Teórica 1 - Noroadrenérgica

Curso Mestrado Integrado em Licenciatura em
Medicina Dentária Ciências Biomédicas
Unidade Curricular Unidade Clínica 2
Área Disciplinar Farmacologia (FC)
Ano lectivo 2010/2011
Docente Mestre Dr. Luis Silva Santos
Tema T1. Sistema Nervoso Periférico
Duração 5 horas (teóricas)

F
A
R
M
A
C
O
L T1: Sistema Nervoso Periférico
O
G
I
A
Farmacologia da transmissão
noradrenérgica
T
1
F
A
Introdução
R
M Recordando…
A
C
O
L
O
G
I
A
T
1
Activ. muscarínica Activ. nicotínica

Dale, 1914
F
A
Introdução
R
M Conceitos históricos
A
C
O Adm. extracto glândula  Pressão
L adrenérgica arterial
O
G
I
adrenalina Oliver & Schafer, 1896
A
Revertido pela
Vasoconstrição adm. de deriv.
Adm. adrenalina de ergotamina
T
Vasodilatação
1 Dale, 1913
Diferentes tipos
de adrenoreceptores?
F
A
Introdução
R
M Adrenoreceptores
A
C
O -Adrenoreceptores  (1 e
L 2) e  ( 1,  2 e  3)
O
G -Classificação com base em:
I
A -Potência dos agonistas
-Selectividade de antagonistas
T
1 Catecolaminas!
F
A
Introdução
R
M Adrenoreceptores
A
C
O
L
O
G
I Proteína G!
A
T
1 -Adrenoreceptores:
-Activam a fosfolipase C (1)
-Inibem a adenilato ciclase (2)
-Activam a adenilato ciclase ()
F
A
Introdução
R
M Adrenoreceptores
A
C
O -Adrenoreceptores
L
O -Adrenoreceptores 1:
G
I -Activam a fosfolipase C ( IP3 e DAG)
A
-Adrenoreceptores 2:
-Inibem a adenilato ciclase ( cAMP)
α1 α2
T Second messengers and effectors Phospholipase C activation ↓cAMP
1 ↑ IP3 ↓Calcium channels

↑DAG ↑Potassium channels
↑Ca2+
Agonist potency order NA ≥A >> ISO A > NA >> ISO
Selective agonists Phenylephrine, methoxamine Clonidine
Selective antagonists Prazosin, doxazocin Yohimbine, idazoxan
F
A
Introdução
R
M Adrenoreceptores
A
C
O -Adrenoreceptores α1 α2
Smooth muscle:
L Blood vessels Constrict Constrict/dilate
O -Adrenoreceptores 1: Bronchi Constrict
G GI tract Relax Relax (presynaptic
-Vasoconstrição
I effect)
GI sphincters Contract
A -Relax. do músculo liso GI
Uterus Contract
-Glicogenólise hepática Bladder sphincter Contract
Seminal tract Contract
-Adrenoreceptores 2: Iris (radial muscle) Contract
-Inibição da libertação de Liver Glycogenolysis

T neurotransmissores Pancreatic islets  insulin secretion
1 Nerve terminals:
-Agregação plaquetar Adrenergic  release
-Inibição da lib. de insulina Cholinergic  release

Salivary gland K+ release
Platelets Aggregation
Brainstem  sympathetic outflow
F
A
Introdução
R
M Adrenoreceptores
A
C
O -Adrenoreceptores
L
O -Adrenoreceptores :
G
I -Activam a adenilato ciclase ( cAMP)
A
T β1 β2 β3
1 Second messengers and effectors ↑cAMP ↑cAMP ↑cAMP
Agonist potency order ISO > NA > A ISO > A > NA ISO > NA = A
Selective agonists Dobutamine, xamoterol Salbutamol, terbutaline, BRL 37344
salmeterol, formoterol,
clenbuterol
Selective antagonists Atenolol, metoprolol Butoxamine
F
A
Introdução
β1 β2 β3
R Smooth muscle:
M Adrenoreceptores Blood vessels Dilate
A Bronchi Dilate
C GI tract Relax
O -Adrenoreceptores Uterus Relax
L Bladder detrusor Relax

Seminal tract Relax
O -Adrenoreceptores  1: Ciliary muscle Relax
G
- frequência cardíaca Heart:
I Rate 
A - contractilidade cardíaca Force of contraction 
Skeletal muscle Tremor Thermo-
-Adrenoreceptores  2:  mass, speed genesis
of contraction
-Broncodilatação Glycogenolysis
Liver Glycogenolysis
-Vasodilatação Fat Lipolysis
T Thermo-
-Relax. músc. lisa visceral genesis
1
Adrenergic Nerve  release
-Glicogenólise hepática terminals
-Adrenoreceptores  3: Salivary gland Amylase

secretion
-lipólise Mast cells  of histamine
release
F
A
Introdução
R
M Adrenoreceptores
A
C
O Selectividade não é absoluta!
L
O
G
I
A
Efeitos
Secundários!
T
1
Diferenças Agonismo
interespécies! parcial!
F
A
Introdução
R
M Fisiologia da transmissão noradrenérgica
A
C
O Síntese de noradrenalina
L Catecolaminas!
O -hidroxilação de tirosina em
G dihidroxifenilalanina (DOPA) por
I acção da tirosina hidroxilase
A
Só existente em neurónios
catecolaminérgicos
Passo limitante, inibido por:
T
-NA (auto-regulação)
1
-Conversão de DOPA a dopamina

por acção da DOPA descarboxilase
(enzima com  especificidade)
F
A
Introdução
R
A
C
O Síntese de noradrenalina
L
O -hidroxilação de dopamina em
G noradrenalina por acção da
I dopamina -hidroxilase
A
Localizada nas vesículas
sinápticas e libertada em
conjunto com a NA ([] é
indicadora da activ.
Simpática)
T
1
-Conversão de NA a adrenalina por
acção da feniletanolamina N-
metiltransferase (enzima da medula
adrenérgica)
F
A
Introdução
R
A
C
O Armazenamento de noradrenalina
L
O -Armazenamento em
G
numerosas vesículas
I
A sinápticas (
concentração)
-Transporte mediado
(transportador de
T monoaminas),
1 impulsionado pelo
gradiente de protões
F
A
Introdução
R
A
C
O Libertação de noradrenalina
L
O -Despolarização do terminal nervoso
G
induz abertura dos canais de Ca2+
I
A -Entrada de Ca2+ promove a fusão e
exocitose das vesículas sinápticas
-Libertação de NA sujeita a
modulação pré-sináptica:
T
-Heterotrópica
1
-Homotrópica (acção inibitória local por
acção em adrenoreceptores 2)
Feedback autoinibitório!
F
A
Introdução
R
A
C
O Recaptação de noradrenalina
L
O -Recaptação precede (?) degradação Condiciona
G
(enzimas intracelulares) terminação da acção
I
A -Sistema saturável de transporte Degradação enzimática
activo (co-transporte de Na+/Cl-, de extracelular de A e NA
acordo com o gradiente de Na+) circulantes mto mais lenta
que para a Ach
-Mecanismos de recaptação:
T Acumulação contra o
-Neuronal (uptake 1):  afinidade, selectivo
1
para NA e  taxa máxima de recaptação gradiente de []
-Extraneuronal (uptake 2):  afinidade, 
selectividade (NA, A e isoprenalina) e 
taxa máxima de recaptação
F
A
Introdução
R
A
C
O Degradação de noradrenalina
L
O Monoaminaoxidase
G (MAO)
I Outras
A -Intracelular monoaminas?
-Oxidação
-Importante na terminação
da acção central
T
1 Catecol-O-metil
transferase (COMT)
-Ubíqua VMA = ácido 3-metoxi-4-hidroximandélico
-Metilação DOMA = ácido dihidroximandélico

F
A
Introdução
R
A
C
O
L
O
G
I
A
T
1
F
A
Farmac. da transm. noradrenérgica
R
M Drogas com acção em adrenoreceptores
A
C
O Relação estrutura-actividade
L
O -Modificações na estrutura
G
química determinam:
I
A -Afinidade/ eficácia para o
receptor (especificidade?)
-Interacção com sistemas de
recaptação
-Interacção com MAO/COMT
T (degradação)
1
PD / PK
F
A
R
A
C β1 β2 β3
O Agonistas Smooth muscle:
Blood vessels Dilate

L Bronchi Dilate
O α1 α2
GI tract Relax
Uterus Relax
G Smooth muscle:
Bladder detrusor Relax
I Blood vessels Constrict Constrict/dilate
Seminal tract Relax
Bronchi Constrict
A GI tract Relax Relax (presynaptic effect)
Ciliary muscle Relax
Heart:
Rate 
Uterus Contract
Force of contraction 
Bladder sphincter Contract
Seminal tract Contract  mass, speed genesis
of contraction
Iris (radial muscle) Contract
Glycogenolysis
T Liver Glycogenolysis
1 Pancreatic islets  insulin secretion

Fat Lipolysis
Nerve terminals: Thermo-
genesis
Adrenergic  release
Cholinergic  release terminals
Salivary gland K+ release Salivary gland Amylase

secretion
Mast cells  of histamine
Brainstem  sympathetic outflow release
F
A
R
A
C
O Agonistas
L
O
G ADRENALINA
I
A
Utilização clínica:
-Paragem cardíaca
T -Choque anafilático
1 -Asma (emergência)
-Prolongar efeito de
anestésico local Agonista /
F
A
R
A
C Bradicardia reflexa?
O Agonistas 1
L
O -Efeitos biológicos:
G
-Contracção do músculo liso (excepto
I
tracto GI)
A
- pressão arterial (forte constrição
da musculatura lisa vascular)
-Contracção de esfíncteres NA ≥ A -Fenilefrina
-Estimulação da proliferação músc.
T -Oximetazolina
liso e hipertrofia cardíaca (ef. trófico)
1
-Glicogenólise -Nafazolina
Aplicação local como -Tramazolina

descongestionantes nasais -Xilometazolina
F
A
R
A
C
O Agonistas 2
L
G
- pressão arterial por
I
inibição da lib. NA (ef.
A
pré-sináptico) e por acção
central (ef. pós-sináptico)
-Relax. do músculo liso do
TGI (ef. pré-sináptico)
T -Hiperglicémia (inib.
1 secreção insulina)
A > NA
Hipertensão (limitado), -Clonidina
 Pressão intraocular, desintoxicação,
“afrontamentos”, migraine --metilNA
F
A
R
A
C
O Agonistas  1
L
G
- contractilidade cardíaca (ef. inotrópico)
I
A - frequência cardíaca (ef. cronotrópico)
-Perturbação do ritmo cardíaco  fibrilação
ventricular (!)
T
1
Choque cardiogénico
-Dobutamina
F
A
R
A
C
O Agonistas  2
L
O Clembuterol
-Efeitos biológicos: Relaxamento do
G músculo liso
-Broncodilatação
I  Força muscular
A -Vasodilatação (músc. esquelético) (dopping!)
-Relaxamento do músc. uterino
-Glicogenólise (fígado e músc.
esquelético)
T -Tremor (músc. Esquelético)
1 -Inibição da lib. de histamina
-Salbutamol
-Terbutalina
Asma
Atraso no parto prematuro -Salmeterol
F
A
R
A
C
O Agonistas  3
L
G
-Lipólise
I
A -Termogénese
-Em investigação…
T
1
Obesidade
F
A
R
A
C
O Agonistas
L
O
G
I Druga Main action Uses/function Unwanted effects Pharmacokinetic
aspects
A Norepinephrine α/β-Agonist Not used clinically. Hypertension, Poorly absorbed by mouth.
Transmitter at post-ganglionic vasoconstriction, Rapid removal by tissues.
sympathetic neurons, and in tachycardia (or reflex Metabolised by MAO and
CNS. bradycardia), ventricular COMT.
Hormone of adrenal medulla dysrhythmias Plasma t1/2 ∼ 2 min
Epinephrine α/β-Agonist Asthma (emergency As norepinephrine Given i.m. or s.c.
treatment), anaphylactic As norepinephrine
shock, cardiac arrest.
T Added to local anaesthetic
solutions.
1 Main hormone of adrenal
medulla
F
A
R
A
C
O Agonistas
L
O
G
I
Druga Main action Uses/function Unwanted effects Pharmacokinetic
A aspects
Phenylephrine α1-Agonist Nasal decongestion Hypertension, reflex Given intranasally.
bradycardia Metabolised by MAO
Short plasma t1/2
Methoxamine α-Agonist (non- Nasal decongestion As phenylephrine Given intranasally.
selective) Plasma t1/2 ∼ 1 h
Clonidine α2-Partial agonist Hypertension, migraine Drowsiness, orthostatic Well absorbed orally.
T hypotension, oedema and Excreted unchanged and
weight gain, rebound as conjugate.
1 hypertension Plasma t1/2 ∼ 12 h
F
A
R
A
C
O Agonistas
L Druga Main action Uses/function Unwanted effects Pharmacokinetic aspects
O lsoproterenol β-Agonist Asthma (obsolete). Tachycardia, Some tissue uptake, followed
(non- Not an endogenous substance dysrhythmias by inactivation (COMT)
G selective) Plasma t1/2 ∼ 2 h
I Dobutamine β1-Agonist Cardiogenic shock Dysrhythmias Plasma t1/2 ∼ 2 min
(non- Given i.v.
A selective)
Salbutamol β2-Agonist Asthma, premature labour Tachycardia, Given orally or by aerosol
dysrhythmias, tremor, Mainly excreted unchanged.
peripheral vasodilatation Plasma t1/2 ∼ 4 h
Salmeterol β2-Agonist Asthma As salbutamol Given by aerosol.
Long acting
Terbutaline β2-Agonist Asthma As salbutamol Poorly absorbed orally.
T Delay of parturition Given by aerosol.
Mainly excreted unchanged.
1 Plasma t1/2 ∼ 4 h
Clenbuterol β2-Agonist 'Anabolic' action to increase As salbutamol Active orally.
muscle strength Long acting
F
A
R
A
C
O Agonistas
L
O -Uso terapêutico em Medicina Dentária:
G
I -Associação com anestésico local para:
A -prolongar duração do efeito anestésico
vasoconstrição
-Reduzir toxicidade sistémica
-Reduzir perdas de sangue em procedimento cirúrgico
-Dispositivo impregnado, para retração gengival

T
1
Necrose isquémica Doença
cardiovascular
ADRENALINA
Ef. adversos
cardíacos
Fenilefrina
F
A
R
A
C β1 β2 β3
O Antagonistas Smooth muscle:
Blood vessels Dilate

L > selectividade Bronchi Dilate
O α1 α2
GI tract Relax
Uterus Relax
G Smooth muscle:
Bladder detrusor Relax
I Blood vessels Constrict Constrict/dilate
Seminal tract Relax
Bronchi Constrict
A GI tract Relax Relax (presynaptic effect)
Ciliary muscle Relax
Heart:
Rate 
Uterus Contract
Force of contraction 
Bladder sphincter Contract
Seminal tract Contract  mass, speed genesis
of contraction
Iris (radial muscle) Contract
Glycogenolysis
T Liver Glycogenolysis
1 Pancreatic islets  insulin secretion

Fat Lipolysis
Nerve terminals: Thermo-
genesis
Adrenergic  release
Cholinergic  release terminals
Salivary gland K+ release Salivary gland Amylase

secretion
Mast cells  of histamine
Brainstem  sympathetic outflow release
F
A
R
A
C
O Antagonistas dos receptores 
L
O -Antagonistas não selectivos dos -adrenoreceptores
G
-Fenoxibenzamina, fentolamina
I
A -Antagonistas selectivos 1
-Prazozina, doxazozina, terazozina
-Antagonistas selectivos 2
-Yoimbina
T
1 -Derivados ergotamínicos
-Ergotamina, dihidroergotamina
-Outras acções farmacológicas
-Sem uso terapêutico
F
A
R
A
C
O Antagonistas não-selectivos dos receptores 
L
O -Fenoxibenzamina
G Doença vascular
I -Fentolamina periférica (obsoleto)
A Feocromocitoma
-Labetolol
Bloqueadores  e  (preparação da cirurgia)
-Carvedilol Vasodilatação
 da libertação de NA
T
1
 Pressão arterial
Hipertensão (?)
Hipotensão postural
Falência cardíaca
Taquicardia reflexa
Disritmias
F
A
R
A
C
O Antagonistas selectivos dos receptores 1
L
O -Prazosina
G
I -Doxazosina
A Vasodilatação
-Terazosina
da libertação de NA
-Tansulosina
Relaxamento do músc. liso
Hipertensão
T Hiperplasia pros-
1
tática benigna
Impotência
Pressão arterial  Hipotensão postural
Retenção urinária  Taquicardia reflexa
F
A
R
A
C
O Antagonistas selectivos dos receptores 2
L
O -Yoimbina
G Uso experimental
I Afrodisíaco…?
A
Ocorrência natural
T
1
F
A
R
A
C
O Antagonistas dos receptores 
L
O 1958
G
I
A
T
1 -Potência?
-Eficácia?
-Selectividade?
F
A
R
A
C
L
O
G
I
A
T
1
F
A
R
A
C
L
O -Efeito biológico:
G
I -Sist. cardiovascular
A
-Sist. respiratório
T
1
F
A
R
A
C
L
G
A
- ritmo cardíaco
T - débito cardíaco
1
- vasodilatação
musc. esquelético
-Ef. antidisrítmico
F
A
R
A
C
L
O -Efeito biológico: Depende do grau de
G actividade SN Simpático
A
- tolerância
- ritmo cardíaco ao exercício
T - débito cardíaco - oxigenação

1
- vasodilatação do miocárdio
musc. esquelético
Actividade
-Ef. antidisrítmico Anti-hipertensora
F
A
R
A
C
L
G
A
Asma!
T
1
F
A
R
A
C
L
O -Aplicação terapêutica:
G
I -Hipertensão
A
-Angina Pectoris
-Após enfarte do miocárdio
-Disritmías cardíacas
T
-Glaucoma
1
-Ansiedade ( palpitações e tremor)
-Tremor essencial
-Profilaxia da enxaqueca
F
A
R
A
C
L
O -Efeitos adversos:
G
I -Broncoconstrição -Hipoglicémia
A -Fadiga
-Bradicardia
-Falência cardíaca -Extremidades frias
-Efeitos SNC
T
1
F
A
R
A
C
O Antagonistas
L Drug Main action Uses/function Unwanted effects Pharmacokinetic
O aspects
Phenoxybenzamine α-Antagonist (non- Phaeochromocytoma Hypotension, flushing, Absorbed orally.
G selective, irreversible), tachycardia, nasal Plasma t1/2 ∼ 12 h
I Uptake 1 inhibitor congestion, impotence
Phentolamine α-Antagonist (non- Rarely used As phenoxybenzamine Usually given i.v.
A selective), vasodilator Metabolised by liver.
Plasma t1/2 ∼ 2 h
Prazosin α1-Antagonist Hypertension As phenoxybenzamine Absorbed orally.
Metabolised by liver,
Plasma t1/2 ∼ 4 h
Tamsulosin α1-Antagonist Prostatic hyperplasia Failure of ejaculation Absorbed orally
('uroselective') Plasma t1/2 ∼ 5h
T Yohimbine α2-Antagonist Not used clinically. Excitement, Absorbed orally.
Claimed to be hypertension Metabolised by liver.
1 aphrodisiac Plasma t1/2 ∼ 4 h
F
A
R
A
C
O Antagonistas
L Drug Main action Uses/function Unwanted effects Pharmacokinetic aspects
O Propranolol β-Antagonist Angina, cardiac Bronchoconstriction, cold Absorbed orally.
(non-selective) dysrhythmias, extremities, cardiac failure, Extensive first-pass metabolism.
G hypertension, anxiety fatigue and depression, 90% bound to plasma protein.
I tremor, glaucoma hypoglycaemia Plasma t1/2 ∼ 4 h
Alprenolol β-Antagonist As propranolol As propranolol Absorbed orally
A (non-selective) Metabolised by liver.
(partial agonist) Plasma t1/2 ∼ 4 h
Practolol β1-Antagonist Hypertension, As propranolol, also Absorbed orally.
angina, dysrhythmias oculomucocutaneous Excreted unchanged in urine
syndrome Plasma t1/2 ∼ 4 h
Metoprolol β1-Antagonist Angina, As propranolol, less risk of Absorbed orally.
hypertension, bronchoconstriction Mainly metabolised in liver
T dysrhythmias Plasma t1/2 ∼ 3 h
Butoxamine β2-Antagonist, No clinical uses
1 weak α-agonist
Labetolol α/β-Antagonist Hypertension in Postural hypotension, Absorbed orally.
pregnancy bronchoconstriction Conjugated in liver.
Plasma t1/2 ∼ 4 h
Carvedilol α/β-Antagonist Heart failure As for other β-blockers Absorbed orally t1/2 ∼ 10 h
Initial exacerbation of
heart failure; Renal failure
F
A
R
M Drogas com acção em neur. adrenérgicos
A
C
O
L Interferência com
O NA ao nível de:
G
I
A
-Síntese
-Armazenamento
T -Libertação
1
-Recaptação
F
A
R
A
C
O Acção na síntese de noradrenalina
L
O --metiltirosina  inibidor da tirosina hidroxilase
G
I -Carbidopa  inibidor da dopa descarboxilase
A
T
1
F
A
R
A
C
O Acção no armazenamento de noradrenalina
L
O -Reserpina
G Depressão! Efeito hipotensor
I Bloqueia
A
transporte de
NA para
vesículas pré-
sinápticas
T
1  degrad.
citosólica de
NA (MAO)
F
A
R
A
C
O Acção na libertação de noradrenalina
L
O -Tiramina Aminas
G
I -Anfetamina simpaticomiméticas
A (acção indirecta)
-Efedrina
-Transporte para terminal e vesículas
pré-sinápticas por troca com NA
-Acção directa em adrenoreceptores
T
1 -Inibição da recaptação neuronal de NA
(uptake 1)
-Inibição da Monoaminaoxidase (MAO)
F
A
R
A
C
L
O -Tiramina Aminas Broncodilatação
G
I -Anfetamina simpaticomiméticas
 Pressão arterial
-Efedrina
Vasoconstrição
 Frequência e
contractil. cardíaca
T
1 Inib. da motilidade GI
Acção Descongestionante
central! nasal
F
A
R
A
C
L
O -Tiramina Tiramina em
Aminas
G
-Anfetamina simpaticomiméticas alimentos…
I
-Efedrina
T
1 Antagonizado
pela reserpina
 P.A.!
Potenciado por
iMAO
F
A
R
A
C
O Inibidores da recaptação de noradrenalina
L
O -Antidepressivos Potenciação
G da acção da NA
tricíclicos
I
A -Cocaína
-Anfetamina
T Efeitos SNC
1
Taquicardia
Arritmias
 Pressão arterial
F
A
R
A
C
O Simpaticomiméticos de acção indirecta
L
Druga
O Main action Uses/function Unwanted effects Pharmacokinetic aspects
Tyramine NA release No clinical uses. Present in As norepinephrine Normally destroyed by MAO
G various foods in gut.
I Does not enter brain
Amphetamine NA release, Used as CNS stimulant in Hypertension, Well absorbed orally
A MAO inhibitor, narcolepsy, also tachycardia, Penetrates freely into brain.
uptake 1 (paradoxically) in insomnia. Excreted unchanged inurine.
inhibitor, CNS hyperactive children. Acute psychosis with Plasma t1/2 ∼ 12 h,
stimulant Appetite suppressant. Drug overdose. depending on urine flow and
of abuse Dependence pH
Ephedrine NA release, Nasal decongestion As amphetamine, but Similar to amphetamine
β-agonist, weak less pronounced
CNS stimulant
T
1

Teórica 1 - Noroadrenérgica

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Medicina Dentária Ciências Biomédicas

Unidade Curricular Unidade Clínica 2

Área Disciplinar Farmacologia (FC)

Ano lectivo 2010/2011

Docente Mestre Dr. Luis Silva Santos

Tema T1. Sistema Nervoso Periférico

Duração 5 horas (teóricas)

Activ. muscarínica Activ. nicotínica

1 ↑ IP3 ↓Calcium channels

-Inibição da libertação de Liver Glycogenolysis

-Inibição da lib. de insulina Cholinergic  release

O -Adrenoreceptores Uterus Relax

L Bladder detrusor Relax

-Adrenoreceptores  3: Salivary gland Amylase

-Conversão de DOPA a dopamina

-Ubíqua VMA = ácido 3-metoxi-4-hidroximandélico

-Metilação DOMA = ácido dihidroximandélico

O Agonistas Smooth muscle:

Blood vessels Dilate

1 Pancreatic islets  insulin secretion

Salivary gland K+ release Salivary gland Amylase

Aplicação local como -Tramazolina

-Dispositivo impregnado, para retração gengival

O Antagonistas Smooth muscle:

Blood vessels Dilate

1 Pancreatic islets  insulin secretion

Salivary gland K+ release Salivary gland Amylase

T - débito cardíaco - oxigenação

-Após enfarte do miocárdio

-Falência cardíaca -Extremidades frias

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