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Escolhas para Inovarmos na Produção do

Cuidado, das Práticas e do Conhecimento:


como não fazermos “mais do mesmo”?1
Innovating when Producing Health Care, Practices, and
Knowledge: how to avoid doing “ever the same”?

Luiz Carlos de Oliveira Cecilio Resumo


Médico Sanitarista. Professor adjunto do Departamento de Medi-
cina Preventiva da Universidade Federal de São Paulo. Cinco questões teórico-práticas são apresentadas
Endereço: Rua Dr Louis Couty, 35. Ap. 92 , CEP 05436-030, São e colocadas em discussão no artigo: a quimera da
Paulo, SP, Brasil. atenção básica em saúde (a promessa que nunca
Email: luizcecilio60@gmail.com
vira realidade de uma rede de atenção básica que
1 Texto baseado na Conferência Escolhas para inovarmos na seja resolutiva, qualificada, que cuide dos serviços
produção do cuidado, das práticas e do conhecimento: como não e promova a vida em todas as dimensões, além de
fazermos “mais do mesmo”? ” proferida no dia 26 de outubro ser uma porta de entrada para o sistema nacional de
de 2011, no XII Congresso Paulista de Saúde Pública, promovido saúde); o “usuário-fabricado” e o “usuário-fabrica-
pela Associação Paulista de Saúde Pública em São Bernardo do
Campo, SP
dor” (a tensão entre o usuário disciplinado, guiado
pelos procedimentos padronizados e previsíveis – o
“usuário ideal” – e o “usuário-real”, que é autônomo,
nômade, que faz escolhas e subverte a racionalidade
planejada pelos administradores); a disjunção entre
o tempo dos gestores, o tempo da equipe de saúde e
o tempo dos usuários (as formas diferentes e quase
sempre incompatíveis de “vivenciar o tempo” dos
vários atores sociais com relação ao acesso aos
serviços de saúde; o sentimento de estranhamento
dos gestores com o espaço micropolítico na gestão
em saúde (a perturbadora externalidade dos admi-
nistradores com relação ao espaço micropolítico
do trabalho em saúde); os múltiplos sistemas que
regulam o acesso e consumo de serviços de saúde,
ou o funcionamento do SUS real como uma produção
social (a regulação formal/governamental compre-
endida apenas como uma das lógicas regulatórias
que envolvem o acesso aos serviços de saúde locais).
O autor argumenta que estas cinco questões teóricas
contribuem para formar um portfólio de questões
para o debate sobre práticas inovadoras relaciona-
das com o SUS atual.
Palavras-chave: Serviços de saúde; Regulação de
serviços de saúde; micropolítica em saúde; questões
teórico-práticas.

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Abstract Inicio minha conferência com duas considerações
iniciais. A primeira consideração:
Five theoretical-practical issues are presented and O título da conferência traz a sugestão de que,
put into discussion in the article: the chimera of para inovarmos na produção do cuidado, das práticas
primary health care (the promise that never comes e do conhecimento seria necessário “não fazermos
true about a primary health network being resoluti- mais do mesmo”. Está aqui uma primeira questão
ve, qualified, care-managing, and life- promoting in a ser enfrentada. O que seria “não fazer mais do
every dimension as well as a preferential “entryway” mesmo”? De que mesmice se trata? Podemos supor
for the health care system); the “manufactured user” que “não fazer mais do mesmo” refere-se ao campo
and the “manufacturing user” (the tension between das práticas, dos fazeres ou de determinados modos
the disciplined user, guided by standardized and de fazer que, no campo da Saúde Pública/ da Saúde
foreseeable procedures – the “ideal user” –, and the Coletiva, dizem respeito tanto à organização dos
“real user”, who is autonomous, nomadic, makes processos de trabalho, como às estratégias de orga-
choices and subverts the rationality intended by nização e gestão de serviços e sistemas de saúde.
the administrators); the disjunction regarding Podemos afirmar, também, que nossos fazeres,
manager’s time, expert’s time, user’s time (the nossas práticas, são informadas, de modo mais ou
different and almost always incompatible ways of menos explícito, por teorias, por conceitos, por vi-
“living the time” of the several social actors as far as sões de mundo, e, incontornavelmente, por projetos
the access to health care services is concerned); the ético-políticos que delimitam como pensamos o
feeling of uneasiness expressed by the administra- Estado, a cidadania, os direitos sociais, sua tradu-
tors in relation to the micro political space of health ção em políticas públicas e sua operacionalização
management (the troublesome externality of the efetiva.
administrators regarding the micro political space Portanto, refletir sobre o “como não fazer mais
of health care); the multiple systems that regulate do mesmo” nos remete, necessariamente, à complexa
the access and consumption of health care services relação entre teoria e prática, entre pensamento e
or the operation of the real Brazilian National Heal- ação, e, em última instância, ao campo da ética e
th Service (SUS) as a social production (the formal/ da política.
governmental regulation understood only as one of Nesse sentido, minha conferência há de percor-
the regulatory logics involving the access to health rer, o tempo todo, as múltiplas pontes de ligação
care services). The author sustains that these five entre teoria e prática, assumindo a intrínseca rela-
theoretical-practical issues help form a portfolio ção entre ambas e, por isso, utilizarei o conceito de
of matters for the debate over innovative practices problemas teórico-práticos como categoria central
concerned with the present-time SUS. para desenvolver minhas reflexões. Ou seja, tratarei
Keywords: Health Care; Health System Regulation; aqui de problemas que entendo que devemos enfren-
Health Micropolitics; Theoretical-Practical Issues. tar no nosso projeto de construção do SUS que são
teóricos e práticos, de modo indissociável, o tempo
todo e ao mesmo tempo.
Segunda consideração: de onde falo.
Falo do lugar de sanitarista que completa, em
2012, 35 anos de militância da saúde pública pau-
lista, tendo vivido, por dentro e diretamente, todos
os movimentos de constituição do Sistema Único
de Saúde (SUS) no nosso estado: da experiência da
programação em saúde da Secretaria de Estado da
Saúde (SES) no final da década de 1970, passando
pelas Ações Integradas de Saúde (AIS), pelo Sistema
Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), todo

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o processo de municipalização, as normas operacio- apresentá-los como contribuição para o debate – a
nais básicas editadas pelo Ministério da Saúde (MS) partir de questionamentos sem respostas, resistindo
e, mais recentemente, o Pacto pela Vida, em Defesa à tentação de apontar ESCOLHAS, SOLUÇÕES, FÓR-
do SUS e de Gestão (Ministério da Saúde, 2006). MULAS prontas. Isso, penso, está sendo, exatamente,
Vivi de dentro a história da saúde pública paulista a matéria deste congresso.
nas últimas três décadas e meia e me orgulho muito Para a formulação dos problemas teórico-práti-
disto. cos que apresento a seguir, contribuíram muito os
Falo do lugar de consultor que, nos anos 80/90, resultados preliminares de pesquisa ainda em anda-
pode conviver intimamente com processos micropo- mento, que está sendo realizada em dois municípios
líticos de hospitais, de serviços básicos de saúde, de da grande São Paulo, com financiamento PPSUS/
equipes de direção, o que me permitiu sentir de perto FAPESP2, e que teve como objetivo inicial uma me-
os dilemas, desafios, limites que os gestores e traba- lhor compreensão e caracterização dos processos
lhadores enfrentam no seu cotidiano. Esta vivência de regulação do acesso e consumo de serviços de
me propiciou a rara oportunidade de compreender saúde. Na primeira fase da pesquisa, foram ouvidos
um conjunto de problemas, de limites e insuficiên- atores estratégicos e informantes-chave das duas
cias de muitas análises, formulações, e, por que não cidades, com o objetivo de fazer uma exploração de
dizer, de fórmulas que o movimento sanitário tem campo, uma caracterização do contexto do estudo,
sido pródigo de produzir nas últimas décadas. preparando-nos para a segunda fase que seria a
Falo do lugar de coordenador de processos de construção de narrativas de vida de pacientes muito
educação permanente na última década que, quase utilizadores do sistema de saúde, para reconstituir
sempre, se estamos atentos pra isso, transformam-se suas trajetórias terapêuticas, buscando uma melhor
em surpreendentes espaços de análise institucional, compreensão do funcionamento real dos sistemas
de escuta e de compreensão da micropolítica dos de saúde locais.
serviços de saúde nos seus aspectos mais finos e Pois bem, a despeito de temos explicitamente
sutis, apontando os limites que temos enfrentado assumido na formulação original do projeto que a
na operacionalização ou implementação de nossos pesquisa não seria um estudo comparativo entre os
projetos. dois municípios muito diferentes entre si, seja por
Falo do lugar de pesquisador que tem coordenado, seus históricos de construção do SUS, pelo alcance
na Universidade Federal de São Paulo, investigações da Estratégia da Saúde da Família (ESF), entre ou-
em parceria com gestores e trabalhadores do SUS, tros aspectos organizacionais, à medida que líamos
sempre com o compromisso de tomar como proble- o material empírico, nos deparamos com uma coisa
mas de pesquisa tudo aquilo que vem me intrigando, intrigante: sim, de fato eles eram muito diferentes
instigando, como militante da reforma sanitária, a em muita coisa, porém, havia uma surpreendente
partir dos vários “lugares de observação” que pude regularidade de problemas compartilhados pelos
ocupar nas últimas três décadas e meia. dois municípios. Foram estas regularidades, que eu
Assim, o eixo da minha conferência será a sis- já percebia nos outros lugares que ocupei, para as
tematização de um conjunto de problemas teórico- quais eu já estava atento, que foram transformadas
práticos que minha experiência profissional e as em cinco grandes problemas teórico-práticos. Penso
pesquisas mais recentes que tenho desenvolvido que teremos que enfrentar estes cinco problemas se
têm apontado com muita força. Meu objetivo é quisermos avançar na construção do SUS, revendo

2 A pesquisa intitulada “As múltiplas lógicas de construção de redes de cuidado no SUS: indo além da regulação governamental do acesso
e utilização dos serviços de saúde”, desenvolvida em parceria com o Instituto Universitário de Lisboa e com a Universidade Estadual de
Campinas. A equipe de pesquisadores: Luiz Carlos de Oliveira Cecilio , Graça Carapinheiro e Maria da Graça Garcia Andrade (coordee-
nação), Rosemarie Andreazza , Ana Lúcia Medeiros de Souza, Consuelo Sampaio Meneses, Cláudia Regina M. Martins, Débora Bertussi,
Denizi de Oliveira Reis, Eliane Cardoso Araújo, Flavius Augusto Olivetti Albieri, Florianita C. B. Campos, Larissa Desiderá Santo-André,
Lissandra Andion de Oliveira, , Nicanor Rodrigues da Silva Pinto, Sandra Maria Spedo, Silvia Santiago, Sonia Maria de Melo, Tarcisio de
O. B. Braz

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inclusive, se necessário, alguns dos “dogmas”, for- da rede básica, para além das nossas formulações
mulações, fórmulas, princípios dos quais temos nos idealizadas, das nossas propostas de tantos anos,
utilizado nos últimos anos. de nossos “mantras” e de nossas certezas, se impõe.
Eis cinco problemas teórico-práticos que apre- Um desafio teórico-prático que temos é avançar na
sento para o debate. Com certeza são um recorte compreensão desta rede de serviços tal como usada
arbitrário. Com certeza poderiam ser muitos outros. por pessoas, a rede produzida pelos gerentes e traba-
Pretendo, com eles, apenas delimitar algumas inter- lhadores, pelos usuários e por tantos outros atores
rogações, muitas delas sem resposta para mim. e interesses nem sempre imediatamente visíveis.
Compreender a rede real no que ela produz de bom,
Primeiro Problema Teórico-Prático: mas, também, o quanto ela se afasta espantosamente
de muita coisa que idealizamos.
a quimera da atenção básica Variados e complexos elementos, sem uma hie-
quanto mais você estuda, quanto mais você vê rarquia e relação de causalidade entre eles, parecem
como as coisas poderiam ser, mais a gente se en- ir interagindo e conspirando para transformar a rede
tristece de não conseguir incorporar na prática do básica idealizada em simples quimera, entre eles a
dia a dia as teorias tão lindas, que o pessoal que difícil fixação do médico e o seu não “encantamento”
faz epidemio, que estuda essas coisas da política com o projeto de construção do SUS como política
de saúde, ensina como a gente deve organizar o pública generosa e inclusiva; a eterna defasagem
trabalho. (médica). entre a oferta de serviços que, por mais que seja am-
Quimera, por derivação de sentido, a partir da pliada, parece nunca dar conta de uma demanda sem
mitologia, significa o produto da imaginação, um fim, que nos provoca e desafia; a percepção desta
sonho ou fantasia. Lugar onde se encontrarão nos- demanda interminável, pelos trabalhadores, como
sos sonhos, nossa imaginação... A linha de chegada impeditivo para que realizem o bom cuidado, causan-
ninguém conhece! Ou poderíamos usar livremente do sofrimento e frustração para aqueles alinhados
a ideia de quimera como o sonho que não se realiza com um projeto de SUS de qualidade; a “deformação”,
plenamente... É nesse sentido que estou usando a na prática, de um conjunto de dispositivos pensados
palavra nas minhas reflexões. para melhorar a qualidade do atendimento, como,
Estão contemplados neste problema teórico-prá- por exemplo, o acolhimento, uma estratégia pensado
tico elementos que nos indicam como a rede básica para abrir as portas das unidades, acolher as neces-
está sendo operada, de fato, de modo muito distante sidades, produzir cuidado, que em várias experiên-
de tudo o que tem sido proposto, pensado, investido cias tem se transformado em barreira para o acesso
para que ela pudesse se transformar na imensa e (Camelo e col., 2000); a impotência das equipes de
generosa porta de entrada para o SUS. E qual é a qui- saúde diante dos “problemas sociais” que invadem
mera da atenção básica? Qual o nosso sonho fugidio suas agendas, etc.
que parece nunca se realizar apesar de tudo o que Por isso tudo é que é possível dizer que a rede
fazemos? Uma ampla rede de serviços, próxima dos básica do sonho do movimento sanitário é uma
usuários, de acesso universal, resolutiva, produtora quimera: um projeto que não se realiza. Que ainda
de um cuidado integral, promovedora de cidadania não se realiza? Seria tudo uma questão de tempo?
e consciência sanitária. Uma rede de serviços que, De mais investimentos, mais capacitações? Ou já
funcionando a pleno vapor e do modo como o mo- se acumulam indicações de que haveria algo que
vimento sanitário há anos prescreve, esvaziaria os não temos levado em conta em nossas formulações,
pronto-socorros, reduziria drasticamente a demanda algo que nos escapa, um déficit de compreensão do
por atendimentos com especialistas e a realização real movimento das pessoas com suas necessida-
de tantos e tantos procedimentos laboratoriais des, ”algo” que afinal desafia e desmonta os vários
considerados desnecessários. Por isso, uma melhor modelos assistenciais que temos pensado para a
compreensão da dinâmica real de funcionamento rede básica?

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Este é, em síntese, o primeiro problema teórico- hábitos saudáveis, menos dependência dos cuidados
prático que apresento para o debate. Tentarei médicos e menor utilização dos serviços de saúde,
apre­­sentar novos elementos para a discussão nos coisa que a população parece solenemente ignorar.
próximos problemas teórico-práticos. (Castiel e Álvarez-Dardet, 2007)
O que interessa reter é que, por mais que, ex-
plicita ou implicitamente, tentemos enquadrar as
Segundo Problema Teórico-Prático: pessoas aos ditames e à lógica do sistema formal
a tensão entre o “usuário-fabricado” de saúde e aos preceitos da Medicina Preventiva,
e o “usuário- fabricador” somos obrigados a reconhecer elas “transgridem
a regra” o tempo todo, emergindo a figura viva do
Porque, quando você tem uma necessidade, nem
usurário-fabricador, cuja compreensão e reconhe-
sempre pros dois lados é igual (médica).
cimento passam a ser centrais se a proposta é a
Afinal, quem é o usuário dos serviços de saúde? inovação na produção de práticas, de cuidados e do
O que ele deseja? Como se comporta? Como os ges- conhecimento.
tores e as equipes de saúde se defrontam com este Trata-se, portanto, com esse problema teórico-
usuário real? De um lado, os usuários do sistema prático, de explicitar a tensão sempre presente
são vistos como alvo de estratégias de normaliza- entre uma normatividade pretendida pelos gestores
ção, de “educação”, de disciplinamento, visando o e trabalhadores e o movimento real das pessoas, na
funcionamento adequado do “sistema”: o usuário busca de satisfação de suas necessidades.
a ser fabricado. Por tal visão, as pessoas devem ser
“adequadas” à racionalidade do “sistema de saúde”,
Terceiro Problema Teórico-Prático:
que se manifesta em dois componentes principais:
primeiro, os serviços de saúde têm missões claras a disjunção tempo do usuário,
e bem estabelecidas, de modo que há “problemas tempo do gestor, tempo da equipe
para a rede básica”, “problemas para média e alta
complexidade” e “problemas para os serviços de
de saúde quando se trata do acesso
urgência”. Nessa idealidade, a confusão feita pela e consumo de serviços de saúde
população entre os “lugares adequados” para o aten- É do ser humano a carência de ser atendido (ACS).
dimento seria fruto da ignorância, desinformação
Podemos dizer que há “diferentes tempos” ou
e/ou má-fé, e, portanto, deverá ser enfrentada com
modos de viver o tempo pelos vários atores sociais,
mais “educação”, “informação” e, claro, controle.
quando se trata do acesso aos serviços de saúde:
O segundo componente dessa visão racionalista é
que os vários serviços, com suas missões e graus de • os gestores buscam a racionalização do uso dos
complexidade bem definidos, seriam conectados por tempos de acesso e consumo dos serviços, através
fluxos normalizados/formalizados, de modo que o da permanente e tensa busca de adequação entre
trânsito das pessoas entre os serviços deveria obe- demanda (aparentemente ilimitada) e oferta (sempre
decer à lógica de “circuitos racionais de utilização limitada). É o tempo das possibilidades;
dos serviços” estabelecidos pelos gestores. O que • os profissionais de saúde buscam viabilizar o tem-
corre por fora de tais circuitos seria errado, uma po adequado para a disponibilização das tecnologias
disfunção a ser corrigida. e/ou recursos que avaliam como imprescindíveis
É possível perceber, ainda, como o usuário a ser para o bom cuidado, sob o comando principalmente
fabricado é aquele que se sujeitaria à normativida- dos saberes e éticas profissionais. É o tempo do
de que a Medicina estabelece tendo como base os cuidado;
parâmetros construídos pela Medicina Preventiva, • o usuário busca rapidez no tempo de acesso ao
com seus vários níveis de promoção e prevenção ba- cuidado, avaliada sempre a partir de sua perspectiva
seados no paradigma da história natural da doença. individual, marcada pela experiência da doença. É o
Tratar-se-ia de se alcançar, pela prática individual de tempo das necessidades.

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A busca da racionalização do uso do tempo pelos prescindir das tecnologias duras e dos saberes espe-
gestores, a batalha pelo bom uso do tempo necessário cializados para sua realização. Ou aindana condu-
para o cuidado e a vivência do tempo pelos usuários ção da gestão, prisioneira, em última instância, das
a partir da experiência da doença compõem lógicas duas lógicas anteriores, algo como se não sobrasse
que, em princípio, deveriam ser complementares e/ outra opção, para quem faz a gestão em saúde, do
ou sinérgicas, pois o usuário quer ter acesso, da for- que exatamente prover tudo o que a medicina tecno-
ma mais rápida qualificada ao cuidado que ele sente/ lógica demanda para sua realização.
avalia que precisa; a equipe que cuida, em particular
o médico, reivindica maior agilidade para tudo o
que julga necessário para produzir o bom cuidado;
Quarto Problema Teórico-Prático:
o gestor ambiciona a racionalização de processos e a relação de estranhamento
fluxos, em particular a adequação entre demanda dos gestores com o espaço
e oferta, no mínimo na perspectiva de legitimação
do governante. Na prática, as coisas não são bem
micropolítico na gestão em saúde
assim. São lógicas que parecem competir entre si, Não seria incorreto afirmar que o Movimento Sanitá-
produzindo ´ruídos` permanentes na operacionali- rio, mesmo em sua produção mais crítica, de algum
zação do ´sistema` de saúde. O usuário é visto como modo cultivou uma postura de externalidade em
´imediatista` pela equipe e pelos gestores, pois pa- relação ao campo micropolítico da produção do cui-
rece querer ter acesso garantido com a urgência que dado em saúde, se ele for definido como o território
suas necessidades vividas lhe ditam, fazendo tudo onde se realiza o ato último de cuidar, ali na intimi-
para contornar as barreiras ou bloqueios de acesso. A dade dos serviços de saúde e no labor das equipes
equipe define urgências e não-urgências a partir dos junto aos usuários (Cecilio, 2011). Tal postura de “ex-
saberes que opera, devedores, antes de mais nada, ternalidade” em relação a esse campo micropolítico
dos ditames da medicina tecnológica, em particular pode ser explicada por conta de uma dupla herança.
do conceito de ´risco`; ela sempre se incomoda com a Em primeiro lugar, a herança da Saúde Pública, que
pressão ”distorcida” dos usuários, mas também com sempre lidou mal com tal espaço pelo modo como
a aparente insensibilidade dos gestores que nunca construiu seu objeto e seus instrumentos operató-
garantem a agilidade que ele precisa para os exames rios, em particular, a epidemiologia e seu olhar sobre
complementares ou para o parecer do especialista. os grandes números, sobre o que é extensivo, sobre
Os gestores se defrontam com o que avaliam como os coletivos. O campo micropolítico ficava pratica-
uma demanda distorcida em função da baixa reso- mente ausente de tal construção. Por outro lado, o
lutividade da rede básica de serviços, em particular pensamento crítico presente na fundação da Saúde
a imensidão de encaminhamentos desnecessários Coletiva ou voltou sua atenção para a ”determinação
feitos pelos médicos, ”aliados” dos usuários que já social” do processo saúde-doença, em particular
entrariam no consultório com demandas, ou para seus componentes macroestruturais – econômicos,
a realização de exames ou para encaminhamento políticos e sociais –, ou, quando se ocupou do espaço
para especialistas... micropolítico, foi para apontar sua articulação com
Tempos diferentes, lógicas diferentes, atuando as determinações mais amplas, como se ele fosse
com um traço em comum: todos sob o comando dos a simples caixa de ressonância de um jogo pesado
ditames da medicina tecnológica. Tanto no imaginá- que se dava fora dele, ou era ”externo” a ele. Basta
rio dos usuários, que desejam mais e mais consultas lembrar como, na Saúde Coletiva, a Medicina e a
médicas, mais e mais exames, buscando de alguma prática médica sempre foram estudadas com ênfase
forma suprir o que a rede básica não cumpre (inte- na perspectiva de denúncia de sua cumplicidade com
gralidade, promoção e prevenção, responsabilização, a biopolítica do Estado capitalista e sua articulação
ou seja, a quimera da rede básica...), comona lógica crescente com o complexo médico-industrial. Esta
dos saberes que o médico opera, centrada na tríade cumplicidade contribuiria para um modo cada vez
corpo doente/diagnóstico/tratamento, que não pode mais poderoso de realização do capital, de controle

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da força de trabalho ou de sua produção e reprodu- gerencial de caráter teleológico e instrumental, deve
ção para os interesses dos capitalistas (Donnangelo, ser entendido como resultado da ação de múltiplos
1979; Luz, 1979; Camargo Jr, 2003; Braga e Paula, atores (individuais, coletivos, institucionais ou não)
1981). Essa seria a nossa segunda herança, aquela que vão produzindo diversificados regimes de regu-
produzida pelo pensamento crítico. lação do acesso e consumo dos serviços de serviços
O Movimento Sanitário, com sua dupla heran- de saúde, algo que transborda e escapa, por todos os
ça de externalidade, exerceu grande influência, lados, do formalismo e configuração do que temos
nos últimos anos, sobre o modo de pensar, fazer chamado de ”sistema de saúde“ e à correspondente
e estudar a gestão em saúde no nosso país, seja regulação governamental do sistema. E o que são
através da ocupação direta de cargos de governo ou regimes de regulação? São agenciamentos que vão
gerência, seja por sua produção teórico-científica, desenhando fluxos, pontos de conexão e articulação
com forte influência na produção das políticas de entre os serviços de saúde; agenciamentos marca-
saúde, inclusive das políticas de avaliação. Por outro dos por sua natureza duplamente contraditória:
lado, quem faz gestão em saúde, pela natureza da são estáveis/instáveis, são visíveis/invisíveis, são
sua função ou pelo lugar institucional que ocupa, previsíveis/imprevisíveis. Resulta disso que, para
tende a se colocar de modo ´externo` a esse campo não fazermos mais do mesmo, deveremos, entre
micropolítico, enxergando-o como território a ser tantas coisas, relativizar o conceito de ”sistema
normalizado e controlado. de saúde” (designação que trai uma pretensão de
O recente “Programa Nacional de Melhoria do ordem, de funções articuladas, de regularidades,
Acesso e da Qualidade da Atenção Básica”, lançado de finalidades únicas...). Deveremos deslocar o con-
pelo Ministério da Saúde ( 2011), está em boa medida ceito de ”sistema de saúde” para algo que, embora
preso a tal dilema da externalidade/internalidade. apenas comece a ser enunciado, que ainda não nos
Ele nos fornece um exemplo de como muitas de nos- seja bem claro, já reconhece fluxos em rede, linhas
sas formulações de política, mesmo quando feitas de cuidado, redes de cuidado... Um bom exemplo
com a melhor das intenções e compromisso com a dessa tendência poderia ser a recentíssima entrada
produção do SUS – como sem dúvida é o caso de tal do conceito de “linhas de cuidado” para o léxico dos
programa – se veem presas ou subordinadas a certos sanitaristas, embora seja necessário que fiquemos
esquemas teórico-conceituais que não dão conta da atentos e vigilantes sobre o quanto tal conceito não
complexidade da realidade. Daí este ser mais um está nascendo governamental demais, funcionali-
problema teórico-prático a ser enfrentado se não zado demais, instrumental demais, externo demais
quisermos fazer mais do mesmo. aos espaços micropolíticos.
Prosseguindo com estas reflexões sobre o funcio-
Quinto Problema Teórico-Prático: namento do SUS como produção social, é possível
afirmar que o regime de regulação governamental/
os múltiplos regimes de regulação formal do acesso, via complexos reguladores, é
do acesso e consumo de serviços de apenas um dos múltiplos regimes de regulação do
saúde ou o funcionamento do SUS acesso e do consumo de serviços.
Imediatamente é preciso reconhecer um regime
real como uma produção social. de regulação fundamental para a constituição e
Este quinto problema teórico-prático pode ser visto funcionamento do SUS e que poderíamos denominar
como um entrecruzamento dos anteriores, ou seja, de regime de regulação profissional, ou seja, aquele
um problema teórico-prático-síntese das várias feito pelos trabalhadores de saúde, muito em parti-
questões apontadas antes, retomadas agora em um cular pelos médicos, via contatos pessoais, relações
grau maior de articulação. Ele poderia ser formulado de conhecimento e confiança, que produzem fluxos
da seguinte maneira: o funcionamento real do SUS, de pacientes que podem respeitar, mais ou menos,
mais do que resultado ou desdobramento de uma conforme as circunstâncias, os circuitos, fluxos e
ação governamental de base técnico-administrativa- regras da regulação governamental/formal. Tal re-

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gime de regulação profissional é o alvo, é a obsessão conta a força deste regime de regulação, que temos
de todas as estratégias racionalizadoras em curso a tendência de caracterizar como residual, mas não
tanto no setor público como no privado (Malta e col., é. A regulação clientelístico-eleitoreira exerce um
2005). Obsessivamente procuramos capturar tal papel destacado em todas as cidades brasileiras, e
regime, pois avaliamos que ele ”bagunça” a racio- não só lá no ”Brasil profundo”, na configuração do
nalidade prometida pela regulação governamental. SUS real. Tal regime de regulação não é residual,
No entanto (e como é difícil reconhecer isso), é um não é desimportante e, para muitos brasileiros, é o
regime de regulação que pode ser altamente cuida- salvo-conduto para acessar os serviços.
dor, se soubermos incorporá-lo às nossas estratégias Por fim, e como um entrecruzamento dos proble-
gerenciais... mas teórico-práticos anteriores, podemos apontar
Gestores, formuladores, pesquisadores do SUS um regime de regulação cuja clara identificação
terão que experimentar um giro epistemológico, tem sido difícil na tradição do movimento sanitário.
ético, operacional, na sua compreensão, investiga- Este sistema tem tudo a ver com o que está sendo
ção e gestão do mundo da micropolítica de saúde, chamado de ”usuário–fabricador”, e, por falta de
superando a externalidade, a desconfiança atávica, nome melhor, podemos designá-lo por regulação
a normatividade com que a Saúde Coletiva, o Movi- leiga, isso é, aquela regulação de acesso e consumo
mento Sanitário, nós, sanitaristas, temos tratado o dos serviços feita pelos próprios usuários. O regime
que se passa ali onde se produz o cuidado, no encon- de regulação leiga pode ser vislumbrado no que tem
tro entre equipe e pessoas que procuram por cuidado. sido denominado, em estudos exploratórios desen-
Temos que considerar que neste espaço existem volvidos no Brasil, de itinerários terapêuticos dos
atores reais, os trabalhadores, médicos, enfermeiros, doentes (Gerhardt, 2006).
profissionais de saúde que, ao se mover de acordo Não há um ”trabalhador moral” , ou seja, aquele
com seus saberes, suas éticas profissionais, os sen- trabalhador ”moralmente” comprometido com as
tidos que dão para este extraordinário experimento políticas e estratégias formuladas pelos gestores, se-
social que é o SUS, movem-se, produzem , inventam, jam elas mais ”estruturais”, de longo prazo, ou mais
resistem e configuram o cuidado que, afinal, nunca é de contexto – em função da incorrigível compulsão
como nós (gestores, sanitaristas, pensadores, formu- do governante de plantão de pretender reinventar a
ladores) teimamos em querer normalizar, formatar, roda a cada ciclo de governo (Cecilio, 2007). Da mes-
produzir à nossa imagem e semelhança. ma forma, não há o ”usuário moral”, qual seja, aquele
Outro regime de regulação, ligado à tradição usuário idealizado, alvo de estratégias biopolíticas,
política brasileira, é o que poderíamos denominar disciplinadoras, racionalizadoras tanto do seu corpo
de “regulação clientelístico-eleitoreira”, fruto do físico, de sua subjetividade, como do esquadrinha-
protagonismo de múltiplos atores políticos, sejam mento, vigilância e modelização de sua circulação
eles políticos com cargos eletivos, entidades de clas- no ”sistema” de saúde. Vamos ter que aprender a con-
se, sindicais, ou, de modo muito mais freqüente do viver com os usuários reais do sistema, aliás, antes
que pensamos, dos próprios conselheiros de saúde. que usuários, pessoas reais, com desejos, sentidos e
É uma contrarregulação, porque opera numa lógica protagonismos, o usuário-fabricador que questiona
aparentemente oposta à regulação governamental/ e bagunça todas as perspectivas de um sistema de
formal, embora faça pontos de contato com ela. A mo- saúde racional, que deveria ser utilizado por pessoas
eda de troca que alimenta este regime de regulação enquadradas na normalidade que há muito tem-se
é, em geral, a conquista do apoio de potenciais elei- buscado produzir. Nós, gestores, trabalhadores
tores em processos eleitorais variados, configurando de saúde, vamos ter que aprender a reconhecer o
o jeitinho brasileiro de regular. Cruamente falando, usuário-fabricador e incorporá-lo como parceiro
trata-se de reduzir os cidadãos e seus direitos a po- na fabricação do sistema. Reconhecer que a gestão
tenciais eleitores a serem favorecidos por benesses do seu próprio cuidado feita pelas pessoas é muito
dos vereadores. Não seria possível compreender ou mais vital para a configuração do cuidado que elas
caracterizar a regulação do SUS hoje, sem levar em precisam do que nós, gestores, gerentes, trabalhado-

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res, temos conseguido vislumbrar, aceitar e traduzir batalha por sua própria conta o acesso ao que supõe
em estratégias concretas de operacionalização dos ou avalia que precisa, a partir de sua experiência da
processos de trabalho. Entre estas, eu apontaria a doença e de experiências e informações prévias. O
idéia de co-gestão do cuidado para valer entre tra- usuário-fabricador produz o ”seu” sistema de saúde,
balhadores e usuários. ou uma outra lógica para o sistema de saúde que, à
Penso não ser correto esperar que um dia, quando sua moda, subverte o discurso racionalista e racio-
todo o sistema de regulação governamental estiver nalizador produzido por quem faz a gestão/gerência
finalmente implantado, com todos os seus fluxos dos serviços de saúde. O usuário-fabricador, com
e protocolos bem consolidados, surgirá finalmen- sua ação concreta e protagonismo, com suas buscas
te um sistema de saúde ordenado, racionalizado, e com seus ousados experimentos de tentativas e
plenamente avaliável, a menos que desconsidere- erros, vai produzindo circuitos, opções, caminhos
mos todos os outros regimes de regulação, com que só em parte correspondem à normalização ofi-
seus atores, com seus sentidos e, por um milagre, cial do sistema.
consigamos fazer triunfar o regime de regulação
governamental.
Como síntese do que apresentei, eu diria que para
Referências
inovarmos na produção do cuidado, das práticas e BRAGA, J. C. S; PAULA, S. G. Industrialização e
do conhecimento, não fazendo mais do mesmo, te- políticas de saúde no Brasil. In: BRAGA, J. C. S.;
remos de, em boa medida, não pensarmos mais do PAULA, S. G. Saúde e previdência: estudos de
modo como temos pensado um conjunto de questões política social. São Paulo: Cebes/Hucitec, 1981. p.
centrais para a construção do projeto da reforma 41-86.
sanitária brasileira. CAMARGO JR, K. R. A biomedicina. In: CAMARGO,
Experimentar novas formas de pensamento nem JR., K. R. Biomedicina, saber & ciência. São Paulo:
sempre é tarefa fácil. Como diz Gilles Deleuze no Hucitec, 2003. P 177-201.
belo livro “A ilha deserta”,
CASTIEL, L. D.; ÁLVAREZ-DARDET, C. A saúde
... em toda modernidade, em toda novidade, há um persecutória: os limites da responsabilidade. Rio
conformismo e uma criatividade; uma enfadonha de Janeiro: Editora Fiocruz; 2007. 136 p.
conformidade, mas também uma pequena música
nova; alguma coisa que se conforma à época, mas CAMELO, S. H. et al. Acolhimento em saúde:
também algo de intempestivo – separar uma coisa estudo em unidades básicas do município de
da outra é a tarefa daqueles que sabem amar e que
Ribeirão Preto. Revista Latino-Americana de
Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 8, n. 4, p. 30-37 -
são os verdadeiros destruidores, e, ao mesmo tempo,
agosto 2000.
os verdadeiros criadores. Não há boa destruição
sem amor. (2006, p.180). CECILIO, L. C. O. O trabalhador moral em
Experimentemos, pois, pequenas músicas novas. saúde: reflexões sobre um conceito. Interface -
Sejamos intempestivos, e façamos da destruição de Comunicação, Saúde, Educação, Botucatu, SP, v.
nossos dogmas, de nossos cacoetes do pensamento, 11, p. 345-63, 2007.
de nossos mantras, de nossas fórmulas, um ato de CECILIO, L. C. O. Apontamentos teórico-
amor e de reinvenção de nossas práticas. Reinven- conceituais sobre processos avaliativos
ção dos nossos modos de nos aproximar do território considerando as múltiplas dimensões da gestão
do cuidado para produzir uma reflexão renovada, tão do cuidado em saúde. Interface - Comunicação,
essencial para o avanço do Sistema Único de Saúde Saúde, Educação, Botucatu, SP, v. 15, p. 589-99,
no nosso país. 2011.
Contra a idealidade de um usuário-fabricado, DELEUZE, G. A ilha deserta. Edição de D.
normalizado, temos que incluir em nossos cálculos, Lapoujade. São Paulo: Iluminuras, 2006. 383 p.
em nossas estratégias de gestão, um usuário que

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DONNANGELO, M. C. F. Saúde e sociedade. Parte
I (Medicina e Estrutura Social). São Paulo: Duas
cidades, 1979. p. 11-68.
GERHARDT, T. E. Itinerários terapêuticos em
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MALTA, D. C. et al. Duas faces da mesma moeda:
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União, Brasília, DF, 30 nov. 2011. Seção 1, p. 38.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Gabinete do Ministro.
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Divulga o Pacto da Saúde 2006 – Consolidação
do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do
Referido Pacto. Brasília, DF, 23 fev. 2006. Seção 1,
p. 43.

Recebido em: 14/12/2011


Aprovado em: 20/02/2012

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