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Especialização

SAÚDE MENTAL

Módulo 2
AÇÕES PRAGMÁTICAS
ESTRATÉGICAS
Leitura Complementar

www.unasus.ufma.br 1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO
Reitor – Natalino Salgado Filho
Vice-Reitor – Antonio José Silva Oliveira
Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação – Fernando de Carvalho Silva

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE - UFMA


Diretora – Nair Portela Silva Coutinho

Comitê Gestor - UNASUS/UFMA


Coordenadora Geral
Ana Emília de Figueiredo Olivera
Coordenador Adjunto
Eurides Florindo Castro Jr.
Coordenadora do Curso
Christiana Leal Salgado
Coordenador de Comunicação
João Carlos Raposo Moreira
Coordenador de Design
Hudson Francisco de A. C. Santos
Coordenação de Tecnologias e Hipermídias
Rômulo Martins
Coordenadora Pedagógica
Patrícia Maria Abreu Machado
Coordenadora Tutoria
Maiara Marques
Coordenadora Executiva
Fátima Gatinho

PRODUÇÃO
PRODUÇÃO REVISÃO ORTOGRÁFICA
João Carlos Raposo Moreira
REVISÃO TÉCNICA
Cristina Maria Douat Loyola
DESIGN INSTRUCIONAL
Cácia Samira de Sousa Campos
DESIGN GRÁFICO
Douglas Brandão França Junior
ORGANIZADORES
Ana Emília Figueiredo de Oliveira
Christiana Leal Salgado
Cristina Maria Douat Loyola
Elza Bernardes Ferreira
Eurides Florindo Castro Jr.
Patrícia Maria Abreu Machado
Módulo 1
FAMILIARIZAÇÃO TECNOLÓGICA
ALEXANDRE DE ARAÚJO PEREIRA
CRISTINA MARIA DOUAT LOYOLA
EM EAD

São Luís - MA / 2013


Copyright @ UFMA/UNASUS, 2013
Todos os direitos reservados à Universidade Federal do Maranhão.

Universidade Federal do Maranhão - UFMA


Universidade Aberta do SUS - UNASUS
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da Universidade Federal do Maranhão – UFMA
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Universidade Federal do Maranhão. UNASUS/UFMA

Título: módulo 2/Alexandre de Araújo Pereira; Cristina Maria


Douat Loyola. - São Luís, 2013.

40f. : il.

1. Saúde mental. 2. Atenção Básica. 3.Políticas públicas de


saúde. 4. UNASUS/UFMA I. Oliveira, Ana Emília Figueiredo de.
II. Salgado, Christiana Leal. III. Loyola, Cristina Maria Douat.
IV. Ferreira, Elza Bernardes. V. Castro Jr., Eurides Florindo. VI.
Machado, Patrícia Maria Abreu. VII. Título.

CDU 613.86
Autores

Alexandre de Araújo Pereira


Médico Psiquiatra. Mestre em Educação Médica pela Escola de Saúde Pública de Cuba.
Doutorando em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais: área de Educação Médica.
Atualmente é professor da Faculdade de Medicina da UNIFENAS - Belo Horizonte, da Pós-
Graduação em Psiquiatria do IPEMED e colaborador do NESCON/UFMG. É consultor em Saúde
Mental e fellow do Programa de Qualificação Docente - FAIMER (2011).

Cristina Maria Douat Loyola


Enfermeira. Mestre em Ciências Sociais pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Doutora em Saúde Coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Pós Doutorado pela
Universidade de Toronto-Ca. Tem experiência na área de Enfermagem, Saúde Coletiva e Saúde
Mental. Consultora da Coordenação de Saúde Mental/SAS/MS desde 2005. Secretária Adjunta de
Ações Básicas de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde-MA, a partir de maio 2009. Atualmente
consultora ad-hoc da FAPEMA, Coordenadora do Programa Telessaúde MA, Coordenadora Geral
do Projeto Cuidando do Futuro: Redução da Mortalidade Infantil em 10% em 17 municípios do
Maranhão e Coordenadora no foco Saúde do Projeto nos Trilhos do Desenvolvimento parceria
CPCD/VALE transformando municípios do MA em cidade sustentável. Coordenadora do Projeto
Cuidando do Futuro recurso FIA/VALE no foco saúde. Atualmente professora da Pós-Graduação
do UNICEUMA.
Apresentação

A Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS) é um programa desenvolvido pela Secretaria


de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES), do Ministério da Saúde (MS), que
cria condições para o funcionamento de uma rede colaborativa de instituições acadêmicas e
serviços de saúde e gestão do SUS, destinada a atender as necessidades de formação e educação
permanente do Sistema Único de Saúde seguindo um modelo de programa interfederativo.

A Universidade Federal do Maranhão – UFMA, por meio da UNA-SUS, e em parceria com


o Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-FMUSP),
estão associando as tecnologias educacionais interativas e os recursos humanos necessários para
disponibilizar a este curso ferramentas educacionais de alta qualidade, que auxiliem e enriqueçam
o dinamismo do ensino e da aprendizagem.

Este livro faz parte do Curso de Especialização em Saúde Mental, disponibilizado no modelo
Ensino a Distância (EaD), destinado aos profissionais de saúde que atuam no CAPS, PSF, NASF e
nos demais dispositivos da Rede de Assistência a Saúde Mental do SUS. É uma iniciativa pioneira
que abrange diversas áreas da Saúde Mental, utiliza tecnologias educacionais como ferramentas
de aprendizado para disponibilizar um programa de qualificação profissional, contribuindo,
no exercício de sua prática, novas habilidades e competências adequadas as novas demandas
profissionais.

A rede colaborativa, proposta pela UNA-SUS, é uma rede compartilhada de apoio presencial
e a distância, responsável pelo processo de aprendizagem em serviço e intercâmbio de informações
acadêmicas que objetiva a certificação educacional compartilhada. Dessa forma, é possível levar
a cada profissional de saúde oportunidades de novos aprendizados com a utilização de material
auto-instrucional, cursos livres e de atualização, cursos de aperfeiçoamento, especialização e até
mesmo mestrados profissionais.

Esperamos que você, leitor, aprecie este material que foi elaborado visando, especialmente,
o seu aperfeiçoamento profissional. Vamos juntos construir uma nova era de Saúde Mental.

Seja bem-vindo a este curso!

Ana Emília Figueiredo de Oliveira, Ph.D.


Coordenadora Geral UNA-SUS/UFMA
Christiana Leal Salgado, MSc
Coordenadora dos Cursos- Saúde Mental UNA-SUS/UFMA
SUMÁRIO

UNIDADE 1.

1 SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO BÁSICA.......................................................................................................................9


1.1 Problemas de saúde mental.......................................................................................................................................7
1.2 Tratamento dos principais problemas de saúde mental dentro do território..........................................12
1.3 Epidemiologia dos transtornos mentais na Atenção Básica...........................................................................15
1.3.1 Roteiro de indicadores para auxiliar o diagnóstico em saúde mental....................................................17

UNIDADE 2

2 SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO BÁSICA.......................................................................................................................18


2.1 Aspectos de pesquisa obrigatória quando houver suspeita de um problema de saúde mental.....19
2.2 Relação das Equipes de Saúde da Família com as Equipes de Saúde Mental..........................................19

UNIDADE 3

3 MEDICAMENTO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA..................................................................................................................20


3.1 Cuidados com o uso da medicação.........................................................................................................................24
3.2 Somatização ou queixas somáticas inexplicadas...............................................................................................25
3.3 Transtorno de ansiedade e abuso de benzodiazepínicos...............................................................................26
3.4 Transtorno depressivo com risco de suicídio.......................................................................................................28
3.5 Dependência química com abstinência alcoólica..............................................................................................29
3.6 Transtorno psicótico......................................................................................................................................................32

UNIDADE 4

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................................................................................34
REFERÊNCIAS..........................................................................................................................................................................57
UNIDADE 1
1 - SAUDE MENTAL NA ATENÇÃO BÁSICA
Retomamos a ideia de modelo de atenção à saúde afir- Procuraremos construir, junto com
mando que os modelos propostos pela Reforma Psiquiá- você, um conhecimento que pos-
trica e pela Reforma Sanitária brasileira redirecionam a sibilite a efetividade e a resolubili-
atenção à saúde do hospital para a comunidade, des- dade das ações de saúde mental na
construindo alguns saberes, propondo uma nova forma atenção básica.
de olhar a loucura como experiência humana, cuja vi-
vência difere dos assim chamados normais em duração 1.1 - Problemas de saúde mental
e intensidade; uma novidade quantitativa e não quali- Como forma de discutir os problemas de saúde mental
tativa. Estemovimento propõe, sobretudo,novas formas mais significativos e prevalentes na população adulta,
de assistência, através dedispositivos que garanteo ir e optamos por apresentar algumas situações clínicas em
virpela cidade, espaço social a ser atravessado no senti- diferentes circunstâncias da atenção básica.
do concreto e simbólico.Também, reconhece a comuni-
dade como o locuspreferencial de intervenção, por sua Além disso, você terá a oportuni-
condição natural de continência, de convívio, no reco- dade de discutir situações reais, de
nhecimento de que estes territórios existenciais inédi- seu território de atuação. Não pre-
tos, capazes de tolerância, ancorados na construção do tendemos, em momento algum,
comum (ao mesmo tempo coletivo e plural),são vitais- impor um conhecimento pronto,
porque permitem aos profissionais fugir da posição de uma forma de manual pré-visto.
derrota que transtornos severos e/ou de longa duração
costumam produzir (DELEUZE; GUATTARI, 2010). Considere como princípios estruturadores de qual-
As práticas realizadas têm a marca da ousadia, da inven- quer proposta de trabalho:
ção e de um potencial de transformação francamente
terapêuticos. INTERAÇÕES ENTRE OS
COTIDIANO MEMBROS DA EQUIPE
É bastante provável que a realidade vivenciada pelas
equipes de Saúde da Família no atendimento ao porta-
dor de sofrimento psíquico seja permeada por inquie- POSSIBILIDADES DE
tações, indagações e, muitas vezes, pela dificuldade em ATENÇÃO AO POLÍTICAS SOCIAIS
PORTADOR DE VIGENTES EM SEU
intervir de for- SOFRIMENTO PSÍQUICO MUNICÍPIO
É por isso que julgamos importan-
NA ATENÇÃO BÁSICA
ma eficiente no
te propiciar uma reflexão sobre o
cuidado a esse
cotidiano do atendimento em saú- E, sobretudo, a lógica do “estar presente”, “estarem movi-
grupo popula-
de mental nessas equipes. mento”, “colocar as pessoas em pé”, habitar o limite e a
cional.
tensão, investir na força, gera uma continência às vezes
Contudo, para
maior do que a que se passa entre as quatro paredes de
chegar a esse cotidiano, entendemos ser necessário per-
um consultório.
correr um caminho que resgata um pouco da história da
loucura e dos novos dispositivos de atenção preconiza-
SAÚDE SAÚDE DA MÁQUINA
dos pela Reforma Psiquiátrica, que já foram tratados em MENTAL FAMÍLIA TERAPÊUTICA
outro capítulo.

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AÇÕES PRAGMÁTICAS ESTRATÉGICAS - Leitura Complementar

A experiência de parceria entre a saúde mental e a saú- Envolver a equipe de Saúde da Família nas discussões
de da família é uma “máquina terapêutica” em constante sobre o tema pode ser entendido como uma forma de
deslizamento e transformação. Os agentes comunitários reorganizar a atenção em saúde mental em sua comu-
de saúde, em virtude de sua condição paradoxal, pois nidade, com vistas a garantir o cuidado efetivo e com
são ao mesmo tempo membros da comunidade e da or- qualidade, apostando sempre na autonomia possível e
ganização sanitária, fazem funcionar uma potencialida- na habilidade de qualquer tipo do portador de sofrimen-
de radical nesta clínica de “complexidade invertida”. Eles to mental.
são trabalhadores afetivos e revelam uma capacidade de Considerando a especificidade da atuação de cada pro-
incidir nos processos de produção de subjetividade, por- fissional, julgamos adequado estabelecer as seguintes
que é nesta alma comum e comunitária que está radica- competências:
da a sua potência de cuidar da saúde mental (LANCETTI,
2006). MÉDICO
Para atingir nossos • Saber diagnosticar preco-
Metodologia problematizadora:
objetivos, utilizamos cemente e instituir trata-
Concepção pedagógica que
metodologia pro- mento psicofarmacológico
parte do princípio de que o aluno
blematizadora. É e/ou psicossocial inicial aos
é sujeito ativo no seu processo
importante salientar transtornos mentais mais
de ensino-aprendizagem, e o seu
que todos nós apren- frequentes na clínica geral:
cotidiano de trabalho é o ponto
demos por meio do ansiedades, depressões,
de partida para a construção
nosso referencial de somatizações, reações
do conhecimento, num ato de
vida, da nossa inser- agudas ao estresse, dependência química – com en-
aproximações sucessivas do
ção na cultura; menos foque no alcoolismo e no abuso de benzodiazepí-
objeto a ser apreendido.
pelas nossas tecno- nicos, além da crise psicótica e da abordagem do
logias, informações suicídio;
e conhecimentos-TIC e mais pelas nossas tecnologias, • Delegar a outros técnicos da sua equipe as tarefas
aprendizados e convivências-TAC (ROCHA, 2010). Esta correspondentes às suas competências e capacida-
passagem de TIC para TAC, aparentemente simplória, é des;
determinantepara a transformação da qualidade da nos- • Encaminhar para os serviços especializados (ambu-
sa intervenção terapêutica, porque tecnologias (duras latórios e CAPS) os pacientes que necessitarem de
ou leves) que melhoram a qualidade de vida do outro, investigação diagnóstica mais complexa ou que não
de quem cuidamos,exigem a disponibilidadede ou a ca- responderem bem ao tratamento instituído inicial-
pacidade parao aprendizado no individual e no coletivo, mente pela atenção primária;
implicando convivência, ou viver com, sob o risco de se • Gerenciar a situação clínica do paciente, coordenan-
transformarem em desenvolvimento tecnológico cujo do os contatos com outros profissionais de saúde,
mérito encerra-se em si mesmo, inútil para a vida consti- de forma a assegurar a continuidade dos cuidados;
tuída de laços sociais. • Organizar a assistência aos portadores de transtor-
Em saúde mental raramente existe no mental na unidade de saúde;
apenas uma conduta correta a ser • Realizar prevenção e reabilitação psicossocial em si-
tomada diante de um problema tuações clínicas compatíveis com essas ações.
concreto. A diversidade dos sujei-
tos implicados, seus contextos e as
limitações de recursos é que irão definir as medidas pos-
síveis a serem adotadas.

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ENFERMEIRO dores de transtorno mental na unidade de saúde;
• Saber identificar as principais capacitar e supervisionar técnicos de saúde bucal
síndromes psiquiátricas e o e auxiliares de saúde bucal no acompanhamento a
melhor encaminhamento em pacientes com transtornos mentais;
cada situação; • Fazer prevenção de doenças bucais e reabilitação
• Conhecer as principais indica- psicossocial em situações clínicas compatíveis com
ções de psicotrópicos e seus essas ações.
principais efeitos colaterais; Na sociedade contemporânea, torna-se cada vez mais
• Instituir tratamento não-far- difícil praticar a ciência na certeza da estabilidade e do
macológico, quando indicado; enquadramento. Nenhum fenômeno, por menor que
• Gerenciar a situação clínica do paciente, em con- seja, tem sua origem definida por uma única variável.
junto com o médico, coordenando os contatos com Nem otimismo nem pessimismo, mas jogo multívoco,
outros profissionais de saúde de forma a assegurar a polifônico (LANCETTI, 2006).
continuidade dos cuidados; Compreender o mundo atual nos direciona, com mais
• Organizar a assistência aos portadores de transtor- frequência, a percorrer caminhos diversos: social, cultu-
no mental na unidade de saúde; ral, biológico, econômico e psíquico.
• Capacitar e supervisionar os auxiliares de enfer-
magem e outros agentes de saúde de nível médio Como investir na autonomia dos sujei-
no acompanhamento a pacientes com transtornos tos, como suscitar em suas vidas o acon-
mentais. Eles devem ser capazes de reconhecer o tecimento inédito, a surpresa, senão pela
paciente com sofrimento psíquico, superar o pre- ascendência afetiva, entrando com o pró-
conceito e visitar o paciente para acolher o sofri- prio corpo, mobilizando o entorno, inventando conjun-
mento, mantendo a maior parte dos casos em aten- tamente uma linha de fuga, um agenciamento coletivo?
dimento através de visitas domiciliares;
• Fazer prevenção e reabilitação psicossocial em si- Entretanto, ainda existe a tendência de buscarmos a
tuações clínicas compatíveis com essas ações. causa biológica como o fator desencadeante da maioria
das doenças, em detrimento de outras causas de igual
Cirurgião-dentista importância. Mas podemos afirmar que toda doença só
• Saber identificar as princi- pode ser entendida quando inserida na sociedade em
pais síndromes psiquiátricas que ocorre, considerando a classe social do indivíduo.
e o melhor encaminhamento Não podemos reduzir a
Saúde mental: é o “memorial
em cada situação; saúde mental à ausência
do sujeito”, fornece a identidade
• Conhecer as principais in- de transtornos psíqui- social, a possibilidade de transitar
dicações de psicotrópicos e cos, porque ela circula com autonomia pela vida,
reconhecendo-se mesmo através
seus principais efeitos cola- além e aquém disto. das mudanças
terais; Todo estado de saúde
• Instituir abordagem não-far- ou doença é determinado, portanto, pela cultura na
macológica, quando indicada, em conjunto com o qual o sujeito se insere.E não vamos definir saúde como
médico de família e o enfermeiro; aquela medrosa luta contra a “doença” ou o “desvio”, mas
• Gerenciar a situação clínica do paciente, coordenan- como produção de vida, arte de subjetivação, potência
do os contatos com outros profissionais de saúde de de encontro, construção de parcerias(LANCETTI, 2006).
forma a assegurar a continuidade dos cuidados; Para Foucault (1978, p. 186), “o louco não pode ser lou-
• Organizar a assistência à saúde bucal dos porta- co para si mesmo, mas apenas aos olhos de um terceiro

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AÇÕES PRAGMÁTICAS ESTRATÉGICAS - Leitura Complementar

que, somente este, pode distinguir o exercício da razão ciedade e o doente mental não é tarefa das mais fáceis.
da própria razão”. Portanto, a maneira como entende- Existe o pronto, o universalmente aceito, a delegação do
mos e lidamos com a saúde e a doença mental está ins- cuidado a outrem, que revela as incapacidades de lidar
crita no mundo social-histórico e é definida pela cultura com a loucura, de aceitar novos desafios e de se aventu-
e legitimada pelo senso comum. Nas relações que o su- rar em caminhos não trilhados.
jeito mantém com seu grupo e sua classe social é cons-
Para cuidar não precisamos isolar, retirar
truída uma rede de significados que apontam a saúde e
o sujeito de seu âmbito familiar e social.
a doença como construções de sua cultura.
O ato cuidador, em nosso entender, vai
mais além. Ele faz emergir a capacidade
1.2 Tratamento dos principais problemas de saúde
criadora existente em cada um, ressalta a disponibilida-
mental dentro do território
de em se lançar, em criar novas maneiras de conviver
Para Boff (2000, p. 91-2), o cuidado inclui duas significa-
com o outro em suas diferenças.
ções básicas, intimamente ligadas entre si. “A primeira, a
atitude de desvelo, de solicitude e de atenção para com
Isto não significa que no manejo da crise possamos pres-
o outro. A segunda, de preocupação e de inquietação,
cindir de ajuda especializada e de acesso aos serviços de
porque a pessoa que tem cuidado se sente envolvida e
saúde. Eles são, sem dúvida, o grande suporte que o fa-
afetivamente ligada ao outro”. Neste sentido, entende-
miliar necessita para poder cuidar.
mos que a palavra cuidado carrega duplo significado:
Por outro lado, nos serviços de saúde o ato cuidador
“Cuidado”, no sentido de Um outro sentido desloca a pode ser definido como umencontro intercessor entre
alerta, o sinal vermelho do palavra cuidado para a ma-
semáforo. Perigo de, na re- ternagem, para o aconchego um trabalhador e um usuário do sistema de saúde, no
lação com o outro, no movi- do colo, da relação amorosa/ qual há um jogo de necessidades/direitos. Neste jogo,
mento de sair de si mesmo, ir afetiva, do acolhimento que,
ao encontro do outro, “per- no geral, só um ser humano o usuário se coloca como alguém que busca uma inter-
der-se”. pode dispensar ao outro”
venção que lhe permita recuperar, ou produzir, graus de
(ROSA, 2001, p. 56).
Alerta Maternagem autonomia no seu modo de encaminhar a sua vida. Co-
loca, neste processo, o seu mais importante valor de uso,
O ato de cuidar adquire características diferentes em
a sua vida, para ser trabalhada como um objeto carente
cada sociedade e é determinado por fatores sociais, cul-
de saúde (MERHY, 1998, p. 4).
turais e econômicos. Esses fatores vão definir os valores
A forma como o serviço se organiza para responder às
e as condições em que se processa o ato cuidador.
necessidades do usuário está diretamente relacionada à
Podemos afirmar que cuidar é basicamente um ato cria-
sua qualidade. Saraceno (1999, p. 95) define um serviço
dor, perspicaz e atento às necessidades e singularidades
de alta qualidade como aquele “que se ocupa de todos
de quem o demanda. O cuidado é único e é sempre di-
os pacientes que a ele se referem e que oferece reabilita-
rigido a alguém, que o autoriza. Não existem fórmulas
ção a todos os pacientes que dele possam se beneficiar”.
mágicas para o ato do cuidar e sim a invenção, o jogo
de cintura, a busca de possibilidades várias, a disponibili- Ter saúde mental é caber na vida.
dade interna, sabendo que a possibilidade de identifica- Alguns cabem com folga, outros
ção, em algum momento, éo que permite cuidar, porque com aperto. É ativar o comum,
se “avista” o outro. que é a interação do singular com
O tratamento do doente mental significou, durante dé- o coletivo.

cadas, o afastamento do convívio social e familiar. Trans-


formar, recriar as relações existentes entre a família, a so-

12
Não há predomínio, é convivência produzindo transfor-
mação, e abrindo um sulco pelo qual se entrevê o enten-
dimento da produção de subjetividade livre e uma saú-
de ligada à vida. O comum é diferente do comunitário,
ele não inibe as singularidades, ao contrário, expressa
uma soberania democrática (LANCETTI, 2006).
Não podemos reduzir a amplitude de um serviço a um
local físico e aos seus profissionais. Há toda uma gama
de oportunidades e lugares que favorecem a reabilita-
ção do paciente. Um dos lugares privilegiados no inter-
câmbio com os serviços é a comunidade e, dentrodela, Para minorar as dificuldades enfrentadas
os equipamentos sociais, culturais e religiosos que a pela família na convivência com o doente
compõem. mental, o serviço deve estar apto a
A comunidade é, portanto, fonte de recursos humanos
Reduzir os riscos de recaída Ensinar habilidades de mane-
e materiais, lugar capaz de produzir sentido e estimular
do usuário; prestar informa- jo e minimização dos sin-
as trocas materiais e imateriais. Na atenção primária em ção clara e precisa sobre a tomas; e possibilitar que os
saúde, nem sempre a informação e o cuidado estão jun- doença (sinais, sintomas, trat familiares sejam capazes de
Reduzir os riscos de recaída exprimir suas necessidades e
tos, como acontece na atenção secundária ou na terciá- do usuário; prestar infor- sentimentos.
ria especializada. Notadamente na saúde mental, muitas mação clara e precisa sobre
a doença (sinais, sintomas,
vezes a informação sobre saúde está com os profissio-
tratamento, medicação etc.);
nais,mas o cuidado está lá na comunidade, nos laços so-
ciais e no afeto que circula. Só ele é capaz de transformar Precisamos trabalhar firmemente com a ideia, social-
informação sobresaúde em cuidado de qualidade na mente naturalizada, de que é possível ir dormir bem e
saúde mental.A comunidade nos apresenta cuidadores acordar louco(LOYOLA, 2009). O sofrimento psíquico
que as instituições não conseguem conhecer.As relações deixapistas da sua evolução para um quadro mais seve-
estratégicas mantidas entre o serviço e a comunidade ro.Alterações no padrão do sono, dormir muito de dia
podem ser pautadas por: e não conseguir dormir à noite, dificuldade em se con-

Sedução e centrar nas atividades da escola, em se relacionar com


Interação/
Negação Paranoia busca de os outros, passar muitas horas calado e sem se comuni-
integração
consenso
car,alterações severas no padrão alimentar não signifi-
A A A A comunidade
comunidade comunidade comunidade é uma cam doença, mas apontam para mudanças no que era
não existe são os é tudo aquilo, realidade
inimigos e somente complexa
habitual e, portanto, podem indicar que há sofrimento
que nos aquilo, que e exprime sob estes comportamentos.
assediam; me aceita da interesses
forma como contrastant Segundo Saraceno (1999), passar de uma abordagem
sou e me biomédica a uma abordagem psicossocial obriga à ado-
aprova;
ção de mudanças importantes:
Visto que a família é parte integrante da comunidade, Na formulação das políticas de saúde mental;
o serviço geralmente usa, com a família, as mesmas es-
• Na formulação e no financia-
tratégias utilizadas com a comunidade. Desta maneira, a mento de programas de saúde
família pode se tornar não só a protagonista das estraté- mental;
gias de cuidado e de reabilitação propostas pelo serviço, • Na prática cotidiana dos servi-
mas também uma protagonista conflituosa dessas mes- ços;
mas estratégias. • No status social dos médicos.

13
AÇÕES PRAGMÁTICAS ESTRATÉGICAS - Leitura Complementar

Essa passagem é norteada por uma forte resistência cul- representar um movimento importante na construção
tural, social e econômica à transformação da assistência de novas perspectivas de trocas e de inserção social.
em saúde mental. A abordagem psicossocial acentua o Procuraremos nos deter nos três cenários mencionados:
reconhecimento do papel dos usuários, da família, da • Habitat;
comunidade e de outros profissionais de saúde como • Rede social;
fontes geradoras de recursos para o tratamento da • Trabalho com valor social.
doença mental e a promoção da saúde mental (SARA-
CENO, 1999). HABITAT
O processo de reabilitação tem muito a ver com a casa,
A reabilitação psicossocial deve ser com o lugar que acolhe o indivíduo, que atende às suas
entendida como uma exigência éti- necessidades materiais e afetivas. Destaca-se uma dife-
ca, “um processo de reconstrução, rença fundamental entre estar e habitar um lugar. O es-
um exercício pleno da cidadania e, tar diz respeito à impessoalidade, à ausência de posse e
também, de plena contratualidade de poder decisional, enquanto o habitar representa um
nos três grandes cenários: habitat, rede social e trabalho grau de contratualidade elevado em relação à organiza-
com valor social”(SARACENO, 1996). Nesse processo, es- ção material e simbólica dos espaços e dos objetos, um
tão incluídas a valorização das habilidades de cada indi- lugar de afeto. Não basta, portanto, encontrar uma mo-
víduo, as práticas terapêuticas que visam ao exercício da radia para o doente mental;é preciso que seja um lugar
cidadania, a postura dos profissionais, usuários, familia- de trocas e de bem-estar.
res e sociedade frente à doença mental, as políticas de
saúde mental transformadoras do modelo hegemônico REDE SOCIA
de assistência,a assistência e a indignação frente às di- As trocas, contudo, não acontecem somente dentro das
retrizes sociais e técnicas que norteiam a exclusão das casas, mas também nas ruas, nos mercados, na cidade.
minorias, dos diferentes. É, portanto, “uma atitude es- A rede social é o lugar onde acontecem essas trocas, e
tratégica, uma vontade política, uma modalidade com- seu empobrecimento acarreta o empobrecimento dessa
preensiva, complexa e delicada de cuidados para pes- rede, tanto de modo quantitativo como qualitativo. Esse
soas vulneráveis aos modos de sociabilidade habituais” empobrecimento acontece a partir da primeira rede
(PITTA, 1996, p. 21). social disponível, que é o núcleo familiar. Geralmente,
os serviços intervêm na rede social por intermédio da
Trata-se de oferecer ao usuário oportunidades para que família, pois se trata do universo mais definido, não só
ele possa aumentar suas trocas de recursos materiais e do ponto de vista de sua definição social (clara para o
afetivos, estabelecendo como decisiva a perspectiva da paciente, para o profissional e para a própria família),
negociação. Trata-se não de conduzi-lo a determinada mas também do ponto de vista das estratégias de co
meta estabelecida a priori, em um referencial da norma- -envolvimento da família (SARACENO, 1999). A família é,
lidade, mas de convidá-lo a exercer plenamente aquilo, portanto, o lugar primeiro de qualquer intervenção de
seja pouco ou muito, que é capaz. Assim, reabilitar não reabilitação.
se reduz a repor mais ou menos uma perda, e sim traba-
lhar na direção da construção de vínculos sociais possí- TRABALHO COMO VALOR SOCIAL
veis. Para alguns pacientes, especialmente aqueles com Outro cenário importante para o processo de reabilita-
alto risco de exclusão social e prejuízo da autonomia, ção é o trabalho como valor social. Não o trabalho que
pequenas mudanças podem significar grandes avanços. apenas entretém o usuário, mas o que gera lucro e insere
Por exemplo, a simples circulação pela cidade de um pa- o indivíduo socialmente. Em uma sociedade ditada pelo
ciente psicótico, que antes não saía de seu quarto, pode capital, pouco permeável às diferenças que existem en-

14
tre os seres humanos, transformar as relações que exis- resolutiva de problemas de saúde pela equipe local, es-
tem entre ela e o portador de transtorno psíquico é um timulando a interdisciplinaridade e a aquisição de novas
dos grandes desafios a serem enfrentados pela Reforma competências para a atuação em saúde.
Psiquiátrica. Em saúde mental, o apoio matricial é geralmente realiza-
Nessa linha, o objetivo da reabilitação não pode ser do por profissionais da saúde mental (psiquiatras, psicó-
aquele que faz “com que os fracos deixem de ser fracos logos, terapeutas ocupacionais, enfermeiros a assisten-
para poderem estar em jogo com os fortes [...]”. É preci- tes sociais com formação em saúde mental). Esses profis-
so que “sejam modificadas as regras do jogo, de maneira sionais podem estar ligados a serviços de saúde mental
que dele participem fracos e fortes, em trocas perma- – Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), ambulatórios
nentes de competências e interesses” (SARACENO, 1999, de saúde mental – ou se dedicarem exclusivamente a
p. 113). essa atribuição, na forma de equipes volantes. Com a
implantação, pelo Ministério da Saúde, de Núcleos de
Dessa maneira, a discussão sobre a rea- Apoio à Saúde da Família (NASFs), espera-se, no futuro,
bilitação psicossocial do doente mental que parcela significativa do matriciamento em saúde
necessita não apenas de mudanças na mental seja realizada por profissionais de saúde mental,
forma de assistência, mas também trans- ligados a esses núcleos.
formações de ordem organizacional e jurídica e, sobre-
tudo, na maneira que percebemos e convivemos com a Uma forma simples de iniciar o matricia-
loucura. A forma como os diversos atores sociais (usuá- mento, com ou sem NASF, é tornar cada
rios, familiares, técnicos e estado) agem faz com que seja profissional do CAPS (quando houver)
reproduzido determinado modo de cuidar. referência para duas ou três equipes de
saúde da família e convidar enfermeiras, médicos e ACS
Ainda na perspectiva do cuidado, e reafirmando a im- para participar das discussões de casos clínicos no CAPS.
portância da atenção ao usuário em seu habitat, faz
parte da política nacional de atenção à saúde mental a 1.3 Epidemiologia dos transtornos mentais na Aten-
criação de equipes de apoio matricial. O apoio matricial ção Básica
ou matriciamento constitui um arranjo organizacional Segundo Rodrigues (1996), os primeiros estudos de
que visa a outorgar suporte técnico em áreas específi- prevalência de transtornos psiquiátricos no âmbito da
cas às equipes responsáveis pelo desenvolvimento de atenção primária à saúde foram conduzidos a partir da
ações básicas de saúde para a população. Nesse arranjo, década de 60, na Inglaterra, por Shepherd et al (1984).
profissionais externos à equipe compartilham alguns ca- Com o crescente aumento dos países que passaram a
sos com a equipe de saúde local (no caso, as equipes de dar importância à atenção primária como estratégia de
Saúde da Família de um dado território). Esse comparti- organização dos serviços de saúde, estudos sobre saúde
lhamento se produz em forma de co–responsabilização. mental, relacionados aos cuidados primários de saúde
que pode se efetivar a partir de discussões de casos, in- têm se mostrado cada vez mais presentes na comunida-
tervenções conjuntas às famílias e à comunidade ou em de científica, como bem demonstra a revisão de estudos
atendimentos conjuntos. epidemiológicos conduzida por Fortes (2004).
É importante a gestão do trabalho em equipe e da clí- Segundo essa autora, a demanda de saúde mental pre-
nica do território, discutindo e recuperando a ideia de sente na atenção geral à saúde tem sido objeto de nu-
apoio e construção pactuada, considerando que o NASF merosas pesquisas, especialmente a partir da década
não é um dispositivo para referenciamento. A respon- de 80. Nos EUA, o EpidemiologicCatchmentAreaStudy
sabilização compartilhada dos casos exclui a lógica do (ECA) revelou que de 40% a 60% da demanda de saúde
encaminhamento, pois visa a aumentar a capacidade mental estava sendo atendida na atenção primária por

15
AÇÕES PRAGMÁTICAS ESTRATÉGICAS - Leitura Complementar

médicos generalistas e demonstrou como é alta a preva- Frequentemente, seu quadro clínico não corresponde
lência de transtornos mentais na atenção primária(GOL- aos sintomas essenciais para preenchimento de crité-
DBERG; BRIDGES, 1985; KIRMAYER; ROBBINS, 1991; LOBO rios diagnósticos em classificações tradicionais como a
et al., 1996; WEICH, 1995). Classificação Internacional das Doenças, em sua 10ª ver-
Uma investigação multicêntrica patrocinada pela Orga- são (CID-10), ou o Manual Diagnóstico e Estatístico de
nização Mundial de Saúde no início dos anos 90, deno- Transtornos Mentais (DSM-IV). Essa especificidade dos
minada “PsychologicalProblems in General Health Care” transtornos mentais presentes na atenção básica, carac-
(PPGHC/OMS), desenvolvida em 15 países diferentes, in- terizada por quadros subclínicos e significativa comorbi-
clusive o Brasil confirmou essa alta prevalência de trans- dade entre as diversas síndromes, motivou a criação de
tornos mentais entre os pacientes de unidades básicas uma classificação especial para os transtornos mentais
de saúde (GUREJE, 1997; PICCINELLI et al., 1997; USTÜN; na atenção primária, a CID-10-AP (1998), bem como a
SARTORIUS, 1995; VILANO, 1998). Eles representam uma readequação da apresentação do DSM-IV para sua uti-
demanda específica que busca tratamento com médicos lização na atenção primária, o DSM–IV–PC (APA, 1995).
generalistas e que tem características diferentes daque- No Brasil, o mais extensivo estudo sobre prevalência de
las atendidas em ambulatórios de saúde mental. São, em transtornos psiquiátricos na comunidade foi realizado
média, 24% dos pacientes dos ambulatórios de clínicas por Almeida Filho et al (1997) em três capitais brasileiras.
gerais nos vários centros estudados no PPGHC/OMS (US- Esse estudo evidenciou prevalência anual potencial de
TÜN; SARTORIUS, 1995). casos psiquiátricos, ajustada pela idade, que variou de
De acordo com Lewis et al(1998);Ludemir; Lewis (2001) 19% (São Paulo) a 34% (Brasília e Porto Alegre). Os trans-
a maioria dos pacientes identificados pelo estudo é por- tornos ansiosos foram os mais prevalentes (chegando
tadora de quadros depressivos (média de 10,4%) e an- a 18%) e o alcoolismo, consistente em todos os locais
siosos (média de 7,9%), de caráter agudo, com menos pesquisados, situou-se por volta de 8%. Os quadros de-
gravidade dos sintomas e que remitem, muitas vezes, pressivos apresentaram muita variação, de menos de 3%
espontaneamente. Sua presença está associada a indi- (São Paulo e Brasília) até 10% (Porto Alegre).
cadores sociodemográficos e econômicos desfavoráveis, No Brasil, ainda são poucas as investigações sobre trans-
como pobreza, baixa escolaridade e ser do sexo femini- tornos mentais provenientes de pacientes que frequen-
no, e a eventos de vida desencadeantes (LOPES, 2003). tam as unidades básicas de saúde e, em particular, as
Há predomínio de sintomas somáticos entre as queixas unidades vinculadas à estratégia Saúde da Família. Entre
por eles apresentadas, em contraposição aos sintomas estes estudos realizados, o de Fortes (2004) merece uma
psicológicos mais presentes entre os pacientes atendi- apresentação detalhada, já que foi o único que ocorreu
dos em unidades especializadas (BRIDGES; GOLDBERG, no atual cenário da estratégia Saúde da Família. Foram
1985; GOLDBERGS; BRIDGES, 1988; ÜSTUNS; SARTORIUS, avaliados 714 pacientes atendidos em cinco unidades
1995). de Saúde da Família do município de Petrópolis, estado
Esses quadros têm do Rio de Janeiro, entre agosto e dezembro de 2002.
Transtornos Mentais Comuns - TMC:
sido denominados “Transtornos que são comumente en- A prevalência geral de transtornos mentais comuns
transtornos men- contrados nos espaços comunitários, (TMC) foi obtida com base no General Health Question-
cuja presença assinala uma alteração
tais comuns (TMC) naire (GHQ12). O perfil nosológico de 215 pacientes po-
em relação ao funcionamento normal”
nas pesquisas rea- sitivos ao rastreamento foi realizado por meio do CIDI2:
(GOLDBERG; HUXLEY, 1992, p. 7-8).
lizadas desde Brid- 1. O perfil sociodemográfico e econômico e as informa-
ges e Goldberg (1985). Diferenciam-se daqueles detec- ções sobre a rede social desses pacientes foram obtidos
tados nas unidades especializadas em saúde mental, a partir de um questionário geral. A análise dos fatores
onde geralmente são encontrados pacientes mais gra- associados aos TMC foi feita com regressão logística no
ves, portadores de transtornos mentais maiores (TMM). programa SPSS. Detectou-se prevalência média de 56%

16
de transtornos mentais comuns nos pacientes, sendo tar esses pacientes, destaca-se a forma de apresentação
que 33% do total eram de quadros graves, constituindo- do sofrimento mental nesses casos. Como já foi dito,
se principalmente de transtornos depressivos e ansiosos, predomina nesses indivíduos a apresentação de sinto-
destacando-se também os transtornos somatoformes e mas físicos associados às doenças mentais, e estes não
dissociativos. Aproximadamente 56% dos pacientes po- são compreendidos pelos médicos gerais como mani-
sitivos ao GHQ apresentavam comorbidade ao CIDI. Ve- festações de transtorno mental (KIRMAYER et al., 1993).
rificaram-se associações estatisticamente significativas Frequentemente o que aparece são queixas somáticas
entre ser portador de TMC e ser mulher (OR=2,90), ter difusas, inespecíficas e mal caracterizadas, que não são
menos de 45 anos (OR=1,43), ter renda per capita fami- reconhecidas como associadas a transtornos mentais e
liar inferior a R$120,00 (OR=1,68) e não ter companheiro que constituem a maioria dos ditos “pacientes poliquei-
(OR=1,71). Quanto à rede de apoio social, frequentar re- xosos”, usuários de serviços médicos (LLOYD, 1986).
gularmente a igreja (OR=0,62) e participar de atividades
esportivas ou artísticas (OR=0,42) exercia efeito protetor 1.3.1 Roteiro de indicadores para auxiliar o diagnós-
contra TMC, assim como ter pelo menos quatro familia- tico em saúde mental
res íntimos (OR=0,53).
A conclusão do estudo confirma a alta prevalência de 1. Internações psiquiátricas por
ano.
TMC na clientela da equipe de Saúde da Família, que
2. Tentativas de suicídio atendidas
se apresenta principalmente a partir de transtornos an-
por ano (registrar proporção que
siosos, depressivos, somatoformes e dissociativos. Esses
evoluiu para óbito).
resultados reforçam a importância da estruturação de 3. Número de pessoas acompanha-
formas de atendimento alternativas, incluindo as não- das que fazem uso problemático de
medicamentosas, e a necessidade de se capacitarem álcool e outras drogas por mês.
as equipes de Saúde da Família para a abordagem dos 4. Número de pessoas acompanha-
problemas psicossociais desses indivíduos. Essa auto- das com transtornos psicóticos por
mês.
ra também comenta que, embora frequente, a doença
5. Número de pessoas acompanha-
mental nos pacientes atendidos na rede básica de saúde
das em uso de benzodiazepínicos
costuma passar despercebida no atendimento. Segun- por mês.
do alguns estudos internacionais é pouca a eficácia do 6. Número de encaminhamentos
atendimento a esses pacientes nesse nível do sistema para os serviços de saúde mental
de saúde (KIRMAYER et al.,1993; PEVELER et al.,1997). por mês.
Um dos fatores que diminuem a qualidade desse atendi- 7. Presença de matriciamento re-
gular da saúde mental (pelo menos
mento é a incapacidade dos profissionais, principalmen-
uma supervisão a cada dois meses
te médicos, de diagnosticar corretamente e tratar as en-
por profissional de saúde mental,
fermidades mentais presentes na sua clientela habitual.
nas unidades básicas de saúde).
Entre as dificuldades encontradas pelos profissionais da
atenção primária para diagnosticar corretamente e tra-

17
AÇÕES PRAGMÁTICAS ESTRATÉGICAS - Leitura Complementar

UNIDADE 2
2 SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO BÁSICA (mesmo nome da seção 1 )
3. Clarificar as queixas atuais: não é necessário que você ex-
Confira neste tópico situações que sugerem a pre-
plore toda a vida do paciente para que possa ter boa com-
sença de um problema de saúde mental não explici-
preensão do que se passa com ele. Explore os episódios mais
tado pelo usuário e sua família
recentes e construa a história pregressa aos poucos, de for-
ma natural;
É muito comum que demandas
4. Usar questões diretivas na pesquisa de queixas físicas: a
psicossociais na atenção primá-
investigação das queixas físicas deve ser precisa, com o apro-
ria não apareçam de forma clara
fundamento necessário, porém, não deve ser o único foco da
nos atendimentos, especialmen-
entrevista;
te se o profissional da saúde não
5. Fazer comentários empáticos: dizer “eu posso imaginar o
explora a biografia do usuário.
que você tem passado” ou “esta é realmente uma situação di-
Quando o profissional investiga
fícil de resolver” demonstra que você se importa com a pes-
apenas informações relacionadas
soa que está sendo atendida, que você consegue perceber
aos sintomas apresentados, ou
seu sofrimento;
seja, estabelece uma abordagem 6. Estar atento às dicas verbais e não-verbais dos pacientes: a
estritamente biomédica, esque- postura do corpo, a atitude e a expressão facial podem “falar”
cendo-se de explorar o contexto muito durante a entrevista; não despreze esse elemento e
de vida atual do usuário, quase observe as mudanças ao longo do tempo;
nunca há detecção de proble- 7. Não ler enquanto estiver entrevistando o paciente: de-
mas emocionais ou sociais que monstre que todo o seu interesse e a sua atenção estão foca-
possam ter motivado a busca por dos no paciente, que ele é o que importa para você naquele
atendimento. Além dessas pistas, momento. Olhe direto no rosto dele e, se sentir que provoca
a maneira de conduzir a entrevis- constrangimento, fique sério e atento, com olhar baixo, mas
ta clínica é elemento fundamental na detecção de pro- de frente para a pessoa;
blemas emocionais. 8. Saber lidar com o paciente que fala demais: dizer “já enten-
O atendimento deve ser focado na pessoa como um di o que você está querendo dizer, mas precisamos explorar
todo e não apenas na exploração das queixas físicas mais um outro aspecto da sua vida” – geralmente produz re-
apresentadas. sultados e reconduz a entrevista para uma perspectiva mais
Preste atenção nas dicas seguintes produtiva e menos cansativa ou repetitiva;
e se auto-avalie quanto à condução 9. Explorar problemas emocionais: perguntar “o que você
da entrevista clínica : sentiu” ou “o que passou pela sua cabeça”, explorando deter-
minada situação da vida do paciente é uma atitude simples,
Quadro 1 - Dicas da entrevista clínica que auxiliam na mas que incita a expressão emocional durante a entrevista.
identificação de problemas emocionais dos pacientes. 10. Quando a conversa ficar muito tempo sobre o que diz ou

1. Estabelecer bom contato “olho no olho”: isto propicia o es- fez ou acha uma terceira pessoa, recoloque o foco sobre os

tabelecimento de uma relação de confiança entre o paciente sentimentos do paciente. Iss é o que importa neste momen-

e o profissional de saúde; to, o foco é o que ele sente e consegue falar sobre o acon-
2. Começar com questões mais amplas e abertas e posterior- tecido.
mente utilizar perguntas mais fechadas: entrevistas muito
diretivas, voltadas apenas para o esclarecimento das queixas
físicas, não propiciam exploração da vida pessoal do paciente;

18
2.1 Aspectos de pesquisa obrigatória quando houver “este é um caso muito simples, vou encaminhar para a
suspeita de um problema de saúde mental atenção primária” devem ser relativizadas. Em todos os
níveis a responsabilidade é compartilhada!
Há diversas circunstâncias orgânicas que, se afetarem di-
reta ou indiretamente o sistema nervoso central, podem 2.2 Relação das Equipes de Saúde da Família com as
gerar alterações no comportamento. Portanto, antes de Equipes de Saúde Mental
estabelecer um diagnóstico psiquiátrico, não deixe de A relação entre os profissionais de saúde mental e da
pesquisar: atenção primária deve ser pautada pelo cuidado com-
Investigue se há alguma partilhado junto ao portador de transtorno mental. O
doença clínica de base que plano terapêutico deve ser definido de acordo com o
possa justificar a alteração
Estado clínico geral grau de complexidade do caso, e não pela conduta bu-
de comportamento atual.
Ex.: hipo ou hipertireoidismo, rocratizada da referência e da contrarreferência, quando
descompensação metabólica; quem encaminha “se sente aliviado” e quem recebe “arca
História recente de Podem indicar doença de base com o ônus” do encaminhamento.
queda com perda neurológica;
da consciência Lembre-se de que o usuário não
e episódios pertence a este ou àquele serviço
convulsivos da rede de saúde, e o local e a de-
Investigar quais substâncias, finição do atendimento irão depen-
quantidade e frequência der da situação específica de cada
Padrão do uso de
do consumo para auxiliar caso, respeitando-se os parâmetros
álcool e outras
drogas
na tipificação de possível de acessibilidade, equidade e reso-
intoxicação, uso abusivo
lubilidade. Assim, todos nós somos
ou quadro de dependência
responsáveis!
química;

História atual de Efeitos colaterais de diversas


uso de medicação medicações podem provocar A divisão que apresentamos a seguir mostra a situação
clínica, neurológica alterações comportamentais. ideal em que cada nível determina o locus assistencial,
ou psiquiátrica onde a demanda de saúde mental deve ser acolhida de
forma resolutiva.
Para aprofundar conhecimentos sobre os
vários aspectos desta relação, sugerimos NÍVEL 1
que você leia o material do Ministério da Caracteriza-se pelos casos mais prevalentes em saúde
Saúde: mental, aproximadamente 17% da população assistida.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Geralmente composto de pessoas com autonomia para
Saúde. Saúde mental na atenção básica: o vínculo e o buscar e gerenciar o próprio tratamento. Trata–se de um
diálogo necessário. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. grupo que apresenta sofrimento psíquico nem sempre
caracterizado por um transtorno mental, geralmente
Na prática! proveniente de grupos familiares menos adoecidos e
Em saúde mental não deve haver que possuem mais recursos pessoais para lidar com as
divisão estanque de atendimento adversidades da vida. Muitas pessoas deste grupo apre-
apenas baseada em grupos diag- sentam melhora clínica espontânea ou buscam recursos
nósticos. Afirmativas do tipo “não na comunidade (religião, grupos comunitários, esporte,
vou atender a este paciente por- lazer, atividades culturais, amigos e parentes), que aca-
que é um caso da saúde mental” ou bam sendo utilizados de forma terapêutica, com bons

19
AÇÕES PRAGMÁTICAS ESTRATÉGICAS - Leitura Complementar

resultados. Por isso mesmo, o encaminhamento para e sua ausência pode representar sofrimento e risco de
serviços de saúde mental não deve ser encorajado. internação hospitalar.
Para a maioria desses problemas uma solução satisfató- A avaliação pelo serviço de saúde mental, sempre que
ria pode ser proposta e encaminhada com a ajuda das disponível, deve ser indicada. Muitas vezes, é a própria
equipes da Atenção Básica, utilizando-se de recursos equipe de Saúde Mental que irá conduzir esses casos,
existentes na própria comunidade. O emprego de psi- seja em Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) ou em
cofármacos deve ser feito com parcimônia, sempre que ambulatórios de saúde mental.
possível de forma intermitente e restrita aos casos mais A inserção territorial privilegiada das equipes da Atenção
disfuncionais. Normalmente não é necessária a organi- Básica e a atenção domiciliar, principalmente executada
zação de busca ativa nesses casos. pelos agentes comunitários de saúde (ACS), é um recur-
so muito rico na abordagem desses problemas, já que o
NÍVEL 2 tratamento exige monitoramento contínuo, cuidadoso e
Caracterizado pelos casos menos prevalentes em saú- criativo no sentido de inserir o usuário na sua comunida-
de mental, em torno de 3% da população assistida, mas de. O ACS pode unir informação sobre saúde e cuidado,
que, pela gravidade dos sintomas e risco de exclusão so- porque ele está “presente em movimento”, e gera uma
cial, devem ser prioritariamente assistidos, muitas vezes continência maior do que a que se produz entre as quatro
em regime de cuidados intensivos. Geralmente compos- paredes de um consultório.Ele possui um espírito de ino-
to de pessoas com baixa autonomia para buscar e ge- vação, de virulência afirmativa e força de convencimento
renciar o próprio tratamento, esse grupo possui doença para confrontar as tradicionais maneiras burocráticas, e
psiquiátrica mais evidente. São provenientes de grupos simplistas, para atender aos pobres(LANCETTI, 2006).
familiares mais adoecidos e que possuem menos recur-
sos pessoais para lidar com as adversidades da vida. NÍVEL 3
Os recursos comunitários na organização do tratamen- Caracteriza–se por urgências ou emergências clínicas e/
to, especialmente se considerarmos a perspectiva da in- ou neurológicas e devem ser prontamente atendidas em
clusão social, são extremamente desejáveis, mas muitas unidades de saúde com complexidade de recursos com-
vezes não são suficientes. Os usuários, a família e, por patíveis com a gravidade dos casos. Os hospitais gerais
vezes, a própria comunidade necessitam do apoio das e as unidades de pronto-atendimento clínico e/ou neu-
equipes de saúde para tornar a convivência possível. O rológico geralmente são as unidades de referência para
papel da medicação ganha aqui status de necessidade, esses problemas de saúde.

UNIDADE 3

3 MEDICAMENTO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA


Esta discussão começa quase como uma carta, uma car- O que fazer? Como lidar com esse proble-
ta para Dr.B, um ex-residente, hoje único psiquiatra em ma? Como medicar com psicotrópicos na
um município de 15.000, trabalhando em um CAPS, que atenção primária?
mandou um e-mail pedindo ajuda aos seus antigos pre-
ceptores: grande parte de sua clientela é constituída de Antes de tudo devemos lembrar que é fundamental que
pacientes usuários crônicos de benzodiazepínicos, que os tratamentos instituídos pelas equipes da Atenção
chegam pedindo receitas. E muitas delas prescritas por Primária sejam resolutivos quando o paciente pode ser
médicos não especialistas, embora também uma grande cuidado nesse nível de assistência. Nesses casos estão
parte, por outros psiquiatras da região. incluídos os tratamentos de uma parte significativa dos

20
pacientes com transtornos mentais comuns (quadros BZD não melhora a doença de base (depressão) e ainda
ansiosos e depressivos, geralmente com queixas somáti- causa uso abusivo para alívio dos sintomas associados.
cas), uso abusivo de álcool e transtornos mentais orgâni- • Mas o uso dos antidepressivos também apresenta
cos, tais como epilepsia e quadros demenciais, com alte- problemas. Muitas vezes elessão utilizados em subdo-
rações de comportamento. Também devemos destacar ses, por tempo insuficiente, levando àcronificação de
o papel da equipe da atenção primária na intervenção quadros depressivos subclínicos.
em crises, incluindo a medicação, que pode ser bastante
útil, mas que deve ser utilizada apenas até que esse pa- Mediante tal contexto abordado, em sua
ciente possa ser atendido por especialista (seja através opinião, há algo a fazer?
do encaminhamento ou do matriciamento), caso esse
apoio esteja indicado ou até que a situação crítica esteja
equacionada. FIQUE ATENTO PARA AS ESTRATÉGIAS!

1
Avaliar corretamente o diagnóstico desses pa-
Mas porque essa situação existe? O cientes. Confirmada a presença de um transtorno
que motiva esse uso abusivo de ben- mental, em especial se há depressão associada,
zodiazepínicos (BZD)? medicar adequadamente por dose e tempo suficientes,
conforme está indicado pelo diagnóstico do quadro clí-
nico do paciente, que é o quedefine o tratamento me-
dicamentoso a ser introduzido. Evite medicar sintomas.
São muitas as facetas desse problema:

2
• Porque a medicação é iniciada? Na maior parte das Medicação ansiolítica é para usar por pouco tem-
vezes, porque é a única intervenção que os profissio- po ou apenas de forma esporádica, como “SOS”.
nais sabem fazer para aliviar o sofrimento do paciente. Se o quadro for grave e crônico, tal como quadros
A formação não capacita os profissionais para dar escuta fóbicos ou crises de pânico importante, os pacientes irão
e suporte e não são organizadas intervenções terapêu- responder aos antidepressivos de forma mais eficaz.
ticas de suporte psicossocial nas unidades de saúde.

3
Com isso, a única alternativa para alivio da angustia e do Organizar o uso dos BZD com os pacientes. Eles
choro e para ajudar no controle da hipertensão é o ben- devem conhecer os efeitos colaterais, os riscos de
zodiazepínico. Na maior parte das vezes, não são os es- dependência, quanto tempo deverá ser utilizado,
pecialistas, mas os generalistas que não sabem dar outra como proceder com a medicação SOS. Sentindo-se “se-
forma de apoio. A paciente chora, está com dificuldades, nhores” de sua medicação, irão poder reduzir as doses
não dorme, o médico não sabe o que fazer ou dizer, fica e usar de forma adequada a medicação. Esse empode-
nervoso e, para acalmar a si e a sua consciência, dá-lhe ramento dos pacientes permite que seja mantida com
benzodiazepínico. eles uma caixa de BZD para uso esporádico e irregular
• Depois que é iniciada a medicação, também há falta em “situações de emergência”, o que tranquiliza os pa-
de acompanhamento longitudinal. Algum profissional cientes, facilitando a aceitaçãoda retirada do uso contí-
inicia a medicação (pode ser em uma emergência) e nin- nuo e reduzindo a utilização regular, essa sim a grande
guém acompanha... O paciente passa a buscar receitas, facilitadora do surgimento de dependência.
o que acaba gerando dependênciae cronifica o uso da
Nos casos em que os pacientes já
medicação. estão em uso crônico e solicitam re-
• Uma parte significativa desses pacientes (61%, se- novação de receita, deve-se seguir
gundo estudo em Campinas) apresenta quadros depres- um caminho semelhante ao descrito
anteriormente:
sivos e necessita de outro tipo de medicação. O uso do

21
AÇÕES PRAGMÁTICAS ESTRATÉGICAS - Leitura Complementar

4
Intervenções psicossociais de apoio têm que
- Organize espaços de apoio
ser inseridas SEMPRE. Muitas das situações de para empoderar os pacientes na
sofrimento psíquico na atenção primária estão resolução de seus problemas. Os
grupos de usuários crônicos de
associadas a situações e eventos de vidageradores de Espaços de
benzodiazepínicos têm se revelado
estresse, em que os pacientes podem se beneficiar de apoio
muito úteis no apoio à retirada
intervenções de apoio psicossocial,reestruturando suas da medicação contínua. Dividir
vidas, o que facilitará a retirada posterior da medicação. problemas reduz a ansiedade.

Criar espaços de acolhimento e escuta, oferecendo su- Ofereça espaços para outras práticas
porte, permitindo que os pacientes se empoderem e en- redutoras de ansiedade: exercício
físico, relaxamento, atividades
frentem seus problemas, superando as dificuldades da
manuais. Muitas dessas atividades
vida, irá permitir o uso por menor tempo, de forma espo- também vão criar espaços de conversa
rádica ou até mesmo tornar o uso da medicação dispen- Atividades e troca, que constroem redes de apoio
redutoras de e de suporte especialmente eficazes
sável. Grupos de suporte, com ou sem atividade física ou
ansiedade em pacientes da terceira idade, faixa
relaxamento (outra importante intervenção ansiolítica)
etária em que a solidão aumenta os
associados, organizados na atenção primária, têm sido riscos de quadros depressivos com
indicados para a redução de ansiedade. insônia associada.

E lembre-se de que, em todos os casos, a Atenção Primá-


ria dispõe de um recurso extremamente importante no Assim sendo, podemos apontar também que há uma
manejo destes casos, que é a continuidade do tratamen- série de erros a serem evitados, alguns já descritos an-
to, sua horizontalidade. Grande parte dos problemas teriormente:
com a utilização crônica e inadequada de psicotrópicos Prescrição de benzodiazepínicos sem
é causada pela ausência de um profissional que se res- acompanhamento  regular. Benzodiazepí-
nicos (vide capítulo de psicofarmacologia)
ponsabilize pelo início, meio e fim do tratamento.
podem ser utilizados, mas sempre de for-
Avalie o quadro clínico para ma correta e em conjunto com apoio psi-
Avaliação determinar a terapêutica adequada ao cossocial que auxilie o paciente a superar
transtorno mental presente. seus problemas.
Devem ser utilizadas para tratar Uso inadequado de antidepressivos, ge-
transtornos e não apenas para aliviar ralmente em subdoses e por tempo insu-
sintomas ou para resolver problemas. ficiente. Se há necessidade de utilizar me-
Construa um diagnóstico ampliado dicação, que seja na dose correta e pelo
(clinico, situacional e dos recursos de tempo adequado.
apoio) e um projeto terapêutico de
Encaminhamentos indiscriminados para
Medicações base com o paciente e sua família.
atendimento na saúde mental, ao qual, na
Insira toda a sua intervenção (não
sua grande maioria, esses pacientes não
apenas a medicamentosa) nesse
comparecem, continuando sua peregri-
projeto. Medique adequadamente.
nação por diversos serviços e unidades de
Escute o paciente: por que ele acha saúd
que precisa desse medicamento, como
ele entende esse tratamento, como
ele se sente usando cronicamente um Mas são esses os únicos psicotrópicos a
Escuta psicotrópico, quais são suas dúvidas, serem utilizados pelas equipes da Aten-
medos e crenças a respeito de sua
ção Primária? E a utilização de neurolép-
doença e tratamento?
ticos e estabilizadores de humor? Qual
o papel da atenção básica, em especial das Equipes de
Saúde da Família, no tratamento farmacológico dos pa-
cientes com transtornos mentais gravese persistentes?

22
O Apoio Matricial, permitindo a integração da saúde poder real e uma defesa simbólica. Em alguns casos, são
mental com as equipes da ESF, ampliou a participação “aprisionadas” pela equipe de saúde mental neste papel
desses profissionais no cuidado aos pacientes mais de administrar a medicação, mas também podem servir-
graves no território. Com o conhecimento que as ESF se deste aprisionamento para protegerem-se de relações
têm da população sob sua responsabilidade sanitária mais individualizadas e afetivas.
– que gera a possibilidade de identificação, busca ati- A contenção química é uma intervenção poderosa, que
va e acompanhamento desses pacientes, muitas vezes ganha quando potencializada com seu efeito simbólico
mal cuidados no sistema tradicional existente antes da de poder. Por exercerem um papel profissional muito pró-
Reforma Psiquiátrica –, elas desempenham importante ximo ao dos médicos, as enfermeiras poderiam questio-
papel em uma nova proposta de rede de cuidado. E essa nar as soluções simplificadas do tipo “medicar, associar,
proposta inclui a participação na manutenção da tera- mudar”, solução quase mecânica, usada em situações tão
pêutica medicamentosa. complexas como são as que envolvem e mesmo desenca-
Com enfermeiros em suas equipes, e larga experiência deiam um grande sofrimento psíquico.
no acompanhamento de adesão a tratamentos de doen- A medicação ajuda o paciente a querer se tratar e me-
ças crônicas e no uso de DOTS (dose observada terapêu- lhorar. A preocupação que envolve separar um remédio
tica), preconizada para o tratamento da tuberculose, a e administrar individualmente funciona em nossas casas
ESF é de grande valia para a manutenção do tratamento como atendimento à demanda de amor, e assim é tam-
medicamentoso adequado pelos pacientes da Saúde bém na atenção básica. Por isso ela não deve ser banali-
Mental, permitindo que a medicação psicotrópica seja zada ou desvalorizada pelo grupo da enfermagem, como
acompanhada. Também abre alternativas de utilização se fosse algo que se desse fora do tratamento, mecanica-
de medicação de depósito em pacientes com dificulda- mente e sem problematização. Na saúde mental qualquer
des de adesão ao tratamento, já que, para a população atividade vai depender da maneira como é executada, ou
do território, ser medicado pelas equipes da ESF é parte seja, da pessoa que a realiza. Sendo assim a medicação
da rotina dos cuidados por ela dispensados. deve ser priorizada na sua forma oral, porque necessita da
participação ativa do usuário e do profissional e permite
LEMBRE-SE! fazer algum pacto com ele.
Durante o uso de medicação parenteral, A medicação tem que ser negociada como um “toma-lá-dá-
é interessante o registro e o controle das cá”, com participação lúcida e ativa dos pacientes, porque é
medicações intramusculares, fazendo ro- difícil suportar os efeitos colaterais dos psicotrópicos, e não
dízio de músculos para evitar abscessos (sobretudo de adianta ignorar o peso cotidiano destes efeitos, ainda mais
deltoide). Medicação parenteral e abscessos de deltoide se entram na categoria do “para sempre”, temporalidade di-
são alguns dos marcadores soft de um serviço de saúde fícil de ser vivenciada em qualquer dimensão da vida. Me-
mental ruim. dicação intramuscular facilita “pular” esta parte, por vezes
demorada, de negociação, de conversa, de fazer falar o que
Outro fator importante a ser considerado é que a medi- está por dentro e por fora do remédio: o efeito esperado e
cação é uma prerrogativa do médico, o que lhe confere os efeitos colaterais indesejados, mas também a garantia
um “poder” sobre a equipe e os usuários que, muitas ve- do nosso suporte e da nossa presença, o afeto de cuidar e
zes, pode ser usado para dificultar práticas democráticas de se pré-ocupar. Há algo na administração da medicação
dentro das equipes multidisciplinares. As enfermeiras que paira aquém e além da substância química utilizada, e
dividem este “poder” advindo da medicação, na medida que não é efeito placebo, porque não é neutro e sem efei-
em que são responsáveis diretas pela sua administração. tos, muito ao contrário disso, é um “efeito de cuidar”.
De certa forma, utilizam-se desta prerrogativa – de dar o Há experiências em alguns CAPS, nos quais se utilizam
remédio – para atuar antes e durante as crises, com um o recurso material de uma balança de pesos, em que os

23
AÇÕES PRAGMÁTICAS ESTRATÉGICAS - Leitura Complementar

pesos são, de um lado, o delírio, a alucinação, a tristeza, VOCÊ SABIA?


o estranhamento de si, a perda dos afetos e de outro, um A prescrição da medicação psiquiátrica nos equipamen-
preço a pagar com tremor das mãos, boca seca, visão tos de saúde está muito banalizada.
turva, mímica facial enrijecida entre outros, colocados o Ela acontece dentro de uma relação onde o médico
um de cada vez,para estabelecer um sistema de troca, prescreve, e o sujeito aceita esta prescrição, sem, na
uma melhora por uma dificuldade a vivenciar, mas que maioria das vezes, questionar.
foi explicada e negociada, tirando a medicação deste lu- o Nesta relação, fica desqualificada qualquer percep-
gar de “armadilha” dos efeitos colaterais ou de solução ção ou conhecimento que o sujeito possa ter a res-
absoluta e mágica para o sofrimento. peito de seu corpo, de suas percepções internas e,
em última instância, de qual o sentido desta medi-
3.1 Cuidados com o uso da medicação cação na sua vida.
A administração da medicação necessita de valor agre- o Esta relação inibe iniciativas do sujeito no sentido de
gado de atenção para ser um cuidado, daí a importância poder responsabilizar-se pelo seu tratamento e ter
da negociação entre pacientes e profissionais para seu iniciativas para transformar sua situação.
uso, com explanação clara sobre a forma de ação do me- o É importante questionar o saber/poder relacionado à
dicamento. É interessante haver um grupo de trabalho medicação.
para evitar a medicação parenteral como via de acesso o O usuário de um medicamento possui um saber so-
autoritária e estimular o uso de outras vias de contenção bre seu efeito, e este saber deve ser levado em conta
(comunitária, emocional/psíquica, institucional). no processo de medicalização.
o Pesquisas recentes mostraram que, mesmo em redes
A medicação tem que ser um instrumento razoavelmente bem constituídas, os pacientes pos-
para a ampliação da liberdade e da auto- suem pouca informação sobre os efeitos colaterais
nomia dos indivíduos e não uma forma de dos medicamentos que tomam. Muitos se informam
contenção e alienação. pelas bulas ou pela internet. Eles tampouco conhe-
cem os possíveis riscos das associações com outras
A medicação tem que ser um instrumento para a amplia- medicações e inclusive com remédios caseiros (chás,
ção da liberdade e da autonomia dos indivíduos e não cigarro etc.).
uma forma de contenção e alienação. o Sistematizar essas informações de maneira que seja
A medicação é um grande recurso à disposição dos pro- acessível aos usuários é fundamental.
fissionais para o trabalho na área de saúde mental visan-
do o bem-estar do usuário. No entanto, sabemos que o Vê-se claramente essa situação com um exemplo: se a
uso inadequado da medicação pode ser muito prejudi- regulação de uma dose de hipoglicemiante pode ser
cial para o tratamento. realizada com monitoramento frequente de níveis de
O uso da medicação pode ter o sentido de não-respon- glicose no sangue, qual o monitoramento que daria con-
sabilização do sujeito pelo seu problema, na medida em ta disso no caso dos remédios para o humor? A não ser
que a expectativa de melhora fica depositada num efeito que desenvolvamos relações de confiança entre o médi-
mágico do remédio. Ela pode também ser usada como co e o paciente e entre a enfermeira e o paciente (já que
simples forma de apaziguamento do sujeito, deixando-o é ela que administra, na maior parte das vezes, tanto a
prostrado e passivo, impedindo algum possível progres- medicação quanto a resposta dos pacientes a este trata-
so. Refletindo sobre esses pontos e destacando a impor- mento), que se faça do depoimento do paciente a mola
tância da responsabilização do sujeito e da construção dessa regulação. O médico acompanha o processo, mas
de um PTS em parceria com o usuário, seria interessante precisa ter uma abertura para reconhecer o saber do su-
fazer essas discussões com relação à medicação. jeito medicado. É quase óbvio afirmar que não é essa a

24
situação mais prevalente nos serviços de saúde mental, se discuta com os envolvidos a questão do sentido da
nem nos públicos nem nos privados. medicação e qual o impacto que ela está tendo na vida
Trabalhar na rede de atenção básica implica procurar co- do sujeito.
nhecer a pessoa, na sua singularidade, sua experiência- Desenvolver no sujeito e na sua família a consciência e a
sofrimento, não interessando somente obter dados so- prática da gestão de sua medicação é empoderar e res-
bre os sintomas e as drogas usadas; os dados relevantes ponsabilizar, desenvolver participação e autonomia, ob-
vão surgindo no contato cotidiano, na relação, na pro- jetivos centrais, tanto da Estratégia de Saúde da Família
ximidade longitudinal com o cliente; as perguntas mais quanto da Reforma Psiquiátrica.
pertinentes referem-se ao que tem lugar importante em
sua vida: esporte, namoro, família, estudo, trabalho, la- 3.2 Somatização ou queixas somáticas inexplicadas
zer... Essa aproximação é difícil, exige sofisticação de pes-
soas, além de formação técnica. Para melhor compreender situações de somatização
Exige também reconhecer que, se antes era importante ou queixas somáticas inexplicadas, considere este
conhecer os sintomas e os diagnósticos, na atenção pri- caso como exemplo:
mária e nos novos dispositivos agora interessa também
tudo o que antes era considerado menor, não-científico. Francisco tem 42 anos, é trabalhador rural, casado
A equipe sempre aposta que algo pode se mover da e tem quatro filhos pequenos. Nos últimos seis me-
inércia, que a repetição pode ter falhas e que trabalha- ses tem comparecido à unidade de saúde quase que
mos sempre no que o sujeito tem, e não no que lhe falta, semanalmente. Quando chega à unidade costuma
daí porque devemos trabalhar a partir do sintoma e não exigir atendimento imediato; diz-se muito doente,
da eliminação do sintoma. embora já tenha sido atendido várias vezes sem que
Não se trata mais de decidir o que o outro (cliente, fami- evidente doença física tivesse sido identificada. As
liar) deve fazer, mas de se apropriar da tarefa em conjun- queixas são variadas e se alteram ao longo do tempo:
to com eles, o que implica intimidade, contato próximo cefaleia quase que diária sem características de enxa-
e cotidiano. Isso é um desafio. O profissional é preparado queca, dor abdominal, dor nas costas e aperto no pei-
para intervir, determinar e, na comunidade, defronta-se to. Além de exames físicos detalhados, foram solicita-
com um trabalho que implica, cotidianamente, negociar, dos vários exames laboratoriais, todos sem achados
combinar, fechar contratos, renegociar, responsabilizar. positivos: hemograma, exame de fezes, urina rotina,
O desafio aparece tanto no cotidiano do trabalho como eletrocardiograma, radiografia de tórax e de coluna e
no ensino de graduação. ultrassom abdominal.
Devido à insistência de Francisco por atendimento
Como levar os futuros profissionais a de- médico, a equipe de saúde começou a antipatizar
senvolver essas capacidades? com o paciente. Por sugestão do agente comunitá-
Que tipo de aulas, que experiências de- rio de Francisco, a enfermeira solicitou a presença da
vem ser oferecidas aos alunos, a fim de esposa para uma conversa. Esta relatou que há cerca
que desenvolvam a proximidade, a intimidade consigo de nove meses a situação em casa está muito difícil.
mesmo e, a seguir, com seus pares, para futuramente de- Francisco foi dispensado da fazenda onde trabalhava
senvolverem-na com colegas e clientes? havia 14 anos e, desde então, não tem conseguido
trabalho regular, o que tem trazido graves dificulda-
Não se trata então de negar a importância que a medica- des financeiras para a família.
ção tem para o tratamento, mas de questionar a maneira
como está sendo usada. Na construção do PTS e nas ava-
liações periódicas que são realizadas, é importante que

25
AÇÕES PRAGMÁTICAS ESTRATÉGICAS - Leitura Complementar

Comoo paciente não apresenta quadro ansioso ou de-


Francisco passou a ficar nervoso, irrita-se facilmente,
pressivo significativo concomitante com suas queixas
especialmente quando falta alguma coisa em casa. A
somáticas, não há indicação para qualquer medicação
esposa informou que observa melhora dos sintomas
psicotrópica. A inclusão desse perfil em grupos de aten-
quando ele consegue algum biscate. Apesar das con-
ção psicossocial, organizados na própria unidade de saú-
sultas, analgésico e vitaminas prescritas pelo médico,
de, pode beneficiar boa parte dessa clientela. Devemos
no geral a esposa de Francisco não vê melhora signi-
sempre suspeitar de somatização quando estão presen-
ficativa em seu quadro. Atualmente ela diz não saber
tes queixas físicas frequentes, geralmente mutáveis no
mais o que fazer.
tempo, sem substrato fisiopatogênico aparente.

Vamos analisar essa situação?


Como já foi discutido na apresentação sobre a epide-
DICA! O ACS pode aproveitar sua proximi-
miologia dos transtornos mentais, é comum que a ma-
dade de residência para agendar uma ou
nifestação do sofrimento mental, na atenção primária,
duas visitas familiares para conversar sobre
ocorra através de sintomas físicos. Por isso mesmo, é
os fatos da semana, conduzindo Francisco
sempre importante pesquisar os aspectos da vida atual
a aprender a relacionar os fatos vividos na vida com as
do paciente, já que situações de vida que geram estresse
dores.
podem estar relacionadas com esse tipo de expressão
sintomatológica. Na maioria das vezes, a tranquilidade
3.3 Transtorno de ansiedade e abuso de benzodia-
sobre a natureza das queixas (de origem emocional e
zepínicos
nãoorgânica) é suficiente no apaziguamento dos sin-
tomas, mas, em alguns casos mais graves, os pacientes
Veja o outro caso que contribui para compreender-
apresentam muita dificuldade de relacionar problemas
mos melhor sobre o transtorno de ansiedade e abuso
emocionais às suas queixas físicas, o que pode tornar o
de benzodiazepínicos:
acompanhamento pouco confortável para a equipe de
saúde.
Dona Maria Helena tem 51 anos, é do lar, casada e tem
Para esse perfil de paciente, que demanda atenção e cui-
seis filhos. Veio até a unidade de saúde solicitar remé-
dados de forma frequente e pouco organizada, o ideal
dio para dormir. Conta que desde criança é muito im-
é o estabelecimento de consultas semanais agendadas.
pressionada com as coisas, nervosa, preocupada com
Essa conduta irá assegurar-lhe que seu problema será
tudo. Sempre que tem um problema em casa só con-
acompanhado de forma sistemática, tornando desne-
segue dormir quando toma seu comprimido de dia-
cessária sua presença na unidade a todo o momento.
zepam®.Relata preocupação constante com os filhos,
Geralmente, é para o médico que as queixas de natureza
tem receio de que algo aconteça a eles quando estão
física são encaminhadas e, portanto, ele deve esclarecer
fora de casa, especialmente, que eles se envolvam
ao paciente que problemas psicossociais vivenciados
com bebidas ou drogas. Quando está pior, percebe
pelas pessoas podem se expressar a partir de dores e
“aperto” no peito, coração disparado, tonteira e sen-
desconfortos percebidos no corpo. Assim, não devemos
sação de que algo ruim vai acontecer a qualquer mo-
banalizar a queixa, mas atendê-lo de forma regular, pro-
mento. Esses sintomas duram normalmente apenas
curando estabelecer com ele relações entre as queixas
alguns minutos, mas são bastante desconfortáveis.
físicas e os acontecimentos de sua vida. Espera-se que,
gradativamente, ele perceba de forma mais clara as rela-
ções existentes entre o corpo e os aspectos emocionais e
passe a conviver melhor com seus sintomas.

26
sofrimento que provoca, da interferência ou não nas ati-
A paciente já compareceu várias vezes à unidade de
vidades diárias ou no sono e da sua duração, poderá ser
urgência médica durante as crises mais graves. Geral-
considerada normal ou patogênica. O caso em questão
mente é examinada, faz eletrocardiograma, é medica-
é comum na prática clínica.
da com injeções e liberada para casa com a orienta-
Via de regra, a saída praticada pelos médicos é a bana-
ção de que não apresenta doença, “que estava só es-
lização do uso dos benzodiazepínicos, o que contribui
tressada”. A primeira vez que tomou o diazepam® foi
para seu abuso e dependência no futuro. Embora muito
há cerca de15 anos; desde então, arruma com amigas,
eficiente nos quadros de ansiedade aguda, o uso diário
compra sem receita na farmácia ou vai ao pronto-so-
desse tipo de psicotrópico não deve ser recomendado
corro local, onde o plantonista sempre atende ao seu
nos transtornos de ansiedade crônica, como é o caso
pedido por mais “receita azul”.
dessa senhora.
Houve períodos em que chegou a tomar três compri-
Nessas situações, embora o benzodiazepínico possa ser
midos por dia, mas atualmente toma um pela manhã
introduzido no início do tratamento ou em momentos
e um à noite. Quando fica alguns dias sem tomar a
de piora eventual do quadro, o ideal é que seja indicado
medicação, fica insone e irritada. Informação trazida
um antidepressivo, medicação que também apresenta
pela agente comunitária de saúde, que é vizinha da
ação ansiolítica sem gerar dependência física ou pro-
paciente. Confirma a história de nervosismo constan-
blemas cognitivos de longo prazo. Uma estratégia que
te e crises mais fortes eventuais, especialmente quan-
costuma dar bons resultados é a introdução de um anti-
do o marido chega bêbado em casa, o que ocorre
depressivo de perfil mais ansiolítico e com propriedades
quase que diariamente. São frequentes as visitas de
sobre a indução do sono (ex: amitriptilina ou nortriptili-
Dona Maria à sua casa para “desabafar” e pedir algum
na) e só depois iniciar a retirada gradual dos benzodia-
conselho. A paciente é também hipertensa e não tem
zepínicos, com redução de 25% da dose a cada semana
conseguido manter os níveis pressóricos dentro da
ou a cada 15 dias.
normalidade.

Dica!Nestes casos, é importante também


Vamos analisar esta situação e verificar o melhor
oferecer algum dispositivo de apoio, como,
procedimento a ser adotado:
por exemplo, consultas programadas na
A ansiedade e a insônia são sintomas muito comuns na
unidade básica de saúde, participação em
vida das pessoas. Podem representar respostas normais
grupos de atenção psicossocial, encaminhamento para
às pressões do cotidiano ou, eventualmente, manifes-
atividade física, exercícios de relaxamento, participação
tações de transtornos psiquiátricos que exigem trata-
em grupos de convivência ou oficinas comunitárias.
mento específico. A ansiedade deve ser considerada
uma resposta normal diante de situações de perigo real,
Essas atividades serão fundamentais para que essa se-
nas quais constitui um sinal de alarme e, portanto, um
nhora possa refletir sobre sua vida, sua relação com os fi-
mecanismo essencial para a defesa e a sobrevivência do
lhos e com o marido, usuário nocivo de álcool. Devemos
indivíduo. Ela também costuma ocorrer em situações de
sempre suspeitar de ansiedade quando estão presentes:
insucesso, perda de posição social, perda de entes queri-
tensão, preocupações excessivas, sudorese frequente,
dos ou em situações que geram expectativas de desam-
palpitações, aperto no peito, vertigens, medos infunda-
paro, abandono ou de punição.
dos de coisas ou lugares.
Nessas circunstâncias, ela é uma emoção muito seme-
O ACS pode organizar duas tardes de caminhada por um
lhante ao medo e é útil para que a pessoa tome as me-
caminho interessante e juntar neste grupo várias pes-
didas necessárias diante do perigo real, como lutar, en-
soas com demandas diferentes: hipertensos, deprimi-
frentar, fugir ou evitar. Dependendo da intensidade, do
dos, diabéticos e ansiosos, por exemplo, formando um

27
AÇÕES PRAGMÁTICAS ESTRATÉGICAS - Leitura Complementar

grupo variado que não se constitui como um gueto.O Em situações como essa, é imprescindível considerar:
cuidado de saúde mental proposto pode parecer banal, Nos últimos anos, o termo depressão tem sido banaliza-
mas não é. Sua sofisticação está baseada na autorização do e é constantemente usado para descrever um estado
social que o ACS possui, em termos de convivência com emocional normal. Sentimentos de tristeza ou infelici-
a dor do outro, para convidar e ter aceitação para um dade são comuns em situações de perda, separações,
passeio.Este convite simples necessita de algum tempo insucessos ou conflitos interpessoais e fazem parte da
de convívio para ser autorizado. experiência cotidiana, caracterizando estado emocional
não-patogênico. Um exemplo é o luto normal, no qual
3.4 Transtorno depressivo com risco de suicídio há tristeza e ansiedade, que melhoram com o tempo.
Na maioria dos casos, o papel dos profissionais de saúde
Elucidamos a seguir uma situação que envolve o deve ser acolher o sofrimento e oferecer algum suporte
transtorno depressivo com risco de suicídio. Observe: de escuta e aconselhamento, sem necessidade de pres-
crição medicamentosa. A postura é de mostrar disponi-
Paulo, 65 anos, policial militar aposentado, reside so-
bilidade de escuta e não de dar conselhos ou indicações
zinho desde a morte de sua esposa, há mais ou menos
de orientação religiosa.
um ano. Tem três filhos e cinco netos que residem em
Em todo caso suspeito de depressão, é muito impor-
uma cidade a 50 km de onde ele mora. O Sr. Paulo tem
tante que pesquisemos o intuito de conduta suicida.
boa autonomia para as atividades diárias, mas reside
Uma abordagem ativa por parte do profissional de saú-
com uma senhora que o auxilia no trabalho de casa.
de pode prevenir tentativas de suicídio, contribuindo,
Um dos filhos veio procurar o serviço de saúde por-
assim, para a diminuição dos óbitos por esse tipo de
que tem observado o pai diferente nos últimos três
agravo. Nem toda ideação suicida necessita de encami-
meses. Antes da morte da esposa era ativo, alegre,
nhamento urgente para as equipes ou serviços de saúde
costumava caminhar todas as manhãs, visitava ami-
mental. Quase sempre, as pessoas que pensam em se
gos e familiares. No último mês quase não tem saído
matar não desejam realmente fazê-lo, especialmente se
de casa, descuidou-se da aparência e já foi encontra-
não apresentam transtorno psiquiátrico evidente. Quan-
do várias vezes suspirando e com lágrima nos olhos.
do pensam em suicídio é porque estão se sentindo de-
Segundo informações da senhora que mora com ele, sesperados, não vêm saída para algumas situações im-
Sr. Paulo começou a apresentar insônia terminal e postas pela vida. Neste caso, é fundamental adequada
passou a tomar dois comprimidos de bromazepam® avaliação de risco para definição de uma possível emer-
toda noite, fornecidos por uma vizinha. Há duas se- gência psiquiátrica (alto risco) ou se o caso poderá ser
manas ligou para o primo, advogado, solicitando que conduzido na atenção básica (baixo risco).
o ajudasse com seu testamento. Nos últimos dias co- No evento em questão, pela presença dos sintomas clás-
meçou a dizer que a vida não valia a pena. Quando sicos de depressão- profundo sofrimento e alto risco de
interpelado pela família, mostra-se indiferente. Sr. auto-extermínio–, estamos diante de um paciente com
Paulo não possui histórico de doença clínica e nunca transtorno depressivo grave. A equipe da Atenção Bási-
apresentou transtorno psiquiátrico. A história familiar ca deverá estabelecer contato franco e aberto com o pa-
é positiva para quadro psiquiátrico, pois um de seus ciente e seus familiares, organizar uma estrutura de pro-
tios se matou quando ele ainda era criança. O filho teção continuada (na residência, no Centro de Atenção
está muito preocupado, especialmente porque ele Psicossocial, no hospital geral ou psiquiátrico) até que
mantém armas em casa. um parecer psiquiátrico possa ser providenciado.
Ao contráriodo que pensa o senso comum, ao não falar
sobre o suicídio o paciente também não esquece a von-
tade de se matar. Devemos falar abertamente e sensivel-

28
mente no assunto (se tem pensado em morrer, se pensa
Ao exame observou-se que ele estava com consciên-
em uma forma de realizar isso, o quanto de investimento
cia clara e informava seus dados adequadamente.
há nesta preparação), o que vai nos aproximar de melhor
Presença de um tremor fino nas mãos, sudorese evi-
avaliar o risco e ajudar o paciente a falar de si.
dente, pulso acelerado, afebril, PA: 150 x 90 mmHg.
Aqui, há clara indicação de tratamento medicamento-
Após a avaliação física, os pais solicitaram conversar
so com a introdução de antidepressivo e/ou mesmo de
com os profissionais de saúde a sós. Relataram que
benzodiazepínico, que poderá ser utilizado para reduzir
nos últimos 10 anos Pedro fez uso abusivo de álcool
a angústia e ajudar na regulação do sono nas primeiras
quase que diariamente e uso eventual de maconha.
semanas de tratamento.
Passa o dia conversando com amigos, à noite cos-
A indicação de internação hospitalar ou em CAPS que
tuma beber e ficarem bares, alcoolizado. Em várias
possuem leitos noturnos deverá ser instituída sempre
vezes ligou para o pai solicitando que pagasse suas
que houver ideação de auto-extermínio persistente, es-
contas de bar e era prontamente atendido. Já teve
pecialmente se há transtorno psiquiátrico ou comporta-
problemas com a polícia devido a badernas, mas o pai
mental grave associado, como, por exemplo, pacientes
sempre convencia as pessoas a retirarem as queixas.
com depressão grave, psicóticos em crise, dependentes
Os atritos em casa são frequentes. A mãe, extrema-
químicos e indivíduos com impulsividade evidente.
mente protetora, atua sempre como mediadora dos
conflitos gerados pelo filho com o pai e o irmão. Alega
Devemos sempre suspeitar de depressão
ter receio de que aconteça “algo pior em casa”. Os pais
quando estão presentes: humor deprimi-
já tentaram levar o filho para serviços de saúde, mas
do persistente, baixa energia, perda de
Pedro nunca se mostrou legitimamente interessado,
interesse pelas coisas que antes davam
já que não retornava após a primeira consulta.
prazer, inibição psicomotora, falta de esperança, ideação
Assim, a mãe passou a frequentar grupos deajuda
de auto-extermínio.
para familiares de dependentes químicos. Há três me-
ses, devido à intensa desorganização de comporta-
mento, Pedro aceitou ir a um hospital psiquiátrico da
3.5 Dependência química com abstinência alcoólica
região para um período de desintoxicação, onde pas-
sou 10 dias. Sua mãe resolveu retirá-lo 30 dias antes
Veja agora um caso que envolve a dependência quí-
do tempo estabelecido pela equipe de saúde, após
mica com abstinência alcoólica:
ter recebido vários telefonemas do filho, quealegava
não estar mais suportando o sistema de confinamen-
Pedro, 37 anos, solteiro, completou o ensino médio e
to. Durante toda a entrevista, os pais demonstraram
chegou a frequentar a Faculdade de Administração
profundo afeto pelo filho; choraram e manifestaram
por um ano, mas abandonou o curso quando sua na-
sentimentos de culpa em relação a Pedro. Alegaram
morada ficou grávida. Pedro então foi trabalhar na pe-
que sempre fizeram de tudo por ele, nunca lhe nega-
quena mercearia do pai, que também funciona como
ram nada e não sabem mais o que fazer.
bar. Depende financeiramente da família para tudo,
reside com os pais e o irmão mais novo de 25 anos.
A situação apresentada precisa ser tratada com cui-
Hoje, os pais de Pedro conseguiram trazê-lo à unida-
dado e delicadeza. Atenção para análise abaixo:
de de saúde porque ele começou a passar mal ontem.
Está insone, ansioso, inquieto, queixando-se de dor
Os quadros de dependência química geralmente tra-
em queimação na região abdominal.
zem, além das repercussões negativas sobre a saúde do
usuário, graves reflexos no âmbito sóciofamiliar. Entre

29
AÇÕES PRAGMÁTICAS ESTRATÉGICAS - Leitura Complementar

esses problemas está a chamada co-dependência da fa- estruturas patológicas de uma família. A família é um
mília, ilustrada no caso presente. grupo com potencialidade para cuidar, com tolerância,
Em situações como essa, os membros da família per- solidariedade e cooperação, mas é também na família
dem a autonomia em relação às suas vidas e passam a que habita a ambiguidade o sinistro, a intolerância, a mi-
viver exclusivamente voltados para os problemas gera- séria e a brutalidade(LANCETTI,2009).
dos pelo dependente químico. Geralmente esse tipo de Reuniões familiares regulares na própria unidade de
conduta gera muito sofrimento familiar e ajuda pouco o saúde e indicação para participação em grupos de aju-
usuário de álcool ou drogas. da como o AL-Anon (grupos para familiares e amigos
A família necessita ser orientada e apoiada no senti- de alcoólatras) são ações recomendadas. Em casos se-
do de constituir-se em um grupo que deve acolher o melhantes, em que o paciente não apresenta demanda
dependente químico, mas não a qualquer custo. Os clara para o tratamento, os profissionais de saúde devem
membros da família devem ser estimulados a falar de compreender que ele ainda está na fase de negação do
seus sentimentos em relação ao problema e encora- problema ou não consegue perceber os prejuízos que o
jados a retomar seus projetos de vida sem clima de envolvimento com a droga tem causado para si e para as
culpa, muito frequente nessas circunstâncias. pessoas de sua convivência.
Na dependência química, trabalhamos com o conceito Em relação a Pedro, ele está apresentando sinais e sin-
de redução de danos, ou seja, qual a menor quantida- tomas de abstinência alcoólica moderada. O tratamen-
de de substancia tóxica suportável para o sujeito. Todos to poderá ser instituído ambulatorialmente com o uso
querem a abstinência, mas além de ser difícil e estatisti- de benzodiazepínicos, reposição de tiamina, repouso e
camente rara, temos que garantir ao paciente que, ainda hidratação oral. Deverão ser agendados retornos a cada
que ele fracasse na abstinência, estaremos aqui para aju- dois ou três dias até a remissão do quadro, momentos
dá-lo, e é isto que nos difere dos AA. O usuário de drogas em que se deve tentar abordar o problema da depen-
não possui demanda, ele tem que ser capturado, ou se- dência de álcool.
duzido. Ou alguém os procura, seduz, ou os interna, per- Para abstinência alcoólica grave ou delirium tremens, o
segue, reprime e prende.Dificilmente eles querem parar local de tratamento indicado é o hospital geral, por tra-
de usar a droga, mas a demanda mais frequente é a de tar-se de emergência clínica.
retomar o controle sobre o consumo da droga, reassumir
o controle sobre suas vidas. E não estão interessados em Uma postura considerada adequada é a
criar uma testemunha que os acompanhe até debaixo equipe se disponibilizar a acolhê-lo sem-
da cama, ou um enfermeiro que os vigie. Necessitam de pre que ele tiver alguma complicação
mudanças na sua subjetividade(LANCETTI,2006). com o uso da droga ou que ele queira
A proposta da abs- discutir alguma coisa sobre o tratamento do problema.
A abstinência é uma proposta que
tinência é impor- valoriza a possibilidade iminente do Nessas ocasiões, sem emitir juízo de valor sobre as ações
tante, mas não é a fracasso, e a redução de danos valoriza do paciente, deve-se procurar refletir com ele sobre sua
a possibilidade de vitórias, porque nin- vida, a família e sua relação com as drogas.
única, e temos que
guém suporta só fracassar.
fugir da posição de
derrota e de impotência a que nos condenam as campa- O encaminhamento para grupos de ajuda como os Al-
nhas antidrogas e a ideologia da abstinência. coólicos Anônimos (AA) ou Neuróticos Anônimos (NA) e
Nos programas de saúde mental evitamos a noção de dispositivos comunitários de tratamento como os Cen-
“família desestruturada”, pois a tarefa primeira do mem- tros de Atenção Psicossocial de Álcool e Drogas (CAPS
bro da equipe volante da ESF é compreender as depo- AD) deve ser sempre encorajado. Mesmo que ele só con-
sitações, a divisão do espaço, as repetições no funcio- siga ficar meio horário no CAPS ad, porque no outro ho-
namento de um grupo que permitem caracterizar as rário vai ao bar para beber, estaremos reduzindo danos

30
com este meio dia em que ele não bebe, e esta vivência
A partir do atendimento realizado no hospital, iden-
significa sucesso, ainda que parcial, mas de fundamen-
tificada a problemática da família, a equipe foi infor-
tal importância no manejo clínico destes pacientes.A ida
mada e organizou uma visita ao casal. José e Kedima
para comunidades de tratamento terapêutico ou clíni-
não tiveram, de início, uma boa receptividade aos “vi-
cas de reabilitação de dependentes químicos, onde os
sitantes”. Kedima recusou-se a falar com os profissio-
pacientes ficam afastados do contato social e familiar
nais na frente do marido, o que mostrou dado impor-
por semanas ou meses, deve ser indicada apenas para
tante sobre o relacionamento do casal. Na ausência
aqueles que fracassaram nas estratégias de tratamento
do marido, queixou-se de que José “queimava pedra”:
ambulatorial, que não possuem outros transtornos psi-
“Ele se mete embaixo da cama, fica lendo “revista de
quiátricos graves e que aceitem passar por um regime
sacanagem e me obriga a transar”. Ele não pode saber
de confinamento prolongado.
que estou com AIDS, porque ele me mata. A equipe
No tratamento da dependência química, o ideal é que
conversou calmamente com Kedima, insistindo em
a equipe da Atenção Básica possa prover informações
ajudá-la.
úteis para os usuários de drogas e seus familiares e ofe-
Na manhã seguinte,Kedima acordou, fumou um ba-
recer várias opções de tratamento, já que cada usuário
seado e apareceu na casa da ACS de banho tomado.
poderá se beneficiar de recursos diferentes, de acordo
Fazia três meses que Kedima não tomava banho. A
com seus interesses e necessidades em um dado mo-
partir daí foi iniciado o tratamento, e Kedima substi-
mento do seu tratamento.
tuiu, progressivamente, o crack pela maconha, embo-
Devemos sempre suspeitar de dependência química
ra ela diga “não gostar mais de maconha”. O processo
quando estão presentes pelo menos três dos elementos
continuou nos meses seguintes, com períodos alter-
que se seguem: compulsão para consumir a substância,
nados de recaídas, substituição e abstinência, acom-
dificuldades de controlar o consumo da substância, evi-
panhados pelas equipes de saúde dos serviços locais
dências de estado de abstinência ou tolerância da subs-
e pelos ACS. Depois de algum tempo, embora sem re-
tância, abandono progressivo de outras atividades ou in-
gistro de mudanças nos hábitos de José, a família de
teresses em favor do uso da substância, persistência no
Kedima voltou a morar no terreno onde se encontram
uso a despeito de evidência clara dos prejuízos físicos,
as duas casas, e a filha de 10 anos passou a frequentar
econômicos, sociais efamiliares envolvidos.
assiduamente a escola.

Confira um outro caso que envolve a dependência


Vamos analisar a situação:
química, desta vez relacionado ao uso do crack:
Neste caso, merece atenção o acompanhamento sensí-
vel dos ACS, que se iniciou no hospital por outra causa,
Kedima morava com o companheiro e uma filha do
mas vinculou a paciente à equipe. Mesmo passando por
casal, de 10 anos. Foi procurada pela ESF após ter sido
fases de abstinência e recaída, o mais relevante é que
atendida no hospital por um aborto provocado. O
a ESF não desistiu de Kedima, e ela percebeu isso.Este
marido de Kedima, José, também era dependente de
éo sucesso do cuidado, e não a abstinência, que infeliz-
crack, tendo vendido todos os móveis e utensílios da
mente, não pode ser mantida. Pode parecer pouco, mas
casa para comprar o produto. Até a cesta básica de
é muito, mais do que poderíamos fazer entre as quatro
alimentação tinha que ser dada de forma fracionada.
paredes centrípetas de um consultório.
Por exemplo, uma xícara de arroz por dia, senão era
Podemos dizer que a Intervenção Breve (IB) refere-se a
trocada por droga. Os familiares de Kedima se afas-
uma estratégia de atendimento com tempo limitado,
taram do casal, saindo da casa em terreno comum e
cujo foco é a mudança de comportamento do paciente.
indo residir em outro bairro.
E pode ser usada por profissionais com diferentes tipos

31
AÇÕES PRAGMÁTICAS ESTRATÉGICAS - Leitura Complementar

de formação, comomédicos, psicólogos, enfermeiras, 3.6 Transtorno psicótico


auxiliares de enfermagem, nutricionistas, assistentes so-
ciais e agentes comunitários de saúde, entre outros.A IB Ilustramos a seguir um caso de transtorno psicótico,
necessita produzir motivação para a mudança de com- para compreendê-lo melhor, imagine a situação:
portamento e sugerir estratégias para esta mudança(- Você é interpelado pelos pais de um usuário e resolve
FORMIGONI, 1992). fazer uma visita domiciliar, já que ele se recusa a com-
O ACS,cuja autorização para cuidar começa quando da parecer à unidade de saúde. José Mauro é um rapaz
sua inserção na comunidade (sem empatia, este traba- de 19 anos, estudante do último ano do Nível Médio
lho não existe), como morador e membro da equipe sa- de uma escola pública de sua cidade. Reside com os
nitária, pode marcar com o paciente usuário de drogas e pais, com quem parece ter um relacionamento satis-
desenhar no papel um círculo, dividido em 4 partes e 4 fatório, e mais duas irmãs, de 15 e seis anos de idade.
perguntas: Sem histórico de problemas clínicos ou neurológicos
significativos no momento ou no passado, é tabagista
O que eu ganho com o O que eu perco com o e faz uso eventual de bebidas alcoólicas. Não há regis-
uso da droga; uso da droga;
tro de problemas relacionados ao uso de drogas.
Seus pais começaram a ficarem preocupados com
ele especialmente nos últimos dois meses, quando
Listagem para conversa com o
paciente usuário de drogas começou a ter comportamentos estranhos. Às vezes
aparentava estar zangado e teria comentado com um
Quais os fatores de
amigo que estava sendo seguido por policiais e agen-
Quais os fatores de proteção para eu não
risco para eu consumir usar, ou diminuir o uso tes secretos; outras vezes era visto sorrindo sozinho,
droga da droga sem qualquer motivo aparente.
Começou a passar cada vez mais tempo sozinho. Che-
Esta listagem é simples e não produz milagres neste tra- gava a se trancar no quarto, parecia distraído com
balho tão complexo, porém, aumenta a consciência do seus próprios pensamentos. Passou também a perder
paciente sobre os benefícios relacionados à sua mudan- noites de sono e seu rendimento escolar, que sempre
ça de comportamento, reforça a liberdade de escolha e havia sido bom, estava se deteriorando. Durante a
encoraja o paciente a querer mudar. visita, José Mauro estava um pouco inquieto, parecia
Lembre-se que usuários de drogas apresentam maiores assustado, mas aceitou conversar com o profissional
chances de mudar comportamento quando: de saúde (você) e o agente comunitário, que também
participou da visita. Perguntado sobre o que estava
Percebem que o uso ocorrendo, disse que ouvia vozes comentando seus
que estão fazendo da
substância é responsável atos ou insultando-o. Disse também que seus pro-
por seus problemas; fessores pareciam estar conspirando com os policiais
para prejudicar sua vida, já que, no desfile de Sete de
Relacionam seus Setembro, os viu conversando na rua. Não tem con-
Acreditam que as coisas
problemas ao uso das
podem melhorar; seguido ver televisão ou escutar o rádio porque tem
substâncias.
a impressão de que seu nome é divulgado por esses
meios de comunicação para toda a população da ci-
Acreditam que podem ou
conseguem mudar; dade. Seus pais queriam levá-lo para consultar um
psiquiatra, mas ele achou a ideia absurda, já que ele
não estava doido.

32
Mediante o exposto, é válida a análise: mática solidária (LANCETTI, 2008).
É bastante comum que pacientes que apresentamex- Devemos sempre suspeitar de um transtorno psicótico
pressivo comprometimento de julgamento da realidade quando, na ausência de uma causa orgânica detectável,
também tenham dificuldade em perceber a necessidade estão usualmente presentes os sintomas de alucinações,
do tratamento. Nestes casos é importante que o profis- delírios, comportamento bizarro ou anormal para o pa-
sional de saúde não conteste nem corrobore a vivência drão cultural do paciente, excitação e hiperatividade
psicótica descrita pelo paciente, mas que procure esta- grosseiras, retardo psicomotor marcante ou comporta-
belecer, desde o início, uma postura de escuta interessa- mento catatônico.
da e respeitosa. O fundamental é a construção de uma Gostaríamos de salientar que a incorporação concreta e
relação de confiança que reverta a posição de involunta- sistematizada de ações de saúde mental na atenção bá-
riedade inicial com o tratamento. sica tem exigido mudanças na forma de atuar não só dos
A indicação da estratégia farmacológica, fundamental trabalhadores da atenção básica, mas também dos pro-
para a reversão mais adequada dos sintomas, deve ser fissionais da saúde mental. A equipe de Saúde da Família
discutida com o paciente e, sempre que possível nego- propõe radicalismo na operação da chamada “clínica” no
ciada com ele com base nas queixas apresentadas. Por território, aquela que explora o potencial da comunida-
exemplo, se ele não está dormindo bem, pode ser suge- de e atua de forma mais pragmática nas diversas esferas
rido que tome uma medicação que o ajude a descansar sociais, muitas vezes extremamente desfavoráveis para
durante a noite. Nesse caso, o antipsicótico é a medica- os sujeitos que nelas habitam.
ção de escolha. Um benzodiazepínico também pode ser A parceria com a equipe de Saúde da Família retira o pro-
introduzido durante a fase aguda. fissional de saúde mental do centro da condução de uma
Além disso, é muito importante estabelecer se há alguma parcela significativa de casos, exigindo um reposiciona-
situação de risco para o paciente e terceiros. Caso exista, mento menos narcísico e mais generoso, especialmente
orientar o paciente e a família no sentido de não se ex- no que diz respeito à transmissão do conhecimento.Há
porem àquela situação específica até que haja melhora aqui uma “complexidade invertida”, em que as ações de
significativa dos sintomas, por exemplo, evitar ir à esco- saúde mental ocorrem no território geográfico e existen-
la, como no caso relatado. O atendimento inicial de um cial, onde o sujeito vive, em combinação com diversos
quadro como esse pode e deve ser realizado pela equi- componentes da subjetividade, e são complexas, embo-
pe da Atenção Básica, que deverá discutir o caso com a ra de baixa densidade tecnológica.É por um aconteci-
equipe de Saúde Mental assim que possível. A interna- mento singular que um obeso adere a uma dieta, ou que
ção hospitalar pode e deve ser evitada, caso haja coope- um psicótico ingere adequadamente o medicamento
ração do paciente para os procedimentos de tratamento numa relação empática com quem prescreveu ou admi-
e se não houver situação de risco que exija observação nistrou, e isso significa que ativar os recursos escondidos
diária e contínua devido à intensa agitação psicomotora, ou disponíveis da comunidade nunca deve ser um ato
franca hostilidade dirigida a terceiros, grave negligência burocrático (LANCETTI, 2008).
com os cuidados com a saúde ou conduta suicida. Qualquer terapia começa com uma dificuldade prática:
Os ACS descobrem pessoas em prisão domiciliar, psicóti- uma impotência, a necessidade de um conselho, uma
cos graves que não chegam aos serviços de saúde mental estranha tensão nos ombros, uma gagueira. A relação
ou que estão com problemas para os quais a psiquiatria terapêutica se constrói a partir dessa dificuldade: o te-
não está preparada, como os violentados, os ameaçados rapeuta é quem saberá nos livrar do transtorno, seja ele
por traficantes. A sua capilaridade lhes dá uma “certidão fonoaudiólogo, terapeuta corporal, psicólogo (de qual-
de trabalhadores afetivos”. São, ao mesmo, tempo mora- quer orientação) etc.
dores e cuidadores, a ponta de lança para o exercício de Quer queira quer não, a ação do terapeuta é dupla: rela-
uma microssociologia de fundamento vital e uma prag- xaremos o ombro, exercitaremos a dicção ou endireita-

33
AÇÕES PRAGMÁTICAS ESTRATÉGICAS - Leitura Complementar

remos o pensamento do paciente, mas, de uma maneira sabe muito menos do que ele (o paciente) imaginava.
ou de outra, acabaremos mexendo nas fontes de um mal O paciente pode até pensar que o terapeuta, atrás de
-estar mais geral que talvez se manifeste no transtorno. seu bricabraque de saberes práticos, é um impostor. É
Há, às vezes (mais vezes do que parece), escondidas no ótimo que isso aconteça, pois, geralmente, é sinal de que
nosso âmago, ambições envergonhadas ou vergonho- o paciente descobriu que ele também é um impostor.
sas, que não confessamos nem a nós mesmos. Quando No caso, o terapeuta não é qualificado para ser terapeu-
sua realização se aproxima, só podemos inventar jeitos ta, exatamente como o rei não é qualificado para ser rei.
de fracassar, porque, no caso, não nos autorizamos a Não há como ser terapeuta ou rei sem alguma impos-
querer o que desejamos. tura. Todos carregam máscaras. Avançamos mascarados,
Obviamente, detestamos a voz do terapeuta que se enfeitados por mentiras que nos embelezam. Até aqui,
aventura a nos dizer o que queremos, mas não nos per- tudo bem: essa impostura é uma condição trivial e ne-
mitimos. Essa voz atrevida é a única aliada de desejos cessária da vida social. Os melhores conhecem sua im-
que são nossos, mas que encontram um adversário até postura e sabem que não estão à altura de sua máscara.
em nós mesmos. Os piores se identificam com sua máscara. Acreditar nas
No trabalho psicoterapêutico, o segredo de polichinelo máscaras que vestimos é um delírio que nos torna peri-
é que, por mais que suspendamos diplomas em nossas gosos. Não há diferença entre o rei que acreditasse ser
salas de espera, somos todos leigos e aventureiros. Não rei, o terapeuta que acreditasse ser terapeuta e o anjo
sei se existem cursos ou estágios que ensinem a ouvir e exterminador que saísse atirando e matando, perfeita-
entender do desejo escondido. Certamente não há for- mente convencido de ser uma figura do apocalipse. Os
mações que ensinem a coragem maluca e seu esforço três teriam isto em comum: acreditariam ser a máscara
para se colocar, sem medo, ao serviço do que o outro que eles vestem e não enxergariam sua própria nudez
não quer saber sobre si mesmo. Quase sempre, chega (CALIGARIS, 2011).
o dia em que um paciente descobre que seu terapeuta

UNIDADE 4
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esperamos que este curso tenha provido você, profissio- Ambos, atenção básica e saúde mental, trabalham com
nal de equipe da Saúde da Família, com as ferramentas pouca utilização das chamadas “tecnologias pesadas”
básicas necessárias para a atuação clínica e organizacio- (procedimentos de alto custo em ambientes controla-
nal da assistência em saúde mental no território onde dos), mas exigem a incorporação das “tecnologias leves”
você atua. Também esperamos que você tenha sido pro- (centradas nas competências de intervenção interpes-
vocado o suficiente para que promova formas criativas soal em ambientes imprevisíveis). São, portanto, práticas
de relacionamento com a rede e/ou com os profissionais em saúde que trabalham de forma complexa, delicada
de saúde mental da sua região. e com possibilidades de gerarem encontros inovadores,
desde que os agentes envolvidos estejam abertos, sem a
Apostamos na potencialidade de uma relação sinérgica
imposição prévia de saberes.
entre a atenção básica e a referência em saúde mental,
Quem sabe, assim, poderemos construir uma lógica de
já que seus princípios assistenciais convergem para pon-
atenção em saúde que dispense a chamada referência e
tos muito semelhantes: atenção focada na comunidade,
contrarreferência como clínica da des-responsabilização,
prática do acolhimento, respeito às diferentes necessida-
quando quem encaminha “se sente aliviado” e quem re-
des das pessoas, inclusão social, atenção à saúde de for-
cebe “arca com o ônus” do encaminhamento. Esperamos
ma ativa, territorializada e com atuação interdisciplinar.

34
constituir, de fato, uma parceria que só será consolidada tamento passa a ser mutável ao longo do tempo, com
na prática, a partir do cuidado compartilhado junto ao mais intensificação no ponto da rede onde o tratamento
portador de transtorno mental, em que cada agente de demonstra ser mais viável, seja na atenção básica, nos
saúde oferece o que tem de melhor. serviços especializados ou em ambos. Ali se constituirá
Nessa lógica de atendimento, que prevê uma rede de o ponto de referência, sem que os outros agentes lavem
ações, dispositivos de saúde e dispositivos comunitá- suas mãos. Assim, todos nós seremos responsáveis pela
rios, a trajetória do tratamento se organiza tendo como garantia do acesso, da equidade e da universalidade.
eixo central o sujeito e suas vicissitudes. O locus do tra-

35
AÇÕES PRAGMÁTICAS ESTRATÉGICAS - Leitura Complementar

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AÇÕES PRAGMÁTICAS ESTRATÉGICAS - Leitura Complementar

VILLANO, L. A. B. at al. Resultsfromthe Rio de Janeiro center. In: ÜSTUN, T. B.; SARTORIUS, N. Mental illness in general
health care: an international study. Chichesser: John Wiley& Sons, 1995. p. 227-245 .

ENDEREÇOS ELETRÔNICOS RECOMENDADOS

Sites de Saúde Mental voltados para o público em geral:

http://www.ifb.org.br/.–disponibiliza eventos, capacitações e orientações em saúde mental,voltadas para profissio-


nais de saúde, pacientes e familiares de portadores de transtornos mentais no Brasil.

http://www.adroga.casadia.org/. –disponibiliza informações sobre orientação familiar para usuários de droga.

http://www.mentalhealth.com/. - em inglês.

http://www.mind.org.uk/. - em inglês.

http://www.mentalhealth.org.uk/. - em inglês.

Sites de Saúde Mental voltados para os profissionais de saúde:

http://www.ccs.saude.gov.br/saude_mental/index.asp. - sítio do Ministério da Saúde com publicações da área temá-


tica saúde mental.

http://virtualpsy.locaweb.com.br/.–disponibiliza informações gerais sobre transtornos mentais e psiquiatria.

http://www.obid.senad.gov.br/portais/OBID/index.php–sítio governamental que disponibiliza informações sobre a


política de drogas no Brasil através de cartilhas educativas sobre o tema de álcool e drogas para a comunidade.

http://www.supera.org.br/senad.- oferece regularmente para profissionais de saúde, curso a distância sobre depen-
dência química com carga horária de 80 horas.

Sites com fontes de revisão sistemática ou consensos em saúde mental para tomada de decisões clínicas:

http://www.consensos.med.br/.

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