INTENÇÃO DE COMPRA

01-00000001 PLANO DE SAÚDE - HOSPITALAR ANS - nº 30.214-7

(ISENTO DE TAXA DE ADESÃO)

NOME DO PROPONENTE (NÃO ABREVIAR)

NASCIMENTO RG ÓRG.EMIS./U.F CPF PIS

SEXO ESTADO CIVIL PROFISSÃO / ATIVIDADE TELEFONE

ENDEREÇO RESIDENCIAL CELULAR

BAIRRO CIDADE UF CEP

O
NOME DA MÃE (NÃO ABREVIAR)

L
NOME DO RESPONSÁVEL (NÃO ABREVIAR) GRAU DE P
PARENTESCO
ARENTESCO

E
RG ÓRG.EMIS./U.F CPF TELEFONE

D
E-MAIL

O
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

M
BAIRRO CIDADE UF CEP

CARTÃO NACIONAL
L DE SAÚDE (CNS)

APÓS OS ESCLARECIMENTOS A RESPEITO DE CADA UM DOS PLANOS DE SAÚDE ABAIXO, INTERESSEI-ME POR:

PREVENT SENIOR SAFIRA ENFERMARIA REFERENCIAL (ANS 444.210/03-5)

PREVENT SENIOR 1000 - ENFERMARIA (ANS 484.053/19-4)

PREVENT SENIOR 1000 - APARTAMENTO (ANS 484.055/19-1)

REDUÇÃO DE CARÊNCIA (ASSINALE SOMENTE EM CASO DE SOLICITAÇÃO DE REDUÇÃO DE CARÊNCIA)

PROTOCOLO DE ENTREGA ____/____/____

NOME DO(A) CORRETOR(A) NR SUSEP

APÓS A ANÁLISE DOS DOCUMENTOS, O PAGAMENTO DEVERÁ SER EFETUADO DIRETAMENTE À

OPERADORA, NO ATO DA ADESÃO DO CONTRATO.
 DADOS PARA PROPOSTA DE ADESÃO
*Obrigatório
DECLARAÇÃO DE SAÚDE

Nos itens abaixo, responda se você sofre de doenças e/ou de alguma condição:

Sofre de câncer, tumor de qualquer natureza ou Leucemia?* Se sim, indique o tipo:

___________________________________
Não Sim ___________________________________
___________________________________

Sofre de doença renal com necessidade de realizar diálise?* Campo para observações
___________________________________
___________________________________
Não Sim ___________________________________

Possui alguma cirurgia indicada e/ou agendada?* Se sim, qual (quais):

___________________________________
Não Sim ___________________________________
___________________________________

Faz uso de algum medicamento de alto custo obrigatório, de Se sim, indique abaixo os medicamento(s)
acordo com as regras previstas na Lei nº 9.656/98 e resoluções que faz uso:
da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)?* ____________________________________
____________________________________
Não Sim ____________________________________
____________________________________

Faz uso de marca-passo ou desfibrilador cardíaco? Se sim, desde quando:

___________________________________
Não Sim ___________________________________
___________________________________

Faz uso de órteses ou realizou implante de próteses Se sim, desde quando:

(exceto prótese dentária)? ___________________________________
___________________________________
Não Sim ___________________________________

Estou ciente de que medicamentos de alto custo serão fornecidos pela Operadora de acordo com as regras
previstas na Lei nº 9.656/98, e resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), podendo ser
aplicada a carência de 720 (setecentos e vinte) dias.

Estou ciente, ainda, de que, de acordo com a Lei nº 9.656/98 e resoluções da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), não há cobertura obrigatória para atendimento domiciliar.

Prevent Senior Private Operadora de Saúde Ltda.

ANS 30.214-7