica de thrust para côndilo mandibular posterior ............................................................................ 65

11.1.3 – Técnica de thrust para côndilo mandibular posterior com o paciente sentado ...................................... 66

11.1.4 – Técnica de lift off para côndilo mandibular anterior ............................................................................. 67

11.1.5 – Técnica de Thompson para côndilo mandibular anterior ...................................................................... 68

11.2 – Técnicas de mobilização .............................................................................................................................. 69

11.2.1 – Técnica de mobilização com o paciente em decúbito ........................................................................... 69

11.2.2 – Técnica articulatória com o paciente sentado ....................................................................................... 70

11.2.3 – Técnica de mobilização do disco .......................................................................................................... 71

11.3 – Técnicas de energia muscular (T.E.M.) ........................................................................................................ 73

11.3.1 – T.E.M. para disfunções anteriores ou posteriores ................................................................................. 73

11.3.2 – T.E.M. e liberação dos músculos elevadores da mandíbula ................................................................. 73

11.4 – Técnica neuromuscular para os músculos mastigadores .............................................................................. 74

11.5 – Técnicas de inibição de Jones ...................................................................................................................... 75

11.5.1 – Técnica de Jones para o masseter .......................................................................................................... 76

11.5.2 – Técnica de Jones para o temporal ......................................................................................................... 77

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11.5.3 – Técnica de Jones para o pterigoide lateral ............................................................................................ 77

11.6 – Técnicas funcionais ...................................................................................................................................... 78

11.6.1 – Técnica de pressão-descompressão de Upledger .................................................................................. 78

11.6.2 – Técnica de elevação (lift) da mandíbula ............................................................................................... 80

12 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................................. 81

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1 - INTRODUÇÃO
O sistema mastigador é altamente complexo e essencial para algumas funções vitais do
ser humano. Fazem parte deste sistema, as articulações temporomandibulares (ATMs), a língua,
as bochechas, os dentes, músculos, ligamentos, osso hioide, glândulas salivares, junto com toda a
inervação e vascularização dessas estruturas. Funcionalmente ainda se pode relacionar ao sistema
mastigatório a coluna cervical, a cintura escapular e também todo o restante do crânio.

A ATM é constituída pela cabeça mandibular que se encaixa na fossa do osso temporal,
sendo que este último osso forma um elo ente a mandíbula e a caixa craniana. Existe uma
importante associação entre o movimento que ocorrem nas ATMs e suas repercussões sobre a
mobilidade craniana.

Importantes conexões neurológicas e mecânicas existem entre o sistema mastigador e a


coluna cervical superior. É importante ressaltar as ligações neurológicas entre os níveis
medulares da região cervical superior com o quinto nervo craniano (trigêmio), que é responsável
por boa parte da inervação sensitiva e motora do sistema mastigador. Mecanicamente é possível
destacar as cadeias formadas por músculos e tecido conjuntivo que conectam a boca com as
vértebras cervicais superiores. Da mesma forma, a cintura escapular também se conecta
diretamente com o sistema mastigador por meio de fáscias e músculos.

A boca é um ponto de união entre cadeias miofasciais dispostas em diferentes planos de


espaço. A postura corporal está diretamente ligada ao sistema mastigador, sendo sempre
necessário que o Osteopata saiba fazer uma análise detalhada e objetiva da oclusão na busca de
possíveis interferências no restante do corpo. É imprescindível que exista uma interação com
profissionais Odontologistas, pois em muitos casos os pacientes necessitam de cuidados
multidisciplinares.

As ATMs são as articulações mais utilizadas pelo homem, pois estão envolvidas em
vários eventos como a fala, respiração, mastigação, deglutição, etc. As duas ATMs devem atuar
em conjunto para que suas funções sejam realizadas da forma mais equilibrada e eficiente
possível, sendo que seus movimentos dependem de mecanismos neurológicos extraordinários. O
estudo da anatomia funcional das ATMs é fundamental para que se possa buscar compreender a
função mastigatória.

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A cavidade articular da ATM é dividida por um disco em 2 compartimentos, que


permitem movimentos tridimensionais da articulação. O controle dos movimentos que o disco e
a cabeça da mandíbula realizam depende de músculos que apresentam muita concentração de
receptores sensoriais, que permitem proporcionar movimentos coordenados e potentes. A
restrição parcial ou total da mobilidade fisiológica dos elementos que compõem a ATM causa
significativo stress mecânico para todo o sistema, sendo que um ou vários tecidos que participam
do sistema mastigador podem sofrer graves consequências (ex: degeneração do disco e/ou
cartilagem, desgaste dentário...).

A dor ororfacial ou disfunção temporomandibular é um assunto amplo e de certa forma


obscuro, sendo necessário ainda muito conhecimento sobre o tema. Essa apostila tem como
objetivo passar ao aluno do Colégio Brasileiro de Osteopatia, o papel que a Osteopatia têm na
avaliação e tratamento da ATM, sendo que esse assunto será complementado principalmente
com o conteúdo dos módulos de Osteopatia Craniana.

2 – ANATOMIA DA ATM

2.1 – Ossos

2.1.1 – Mandíbula
Este osso em forma de “U” não apresenta fixações ósseas com o crânio e nele se fixam os
16 dentes permanentes inferiores. É unido à alguns ossos com os maxilares, temporais e
esfenoide, através de tecidos como ligamentos, cápsula articular, disco e músculos. Isto permite
que a mandíbula seja muito móvel.

A mandíbula apresenta seu corpo disposto no sentido praticamente horizontal, unindo-se


ao ramo da mandíbula que por sua vez fica disposto na vertical. Na união entre estas duas zonas
forma-se o ângulo da mandíbula. Na parte superior do corpo da mandíbula estão localizados os
espaços alveolares e os 16 dentes que se encaixam nessas fossas. A parte superior do ramo
mandibular é dividida em duas porções: uma anterior – o processo coronóide, e outra posterior –
o côndilo mandibular. O processo coronóide da mandíbula serve de fixação para as fibras do
músculo temporal. O côndilo é a parte da mandíbula que se encaixa no osso temporal

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conectando-se ao crânio, formando a ATM. A superfície do côndilo mandibular é convexa


principalmente no sentido anteroposterior.

2.1.2 – Maxila
Os dois ossos maxilares são unidos na linha média do crânio formando a sutura palatina.
Esses ossos formam o solo das cavidades nasal e orbitárias, em sua porção superior. A região
inferior dos maxilares aloja os alvéolos que sustentam os 16 dentes maxilares e também forma
parte do palato duro. No interior desses ossos existem espaços ocos que se comunicam com as
cavidades nasais e são envolvidos por tecido epitelial. Os seios paranasais maxilares têm funções
importantes na produção da voz, na respiração, na diminuição do peso real do crânio e também
atuam como amortecedores mecânicos de traumas.

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Vista lateral da maxila direita Vista anterior do crânio

2.1.3 – Temporal
Os côndilos mandibulares se encaixam no crânio com a cavidade articular dos ossos
temporais. Essa fosse fica localizada na região inferior da escama do temporal, e sua superfície
articular é duas a três vezes maior que a cabeça da mandíbula. Essa fossa articular dos ossos
temporais é côncava, e por trás dela situa-se a porção timpânica e anteriormente localiza-se uma
proeminência óssea chamada de tubérculo articular do temporal. A convexidade do tubérculo é
variável e importante, pois é esta proeminência que guia o deslocamento do côndilo quando a
mandíbula se desloca para frente. Os ossos temporais apresentam importantes papéis fisiológicos
ligados ao equilíbrio, audição e também ligação direita com meninges e nervos cranianos. Esses
temas serão aprofundados detalhadamente nos capítulos de Osteopatia Craniana.
Vista lateral do temporal direito

Vista lateral do temporal direito

2.2. – Articulação temporomandibular (ATM)


A ATM é formada pelo côndilo mandibular e a cavidade articular do temporal, sendo que
um disco articular é situado entre os dois ossos. É uma articulação sinovial do tipo gínglimo
modificada, pois além de permitir movimentos em dobradiça, também realiza movimentos de
translação anteroposterior. Alguns autores consideram que a ATM é uma articulação composta,
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que por definição, é formada por três ossos. O disco articular atua com um terceiro osso que
permite que essa articulação execute movimentos complexos que serão descritos posteriormente.

2.3 – Disco articular


É formado por tecido conjuntivo denso e fibroso sem a presença de vasos sanguíneos ou
fibras nervosas, exceto por sua região mais periférica que é ligeiramente inervada. O formato do
disco se deve á morfologia do côndilo da mandíbula e da fossa articular do temporal. O disco é
uma estrutura flexível que pode se adaptar aos movimentos impostos nele.

O disco articular é dividido em três partes no plano sagital:

 Anterior (banda anterior): é uma região espessa, principalmente na região lateral da


articulação. É fixa aos pólos condilares medial e lateral, é também ligada ao feixe
superior do músculo pterigoideo lateral através da parede anterior da cápsula articular. A
direção de suas fibras é transversal aos côndilos.

 Média (zona intermediária): a parte como as da banda anterior são


média une as bandas anterior e transversais ao côndilo.
posterior e suas fibras encontram-se
na direção ântero-posterior. Essas
fibras se entrelaçam com as fibras
das bandas, assim que ali chegam.

 Posterior (banda posterior): a banda


posterior geralmente é a mais
espessa das duas bandas. Quando a
mandíbula está fechada, a banda
posterior do disco localiza-se sobre
ou ligeiramente anterior à crista
superior do côndilo. As fibras, assim

Disco articular da ATM direita – vista


lateral

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A banda posterior do disco é unida à um tecido conjuntivo frouxo, ricamente
vascularizado e inervado – o tecido retrodiscal. A parte superior desse tecido contém fibras
muito elásticas chamadas de lâmina retrodiscal superior. Na borda inferior situa-se a lâmina
retrodiscal inferior formada por fibras de colágeno menos elásticas que a lâmina superior.

Além das inserções do músculo pterigoide lateral, a região anterior do disco apresenta
inserções em sua zona superior e inferior, com o ligamento capsular que reveste boa parte da
ATM. Este ligamento também se fixa nas regiões lateral e medial do disco articular, de tal forma
que divide a articulação em duas cavidades: uma superior e outra inferior. Na cavidade superior
(disco-temporal) ocorrem os movimentos e protusão e retrusão (translação), e na inferior (disco-
condilar) os movimentos em dobradiça de depressão e elevação (rotação).

Disco articular da ATM direita – vista


lateral

2.4 – Cápsula articular


A cápsula articular se fixa acima, ao redor da cavidade articular; e abaixo ao redor do
colo do côndilo mandibular. Num corte frontal, se observa que a cápsula se insere por fibras
longas do temporal até a mandíbula e por fibras curtas do temporal até o disco e da mandíbula
até o disco. Estes são os chamados “freios discais”.
Articulação temporomandibular

2.5 – Os dentes
A arcada dentária permanente do ser humano é disposta por 32 dentes, cada um com duas
porções básicas: a coroa e a raiz. O ligamento periodontal é responsável pela união da raiz dos
dentes com o osso alveolar, sendo que esse ligamento formado por tecido conjuntivo não
somente fixa o dente mas também ajuda a dissipar as forças aplicadas aos ossos.

Os 32 dentes estão dispostos igualmente no osso alveolar dos maxilares e da mandíbula,


sendo que 16 entes para cada arcada. A arcada maxilar e maior que a mandibular, fazendo com
que os dentes maxilares normalmente estejam sobrepostos aos mandibulares tanto verticalmente
quanto horizontalmente durante a oclusão. A morfologia das coroas dentárias faz com que os
dentes permanentes possam ser agrupados em:

- incisivos: são os dentes mais anteriores das arcadas, existindo 4 incisivos maxilares e 4
mandibulares. Esses dentes têm formato aplanado com as bordas insicivas cortantes, pois sua
função princpal é de corte do alimento durante a mastigação. Os incisivos maxilares são maiores
que os mandibulares.

- caninos: localizados por trás dos incisivos e fixados nos ângulos das arcadas. Esses
dentes apresentam uma única raiz e uma única cúspide. Em alguns animais, os caninos são mais
avantajados devido ao seu papel importante na alimentação.

- pré-molares: logo atrás dos caninos encontram-se os pré-molares, sendo dispostos em 4


maxilares e 4 mandibulares. São dentes com duas cúspides que tem como função principal
iniciar a quebra do alimento em partículas menores para facilitar o processo de deglutição e
aproveitamento.

- molares: últimos dentes atrás dos pré-molares, são dispostos em 6 maxilares e mais 6
mandibulares. Sua coroa pode apresentar de 4 à 5 cúspides. Esses dentes proporcionam uma
superfície ampla para que no final da mastigação o alimento possa ser facilmente triturado por
esses dentes.

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Articulação temporomandibular

Arcada dentária maxilar (esquerda) e mandibular (direita)

2.6 – Propriocepção dental


O nervo trigêmio (V) transmite as
informações proprioceptivas da função
mastigatória. Estas informações provem das
articulações temporomandibulares, dos
tendões, dos músculos e do desmodente. A
mobilidade fisiológica dos dentes é de
aproximadamente 0,75-20 micrometros. Os
receptores sensoriais localizados no
ligamento periodontal podem perceber
diferenças de 10 micrometros.

Ligamento periodontal

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A sensibilidade dos receptores
peridontais que é essencial para uma boa
oclusão, permite discriminar corpos entre os
dentes. Os dentes posteriores são
responsáveis pela recepção de cargas
horizontais na oclusão. Quando o ponto de
apoio correto entre os dentes permite que
ocorra distribuição simétrica o ligamento
periodontal é pouco tensionado e de forma
bem distribuída. Se existe interferência
oclusal, os receptores atuam provocando
uma reação muscular para eliminar esse
Distribuição vertical simétrica de carga nos
contato.
dentes
Quando existe um contato prematuro
durante a oclusão, um reflexo de proteção
provoca o desvio da mandíbula durante o
fechamento da boca. A repetição deste
reflexo inconsciente se transforma em
microtrauma e se a situação persistir, os
tecidos se deformarão.

Distribuição assimétrica de carga nos dentes

2.7 - Ligamentos
A ATM tem três ligamentos funcionais: os ligamentos colaterais, o ligamento capsular, e
o ligamento temporomandibular. Além disso, existem os ligamentos acessórios: o
esfenomandibular, e o estilomandibular.
Articulação temporomandibular

2.7.1 – Ligamentos colaterais


Os ligamentos colaterais fixam o disco articular (porção medial e lateral) ao côndilo
mandibular. Limitam o deslocamento do disco em relação ao côndilo. Quando o côndilo se
desloca, o disco é levado passivamente junto a ele pela tensão imposta à esses ligamentos. São
vascularizados e inervados, por isso causam dor quando tensionados demasiadamente.

2.7.2 – Ligamento capsular


Toda a ATM está envolvida pelo mecanicamente evita a luxação das
ligamento capsular, que se fixa superfícies articulares.
superiormente nas margens da fossa
articular e no tubérculo articular do temporal
e, inferiormente este ligamento se fixa ao
redor do colo do côndilo mandibular. É
ricamente inervado tendo papel
proprioceptivo significativo em relações ao
posicionamento da mandíbula. Atua como
retentor do líquido sinovial e
Ligamento capsular da ATM

2.7.3 – Ligamento temporomandibular


O espessamento da frouxa cápsula
articular forma o ligamento lateral intrínseco
(ligamento temporomandibular) que reforça
a articulação lateralmente. É dividido em
duas porções: oblíqua externa, e outra
horizontal interna. A porção oblíqua limita a
abertura excessiva da boca. A porção
horizontal limita o deslocamento posterior
do disco e do côndilo, protegendo os tecidos Ligamento temporomandibular: porção oblíqua
retrodiscais em casos de traumas. externa (POE) e horizontal interna (PHI)

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Articulação temporomandibular

2.7.4 – Ligamento estilomandibular


O estilomandibular (espessamento da adaptação extensão-rotação interna do
cápsula da glândula parótida) vai do temporal.
processo estilóide do temporal até o ângulo
da mandíbula e é disposto no sentido
oblíquo para baixo e para frente. É
tensionado na protusão da mandíbula, e se
relaxa com a boca aberta.

É uma conexão mecânica direta entre


mandíbula e temporal de tal forma que a
tensão deste ligamento por uma disfunção
anterior do côndilo pode produzir uma

Ligamentos estilomandibular e
2.7.5 – Ligamento esfenomandibular esfenomandibular
O ligamento esfenomandibular vai da espinha do esfenoide até a língula da mandíbula, e
é oblíquo para baixo e para fora. Apesar do tônus dos músculos da mastigação suportarem o peso
da mandíbula, os ligamentos também exercem esta função além de servir como fulcro para os
movimentos da ATM.

2.7.6 – Ligamento pterigomandibular


O ligamento pterigomandibular vai
da apófise pterigoide do esfenoide até a
linha oblíqua interna da mandíbula, oblíquo
para baixo, para fora e para trás. A tensão
deste ligamento pela disfunção posterior do
côndilo mandibular pode levar a apófise
pterigoide em posição de flexão.

Ligamentos pterigomandibular
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2.8 – Músculos da mastigação

2.8.1 - Masséter
Músculo retangular e potente, fixado ipsilateral. Inervado pelo trigêmio (V3) –
superiormente no arco zigomático do ramo mandibular.
temporal e no processo zigomático da
maxila; e inferiormente na face externa da
borda inferior do ramo da mandíbula, assim
como em seu ângulo. Tem duas porções:
superficial – fibras com trajeto descendente
e posterior; profunda – fibras verticais.

Quando o masseter se contrai


bilateralmente faz a elevação da mandíbula
fazendo com que os dentes entrem em
contato. Sua porção superficial também atua
na protusão da mandíbula. Quando a
contração é unilateral, atua no desvio lateral
Pontos-gatilhos e zonas de dor
referida do músculo masseter
2.8.2 - Temporal
Músculo amplo que se fixa em toda
fossa temporal (escama do temporal, asa
maior do esfenoide, parietal e frontal),
dirige-se inferiormente passando por baixo
do arco zigomático e para se inserir no
processo coronóide da mandíbula. Tem três
disposições de fibras: anteriores, médias e
posteriores.

Músculos masseter e temporal


Quando todas as fibras se contraem
bilateralmente faz elevação da mandíbula,
mas quando fibras isoladas se contraem
realiza o movimento na direção das fibras
em ação. As fibras anteriores elevam
verticalmente a mandíbula. As fibras médias
produzem elevação e retração da mandíbula.
As fibras posteriores geram retração
mandibular. Quando atua unilateralmente,
participa do desvio lateral ipsilateral.

É inervado pelo trigêmio (V3) –


ramo mandibular. Pontos-gatilhos e zonas de dor
referida do músculo temporal

2.8.3 – Pterigoide medial


É fixado superiormente na parte lateral da apófise pterigoide do esfenoide e na
tuberosidade da maxila, e inferiormente na parte interna do ramo e ângulo da mandíbula. A
contração bilateral desse músculo faz elevação e retrusão da mandíbula, e unilateralmente faz
desvio lateral contralateral.

É inervado pelo trigêmio (V3) – ramo mandibular.

Músculo pterigóide medial


Pontos-gatilhos e zonas de dor
referida do músculo pterigóide
medial
2.8.4 – Pterigoide lateral
É um músculo com formato triangular disposto praticamente no plano horizontal, que
apresenta duas porções com funções distintas. O pterigoide lateral inferior tem sua inserção
anterior na parte lateral do processo pterigoide do esfenoide e se dirige para trás se fixando no
colo do côndilo mandibular. Quando os dois pterigoides laterais inferiores (direito e esquerdo) se
contraem simultaneamente, o côndilo mandibular é deslocado inferiormente se produzindo uma
protusão mandibular. Quando a contração é unilateral, produz um desvio lateral contralateral da
mandíbula. Quando este músculo atua em conjunto com os depressores mandibulares, os
côndilos são deslocados para frente e para baixo sobre o processo articular do temporal.

Músculo pterigóide lateral

O pterigoide lateral superior é menor que o inferior, e sua fixação anterior fica na asa
maior do esfenoide, se dirige para trás e para fora quase num plano horizontal para se fixar
posteriormente na cápsula articular, disco e colo do côndilo. A maior parte das fibras (cerca de
60 a 70%) se insere no colo do côndilo e somente 30 a 40% se inserem no disco.

Alguns autores (MOORE e DALLEY, 2001; FEHRENBACH e HERRING, 1996)


sugerem que as duas porções do pterigoide lateral atuam em conjunto favorecendo a abertura da
boca, mas Okeson (2008) relata que as pesquisas mais recentes têm demonstrado que
Articulação temporomandibular

normalmente a porção superior do pterigoide lateral não atua durante o movimento de abertura
da boca e somente se contrai em sinergismo com os músculos elevadores da mandíbula. Este
músculo trabalha muito quando se mantém a boca fechada apertando os dentes, ou seja, elevando
a mandíbula contra uma resistência (p ex: mastigação). O aumento da carga na ATM faz com
que o disco seja projetado posteriormente, e as fibras superiores do pterigoide lateral se opõem à
este movimento tendo papel importante no controle proprioceptivo do disco.

O deslocamento anterior do disco na abertura da boca não se dá pela ação das fibras
superiores do pterigoide e nem pela fixação dos ligamentos que conectam o côndilo ao disco.
Estes deslizamentos se dão pelo formato do disco e pela pressão intra-articular.

Devido ao seu posicionamento, quando as fibras superiores se contraem, exercem uma


força importante na direção medial. É um músculo com grande predomínio de fibras brancas,
sendo então muito resistente á fadiga.

Do ponto de vista disfuncional, acredita-se a hiperatividade das fibras do pterigoide


lateral possa ser fundamental para distúrbios na mobilidade do c6ondilo mandibular e/ou do
disco articular. Assim como pesquisas recentes mostram, as diferentes fibras desse músculo
podem atuar de forma distinta e independente. Então se pensa que no caso de uma hiperatividade
muscular das fibras inferiores do músculo possam favorecer uma anteriorização do côndilo da
mandíbula, enquanto que as fibras superiores hiperativas possas alterar sua fisiologia
favorecendo um deslocamento anterior do disco, dificultando seu deslocamento posterior no
fechamento da mandíbula.

Inervado pelo trigêmio (V3) – ramo mandibular.

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Articulação temporomandibular

Pontos-gatilhos e zonas de dor


. referida do músculo pterigóide
lateral
2.9 – Inervação da ATM
A inervação da ATM é dada pelo mesmo nervo que proporciona a inervação motora e
sensitiva dos músculos que a controlam – o nervo trigêmio. As informações aferentes são
proporcionadas pela terceira ramificação do trigêmio, o nervo mandibular. Este nervo faz
ramificações que são responsáveis pela inervação sensitiva da ATM: o nervo auriculotemporal, o
nervo temporal e do masseter.

2.10 - Vascularização da ATM


É uma articulação ricamente vascularizada pelos vasos que a circundam. O suprimento
arterial é dado principalmente por ramificações da carótida externa. A temporal superficial, a
meníngea média, a maxilar medial, a auricular profunda, a timpânica anterior e a faríngea
ascendente são as predominantes.

3 - FISIOLOGIA ARTICULAR DA ATM


As superfícies articulares da ATM são incongruentes e a cápsula articular é frouxa. Como
resultado, é uma articulação com muita mobilidade. A ATM realiza movimentos nos três planos
de espaço.

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Articulação temporomandibular

Anatomicamente e funcionalmente as ATMs são divididas em dois compartimentos:

 inferior ou complexo côndilo-discal: o espaço entre a porção inferior do disco e o côndilo


mandibular. Como o disco é firmemente ligado ao côndilo mandibular por meio dos
ligamentos discais lateral e medial, o único movimento fisiológico possível é a rotação do
disco sobre a superfície do côndilo. Dessa forma, o compartimento inferior da ATM é
responsável pelo movimento de rotação que ocorre no início da abertura da boca.

 superior: é o espaço formado pela face superior do disco e a cavidade articular do


temporal. Como o disco não é firmemente ligado com a fossa articular, movimentos
amplos de deslizamento são permitidos. Isso ocorre quando a mandíbula realiza o
movimento de translação anterior, no segundo momento da abertura da boca ou numa
translação pura da mandíbula.

Como o disco faz parte de duas diferentes articulações, as superfícies articulares da ATM
não têm união estrutural direta. Com o intuito de manter a articulação estabilizada mesmo numa
situação de repouso, a atividade dos músculos elevadores da mandíbula mediada pela
propriocepção capsulo-ligamentar, mantém as superfícies articulares em contato. Quando os
músculos elevadores encontram-se hiperativos, eles empurram o côndilo em direção ao disco de
forma progressiva, aumentando a pressão articular e o dano aos tecidos.

Como foi relatado anteriormente, o disco articular realiza movimentos de deslizamentos


anterioposteriores na ATM (compartimento superior) devido ao fato que o côndilo mandibular
fica apoiado na zona intermediária do disco que é mais fina que as zonas anterior e posterior.
Esse formato do disco juntamente com a pressão intra-articular favorecem que o côndilo
“arraste” o disco no sentido anterior durante a translação anterior da mandíbula. As fibras
superiores do músculo pterigoide lateral permanecem inativas durante esse movimento. Quando
a morfologia do disco é alterada, a fisiologia funcional é modificada fazendo com que as
inserções ligamentares tenham um papel no movimento do disco.

3.1 – Abertura e fechamento


Resultam de dois deslocamentos:

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Articulação temporomandibular

 Um movimento de rotação dos côndilos no complexo côndilo-discal (compartimento


inferior).

Movimento de rotação dos Eixo transversal que permite o


côndilos movimento de rotação dos
côndilos
 Um movimento de translação anteroposterior dos côndilos mandibulares no
compartimento superior da ATM.

Movimento de translação dos Movimento de abertura da boca


côndilos (rotação + translação)

3.1.1 - Abertura
Inicialmente o movimento ocorre no complexo côndilo-discal, o côndilo mandibular faz
uma rotação de aproximadamente 12-15 graus sobre um eixo transverso. A porção oblíqua do
ligamento temporomandibular entra em tensão máxima freando este tipo de movimento. A
projeção anterior do disco é freada pela tensão da lâmina superior do tecido retrodiscal.

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Articulação temporomandibular

A tensão máxima do ligamento temporomandibular (porção oblíqua) faz com que


aconteça o segundo momento da abertura no compartimento superior da ATM, a translação
anterior do côndilo. O côndilo mandibular e o disco se deslizam anteriormente. O movimento de
abertura é limitado pela tensão imposta no sistema capsulo-ligamentar que mdeiam a atividade
reflexa neuromuscular.

3.1.2 – Fechamento
Ocorre o movimento exatamente inverso ao da abertura, deslizamento em translação
posterior do côndilo num primeiro momento (compartimento superior), seguido de um
movimento de dobradiça em rotação num segundo momento (compartimento inferior).

Movimento de abertura e fechamento da


ATM

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Articulação temporomandibular

3.2 – Protusão e retrusão

3.2.1 – Protusão/protração
Este movimento de deslizamento anterior (translação) da mandíbula ocorre somente no
compartimento superior da ATM. A amplitude máxima gira em torno de 1,5 cm e é limitado
pelos tensão imposta aos tecidos retrodiscais. O disco é deslocado no sentido anterior, mas a
distancia do deslocamento é menor que a do côndilo resultando num posicionamento relativo
posterior do disco em relação ao côndilo. Quando a boca está aberta este movimento é menor,
pois os ligamentos estilomandibular e esfenomadibular limitam o movimento.

Este movimento é realizado pela


contração do músculo pterigoide lateral
(fibras inferiores), auxiliado pelo pterigoide
medial, masseter e fibras anteriores do
temporal.

Movimentos de protusão e retração da ATM

3.2.2 – Retrusão/retração
Ocorre o retorno do movimento, limitado pela compressão dos elementos retro-
mandibulares. O movimento é realizado pela contração principalmente do músculo temporal
(fibras posteriores) e do masseter (fibras profundas).

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Articulação temporomandibular

3.3 – Desvio lateral


Ocorre num plano horizontal. O
côndilo mandibular do mesmo lado do
desvio faz um movimento rotacional sobre o
seu próprio eixo (axial), enquanto o outro
côndilo desliza anteriormente.

Do lado do desvio ocorre a contração


dos músculos pterigoide lateral (fibras
superiores), temporal (fibras posteriores),
masseter e digástrico.

Do lado oposto são desvio lateral


ocorre contração do pterigoide lateral (fibras
Movimentos de desvio lateral esquerdo da
inferiores), pterigoide medial, masseter e ATM
temporal (fibras anteriores).

3.4 – Movimentos da ATM durante o impulso rítmico craniano/ritmo craniosacral


A mandíbula sofre alternâncias de tensões membranosas em decorrência da mobilidade
do temporal durante esses movimentos inerentes:

- flexão do temporal: os côndilos mandibulares são deslocados no sentido posterior e


medial.

- extensão do temporal: os côndilos mandibulares são deslocados no sentido anterior e


lateral.

4 – MASTIGAÇÃO
A mastigação é o ato de cortar e triturar os alimentos, preparando estes para que o
processamento e digestão possam ocorrer corretamente. É um ato normalmente prazeroso que

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Articulação temporomandibular

utiliza vários sentido como olfato, gustação e tato. Essas sensações positivas são inibidas quando
o estômago está cheio.

É uma atividade funcional geralmente automática e praticamente involuntária, mas que


quando necessário pode passar a ter um controle voluntário.

4.1 – Controle neurológico da mastigação


Um complexo sistema de controle biológico governa a ATM integrando esta a várias
funções como a deglutição, mastigação, fala, expressão facial, etc. O sistema de controle dessas
ações não está limitado ao controle somente da articulação, mas também é responsável pelas
ações de estruturas vizinhas (glândulas salivares, língua, músculos da mastigação, etc).

Os atos da mastigação e deglutição estão sob controle neurológico principalmente do


sistema extrapiramidal, não tendo controle voluntário apesar de poder ser alcançado pelo córtex
cerebral.

Esse sistema de feedback depende diretamente da ação de receptores mecânicos,


químicos e térmicos. Os mecânicos estão dispostos na cápsula, ligamentos, músculos, mucosa da
boca, e região periodontal. Os receptores térmicos estão na mucosa oral e canais da dentina, e os
receptores químicos ficam nas papilas gustativas.

As informações aferentes originadas nos diferentes tipos de receptores são transmitidas


para o sistema nervoso central pelos nervos cranianos: trigêmio (V), facial (VII), glossofaríngeo
(IX) e vago (X). ao chegar no sistema nervoso central, as informações vão para o tálamo no
diencéfalo ou para os centros da mastigação (na ponte – tronco encefálico). No tálamo, os
impulsos são direcionados para o sistema extrapiramidal, gânglios da base, ou córtex cerebral,
baseados no tipo de informação aferente dos receptores. Do gânglio basal os estímulos passam
(via núcleo rubro) para os núcleos dos nervos cranianos (V, VII, IX, X e XII) e os três primeiros
nervos espinhais cervicais, que controlam os atos de mastigar e deglutir.

O processo da mastigação pode ser controla conscientemente pelo córtex cerebral. A


informação vai do córtex primário somato-sensorial para o córtex motor primário. A partir daí,
os estímulos podem ser transmitidos pelo tracto corticoespinal até a origem dos nervos cranianos

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Articulação temporomandibular

previamente mencionados, e os nervos cervicais, e até todas as estruturas envolvidas na


mastigação.

4.2 – Mecânica da mastigação


Do ponto de vista mecânico é possível distinguir dois lados, com respeito à mastigação:

- o lado trabalhador, onde se encontram os alimentos que são mastigados,

- o lado não trabalhador.

Quando o alimento é mastigado num lado, ocorre um desvio lateral para o mesmo lado. O
côndilo do lado trabalhador faz papel de pivô e uma rotação axial para o mesmo lado onde é
mastigado.

O lado não trabalhador faz movimento de descida e avanço para que ocorra desvio lateral
para o lado trabalhador. Os músculos do lado trabalhador comprimem o alimento e permitem a
trituração. São eles:

- pterigoide medial,

- temporal,

- masseter.

Os músculos que entram em ação do lado não trabalhador são:

- pterigoide lateral,

- temporal (fibras anteriores),

- músculos supra-hiódes.

Na mastigação o stress mecânico tecidual é exercido essencialmente sobre o côndilo do


lado não trabalhador.

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Articulação temporomandibular

5 – OCLUSÃO
A oclusão dentária é definida como a relação de encaixe dental quando uma arcada entra
em contato com a antagonista. A oclusão é um dos elementos do sistema estomatognático, que
inclui: os dentes, as articulações temporomandibulares e os músculos da mastigação. Existe uma
relação funcional entre estes elementos, assim, um transtorno em um deles repercute no resto.

É fundamental para a função mastigatória e outras funções como a fonação e deglutição


dependem muito não somente da posição dos dentes, mas também dessa boa relação com a
arcada antagonista quando ambas ocluem. Vários fatores controlam a posição dos dentes como a
dimensão da arcada, tamanho dos dentes, tensões de tecidos moles.

A tensão exercida por tecidos moles antagonista tem papel fundamental na oclusão. Na
face vestibular os dentes recebem tensões da bochecha e lábios, e no lado oposto a língua exerce
tensões antagônicas.

A chamada posição ou espaço neutro é a situação em que essas forças dos lábios,
bochechas e língua são iguais. Quando as tensões antagonistas são assimétricas, basicamente
podem ocorrer duas situações: quando existe espaço na arcada o(s) dente(s) se inclina em
labioversão ou línguoversão; quando o espaço na arcada não é suficiente, o dente pode
permanecer fora dela e ficar apinhado.

Oclusão dos dentes anteriores – plano Oclusão dos dentes posteriores – plano
sagital frontal

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Articulação temporomandibular

As arcadas maxilares e mandibulares têm praticamente a mesma extensão no plano


sagital, mas a arcada maxilar é um pouco mais larga (cerca de 128 mm) que a mandibular (cerca
de 126 mm). Essa pequena diferença faz com que na oclusão, os dentes maxilares tenham uma
posição mais facial que os dentes mandibulares com os quais estão em contato. Em alguns casos
de diferença de tamanho das arcadas ou de padrões de erupção dentária, esta relação de oclusão
pode se inverter, levando a uma mordida cruzada.

Oclusão correta dos dentes posteriores Mordida cruzada posterior

5.1 - Intercuspidação
O dente apresenta duas cúspides, a de apoio e a guia. Num dente maxilar a cúspide guia é
a cúspide vestibular, e a de apoio é a palatina. Num dente mandibular a cúspide lingual é a guia,
enquanto a cúspide vestibular é a de apoio.

A cúspide vestibular do dente mandibular se encaixa na fossa maxilar antagonista: a


cúspide palatina maxilar se encaixa na fossa do dente mandibular.

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Articulação temporomandibular

Cúspides dentais

Cúspides dentais

As cúspides guia permitem o deslizamento da cúspide de apoio antagonista pela região


chamada de vertente, durante o fechamento da boca antes de atingir a intercuspidação máxima.

Cúspides dentais
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Articulação temporomandibular

5.2 - Mecânica da oclusão


Podemos distinguir três tempos:

1. Os dentes entram em contato de forma ativa, mediante contração muscular.

2. Deslizamento das cúspides de apoio ao longo das vertentes das cúspides guia dos dentes
antagonistas. Isto acontece de forma passiva.

3. A cúspide de apoio maxilar se encaixa na fossa mandibular antagonista, na zona entre as


duas cúspides mandibulares. A cúspide de apoio mandibular encaixa da mesma forma na
fossa maxilar antagonista. Isto acorre em todos os dentes ao mesmo tempo. Por tanto, a
morfologia dental deve ser normal para permitir este mecanismo.

Representação esquemática da mecânica


da oclusão

5.3 - Oclusão entre os dentes posteriores – método de Angle


Quando a oclusão dos dentes posteriores é observada, é importante prestar atenção nos
primeiros dentes molares – chaves de oclusão. Normalmente, o primeiro molar mandibular fica
numa posição mesial em relação ao primeiro molar maxilar.

Edward Angle, considerado o pai da Ortodontia, criou a classificação muito usada


mundialmente, o método de classificação de Angle. Estuda as relações anteroposteriores das
arcadas dentárias. Angle sistematizou a oclusão em três grupos principais:

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Articulação temporomandibular

5.3.1 - Classe I de Angle


É quando:

 A cúspide mesiovestibular do 1º molar maxilar oclui no sulco bucal do 1º molar


mandibular.

 A cúspide mesiobucal do primeiro molar mandibular oclui no espaço entre o


segundo pré-molar e o primeiro molar maxilar.

Nesta categoria, basicamente existe


uma relação normal entre a maxila e a
mandíbula, pois cada dente de uma arcada
oclui no antagonista. As anomalias
encontradas são apenas de posição dentária.
Nesta classe são classificadas as anomalias
de forma, número e posição dentárias,
mordidas abertas, mordidas profundas, e
mordidas cruzadas. Neste caso pode ser
Classe I de Angle
encontrada uma desarmonia entre o volume
ósseo e dentário, provocando apinhamentos
dentários, principalmente na região anterior.

5.3.2 - Classe II de Angle


Esta categoria representa os pacientes com maxila maior que a mandíbula ou quando
ocorre um deslocamento anterior da maxila; ou também quando a mandíbula é menor que a
maxila ou esta se desloca no sentido anterior. O Primeiro molar mandibular adota uma posição
distal em relação ao maxilar.

Identifica-se pelas seguintes características:

 A cúspide mesial do primeiro molar mandibular está alinhada com o sulco bucal
do primeiro molar maxilar.

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Articulação temporomandibular

 A cúspide distal do primeiro molar superior oclui com o sulco bucal do primeiro
molar inferior.

A oclusão dos demais dentes reflete esta relação distal, quando é comum dizer que os
dentes inferiores encontram-se em posição posterior aos dentes superiores. Esta classe apresenta
duas divisões:

Classe II-, divisão 1: Uma de suas


características marcantes é a protrusão
(labioversão) dos incisivos superiores que
apresentam uma inclinação axial labial. A
forma da arcada se assemelha à um "V", está
geralmente associada com funções
musculares anormais, respiração bucal ou
hábitos de sucção de dedo ou língua.
Classe II (divisão 1) de Angle

Classe II - divisão 2: Apresenta a peribucal geralmente encontra-se dentro dos


mesma morfologia da classe II, com relação limites de normalidade, sendo que em
à oclusão de molares, distinguindo-se pela alguns casos nota-se a hipertonicidade do
posição dos incisivos centrais superiores que lábio inferior.
encontram-se em palatoversão, enquanto os
incisivos laterais superiores apresentam uma
inclinação vestibular. Em alguns casos
podemos encontrar tanto os incisivos
centrais e laterais superiores inclinados para
palatino como os caninos superiores em
posição vestibular. Encontramos com
bastante freqüência a presença de uma
mordida profunda. A função muscular
Classe II (divisão 2) de Angle

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Articulação temporomandibular

Subdivisão - quando os molares de um lado apresentam relações de classe I e o outro


lado em relação de classe II. Recebe a denominação de subdivisões direita ou esquerda,
conforme a chave de oclusão de classe II esteja do lado direito ou esquerdo, respectivamente.

5.3.3 - Classe III de Angle


São os casos dos pacientes em que o primeiro molar mandibular encontra-se em posição
mesial na relação com o primeiro molar maxilar.

As principais características dessa classe são:

 A cúspide mesial do primeiro molar maxilar oclui no espaço entre o primeiro e


segundo molares mandibulares.

 A cúspide distal do primeiro molar mandibular oclui no espaço entre o segundo


pré-molar e o primeiro molar maxilares.

Também neste caso é usada a sub- vezes, associadas a uma hiperplasia


divisão quando existe um lado em chave de mandibular.
oclusão. Os incisivos podem ou não
apresentar mordida cruzada, com as faces
vestibulares dos incisivos superiores
contactando com as faces linguais dos
incisivos inferiores. Os incisivos e caninos
inferiores encontram-se com exessiva
inclinação lingual. Apresenta-se, muitas

Classe III de Angle

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Articulação temporomandibular

TENDÊNCIAS POSTURAIS EM RELAÇÃO ÀS CLASSES DE ANGLE

Postura e classes de oclusão de Angle

5.4 - Oclusão entre os dentes anteriores


Assim como os dentes posteriores, os dentes maxilares anteriores apresentam uma
posição mais facial que os mandibulares. A diferença dos posteriores é que os dentes anteriores
tanto maxilares quanto mandibulares normalmente apresentam uma inclinação labial de cerca de
12 à 28 graus em relação à linha vertical.

Normalmente os incisivos maxilares se sobrepõem aos mandibulares de tal forma que,


quando observados num plano labial os incisivos maxilares deve “esconder” cerca de 3 a 5 mm
dos incisivos mandibulares. Como a coroa dos incisivos mandibulares medem cerca de 9 mm,
pouco mais da metade da coroa deve permanecer exposta na posição oclusiva. A função dos

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Articulação temporomandibular

dentes anteriores não é manter a dimensão vertical da oclusão, e sim guiar a mandíbula nos
movimentos laterais – guia anterior.

Oclusão dos dentes anteriores

5.5 – Posições distintas de oclusão

5.5.1 - Posição de relação cêntrica


Posição de intercuspidação na qual os côndilos mandibulares estão centrados
corretamente nas cavidades articulares. É a única posição que existe harmonia das ATMs, é a
posição de equilíbrio muscular.

5.5.2 - Posição de repouso mioequilibrada


É a posição de repouso da mandíbula na qual a musculatura está em repouso: existe
contração tônica mínima dos músculos de abertura e fechamento para sustenta o peso da
mandíbula. As interferências oclusais provocam contraturas musculares que modificam esta
posição de repouso.

5.5.3 - Posição de intercuspidação máxima


Está caracterizada pelo máximo de contatos dentais entre as duas arcadas, dependentes do
sistema neuromuscular.

Pode estar centrada ou não:

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Articulação temporomandibular

- na intercuspidação centrada, os côndilos mandibulares ocupam posições simétricas


dentro do seio das cavidades glenóides.

- na intercuspidação de conveniência (excêntrica), os côndilos mandibulares estão


posicionados assimentricamente dentro das cavidades glenoides. Esta oclusão pode ser patogena
para os músculos.

5.5.4 - Oclusão de conveniência


Esta oclusão resulta de interferências que aparecem progressivamente e permitem uma
adaptação funcional. Deve ser respeitada, pois não existe disfunção.

5.6 – Critérios de uma boa oclusão


A boa oclusão deve permitir:

 Fonação: para que o paciente fale corretamente é necessária uma organização anatômica
dental correta. Na fala, os sons acontecem devido a modificação da posição da língua, da
boca, e das cordas vocais e da posição dos dentes.

 Deglutição: é necessária a posição de intercuspidação, porque é difícil engolir com a boca


aberta. O contato dos dentes serve como ponto fixo para que o osso hioide possa ser
elevado pela ação dos músculos supra e infra-hioides.

 Mastigação: se associam movimentos de fechamento e desvio lateral para permitir triturar


os alimentos.

Os fatores para que ocorra uma boa oclusão são os seguintes:

- integridade dento-dentais corretas.

- relações dento-dentais corretas.

- sistema muscular equilibrado.

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Articulação temporomandibular

Na má oclusão dental, existe desequilíbrio do sistema muscular, o que fixa ainda mais os
espasmos musculares.

6 - MÁ OCLUSÃO
A má oclusão refere-se ao desalinhamento dos dentes e/ou relações incorretas entre os
dentes das duas arcadas dentais. A maioria das pessoas tem algum grau de má oclusão, embora
não seja sério suficiente para se buscar tratamentos. A correção da má oclusão, seja por
tratamento ortodôntico ou cirúrgico, ajuda a diminuir a pressão nas articulações
temporomandibulares.

6.1 - Sobremordida vertical ou mordida profunda (Overbite)


Quando as pontas incisais dos dentes
mandibulares se fecham contra a superfície
lingual do seu antagonista maxilar de tal
modo que mais que a metade da coroa
mandibular fique escondida.

Sobremordida vertical e horizontal

6.2 - Sobremordida horizontal (Overjet)


É uma dimensão antero-posterior e constitui uma distancia, no plano horizontal, entre as
superfícies linguais dos incisivos superiores e as superfícies labiais dos incisivos inferiores. Esta
distância é medida em direcção paralela ao plano oclusal (2,5 mm±2,5).

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Articulação temporomandibular

6.3 - Sobremordida zero (topo à topo)


Quando o incisivo se coloca
habitualmente ponta-a-ponta durante a
oclusão.

Sobremordida zero
6.4 - Mordida aberta (Openbite)
Quando persiste um espaço ou
distancia habitual entre as superfícies incisal
e oclusal durante a oclusão habitual.

Mordida aberta
6.5 - Mordida cruzada (Crossbite)
Quando um ou mais dentes se
encontram mal posicionados lingual, ou
labialmente em relação aos seus
correspondentes no arco oposto.

Mordida cruzada
6.6 – Causas dentárias de má oclusão
- amálgama muito grande.

- cárie dental.

- prótese mal ajustada.

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Articulação temporomandibular

- desgaste dental (bruxismo).

7 – RUÍDOS DISCAIS
São produzidos por alterações da unidade funcional entre disco e côndilo, assim como má
coordenação entre o pterigoide externo e outros músculos. Quando ocorre alteração da
morfologia do disco e o estiramento dos ligamentos que fixam o disco ao côndilo mandibular,
podem ocorrer repercussões funcionais no deslocamento que côndilo e disco devem fazer nos
movimentos mandibulares.

Os deslocamentos funcionais do disco podem ou não apresentar ruídos na abertura-


fechamento da boca. Quando ocorre a redução desse deslocamento funcional durante o
movimento de abertura e/ou fechamento, ocorre um ruído. Ou seja, quando o côndilo mandibular
ultrapassa a borda posterior ou anterior do disco durante a abertura ou fechamento, o c6ondilo
volta a tomar contato na zona intermediária do disco fazendo a redução do deslocamento.
Quando não existe redução do deslocamento do disco, seja ele anterior ou posterior, não ocorre
ruído e sim limitação de mobilidade e tensão tecidual.

Muitas pessoas têm deslocamentos funcionais do disco sem que existam sintomas ou
limitação de movimento num primeiro momento. Por exemplo, quando um indivíduo faz um
movimento de apertar os dentes com força, o côndilo mandibular é deslocado posteriormente e
para se opor à esta ação o pterigoide lateral entra em ação para estabilizar o côndilo. Acontece
que suas fibras superiores que se inserem no disco, podem nesse momento realizar um pequeno
deslocamento anterior do disco, fazendo com que o côndilo deixe de se apoiar na zona
intermediária do disco, e sim em sua zona posterior. A função da articulação pode se prejudicar
quando essa situação se mantém, principalmente porque o disco não tem inervação e sua
deformação é irreversível. Situações de apertamento (bruxismo/briquismo) podem prejudicar o
complexo côndilo-discal.

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Articulação temporomandibular

A – Relação côndilo-discal correta; B – Deslocamento anterior do disco


Os ruídos discais normalmente ocorrem quando existe um deslocamento funcional
anterior do disco ou também por um deslocamento funcional posterior do côndilo mandibular.

Na oclusão máxima o côndilo se encontra atrás da borda posterior do disco. As diferenças


de espessura do disco são origem de ruídos. Durante a abertura, a contração do pterigoide lateral
leva simultaneamente côndilo e disco. O caminho percorrido pelo côndilo é maior que o do
disco. Quando o disco se encontra deslocado anteriormente em posição neutra, quando ocorre o
movimento da abertura o côndilo pode ultrapassar a borda posterior do disco produzindo um
ruído na abertura. Este ruído pode ser em qualquer momento da abertura (precoce, intermediário
ou tardio). Quando se fecha a boca e ocorre diminuição da pressão articular, o disco pode
retornar à sua posição de repouso disfuncional sem que haja um ruído no fechamento.

Ruído discal na abertura da mandíbula

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Articulação temporomandibular

Ruídos discais na abertura da mandíbula

O ruído no fechamento só ocorre quando o côndilo que estava em posição de redução


(fisiológica) volta a se posicionar posteriormente em relação ao disco, ultrapassando a banda
posterior que é mais grossa. Esse segundo caso que é chamado de ruído recíproco ocorre quando
o problema é mais crônico e houve distensão dos ligamentos que posicionam o disco no côndilo.
É importante ressaltar que o único tecido capaz de retrair o disco no sentido posterior é o tecido
retrodiscal (lâmina superior) que contém componentes elásticos. Mas quando esse tecido
permanece tensionado de forma prolongada por um deslocamento anterior do disco, ele perde
suas capacidades elásticas naturais.

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Articulação temporomandibular

Ruído discal na abertura e no fechamento (recíproco)

Quando o deslocamento anterior do disco é cronicamente mantido pela hiperatividade do


músculos pterigoide lateral, alongado permanentemente as fibras superiores do tecido retrodiscal,
o disco pode permanecer deslocado anteriormente em qualquer fase da abertura ou fechamento.
Nesse caso de deslocamento anterior não existe ruído, pois não existe a redução. A boca não
pode se abrir ao máximo pois o côndilo não consegue fazer a translação anterior completa, e no
final da abertura se nota um desvio lateral da mandíbula para o mesmo lado do deslocamento. O
indivíduo pode fazer o desvio lateral da mandíbula para o lado afetado, mas não para o lado
oposto.

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Articulação temporomandibular

Deslocamento anterior do disco sem redução

Quaisquer fatores que possam alterar a tensão dos ligamentos discais, ou a morfologia do
disco, podem causar os deslocamentos côndilos-discais. Os traumatismos são, sem dúvida, os
mecanismos mais freqüentes. É possível destacar dois tipos de traumas:

 Macrotraumas: traumas que qtingem a ATM e podem danificar estruturalmente os


tecidos.

o Direto: soco, esporte, etc.

o Indireto: chicote cervical, queda sentado, etc.

 Microtraumas: forças leves aplicadas por tempo prolongado na ATM. Bruxismo,


instabilidade articular, má oclusão, contato prematuro,etc.

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Articulação temporomandibular

8 - DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
Os problemas nas articulações temporomandibulares são muito frequentes, sendo que
estudos epidemiológicos apontam que cerca de 50 a 60% da população tenha algum tipo de
distúrbio. Em alguns pacientes o problema faz com que ele busque tratamento. Mas alguns
podem ter problemas subclínicos, ou seja, sinais sem que o paciente perceba sua presença.

Disfunção temporomandibular (DTM) é um termo usado para descrever um número


grande de condições envolvendo o sistema mastigatório. As DTM envolvem não somente
disfunções capsulares, mas também outros fatores como interferências oclusais, transtornos
musculares, e alterações bioquímicas. Outros termos utilizados para esta condição incluem
disfunção craniomandibular, e dor muscular mastigatória.

8.1 – Tipos
As DTMs podem ser classificadas em 3 categorias:

 Transtornos musculares: estes transtornos incluem dor nos músculos que controlam a
função da mandíbula, assim como os que atuam na cervical e nacintura escapular. Este
tipo de dor é chamado de dor miofascial e é muito comum nas DTMs;

 Transtornos articulares: estes transtornos são relacionados com desequilíbrios na


articulação temporomandibular, como as subluxações dos côndilos e discos;

 Transtornos degenerativos: este tipo de transtorno é relacionado ao desgaste da


articulação temporomandibular ocasionado por patologias como a osteoartrose e
osteoartrite que levam à destruição da cartilagem que cobre a articulação
temporomandibular.

8.2 – Sintomas
Os seguintes sintomas podem estar presentes:

 Estalidos ou ruídos na abertura e/ou fechamento da boca: os ruídos podem ou não serem
acompanhados de dor, mas certamente se estão presentes geralmente por subluxações

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Articulação temporomandibular

discais, os músculos relacionados com a ATM sofrem alterações tensionais e podem ser a
causa de dores secundárias;

 Bloqueio/travamento da ATM: é possível ocorrer bloqueio da mandíbula na maioria das


vezes durante a abertura da boca. Este bloqueio tem origem discal e geralmente um ruído
importante ocorre quando a articulação é desbloqueada;

 Mudanças na oclusão: pequenos deslocamentos na ATM podem alterar a oclusão e


mordida;

 Cefaleias/Enxaquecas: são os sintomas mais comuns. Geralmente as cefaleias podem ser


localizadas na região temporal, occipital e frontal. O bruxismo (concêntrico ou
excêntrico), que pode ser um dos sintomas da DTM, produz dores musculares que
causam cefaleias. Deslocamentos discais na ATM podem causar dores articulares e
também referidas na região frontal, temporal e occipital;

 Dor de dente: a sensibilidade dos dentes pode se encontrar aumentada quando


deslocamentos discais causam bruxismo;

 Tontura;

 Zumbidos;

 Alterações auditivas: devido à íntima relação anatômica entre a ATM e ouvido,


disfunções na ATM pode causar vários sintomas nos ouvidos como dor, sensação de
pressão ou até mesmo perda da audição;

 Dor na face, região cervical, ombros, e coluna torácica;

 Depressão: alterações químicas devido à dor crônica.

8.3 – Etiologia
As DTMs são condições causadas por um ou vários fatores:

 Desequilíbrios tônicos musculares;

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 Disco articular danificado ou deslocado;

 Transtornos capsulares (artrite, infecção);

 Transtornos emocionais;

 Fatores nutricionais;

 Traumas: direto ou indireto;

 Whiplash cervical: quando um indivíduo sofre um acidente automobilístico, geralmente


ocorrem lesões na coluna vertebral e ATM. O trauma pode ser em qualquer direção.
Quando a aceleração/desaceleração do whiplash é produzida, a cabeça é levada na
direção do impacto. Este movimento rápido pode produzir estiramento ou ruptura dos
ligamentos e outros tecidos moles (disco) em uma ou nas duas ATMs;

 Abertura excessiva da boca (traumas, cirurgias);

 Bruxismo: a pressão excessiva nas ATMs pode disfuncionalr os ligamentos permindo


deslocamentos discais;

 Má oclusão;

 Lassidez ligametar;

 Stress: físico, psicológico ou ambos.

 Doenças sistêmicas: artrite reumatóide, lúpus erimatoso sistêmico pode produzir


inflamação na ATM.

8.4 - Tratamento
Dentistas e outros profissionais envolvidos usam uma variedade de modalidades de
tratamento que podem ser divididos em duas fases.

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Articulação temporomandibular

FASE 1: O objetivo da fase 1 é de eliminar os espasmos musculares, edema e


deslocamento da ATM, e qualquer tipo de dor. Este tratamento geralmente inclui a utilização de
placas, exercícios, medicação, fisioterapia (Osteopatia!!!).

Fase2: O propósito da fase 2 é, se necessário, corrigir as discrepâncias entre a maxila e a


mandíbula. Esta fase inclui ajuste da oclusão, ortodontia, reconstrução dental, cirurgia, ou a
combinação destes tratamentos. As alterações psicológicas devem ser consideradas nos
tratamenos de DTMs.

8.5 – Diagnóstico diferencial das DTMs

8.5.1 – Tendinite do temporal


Os sintomas são similares à uma cefaléia. Estes sintomas incluem: dor na ATM, dor e
pressão no ouvido, cefaléia temporal, dor no queixo, sensibilidade nos dentes, dor cervical e nos
ombros. O tratamento consiste na utilização de medicamentos anti-inflamatórios e fisioterapia
(Osteopatia!!!).

8.5.2 – Síndrome de Ernest


Este transtorno envolve o ligamento estilomandibular, que quando disfuncionaldo
provoca dores na região temporal, na ATM, no ouvido, na face, nos olhos, na cabeça e região
cervical. O tratamento desta síndrome, que tem sucesso em 80% dos casos, consiste em
aplicações locais de medicamentos anestésicos (cortisona), fisioterapia (Osteopatia!!!), e às vezes
utilização de placas orais.

8.5.3 – Nevralgia occipital


É caracterizada por dor localizada na região cervical e posterior da cabeça que pode ou
não irradiar para as regiões laterais da cabeça e também para face e região frontal.

Sintomas freqüentes da nevralgia occipital:

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 Dor occipital que pode ser uni ou bilateral,

 Dor que irradia da região posterior da cabeça para regiões laterais e finalmente,
para a face e região frontal,

 Dor acima e atrás do olho,

 Sensibilidade à luminosidade,

 Náusea quando a dor é severa,

 Irradiação da dor para o ouvido, ombros, e às vezes, para o braço.

8.5.4 – Nevralgia trigeminal


Descrito na literatura científica desde 1672, é um transtorno do quinto par craniano, o
nervo trigêmio. É considerado um dos problemas que causa uma das dores mais intensas.
Quando não encontrada a causa da dor orofacial, com freqüência o paciente é diagnosticado de
nevralgia trigeminal e o tratamento conduzido de maneira equivocada. Os sintomas são muito
característicos: dor do tipo elétrica que dura alguns segundos. Esta dor é desencadeada pelo
toque em regiões específicas da pele, para lavar o rosto, fazer a barba, aplicar maquiagem,
escovar os dentes, beijar, ou mesmo ar frio. A segunda divisão do trigêmio, o ramo maxilar, é o
mais envolvido.

8.5.5 – Nevralgia trigeminal atípica


Em contraste com a típica, a nevralgia trigeminal atípica causa dor constante com
a intensidade aumentada ou diminuída. Existem zonas gatilho neste tipo, entretanto, também
existem áreas de dor intensa que são intensificadas pelo toque das zonas gatilho. Todas as 3
divisões do nervo trigêmio são afetadas igualmente. Uma causa comum para este transtorno é
trauma, especialmente após intervenção cirúrgica.

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8.5.6 – Dor facial atípica


É um transtorno que também afeta o nervo trigêmio. Entretanto, os sintomas não
são tão definidos como nas nevralgias trigeminais típicas e atípicas. Este transtorno parece afetar
indivíduos que estão sob grande stress ou até mesmo com histórico de problemas psiquiátricos.

DOR FACIAL
SINTOMAS NTG TÍPICA NTG ATÍPICA
ATÍPICA

CARACTERÍSTICA
Afiada, elétrica Maçante Variável
DA DOR

DURAÇÃO Segundos Constante Constante

FREQUENCIA Intermitente Constante Constante

LOCALIZAÇÃO V2 e V3 3 divisões Vaga

TRIGGERS Extra-Oral Variável Variável

INDUÇÃO POR STRESS Não Não Possivelmente

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8.5.7 – Nevralgia por osteonecrose cavitacional


Este transtorno foi descrito em 1979, produz dor similar às nevralgias trigeminais, e
por isso, geralmente esses pacientes recebem este diagnóstico equivocado. O diagnóstico é
complicado, pois os exames radiológicos geralmente são normais.

Estas lesões ósseas geralmente se desenvolvem na mandíbula e produzem pouca ou


nenhuma dor. Pode permanecer assintomático por muitos anos, e em muitos casos nunca causar
dor.

Assim como as nevralgias trigeminais, apresentam zonas gatilho, que quando


pressionadas produzem dor. Estas zonas gatilho se desenvolvem diretamente sobre as áreas do
osso afetado. Um aspecto importante desta enfermidade é o histórico de extração dental.
Qualquer região dental pode estar envolvida, mas os dentes posteriores são os mais envolvidos.
Pequenas áreas ósseas são necrosadas, produzindo sintomas como nevralgias. Parece que após a
extração dental, ocorrem lesões vasculares que resultam numa circulação débil e
consequentemente em necrose em alguns casos. Patologicamente, o termo Osteomielite é
apropriado

Localização da dor na osteonecrose cavitacional

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9 - DISFUNÇÕES SOMÁTICAS DOS CÔNDILOS MANDIBULARES

9.1 – Disfunções primárias

9.1.1 - Disfunção em anterioridade do côndilo mandibular


É a mais disfunção mais frequente de ocorrer. A densificação fascial do pterigoide lateral
mantém o côndilo mandibular deslocado anteriormente, impedindo o retorno do côndilo para a
cavidade articular do temporal.

Na inspeção estática, normalmente o


paciente apresenta um desvio contralateral
da linha interincisiva mandibular. Na
abertura o queixo faz um desvio para o lado
oposto à disfunção, e existe uma limitação
quando o paciente tenta fazer o desvio
lateral para o mesmo lado da disfunção.

Nesta disfunção, a relação côndilo-


discal pode estar preservada ou não. O
côndilo mandibular pode estar em disfunção
anterior mantendo o apoio do côndilo na
zona intermediária do disco, ou seja, o
côndilo “arrasta” consigo o disco em
anterioridade tensionando os tecidos Disfunção em anterioridade do côndilo mandibular
retrodiscais ricamente inervados.

Da mesma forma, a disfunção de anterioridade do côndilo pode estar acompanhada de


deslocamentos funcionais do disco em anterioridade ou posterioridade (raro). Como descrito
anteriormente, para que isso aconteça alguns fatores devem estar presentes: alteração
morfológica do disco, deformação dos ligamentos discais, atividade neuromuscular alterada do
pterigoide lateral (fibras superiores). Nos casos em que a disfunção do côndilo é acompanhada
de deslocamento do disco pode ocorrer estalido articular ou não, dependendo da ocorrência de
redução do deslocamento. O deslocamento posterior do disco é raro, mas quando a disfunção de

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anterioridade do côndilo ocorre de forma traumática isso pode acontecer. Os deslocamentos


anteriores do disco ocorrem de forma mais crônica dependendo muito da deformação tecidual.

A disfunção de anterioridade tem alguns mecanismos geradores:

- grandes aberturas da boca (dentista, bocejo,...)

- extração dentaria

- traumas (queda sobre o queixo, soco,...)

- adaptação à disfunção de extensão do temporal

9.1.2 - Disfunção em posterioridade do côndilo mandibular


È menos comum que a anterior, e o mecanismo disfuncional pode ser traumático. Esta
disfunção é mantida pela densificação fascial das fibras posteriores do temporal homolateral à
articulação afetada, que não permitem que o côndilo realize a translação anterior fisiológica nos
movimentos da mandíbula.

Na inspeção estática, normalmente o


paciente apresenta um desvio homolateral da
linha interincisiva mandibular. Na abertura o
queixo faz um desvio homolateral à
disfunção, e existe uma limitação quando o
paciente tenta fazer o desvio lateral para o
lado oposto ao da disfunção.

A disfunção de posterioridade é
frequentemente associada ao deslocamento
anterior do disco, mas a relação côndilo-
discal pode ser normal.

Disfunção em posterioridade do côndilo mandibular

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Articulação temporomandibular

9.2 – Disfunções adaptativas


São adaptações da ATM em relação às disfunções primárias em estruturas diretamente
relacionadas à mandíbula (temporal, esfenoide, etc..), ou também repercussões disfunções mais
distantes ou até de estruturas ligadas ao controle neurológico e vascular do sistema mastigador –
nervo trigêmeo, plexo cervical...

É sempre valioso lembrar que as adaptações inicialmente são repercussões posicionais


ligadas ao aparecimento de uma restrição primária. Mas quando essa adaptação é mantida pela
falta da correção da disfunção primária, torna-se uma compensação que necessitará de correção
mesmo após o ajuste do problema inicial. Alterações tixotrópicas, de densidade e de controle
neurológico das estruturas que controla a articulação adaptada levam esta à uma restrição
significativa ao longo do tempo.

O mecanismo do distúrbio certamente pode ser o inverso, a restrição primária ocorrer na


ATM e adaptar as estruturas ligadas a ela.

9.2.1 - Disfunções do temporal


O côndilo mandibular segue a posição espacial da cavidade articular do osso temporal.
Quando este último entra em padrão disfuncional, leva o côndilo a um posicionamento alterado,
e predispondo ao aparecimento de uma restrição de mobilidade da ATM naquele mesmo sentido.
Nos casos de disfunções do temporal, podem ocorre as seguintes situações.

- Disfunção de flexão/rotação externa do temporal: o côndilo da mandíbula se desloca no


sentido posterior e medial.

- Disfunção de extensão/rotação interna do temporal: côndilo mandibular é deslocado no


sentido anterior e lateral.

As disfunções do temporal podem repercutir negativamente sobre a atividade do nervo


trigêmeo por motivos que serão discutidos posteriormente, e com isso alterar o controle motor
dos músculos mastigatórios influenciado diretamente sobre a mobilidade da ATM.

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Articulação temporomandibular

Ligamentos (estilomandibular) e músculos (ECOM, digástrico, estilohioideo, masseter,


etc) que conectam direta ou indiretamente o temporal à mandíbula também podem ser a fonte de
adaptações entre estes.

9.2.2 - Disfunções do occipital


O occipital pode estar em disfunção primariamente adaptando outros ossos (temporal,
esfenoide) que influenciam diretamente sobre a mandíbula.

Disfunções do occipital podem repercutir sobre diversos nervos cranianos ou espinhais


que tem ações ligadas à ATM: n. glossofaríngeo (IX), n. acessório (XI), n. hipoglosso (XII),
plexo cervical.

9.2.3 - Disfunções do esfenoide


As disfunções do esfenoide podem influenciar a mandibular e ATM por ter músculos e
ligamentos que ligam as estruturas diretamente, ou também porque a mobilidade do esfenoide
governa os ossos craniofaciais.

Os importantes músculos pterigoide que se fixam na mandíbula e nos processos


pterigoides do esfenoide atuam diretamente na mobilidade da ATM, sendo que a sua
densificação fascial pode traduzir-se em restrições condilares importantes. Outro músculo que se
fixa no esfenoide e tem sua ação ligada à mandíbula é o temporal.

Todas as disfunções existentes na articulação central do crânio, entre o occipital e o


esfenoide (sincondrose esfenobasilar), fazem com que os outros osso cranianos se adaptem a essa
situação pela tensão membranosa (dura-máter) que se dissipa pelo crânio. Por exemplo, numa
torção da SEB, um lado esfenoide se encontra em estado de flexão (asa maior baixa) e o outro
em extensão (asa maior alta). Desta forma a posição do processo pterigoide do esfenoide fará
aproximação (relaxamento) de um músculo pterigoide externo e afastamento (tensionamento) do
outro influenciando diretamente sobre a mobilidade dos côndilos mandibulares.

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9.2.4 - Disfunções do zigomático


Podem alterar as tensões mecânicas nas inserções do músculo masseter, influenciando no
seu estado de atividade motora e influenciando a mobilidade da ATM.

9.2.5 - Disfunções do parietal


As fibras musculares temporal se fixam nesse osso que em disfunção poderia repercutir
negativamente sobre as ações de tal músculo.

9.2.6 – Disfunções maxilares


Este osso influencia diretamente o sistema mastigador pela relação maxila-dentes-
mandíbula e também pelas fixações de músculos da expressão facial neste osso. Com relatado
anteriormente, a atividade de alguns músculos da expressão facial (orbicular da boca
principalmente) e da língua, influenciam a inclinação dos dentes, oclusão e posicionamento
mandibular.

9.2.7 - Disfunções do osso hioide


As disfunções do hioide produzem tensões fasciais que desequilibram a mandíbula e são
transmitidas para a ATM pelos supra-hioides e pelas fáscias cervicais. Além disso, o aumento da
densidade das fáscias cervicais anteriores, em especial a camada média, acabam por prejudicar a
drenagem venosa do crânio inclusive do sistema mastigador. Esses fatores serão discutidos
detalhadamente no módulo ATM 2.

9.2.8 - Disfunções de vértebras cervicais superiores.


As ligações entre os níveis medulares cervicais superiores e nervos cranianos como o
hipoglosso e acessório podem ser lembrados como importante relação com a ATM. O hipoglosso
pelo controle motor da língua e o acessório pelo controle do ECOM. O plexo nervoso cervical

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Articulação temporomandibular

também auxilia no controle dos músculos hioideos, que fazem importante papel no sistema
mastigador.

O gânglio simpático cervical superior que está intimamente ligado ao complexo OAA, e
este controla o tônus das artérias carótidas interna e externa. Esta última nutre de forma
significativa a ATM e tecidos adjacentes.

Outra importante relação entre o complexo OAA e o sistema mastigador é que o núcleo
do nervo craniano trigêmeo alcança os níveis medulares cervicais como descrito anteriormente.

9.2.9 - Alterações da oclusão


Alterações da oclusão dental provocam alterações tônicas dos músculos mastigatórios
que podem influenciar a ATM por sua vez.

9.2.10 – Disfunções de outros segmentos


A boca é um ponto de encontro entre cadeias fasciais dispostos em diferentes planoo. As
tensões impostas por restrições distantes são transmitidas por intermédio do tecido conectivo que
faz parte das cadeias fasciais. Então o problema pode se iniciar na ATM e repercutir em outra
parte do corpo sem sintomas craniofasciais, ou também a situação da ATM pode ser adaptativa
no sentido inverso.

9.3 - Consequências das disfunções da ATM nos ossos do crânio.


Por contato direto ou por tensões dos sistemas fasciais, a ATM repercute sobre os ossos
que a rodeiam, determinando a possibilidade de sintomas variados:

- Temporal: dor de ouvido, zumbidos, vertigens, náuseas, enxaquecas.

- Zigomático: dores na órbita.

- Parietal: alteração na drenagem do seio longitudinal superior.

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- Esfenoide: alterações na posição do esfenoide pelo ligamento esfeno-maxilar e pelos


músculos pterigoides, alteram a função do seio cavernoso, e nervos II, III, IV, VI.

- Hioide: problemas de deglutição, fonação e disfunções dos membros superiores e


cintura escapular.

- OAA: disfunções da coluna cervical superior.

10 - DIAGNÓSTICO OSTEOPÁTICO DAS DISFUNÇÕES DA ATM

10.1 - Anamnese
Deve ser local, mas também global. Ao nível global, é importante investigar traumas e
enfermidades anteriores.

Ao nível local se pode buscar:

- tratamentos bucais,

- tratamentos dentais,

- extrações dentais,

- próteses dentais,

- sintomas atuais,

- dor (tipo, localização e características),

- presença de ruídos articulares (tipo de ruído e em que momento aparece),

- alterações de mobilidade articular (limitações, bloqueios).

10.2 – Inspeção estática


1. Inspeção crâniofacial

Observar o crânio nos diversos planos buscando disfunções cranianas importantes.

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Articulação temporomandibular

2. Inspeção da boca

a) Alinhamento dos dentes:

Deve-se observar a relação entre as


linhas interincisivas maxilar e mandibular, e
os freios labiais. Pode não existir um bom
alinhamento entre os freios labiais superior e
inferior. Se o desvio existente é de origem
dental (oclusão), o freio labial inferior está
em posição oblíqua. Se o desvio é de origem
funcional da ATM, os freios se encontram
Linhas interincisivas nos problemas de oclusão
desalinhados, mas verticais.
(esquerda) e funcional da ATM (direita)

b) Observação dos dentes:

- cáries ou ausência de dentes;

- anomalias na posição dos dentes;

- buscar uma análise detalhada da oclusão. No caso alteração na oclusão, deve-se


encaminhar o paciente para o dentista para que se faça o tratamento adequado. O tratamento
osteopático pode fracassar no caso de má oclusão.

10.3 – Inspeção dinâmica


É necessário solicitar ao paciente que realize todos os movimentos fisiológicos da ATM
para observar a amplitude de movimento, assimetrias e presença de dor. Deve-se pedir os
movimentos de: abertura/fechamento, desvio lateral direito e esquerdo, e protusão/retração.

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Movimento de abertura Movimento de protrusão

A amplitude de abertura tem que ser de cerca de 40 mm de tal forma que o paciente possa
colocar os dedos indicador, médio e anular entre os dentes. Durante a abertura e fechamento,
observar a presença de desvios laterais e/ou ruídos que podem traduzir disfunções de côndilo ou
de disco. Também se deve analisar os movimentos de desvio lateral e protusão-retração da
mandíbula.

Movimento de desvio lateral


esquerdo

Analisar a presença de ruídos, que podem se manifestar:

- na abertura (início, meio ou final);

- no fechamento;

- nos dois movimentos (ruído recíproco).


Articulação temporomandibular

Os ruídos podem ser de diferentes tipos:

- os estalidos: disfunções côndilo-discais;

- os rangidos: lesões discais;

- as crepitações crônicas: lesões articulares degenerativas.

10.4 – Testes de mobilidade

10.4.1 - Teste de mobilidade ativo


O objetivo deste teste é detectar qualquer restrição de mobilidade, que permita
diagnosticar disfunções somáticas no côndilo e/ou disco. O paciente fica em decúbito dorsal na
maca ou sentado, e o avaliador fica sentado numa cadeira na altura da cabeça do paciente voltado
para seus pés ou em pé atrás do paciente. Quando o paciente está em decúbito dorsal, o avaliador
deve introduzir os dedos médios ou indicadores nos condutos auditivos externos e os dedos
polegares palpam os côndilos externamente.

Contatos tomados no teste de mobilidade

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Movimento de abertura Movimento de desvio lateral à
esquerda
Quando o paciente está sentado, o avaliador deve introduzir os polegares nos condutos
auditivos externos palpando as bordas posteriores dos côndilos mandibulares, e os indicadores
palpando os côndilos externamente.

Solicitar abertura e fechamento da boca. Durante a abertura, deve-se perceber a rotação


dos côndilos num primeiro momento e posteriormente o seu deslizamento para baixo e para
frente. O movimento deve ser simétrico em amplitude e deslizamento nos dois lados.

Movimento de abertura

Contatos tomados no teste de


mobilidade com o paciente sentado
Articulação temporomandibular

 No caso de disfunção de anterioridade:

Na abertura o côndilo se desloca primeiro e o queixo se desvia para o lado oposto à


disfunção. No fechamento volta com um tempo de atraso e não se encaixa posteriormente na
fossa do temporal como o côndilo oposto. Ou seja, a amplitude de translação é menor que do
côndilo que está livre.

 No caso de disfunção de posterioridade:

Na abertura, se desloca anteriormente pouco e com um tempo de atraso quando


comparado com o côndilo livre, e o queixo se desvia levemente para o lado em disfunção.
Durante o fechamento o côndilo volta rapidamente. Para fazer o diagnóstico diferencial, é
importante pedir para o paciente fazer os movimentos de desvio lateral da mandíbula, lembrando
que nesse movimento o côndilo do lado do desvio faz rotação sobre seu próprio eixo, enquanto o
côndilo do lado oposto faz a translação anterior.

10.4.2 - Teste de mobilidade passivo


O objetivo deste teste é detectar qualquer restrição de mobilidade, que permita
diagnosticar disfunções somáticas na ATM. Deve ser feito de forma bilateral e evitando repetir
muito ou forçar os movimentos para que não se faça confusão no diagnóstico.

O paciente fica em decúbito dorsal e o avaliador em pé na altura da cabeça do paciente,


perpendicular ao mesmo. O avaliador posiciona uma mão estabilizadora sobre o frontal do
paciente. A outra mão toma contato intrabucal com o polegar na face oclusal dos dentes
mandibulares e os outros dedos tomam contato com o corpo da mandíbula. Estabilizar o crânio
com a mão do frontal, e em seguida tracionar a mandíbula no sentido anterior (direção do teto) e
posterior (direção da maca). O teste deve ser feito de forma comparativa bilateral analisando as
sensações de barreia. A disfunção se encontra no sentido da mobilidade livre.

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Contatos tomados no teste de mobilidade

Teste de mobilidade passivo com o paciente


em supino
Podo ser encontrado, por exemplo:

 Deslizamento anterior normal e restrição para o deslizamento posterior do lado


direito quando comparado ao lado esquerdo – côndilo anterior à direita.

 Deslizamento posterior normal e restrição ao deslizamento anterior do lado


esquerdo quando comparado ao lado direito – côndilo posterior à esquerda.

 Torção mandibular – côndilo anterior de um lado e posterior do outro.

Qualquer que seja a disfunção funcional dos côndilos ocorre um deslocamento em trajeto
de baioneta durante a abertura da boca. Os desequilíbrios de atividade muscular (pterigoides,
masseter, temporal, músculos hioideos, etc) provocam trajetos em “C” ou “S”.

Obs: como diagnóstico diferencial, este teste permite determinar quais os tecidos que
fixam a disfunção e são responsáveis da dor analisando as sensações de resistência.

- elástica porém com sensação de resistência acentuada: acontece na presença de aumento


de tensões/densidades fasciais. A isquemia tecidual local pode causar dores referidas (ponto
gatilho) na palpação local.

- rígida e abrupta: que pode traduzir uma disfunção articular ou discal.


Articulação temporomandibular

- não elástica e dolorosa na amplitude final passiva: pode determinar lesões capsulares
e/ou ligamentares.

10.5 - Palpação muscular e fascial


Devem-se palpar os diferentes músculos e fascias que tem relação com a ATM em busca
de zonas densas e também pontos-gatilho com zonas de dores referidas. As tensões fasciais
excessivas devem ser relacionadas à presença de disfunções e desequilíbrios de mobilidade na
ATM. As alterações arquitetônicas nas fáscias que se fixam no crânio podem prejudicar a
mobilidade sutural e da cadeia fascial neuromeníngea.

10.5.1 - Temporal
É necessário palpar suas diferentes fibras com o músculo em repouso na busca de pontos-
gatilho. Como as fibras do músculo temporal ficam sobre a fossa temporal, acabam estando
sobre algumas suturas de ossos cranianos. Quando se palpa uma zona sensível, pode ser devido
ao músculo temporal ou uma sensibilidade sutural. Para o diagnóstico diferencial deve-se
reproduzir a dor pela palpação e pedir uma contração do temporal (apertar os dentes). Se a dor
desaparece durante a contração o ponto-gatilho é na sutura, mas se a dor se mantém ou até
mesmo aumenta, o ponto-gatilho provém do músculo temporal. Essa forma de diferenciação é
válida para qualquer outro músculo que se fixe no crânio e esteja localizado sobre alguma sutura
craniana.

Palpação das fibras anteriores, médias e posteriores do músculo


temporal

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Articulação temporomandibular

Também é necessário analisar o sincronismo de contração dos três feixes musculares.


Basta posicionar cada mão com 3 dedos sobre cada um dos feixes dos temporais:

- dedo índice sobre os feixes anteriores;

- dedo médio sobre os feixes médios;

- dedo anular sobre os feixes posteriores.

Pede-se para o paciente pressionar os dentes e deve-se sentir o sincronismo da contração


dos três feixes do lado esquerdo e direito. Fáscias mais sobrecarregadas estarão mais tensas,
sensíveis e com a sensação de manter a contração mesmo após o paciente parar de apertar os
dentes.

O tendão do temporal pode ser palpado intrabucal. Com a boca semiaberta o avaliador
deve palpar o processo coronóide do temporal com o dedo indicador e deslizar o contato na
direção cefálica até sentir o tendão do músculo temporal.

10.5.2 - Masseter
Esse músculo grosso tem uma parte superficial que começa como um tendão inserido no
arco zigomático, inserindo-se no aspecto inferior do corpo da mandíbula e de seu ângulo. A parte
mais profunda não é tão grande e tem origem na superfície medial da arcada zigomática e insere-
se dentro da metade superior do ramo mandibular e do processo coronal.

A restrição da abertura da mandíbula é frequentemente associada às contraturas deste


músculo. Buscar pontos-gatilho, que geralmente se localizam no centro do ventre muscular na
região do último molar. O exame dos pontos gatilho é mais bem realizado com o paciente a boca
ligeiramente aberta, usando uma palpação leve externa ou com a palpação intrabucal. Evitar a
pressão lateral sobre a mandíbula, que pode ser desconfortável para o paciente.

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Articulação temporomandibular

Palpação do músculo masseter


10.5.3 - Pterigoide lateral
As disfunções de ATM geralmente envolvem alterações de densidade do pterigoide
lateral, que devido aos seus locais de inserção, também podem influenciar disfunções do osso
esfenoide e deslocamentos funcionais do disco. Sua palpação é mais difícil, é intrabucal e as
dores referidas são localizadas no zigomático, maxila e na ATM.

Para sua palpação, deve-se deslizar o dedo indicador sobre a face oclusal dos molares
maxilares até chegar ao último dente. Logo após deslocar o indicado no sentido pósterosuperior
para encontrar o processo pterigoide do esfenoide. Quando esta referência óssea é localizada,
deve-se realizar um deslocamento homolateral da mandíbula com a mão livre para que se possa
deslocar o indicador no sentido lateral e superior, que é onde o músculo se localiza.

Palpação do músculo masseter

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Articulação temporomandibular

10.5.4 - Pterigoide medial


Este músculo também está habitualmente envolvido em problemas temporomandibulares.
Interfere na função do esfenoide, da maxila e no movimento dos palatinos devido as suas
fixações. Seu ponto-gatilho se encontra geralmente na região inferior do músculo, na face interna
da mandíbula próximo de sua inserção inferior. Pode ser palpado por baixo da borda inferior do
ângulo da mandíbula e também pode ser palpado intrabucalmente por baixo do pterigoide lateral.

Palpação intrabucal do músculo pterigóide Palpação extrabucal do músculo pterigóide


medial medial

10.6 – Análise radiológica da ATM


É interessante que, quando necessário, possa se analisar as radiografias de perfil, as
tomografias ou ressonância magnéticas para um diagnóstico local completo, e também para que
se possa eliminar as contraindicações a certas técnicas ou tratamentos: artrites, artroses severas,
fraturas. Os exames dinâmicos podem ser solicitados para observar o movimento dos côndilos e
dos discos.

Observar o contorno das superfícies articulares, o aspecto e continuidade das interlinhas


nos exames e sempre de forma comparativa. Ao final do curso do CBO ocorre um módulo de
diagnóstico por imagem onde o aluno receberá mais informações sobre exames de imagem do
sistema mastigador.

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Articulação temporomandibular

11 - TÉCNICAS DE TRATAMENTO PARA A ATM


As disfunções da articulação temporomandibular fazem parte de um vasto conjunto de
problemas, que implicam em repercussões cranianas e espinhais, alterações somáticas gerais e
desequilíbrios posturais diversos. O diagnóstico das disfunções é essencial, antes que uma
intervenção terapêutica seja possível. Existem muitas causas possíveis de disfunção de ATM e
uma relação cooperativa com um dentista especializado é uma vantagem, visto que muitos
aspectos relacionam-se com a presença de falhas na oclusão do paciente. Um reconhecimento da
mecânica do crânio é útil e uma história de trauma deve ser investigada nos pacientes que
apresentam alterações na ATM.

O sistema mastigador é um dos captores posturais junto com os olhos, os pés e a pele
(cicatriz, tatuagens). Então acaba sendo visto como uma porta de entrada para problemas
posturais, nesse caso, cadeias disfuncionais descendentes. Um problema iniciado na ATM pode
se manifestar em sintomas distantes pela dissipação de tensões nos sistemas fasciais. O distúrbio
funcional da ATM pode ser o princípio de todo um esquema de desequilíbrio. A filosofia de
avaliação e tratamento da Osteopatia é global/sistêmica e não segmentada. Não se deve somente
avaliar e tratar o sistema mastigador nas disfunções temporomandibulares.

11.1 – Técnicas de thrust

*PARA DISFUNÇÃO POSTERIOR

11.1.1 – Técnica de Gonstead para côndilo mandibular posterior


Esta técnica tem como objetivo anteriorizar o côndilo mandibular para melhorar a
mecânica articular, assim como provocar uma inibição dos tecidos que fixam esta disfunção.

Ex: côndilo posterior à direita. O paciente fica sentado com a cabeça repousando na
região anterior do tronco do Osteopata que se encontra em pé atrás do paciente. A mão esquerda
do Osteopata toma contato na face lateral do crânio do paciente, estabilizando a cabeça, sendo
que seus dedos ficam voltados para o solo. A mão direita localiza o côndilo mandibular direito e
toma contato com escafóide e região tênar sobre o côndilo. Os outros dedos ficam voltados para
o queixo do paciente.

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Articulação temporomandibular

O Osteopata realiza com suas mãos uma inclinação direita e rotação esquerda da cervical
até que o movimento repercuta na mão direita. A mão esquerda estabiliza a ATM oposta,
enquanto a direita reduz o slack realizando uma decoaptação (pronação do antebraço) e
anteriorização do côndilo. Quando a barreira motriz é atingida, o thrust é realizado com um
deslocamento anterior da mão direita enquanto a mão esquerda estabiliza a cabeça.

11.1.2 – Técnica de thrust para côndilo mandibular posterior


Ex: côndilo posterior à direita.

O paciente fica em decúbito lateral esquerdo ou em decúbito dorsal com a cabeça rodada
para o lado esquerdo. O Osteopata se encontra em finta anterior atrás da cabeça do paciente. A
mão esquerda fixa a face lateral direita do crânio contra a maca deixando os dedos apontados
para os pés do paciente. A mão direita toma contato com o pisiforme na borda posterior do ramo
mandibular direito, sendo que o quinto dedo passa por baixo a sínfise mentoniana e o dedo
médio repousa no queixo do paciente. O antebraço direito deve estar paralelo ao solo o no
sentido do corpo da mandíbula (antero-inferior).

Inicialmente, busca-se com a mão direita um relaxamento tecidual realizando pequenos


movimentos em abertura (decoaptação), anteriorização do côndilo e desvio lateral esquerdo.

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Articulação temporomandibular

Quando a barreira motriz é encontrada na anteriorização da mandíbula, o impulso é


realizado por um deslocamento anterior veloz e curto.

11.1.3 – Técnica de thrust para côndilo mandibular posterior com o paciente sentado
Este técnica tem como objetivo anteriorizar o côndilo mandibular para melhorar a
mecânica articular permitindo o deslocamento anterior fisiológico do côndilo, assim como
provocando uma inibição dos tecidos que fixam esta disfunção.

Ex: côndilo posterior à esquerda.

O paciente fica sentado com a cabeça rodada para o lado direito. O Osteopata se encontra
em pé atrás do paciente, sendo que seu tronco toma contato com a região lateral direita do crânio
do paciente. A mão esquerda toma contato na face lateral esquerda do paciente, seus dedos
voltados para região anterior do crânio do paciente.

A face anterior do antebraço direito repousa no ramo da mandíbula no lado esquerdo,


sendo que o cotovelo fica flexionado e inicialmente o antebraço em supinação. A mão esquerda
fixa a cabeça do paciente, e a mão direita faz um movimento de pronação do antebraço para

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Articulação temporomandibular

decoaptar a articulação e também traciona a mandíbula na direção anterior realizando uma


extensão do ombro direito. O antebraço direito realiza o thrust em decoaptação e anteriorização.

*PARA DISFUNÇÃO ANTERIOR

11.1.4 – Técnica de lift off para côndilo mandibular anterior


Ex: côndilo anterior à direita.

O paciente se encontra sentado, e o Osteopata fica em pé atrás do paciente sendo que seu
tronco estabiliza a cabeça e o tronco do paciente.

Cada uma das mãos repousa sobre uma hemimandibula, sendo que os polegares ficam
voltados para o teto e os outros dedos se cruzam na sínfise mentoniana. O Osteopata faz
translação posterior do seu tronco para impor uma flexão das cervicais altas do paciente. Depois
realiza uma inclinação direita da cervical do paciente para aumentar o apoio no côndilo direito.

Deve-se buscar a barreira motriz deve ser buscada por um deslocamento posterior da
mandíbula evitando a elevação da mandíbula e o contato dos dentes Quando a redução do slack é
alcançada, o thrust deve ser realizado com uma breve e explosiva flexão dos cotovelos no intuito
de deslocar o côndilo direito no sentido posterior.

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Articulação temporomandibular

11.1.5 – Técnica de Thompson para côndilo mandibular anterior


Ex: côndilo anterior à direita.

O paciente fica em decúbito dorsal com a cabeça rodada para o lado esquerdo, para
apresentar o côndilo mandibular direito. O Osteopata se encontra em pé ao lado direito do
paciente voltado para sua cabeça, sendo que seu centro de gravidade fica sobre a disfunção.

A mão esquerda toma contato na região lateral direita do crânio do paciente sendo que
seu antebraço fica na direção da coluna do paciente. A mão direita toma contato pisiforme no
sulco da artéria facial, localizado anteriormente ao ângulo da mandíbular. O antebraço direito
repousa no esterno do paciente. A mão direita reduz o slack na direção cefálica e posterior, para
levar o côndilo mandibular na direção da correção. O thrust é realizado pela mão direita
enquanto a mão esquerda estabiliza o crânio.

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Articulação temporomandibular

Técnica de Thompson para côndilo anterior

11.2 – Técnicas de mobilização

11.2.1 – Técnica de mobilização com o paciente em decúbito


Esta técnica tem como objetivo restaura a função articular, anteriorizar ou posteriorizar o
côndilo mandibular em disfunção, inibir os músculos que as fixam, e equilibrar as tensões sobre
o tecido conectivo. Ex: disfunção esquerda.

O paciente está em decúbito dorsal. O Osteopata se encontra em pé em finta anterior o


lado direito do paciente. A mão esquerda toma contato no frontal do paciente. Com uma luva, o
polegar da mão direita toma contato com a face oclusal dos dentes mandibulares posteriores do
lado esquerdo. Os outros dedos da mão direita tomam contato com o corpo da mandíbula ao lado
esquerdo. O Osteopata coloca seu centro de gravidade sobre a cabeça do paciente. A mão
esquerda faz um ponto fixo, enquanto a mão direita traciona a mandíbula na direção caudal (pés
do paciente) para decoaptar a articulação eliminar os contatos dentais. Depois é necessário
provocar o deslocamento da mandíbula no sentido desejado: ou anterior (direção do teto), ou
posterior (direção da maca). Realizar movimentos rítmicos articulatórios até conseguir suprimir
as restrições e aumentar a amplitude de movimento.

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Articulação temporomandibular

Técnica de mobilização com o paciente em decúbito

11.2.2 – Técnica articulatória com o paciente sentado


Ex: côndilo esquerdo em disfunção. O paciente se encontra sentado, e o Osteopata se
situa em pé no lado direito do paciente com seu tórax apoiado na face lateral direita do crânio do
paciente.

A mão esquerda toma contato com a face lateral esquerda do crânio do paciente. A mão
direita com luva toma contato com o polegar na face oclusal dos dentes mandibulares posteriores
do lado esquerdo, e os outros dedos na região inferior do ramo horizontal da mandíbula. A mão
esquerda faz ponto fixo e a mão direita inicialmente decoapta a articulação e depois articula no
sentido desejado: pôster ou anterior.

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Articulação temporomandibular

Técnica de mobilização com o paciente sentado

11.2.3 – Técnica de mobilização do disco


Os deslocamentos discais podem ocorrer no sentido anterior (mais frequente) ou
posterior, e também com ou sem ruído. Essa situação sempre provoca tensões importantes nos
tecidos moles (tecidos retro-discais, ligamentos, etc) no sentido da deformação dependendo da
cronicidade do problema.

A causa do deslocamento discal deve ser identificada e tratada primordialmente, sendo


que o papel do tratamento Osteopático gira em torno dos problemas funcionais. Após corrigir as
disfunções da ATM, de ossos cranianos e as tensões de músculos que possam influenciar a
mobilidade discal, é interessante proporcionar situação de maior conforto para os tecidos
adjacentes ao disco com técnicas mobilização do disco.

No caso de um deslocamento anterior do disco, é necessário buscar o disco anteriorizado


com o côndilo mandibular. O paciente fica em decúbito dorsal, e o Osteopata em pé ao lado
oposto com usa mão cefálica no frontal e sua mão caudal com o polegar na face oclusal dos
dentes mandibulares posteriores do lado oposto. Os outros dedos envolvem o corpo da
mandíbula. Com esses contatos, a técnica ocorre em 4 tempos:

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1. Decoaptar a ATM exercendo um Esse procedimento deve ser feito de
deslocamento caudal da mandíbula forma rítmica e repetida.
(direção dos pés),

2. Deslocar a mandíbula no sentido


anterior (direção do teto),

3. Coaptar o côndilo mandibular no


sentido cefálico buscando uma
captura do disco,

4. Sem perder a coaptação, deslocar a


mandíbula no sentido posterior.

Técnica de mobilização de deslocamento discal anterior

No caso de um deslocamento posterior do disco, é necessário buscar o disco


posteriorizado com o côndilo mandibular. O paciente fica em decúbito dorsal, e o Osteopata em
pé ao lado oposto com usa mão cefálica no frontal e sua mão caudal com o polegar na face
oclusal dos dentes mandibulares posteriores do lado oposto. Os outros dedos envolvem o corpo
da mandíbula. Com esses contatos, a técnica ocorre em 4 tempos:

1. Decoaptar a ATM exercendo um Esse procedimento deve ser feito de


deslocamento caudal da mandíbula forma rítmica e repetida.
(direção dos pés),

2. Deslocar a mandíbula no sentido


posterior (direção do solo),

3. Coaptar o côndilo mandibular no


sentido cefálico buscando uma
captura do disco,

4. Sem perder a coaptação, deslocar a


mandíbula no sentido anterior.

Técnica de mobilização de deslocamento discal posterior


11.3 – Técnicas de energia muscular (T.E.M.)

11.3.1 – T.E.M. para disfunções anteriores ou posteriores


Ex: côndilo posterior direito. O paciente se encontra em decúbito dorsal. O Osteopata fica
sentado numa cadeira na altura da cabeça do paciente e voltado para os pés. Com a mão direita
tomar um contato sensitivo no côndilo mandibular direito. A mão esquerda toma contato com o
polegar no osso zigomático esquerdo e os dedos livres tomam contato na região mentoniana da
mandíbula.

Levar a mandíbula em desvio lateral indicador direito deveria se localizar no


esquerdo até a barreira motriz para fazer côndilo mandibular esquerdo..
com que o côndilo direito seja deslocado
anteriormente.

Solicitar contrações de 3 à 5
segundos em desvio lateral direito, sendo
que o Osteopata resiste as contrações para
que estas sejam feitas de maneira isométrica.

Aumentar o desvio lateral esquerdo


no final de cada ciclo de contração. Obs: no
caso de uma disfunção de côndilo anterior à
esquerda, o contato e os parâmetros
impostos com a mão esquerda seriam os
mesmos. Mas o contato sensitivo do
T.E.M. para disfunções do côndilo mandibular

11.3.2 – T.E.M. e liberação dos músculos elevadores da mandíbula


O paciente se encontra em decúbito dorsal. O Osteopata se encontra sentado ou em pé na
altura da cabeça do paciente voltado para seus pés.

Uma das mãos toma contato no frontal do paciente. A outra mão toma contato com a face
ventral da mão (entre região tênar e hipotênar) na região mentoniana da mandíbula.
Levar a mandíbula até a barreira motriz de abertura pedindo relaxamento para o paciente.

Pode-se realizar:

1 - técnica de liberação funcional de liberação fascial, combinando uma fase direta e outra direta.
Nesse caso, o Osteopata realiza a fase direta encontrando a barreira de abertura e em seguida
busca os parâmetros indiretos em outros sentidos (deslocamentos laterais, protusao/retração) para
que possa aumentar lentamente a abertura a medida que os tecidos fasciais são liberados.

2 - técnica de energia muscular solicitando contrações em fechamento da mandíbula que duram


de 3 a 5 segundos. No caso da T.E.M., o Osteopata resiste o fechamento e no final de cada ciclo
de contração, aumenta a barreira motriz em abertura.

Liberação e T.E.M. para os


músculos elevadores da mandíbula

11.4 – Técnica neuromuscular para os músculos mastigadores


Os objetivos desta técnica são: aumentar a vascularização, aumentar a hidratação fascial,
aumentar a drenagem venolinfática, reduzir as densidades e aderências fasciais dos músculos
mastigatórios.
Articulação temporomandibular

Esta técnica se utiliza principalmente para os envoltórios dos músculos mais superficiais
e acessíveis como músculos masseter e temporal.

Para os músculos mastigatórios, o paciente fica em decúbito dorsal e o Osteopata sentado


na altura da cabeça do paciente. Uma das mãos fixa a inserção distal do músculo, a outra toma
contato com a extremidade do polegar estendido no músculo que vai ser tratado, enquanto os
outros dedos fazem ponto fixo para permitir o polegar atuar.

Realizam-se deslizamentos longitudinais profundos e lentos ao longo da orientação das


fibras musculares em hiperatividade. É importante lembrar e saber localizar o direcionamento
das diferentes fibras do temporal (anterior, média e posterior) e do masseter (superficial e
profunda), pois a técnica deve ser aplicada longitudinalmente nas fibras que apresentem tensão
crônica ou fibroses. Recomenda-se passar de duas três vezes sobre cada grupo de fibras
musculares.

Técnica neuromuscular para o temporal Técnica neuromuscular para o masseter

11.5 – Técnicas de inibição de Jones


As técnicas de Jones têm os seguintes princípios:

- encontrar o ponto-gatilho do músculo com uma das mãos e reproduzir a dor, e com a
outra mão buscar a posição de menor tensão do músculo que faça diminuir a aferência sensorial
dos receptores e consequentemente, a dor do ponto-gatilho encontrado. A pressão que
desencadeia a dor deve permanecer constante durante toda a técnica.

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Articulação temporomandibular

- manter a posição de “silêncio neurológico” por 90 segundos para permitir a


normalização do circuito gama.

- voltar lenta e passivamente para a posição neutra sem desencadear reflexos de


contração, o que pode comprometer a eficácia da técnica.

11.5.1 – Técnica de Jones para o masseter


Tem o objetivo de diminuir a atividade gama do músculo que limita a abertura da boca e
que pode repercutir sobre a mobilidade dos ossos aos quais se fixa (temporal, zigomático). O
paciente se coloca em decúbito dorsal e o Osteopata fica sentado na cadeira na altura da cabeça
do paciente.

Ex: masseter direito. Mão direita palpa o ponto-gatilho. Mão esquerda toma contato com
os dedos envolvendo a região mentoniana. Inicialmente desencadear a dor do ponto-gatilho,
depois a mão esquerda busca os parâmetros de movimento que fazem desaparecer a dor: abertura
ou fechamento, desvio lateral direito ou esquerdo. Acumular parâmetros de alívio podendo
combinar com movimentos cervicais, e manter a posição por 90 segundos. Ao final, levar
lentamente a mandíbula para a posição neutra.

Técnica de Jones para o masseter

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11.5.2 – Técnica de Jones para o temporal
O paciente se coloca em decúbito dorsal e o Osteopata fica sentado na cadeira na altura
da cabeça do paciente.

Ex: temporal direito. A mão direita palpa o ponto-gatilho do temporal direito, e a mão
esquerda toma contato com os dedos envolvendo a região mentoniana da mandíbula.
Inicialmente, a mão direita desencadeia a dor do ponto trigger, depois a mão esquerda busca os
parâmetros de movimento da mandíbula que fazem desaparecer a dor. Manter esta posição por
90 segundos, e depois levar lentamente a mandíbula para a posição neutra.

Técnica de Jones para o temporal

11.5.3 – Técnica de Jones para o pterigoide lateral


O paciente se encontra em decúbito dorsal e o Osteopata em pé atrás da cabeça do
paciente. Uma das mãos toma contato intrabucal com o dedo índice no pterigóde lateral a ser
tratado. A outra mão toma contato na região posterior do crânio e leva a cervical em flexão,
depois o Osteopata coloca uma das pernas sobre a maca para que a cabeça do paciente repouse
sobre a perna do terapeuta mantendo a flexão.

A mão que está em contato com o pterigoide desencadeia a dor do ponto-gatilho, e a


outra mão busca nos parâmetros de flexão e inclinação cervical a posição que faz desaparecer a
dor por completo. Manter por 90 segundos e depois retornar lentamente para a posição neutra.
Articulação temporomandibular

11.6 – Técnicas funcionais

11.6.1 – Técnica de pressão-descompressão de Upledger


O objetivo desta técnica é suprimir os arcos reflexos nociceptivos a partir das articulações
temporomandibulares e das suturas cranianas. O paciente se encontra em decúbito dorsal e o
Osteopata sentado numa cadeira atrás da cabeça do paciente.

As duas mãos tomam um contato simétrico na face lateral do crânio e da mandíbula do


paciente. Tomar contato com a polpa dos dedos na borda inferior do corpo da mandíbula.

Esta técnica é realizada em duas fases distintas. A primeira fase consiste em realizar uma
leve compressão da mandíbula. Os dedos arrastam a mandíbula na direção cefálica para que
ocorra a diminuição da tensão nos tecidos periarticulares das articulações temporomandibulares.
Aumenta-se a compressão até o osso temporal para equilibrar o crânio e as suturas. Depois a
compressão é diminuída lentamente.

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Articulação temporomandibular

Primeira fase da técnica de pressão-descompressão

A segunda fase consiste em tomar o contato nas fixações inferiores do masseter na altura
do ângulo da mandíbula. Esta fase consiste em realizar uma descompressão, fazendo uma
decoaptação articular no sentido caudal esperando que ocorra uma sensação de diminuição
tensional e liberação de calor nos tecidos periarticulares das ATMs. Esta técnica pode ser
utilizada no final do tratamento e pode demorar mais de 5 minutos.

Segunda fase da técnica de pressão-descompressão

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11.6.2 – Técnica de elevação (lift) da mandíbula
Esta técnica também é aplicada após as correções das disfunções de mobilidade dos
côndilos, das suturas em disfunção que possam estar ligadas ao problema da ATM, e também o
relaxamento dos músculos envolvidos. Seu objetivo é promover o relaxamento dos tecidos moles
ligados à ATM proporcionando tensionamento anterior na mandíbula. Paciente em decúbito
dorsal, Osteopata sentado na cadeira na altura da cabeça do paciente.

As duas mãos tomam contato na face lateral do crânio do paciente. Os dedos índice e
médio tomam contato na borda posterior do ramo da mandíbula. A técnica consiste em levar
sutilmente a mandíbula na direção anterior (direção do teto) te a barreira de tecidos moles.
Atingida esta barreira, deve-se manter esta posição estaticamente até que se obtenha relaxamento
dos tecidos periarticulares pela sensação de redução de densidade nas duas ATMs.

Técnica de elevação (lift) da mandíbula


Articulação temporomandibular

12 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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