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Fluorterapia na prevenção da cárie dental

Fluoride therapy in caries prevention

Manuela Braga Heleno de Araújo Almeida1


Aline de Almeida Neves2

Introdução
O objetivo do presente tra-
Segundo Fejerskov (1997), a esmalte, que serviria como uma
balho é descrever e discutir as cárie dental pode ser definida como reserva de minerais a ser dissol-
diversas formas de utilização de um processo dinâmico que ocorre vida durante o desafio cariogênico
fluoretos na prevenção da cárie no biofilme de um sítio específico, (Rölla, 1988).
dental. Em nível populacional, a de tal forma, que com o tempo, o Baseado em conhecimentos
água de abastecimento fluoretada resultado é o desequilíbrio entre o modernos sobre a patologia da
vem sendo uma medida eficaz, mineral e o meio ambiente que o cárie dental, o objetivo deste tra-
reduzindo em aproximadamente cerca. Esse desequilíbrio progride
50% o aparecimento de novas balho é destacar a importância
desde um nível ultra-estrutural das diversas formas de apresen-
lesões. Em nível individual, o
profissional dispõe de produtos de
invisível clinicamente às primeiras tação do fluoreto na prevenção do
alta concentração, sejam géis de manifestações visíveis de perda aparecimento de lesões de cárie
aplicação tópica neutros, sejam mineral (lesão incipiente), chegan- dental, contribuindo para um en-
acidulados, vernizes fluoretados e do até a destruição total do dente tendimento mais atualizado sobre
materiais odontológicos que pos- (Thylstrup e Fejerskov, 1995). o seu mecanismo de ação.
suem capacidade de liberar fluore- Uma das estratégias clássicas
tos, como os cimentos ionômeros utilizadas na prevenção do apare-
de vidro e alguns selantes. Estes
podem ser usados como veículos
cimento dos sinais clínicos da cárie Fluoreto na água de
é a utilização de compostos fluore-
extremamente localizados de li-
beração de fluoreto. Os métodos
tados. Por fluorterapia entende-se abastecimento: flu-
a terapia de prevenção do apareci-
de auto-aplicação incluem boche-
chos, fio dental e dentifrício fluo- mento dos sinais clínicos das lesões orose x prevalência
retado, sendo que este último foi baseada em contatos tópicos com de cárie
considerado o maior responsável formulações contendo fluoreto em O início da história do fluo-
pela recente queda da prevalência sua composição, tais como água reto na odontologia deu-se pelas
de cárie no Brasil e no mundo. A de abastecimento, dentifrícios, fio observações de que alterações mor-
utilização de fluoretos pelo pacien- dental, géis, bochechos, vernizes
te deve ser indicada de acordo com fológicas no esmalte em pacientes
e materiais restauradores (Cury, de algumas comunidades dos Es-
a sua idade, a atividade de cárie
e o risco por ele apresentado em
1991). tados Unidos estavam associadas
desenvolver novas lesões (possibi- Qual seria, no entanto, o prin- à presença de algum constituinte
lidade de cooperação do paciente cipal mecanismo de ação do fluore- desconhecido das fontes de água de
e responsável). to em prevenir a cárie? Inúmeras abastecimento dessas comunida-
evidências apontam para o fluo- des (Black e McKay, 1916). Final-
Palavras-chave: cárie dentária, reto como sendo extremamente mente, em 1931, foi identificado o
fluoretos tópicos, fio dental, esco- importante para reduzir a taxa de íon fluoreto como provável agente
vação dentária, pasta dental. progressão das lesões (Koch et al., etiológico, com o que a anomalia
1995), sobretudo pelo depósito de passou a ser chamada de “fluoro-
fluoreto de cálcio na superfície do

1
Aluna do curso de aperfeiçoamento em Odontopediatria / FO-UFRJ.
2
Aluna do curso de mestrado em Odontopediatria / FO-UFRJ.

a Passo Fundo, v. 7, n. 2, p. 7-11, jan./jun. 2002 7


se dentária” (Smith, 1931; Dean, os achados encontrados na década água fluoretada. O incremento do
1938). Observou-se que dentes flu- de 1960 ( Arnold et al., 1962). CPOD foi de 1 e 0,9, respectiva-
oróticos eram acometidos por mui- Esse fato corrobora também mente, nos grupos tratados com
to menos lesões de cárie e, assim, estudos mais recentes sobre a real gel ácido e neutro, comparado a
a associação fluoreto X prevenção eficácia dessa medida preventiva um incremento de 2,75 no grupo
da cárie ficou estabelecida. de abrangência populacional em controle não tratado.
Arnold-Jr et al. (1962) obser- reduzir a prevalência de lesões Até aqui, os estudos ocupavam-
varam a cidade de Grand Rapids visíveis. McDonagh et al. (2000) se de comunidades com acesso
antes da fluoretação da água de relatam que essa redução encon- extremamente limitado ao fluoreto,
abastecimento e 10 e 15 anos tra-se em torno de 20 a 30%. Com o que evidencia mais o seu efeito
após a fluoretação da mesma (1,0 a redução global da prevalência de clínico em diminuir o número de
ppmF), e a região de Aurora, com cárie, esse efeito tende a diminuir, lesões visíveis. Os estudos mais
fluoreto naturalmente presente pois, existindo menor número de recentes geralmente englobam co-
na água (1,4 ppmF). Seus achados lesões cavitadas, muitas lesões munidades abrangidas por super-
mostraram que a média do CPOD se mantêm no estágio de pré- posição de tratamentos com produ-
antes da fluoretação da água em cavitação. tos fluoretados, o que faz com que
Grand Rapids (10,9) foi aproxima- a importância relativa do uso de
damente duas vezes maior que a soluções e de géis em larga escala
de 10 a15 anos após a fluoretação Efetividade das for- seja diminuída (Ripa, 1991).
(5,14) e três vezes maior que aque-
la (3,9) de Aurora. Supondo que as
mulações de uso tó- Vernizes
populações tenham os mesmos há- pico Os vernizes foram desenvolvi-
bitos de higiene oral, alimentares e dos com a finalidade de prolongar
quantidade de placa, o estudo mos- Soluções e géis o tempo de contato do fluoreto com
trou que pequenas quantidades de o esmalte dental, atuando como
flúor no ambiente oral através da Cheyne (1942) foi um dos
primeiros pesquisadores a acom- reservatório de dissolução lenta
ingestão de água fluoretada redu- durante os episódios cariogênicos
ziram o aparecimento clínico das panhar crianças submetidas à
aplicação tópica de uma solução (Mellberg, 1983).
lesões em, pelo menos, 50% (Koch Holm et al. (1984) avaliaram
et al., 1995). fluoretada. A solução por ele uti-
lizada tinha 500 ppm de fluoreto o efeito preventivo do Duraphat
Em 1953, foi iniciado na Ho- aplicado trimestralmente, ante-
landa um estudo comparativo sobre de sódio em pH 7 e era aplicada
sob isolamento relativo por, no cedido de profilaxia profissional
a importância da fluoretação da na superfície oclusal de molares
água de abastecimento. Na cidade mínimo, dois minutos. Após um
ano, o grupo tratado mostrou um permanentes recém-irrompidos.
de Tiel, o flúor foi adicionado à Seus resultados mostraram que,
água em uma concentração de incremento de 3,09 superfícies
cariadas, ao passo que, no grupo no grupo tratado, 35% das fissuras
1,1 mg/l, ao passo que na cidade apresentaram cárie, ao passo que,
de Culemborg não havia fluoreto não tratado, esse incremento foi
de 6,09. no grupo-controle, 80% exibiam
na água de abastecimento. Os lesões.
resultados, após dez anos de flu- Embora o uso de soluções
aquosas de fluoreto de sódio tenha Axelsson et al. (1987) encon-
oretação, indicaram que, quando traram progressão de cáries proxi-
todos os estágios de progressão das se mostrado bastante eficiente em
evitar o aparecimento de novas le- mais 20% menores após três anos
lesões (pré-cavitadas + cavidades) de acompanhamento, quando uma
foram contabilizados, não houve sões, a formulação de uma solução
em forma de gel tornou o procedi- terapia com profilaxia profissional
diferença no número de lesões en- e aplicação de verniz fluoretado
tre as duas cidades. Contudo, uma mento clínico mais rápido, pois,
ao invés de isolamento relativo e contendo 0,7% de fluoreto de
análise mais detalhada mostrou silano foi realizada a cada três
que, em Tiel (com água fluoreta- da aplicação dente por dente, esta
poderia ser usada em uma única meses. Evidenciaram também a
da), 93% das lesões em superfícies efetividade da limpeza mecânica
bucais e 86% em proximais apre- moldeira, otimizando o atendimento
em larga escala (Bryan e Williams, coadjuvante à terapia com fluore-
sentavam-se pré-cavitadas, ao pas- to na prevenção do aparecimento
so que, em Cullemborg (sem água 1968).
Englander et al. (1967) ava- clínico das lesões.
fluoretada), 65% das lesões em am- O estudo de Peyron et al. (1992)
bas as superfícies encontravam-se liaram 195 crianças entre 11 e 14
anos após 21 meses de uso diário mostrou que o uso de Duraphat
pré-cavitadas (Groneveld, 1985). (2,26% F) tem um efeito positivo
Esse estudo permitiu concluir que de um gel de FFA (flúor fosfato
acidulado) em pH 4.5 ou de um gel sobre a progressão de cárie proxi-
o efeito predominante do fluoreto mal em dentes decíduos. Avaliando
foi o de inibir o desenvolvimento de NaF (fluoreto de sódio) neutro
com a mesma concentração de 468 pré-escolares que residiam
clínico pela redução da progressão em uma localidade com níveis
das lesões cariosas, corroborando fluoreto (1,1%) em uma cidade sem

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subótimos de flúor na água, os au- de fluoreto em crianças de até seis hígido tratado com fio e fita dental
tores constataram que 51,2% dos anos de idade para minimizar o fluoretados, através do método do
dentes apresentavam progressão risco de aparecimento de fluorose eletrodo íon seletivo, encontrando
das lesões em esmalte no grupo dentária. concentrações 3,1 e 5,7 vezes maio-
do Duraphat e, no grupo-controle, res após a aplicação de fio e fita,
82,8% haviam progredido após um Bochechos respectivamente. Evidencia-se,
ano. Após dois anos com aplica- O efeito dos bochechos com so- portanto, que o seu uso também
ções semestrais, 66,7% no grupo luções fluoretadas funciona de for- é uma forma eficaz de tratamento
do Duraphat e 91,2% no grupo- ma semelhante a outros produtos tópico.
controle apresentavam progressão fluoretados, ou seja, por sua ação O fio dental é o meio mais
de lesões. tópica. Frente às evidências que recomendado e eficaz para a re-
apontam a relativa diminuição da moção do biofilme interproximal,
Dentifrícios fluoretados prevenção de cárie durante a uti- embora seja um método bastante
A importância atual dada à lização de métodos tópicos quando trabalhoso, demandando extensa
escovação com dentifrício fluoreta- a região possui fluoreto (Ripa, colaboração por parte do paciente.
do reside no fato de que é carac- 1991), atualmente é especialmente Por esta razão, Axelsson (1981)
terizado como um dos principais indicado para regiões sem água propôs a utilização do fio dental
responsáveis pelo declínio da cárie de abastecimento fluoretada ou baseada na presença de superfí-
no Brasil (Peres e Rosa,1995) e no para pacientes com elevada ativi- cies de risco. Assim, em crianças
mundo (Mellberg, 1991). dade da doença, restringindo-se a menores de oito anos, a limpeza in-
No estudo de Kalsbeek et al. crianças de seis anos pelo risco de terdental deve se concentrar entre
(1993), foi avaliada a prevalência ingestão. os segundos molares decíduos e os
de cárie (CPOD) nas cidades de O estudo de Ripa et al. (1984) primeiros molares permanentes,
Cullemborg (sem F na água) e Tiel, avaliaram os benefícios para a cujas superfícies são comumente
onde o fluoreto foi removido da dentição decídua ou permanente atacadas por cárie nessa faixa
água de abastecimento em 1973. do bochecho semanal de fluoreto etária. Após os 12 anos, a limpeza
Após 15 anos da ausência de fluo- de sódio a 0,2% em crianças de interdental a partir da distal dos
retação da água de abastecimento uma cidade sem água fluoretada. caninos deve ser introduzida, pois
em Tiel, o CPOD não foi diferente Houve uma redução na prevalên- a prevalência de cárie nas regiões
daquele de Cullemborg, embora cia de cárie de 42,5% após sete interproximais dos pré-molares em
antes desse período esse número anos do programa quando com- adolescentes é bastante alta.
fosse significativamente menor. parado com crianças que nunca É importante ressaltar que,
A explicação para o fato está na tinham feito uso de bochecho. A atualmente, credita-se uma impor-
constatação de que, em ambas as maior porcentagem de redução foi tância especial à manutenção da
cidades, 95% das crianças já uti- de 49,3% nas superfícies proximais higidez da papila interdental como
lizavam dentifrício fluoretado, o e não houve diferença para a denti- forma de prevenção da cárie proxi-
que causou redução do CPOD em ção decídua ou permanente. Esses mal. Ekstrand et al. (1998) encon-
Cullemborg e impediu o aumento resultados assemelham-se àqueles traram correlação positiva entre
desse em Tiel quando a fluoretação encontrados nos estudos sobre a sangramento papilar e atividade
da água cessou. fluoretação da água (Arnold-Jr. et de cárie na superfície proximal.
Corrobora-se a afirmação de al., 1962). Sousa (1999) concluiu que uma
Thylstrup e Bruun (1992) de que Axelsson et al. (1987) testaram técnica de escovação horizontal
a utilização diária de dentifrícios o efeito do dentifrício fluoretado, sobre a papila gengival sangrante
fluoretados desde o início da erup- do bochecho com fluoreto e do é capaz de reverter o quadro de
ção dentária é, provavelmente, a verniz fluoretado sobre a incidên- inflamação gengival sem o uso de
medida mais eficiente para contro- cia de cárie proximal em crianças fio dental.
le de cárie, pois combina o controle entre 13 e 14 anos. Seus resultados
mecânico da placa cariogênica com mostraram que o bochecho com
o fornecimento apropriado de flu- fluoreto não teve nenhum efeito
Materiais
oreto ao meio intrabucal. De fato, adicional se comparado com o restauradores
o uso diário de dentifrício fluore- bochecho placebo quando o denti-
tado, combinado a instruções de frício fluoretado foi utilizado pelos contendo fluoreto
higiene oral, é um método básico pacientes avaliados.
em um programa de prevenção Cimento ionômero de vidro
da cárie, conforme recomendado Fio e fita dental fluoretados
atualmente pela Associação Euro-
(CIV)
péia de Odontopediatria (Oulis et Vianna et al. (1994) verifi- São materiais derivados dos
al., 2000). Os autores ressaltam, no caram in vitro o incremento de cimentos de silicato e dos cimen-
entanto, a necessidade da utilização fluoreto sob a forma de fluoreto de tos de policarboxilato de zinco,
de produtos com baixa concentração cálcio no esmalte dental humano consistindo basicamente de um

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pó de vidro (fluoralumínio silicato e a progressão de cárie secundária cientes com risco mais elevado
de cálcio) e de um ácido policarbo- em esmalte de dentes decíduos. para o desenvolvimento de cárie,
xílico, que reage para formar o ci- Outros estudos têm demonstrado como os pacientes com dificuldades
mento. A liberação de fluoretos por que a incorporação de fluoreto no motoras para realizar apropriada-
esses materiais torna-os capazes de material em níveis de 2 a 5% reduz mente a escovação, os portadores
atuarem no processo de desminera- consideravelmente a solubilidade de dentes em irrupção, os em uso
lização e no microambiente da placa dentária sem prejuízo as suas de aparelhos ortodônticos ou aque-
bacteriana, já que a concentração de propriedades mecânicas (Swartz les com redução do fluxo salivar,
fluoreto presente na placa formada et al., 1976). a utilização de fluoretos como um
sobre esse material é superior à É importante, entretanto, coadjuvante na terapia é bastante
concentração mínima necessária destacar que existem alternati- justificável como desacelerador do
para reduzir a produção de áci- vas para o uso indiscriminado de processo de desmineralização.
dos pelas bactérias (Forss et al., selantes na superfície oclusal. Car- Da mesma forma, a utilização
1991). valho et al. (1991) mostraram que de selantes, ainda que fluoreta-
Vieira et al. (1999) observaram houve possibilidade de controle da dos, deve ser encarada como uma
in vitro que os dentifrícios fluore- cárie oclusal no período crítico da terapia restauradora, devendo
tados são capazes de manter níveis erupção por meio de melhorias na ser postergada até que se justifi-
altos de liberação de fluoreto nos higiene bucal em contraste com o que frente a uma progressão não
materiais ionoméricos quando uso de selantes, que foi reduzido de controlada de uma lesão oclusal
utilizados de forma caseira. O 69% dos casos em 1984-1985 para (Carvalho et al., 1991).
fluoreto liberado migra em vá- 1,7% em 1987-1988.
rias direções depositando-se no
esmalte, na dentina e no cemento Conclusão
adjacentes às restaurações (Mo- Discussão A utilização de fluoretos nas
desto, 1993). Assim, surpreende As evidências clínicas citadas mais diversas formas de apresen-
que haja evidência crescente de revelam que o principal mecanis- tação é eficaz na prevenção ou no
que a progressão de lesões cario- mo de ação do fluoreto está em retardo do aparecimento dos sinais
sas é reduzida em superfícies que reduzir a velocidade com que as da cárie dental. No entanto, há que
estão em contato com o ionômero lesões de cárie progridem em um se observar a atividade do paciente
de vidro (Frencken e Holmgren, determinado período de tempo ou as condições que o coloquem,
2000). (Koch et al., 1995; McDonagh et de alguma forma, em risco para
Quanto à utilização do CIV al., 2000). Isso faz com que seu uso desenvolver a doença. Assim, o
como selante, essa foi primeira- tópico profissional, além da fluore- fluoreto deve ser encarado como
mente citada em 1974 por McLean tação da água de abastecimento, um coadjuvante num programa de
e Wilson, que já acenavam para seja extremamente útil em situa- prevenção de cárie individualiza-
as suas vantagens. Uma compa- ções em que a prevalência de cárie do, baseado no controle meticuloso
ração entre o selante ionomérico é extremamente alta ou quando o de placa. Em níveis populacionais,
e o selante resinoso mostrou que, paciente apresenta um risco muito sua utilização em baixas concen-
apesar da retenção do primeiro ter elevado em desenvolver lesões. trações e de maneira ininterrupta
sido inferior à do segundo, não foi Além disso, pode-se concluir que ainda é indicada em países com
observada diferença no incremento a sua presença nos dentifrícios, alta prevalência de cárie, como é
de cárie nas superfícies seladas utilizados em larga escala pela o caso do Brasil.
com ambos os materiais (Forss et população, é responsável pela
al., 1994). manutenção das lesões em estágio
Outro estudo sugeriu que não subclínico, contribuindo para a Abstract
foi necessária a completa retenção diminuição do índice CPOD (Pe- The aim of this study is to
do selante ionomérico na preven- res e Rosa, 1995; Mellberg, 1991; describe and discuss the use of flu-
ção de cárie em primeiros molares Kalsbeek et al., 1993). orides in the prevention of dental
permanentes recém-erupcionados Cabe, entretanto, aqui o ques- caries. At a population level, the
após um ano de acompanhamento tionamento sobre o destino da sua fluoridation of public water has
para que uma apropriada taxa de utilização em pacientes conven- been a measure of great efficacy,
prevenção da cárie fosse alcançada cionais com níveis descontrolados leading to a 50% reduction in the
(Arrow e Riordan, 1995). de acúmulo de placa bacteriana, prevalence of new caries lesions.
o principal agente etiológico da At individual level, the dental
Selantes resinosos fluoretados doença. Parece-nos pouco provei- professional has many products of
toso trabalhar sobre um fator da high concentrations, as the neutral
Hicks e Flaitz (1998) demons-
doença (presença do fluoreto no or acidulated fluoride gels and the
traram in vitro que os selantes flu-
ambiente oral) em condições tão fluoridated varnishes, that can be
oretados podem apresentar certa
desfavoráveis para a paralisação used as an individualized manner
capacidade de reduzir a iniciação
da mesma. Obviamente, em pa- in the dental office. Some dental

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