Ministério da Fazenda Comprovante de Rendimentos Pagos e de

Secretaria da Receita Federal do Brasil Imposto sobre a Renda Retido na fonte

Imposto sobre a Renda da Pessoa Física
Exercício de 2020 Ano-calendário de 2019

Verifique as condições e o prazo para a apresentação da declaração do Imposto sobre a Renda da Pessoa Física para este ano-calendário no sítio da Secretaria da
Receita Federal do Brasil na Internet, no endereço www.receita.fazenda.gov.br.

1. FONTE PAGADORA PESSOA JURÍDICA OU PESSOA FÍSICA

CNPJ / CPF Nome Empresarial / Nome Completo
02777131000105 Henkel Ltda
2. PESSOA FÍSICA BENEFICIÁRIA DOS RENDIMENTOS
CPF Nome Completo
14570941850 ERNESTO MARIN DE MATTOS
Natureza do Rendimento
0561 - RENDIMENTOS DO TRABALHO ASSALARIADO
3. RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS, DEDUÇÕES E IMPOSTO SOBRE A RENDA RETIDO NA FONTE VALORES EM REAIS
1. Total dos Rendimentos (inclusive férias) 179.449,25
2. Contribuição Previdenciária Oficial 7.707,96
3. Contribuições a entidades de previdência complementar e a fundos de aposentadoria programa individual (FAPI) (preencher 0,00
também o quadro 7)
4. Pensão alimentícia (preencher também o quadro 7) 0,00
5. Imposto sobre a renda retido na fonte 32.192,00
4. RENDIMENTOS ISENTOS E NÃO TRIBUTÁVEIS VALORES EM REAIS
1. Parcela isenta dos proventos de aposentadoria, reserva remunerada, reforma e pensão (65 anos ou mais) 0,00
2. Diárias e Ajudas de Custo 0,00
3. Pensão e proventos de aposentadoria ou reforma por moléstia grave, proventos de aposentadoria ou reforma por acidente em
serviço 0,00
4. Lucros e dividendos, apurados a partir de 1996, pagos por pessoa jurídica (lucro real, presumido ou arbitrado) 0,00
5. Valores pagos ao titular ou sócio da microempresa ou empresa de pequeno porte, exceto pro labore, aluguéis ou serviços
prestados 0,00
6. Indenizações por rescisão de contrato de trabalho, inclusive a título de PDV e por acidente de trabalho 0,00
7. Outros (especificar)
Abono Pecuniário Rec 3.537,00
Diferença Média de Férias Abono 255,39
Media de Abono Rec 2.072,98

5. RENDIMENTOS SUJEITOS À TRIBUTAÇÃO EXCLUSIVA (RENDIMENTO LÍQUIDO) VALORES EM REAIS

1. Décimo terceiro salário 10.522,04
2. Imposto de renda retido na fonte sobre o 13º salário 2.792,00
3. Outros 6.573,88
6. RENDIMENTOS RECEBIDOS ACUMULADAMENTE ART. 12-A DA LEI Nº 7.713, DE 1988 (SUJEITOS À TRIBUTAÇÃO EXCLUSIVA)
6.1 Número do Processo: Quantidade de Meses 0,0
Natureza do rendimento: VALORES EM REAIS
1. Total dos rendimentos tributáveis (inclusive férias e décimo terceiro salário) 0,00
2. Exclusão: Despesas com a ação judicial 0,00
3. Dedução: Contribuição previdenciária oficial 0,00
4. Dedução: Pensão alimentícia (preencher também o quadro 7) 0,00
5. Imposto sobre a renda retido na fonte 0,00
6. Rendimentos isentos de pensão, proventos de aposentadoria ou reforma por moléstia grave ou aposentadoria ou reforma por
acidente em serviço 0,00
7. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
O total informado na linha 03 do Quadro 5 já inclui o valor total pago a título de PLR correspondente a R$ 6.573,88
Despesas Médico-Odonto-Hospitalares Parentesco Depen. IRRF CNPJ/CPF Total Desc.
BRADESCO SAÚDE S/A 926931180001-60
ERNESTO MARIN DE MATTOS Titular 14570941850 992,30
Rejane Silva Borges de Mattos Cônjuge Sim 79642454149 1.191,39
Thais Paulino de Mattos Filha Não 33287142860 576,00
Giovanna Borges de Mattos Filha Sim 03155891165 885,08
JOAO PAULO BORGES DE MATTOS Filho Sim 08823414130 850,00
ANA ELISA BORGES DE MATTOS Filha Sim 08823466105 792,00
ODONTOPREV 581191990001-51
ERNESTO MARIN DE MATTOS Titular 14570941850 145,86
Rejane Silva Borges de Mattos Cônjuge Sim 79642454149 49,12
Giovanna Borges de Mattos Filha Sim 03155891165 98,24
JOAO PAULO BORGES DE MATTOS Filho Sim 08823414130 9,24
ANA ELISA BORGES DE MATTOS Filha Sim 08823466105 9,24
Atenção: Neste informe constam todos os dependentes de IR e/ou beneficiários. A dedução de valores de
assistência de saúde deve ser realizada somente para dependente(s) de IR.

8. RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES

Assinatura
Nome Data
ADP BRASIL LTDA CNPJ 47.680.798/0001-23 28/02/2020
Aprovado pela Instrução Normativa RFB nº 1682, de 28 de dezembro de 2016.
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Secretaria da Receita Federal do Brasil Imposto sobre a Renda Retido na fonte
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Exercício de 2020 Ano-calendário de 2019

Verifique as condições e o prazo para a apresentação da declaração do Imposto sobre a Renda da Pessoa Física para este ano-calendário no sítio da Secretaria da

Receita Federal do Brasil na Internet, no endereço www.receita.fazenda.gov.br.

1. FONTE PAGADORA PESSOA JURÍDICA OU PESSOA FÍSICA

CNPJ / CPF Nome Empresarial / Nome Completo
02777131000105 Henkel Ltda
2. PESSOA FÍSICA BENEFICIÁRIA DOS RENDIMENTOS
CPF Nome Completo
14570941850 ERNESTO MARIN DE MATTOS
Natureza do Rendimento
0561 - RENDIMENTOS DO TRABALHO ASSALARIADO
3. RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS, DEDUÇÕES E IMPOSTO SOBRE A RENDA RETIDO NA FONTE VALORES EM REAIS
1. Total dos Rendimentos (inclusive férias) 0,00
2. Contribuição Previdenciária Oficial 0,00
3. Contribuições a entidades de previdência complementar e a fundos de aposentadoria programa individual (FAPI) (preencher 0,00
também o quadro 7)
4. Pensão alimentícia (preencher também o quadro 7) 0,00
5. Imposto sobre a renda retido na fonte 0,00
4. RENDIMENTOS ISENTOS E NÃO TRIBUTÁVEIS VALORES EM REAIS
1. Parcela isenta dos proventos de aposentadoria, reserva remunerada, reforma e pensão (65 anos ou mais) 0,00
2. Diárias e Ajudas de Custo 0,00
3. Pensão e proventos de aposentadoria ou reforma por moléstia grave, proventos de aposentadoria ou reforma por acidente em
serviço 0,00
4. Lucros e dividendos, apurados a partir de 1996, pagos por pessoa jurídica (lucro real, presumido ou arbitrado) 0,00
5. Valores pagos ao titular ou sócio da microempresa ou empresa de pequeno porte, exceto pro labore, aluguéis ou serviços
prestados 0,00
6. Indenizações por rescisão de contrato de trabalho, inclusive a título de PDV e por acidente de trabalho 0,00
7. Outros (especificar)
1/3 Ad Const Abono Rec 1.869,99
Difer 1/3 Adic Abono 85,13

5. RENDIMENTOS SUJEITOS À TRIBUTAÇÃO EXCLUSIVA (RENDIMENTO LÍQUIDO) VALORES EM REAIS

1. Décimo terceiro salário 0,00
2. Imposto de renda retido na fonte sobre o 13º salário 0,00
3. Outros 0,00
6. RENDIMENTOS RECEBIDOS ACUMULADAMENTE ART. 12-A DA LEI Nº 7.713, DE 1988 (SUJEITOS À TRIBUTAÇÃO EXCLUSIVA)
6.1 Número do Processo: Quantidade de Meses 0,0
Natureza do rendimento: VALORES EM REAIS
1. Total dos rendimentos tributáveis (inclusive férias e décimo terceiro salário) 0,00
2. Exclusão: Despesas com a ação judicial 0,00
3. Dedução: Contribuição previdenciária oficial 0,00
4. Dedução: Pensão alimentícia (preencher também o quadro 7) 0,00
5. Imposto sobre a renda retido na fonte 0,00
6. Rendimentos isentos de pensão, proventos de aposentadoria ou reforma por moléstia grave ou aposentadoria ou reforma por
acidente em serviço 0,00
7. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

8. RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES

Assinatura
Nome Data
ADP BRASIL LTDA CNPJ 47.680.798/0001-23 28/02/2020
Aprovado pela Instrução Normativa RFB nº 1682, de 28 de dezembro de 2016.