Universidad de Chile

Hospital Clinico Jose Joaquin Aguirre

Departamento de Ginecologia y Obstetricia

EMBARAZO ECTOPICO

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INDICE:

Pág.2 1.a. INTRODUCCION

1.b.DEFINICIONES
1.c. EPIDEMIOLOGIA

Pág.3 2.a.ETIOLOGIA

Pág.4 3.a. CLASIFICACION

Pág.5 3.b. FORMAS DE EMBARAZO ECTOPICO

Pág.6 4.a. DIAGNOSTICO

4.b. LABORATORIO E IMAGENES .

Pág.7. 5.a DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Pág.8. 6.a.TRATAMIENTO

Pág.9. BIBLIOGRAFIA

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1.a.INTRODUCCION
El Embarazo Ectópico (E.E.) es una patología importantísima , puesto que sin
diagnóstico y tratamiento oportuno , lleva la mayoría de las veces a la paciente a
su muerte.
El Embarazo Ectópico es además de contingente importancia , puesto que su
prevalencia ha ido en progresivo aumento , se puede culpar de esto a factores
como el difundido uso del DIU , el recrudecimiento de las ETS y por sobre todo a
los avances de la medicina en métodos diagnósticos de detección rápida como el
uso asociado de sub unidad BHGC y ecotomografia. Esto sumado a la
intervención quirúrgica adecuada ha motivado una disminución notable de la
mortalidad del E.E.Es imporrtante destacar que el 90% de los casos tiene como
única resolución la cirugía radical.

1.b.DEFINICIONES
EMBARAZO ECTÓPICO . Es la implantación de un óvulo fecundado en cualquier
sitio que no sea la cavidad uterina normal , incluyendo los implantes cervical ,
instersticial , angular , cornual , seroso , ovárico y abdominal , así como aquellos
que están en un asta rudimentaria de un útero anómalo.

MUERTE POR E.E.

Se define como la defunción causada por una complicación del E.E. o por las
reacciones que esta puede desencadenar , sin importar que el E.E. ya se haya
resuelto al ocurrir el deceso.

1.c.EPIDEMIOLOGIA
El E.E. ha tenido un creciente aumento de su prevalencia e incidencia en las
últimas décadas , al menos en EEUU las hospitalizaciones por este cuadro se han
triplicado desde el año 1970 al 1983.En dicho país el número de E.E. aumentóen
un 11% anual , dando una tasa en el año1983 de 1,4 Embarazos Ectópicos por
cada 100 embarazos normotópicos.0
En Chile no hay datos claros , ni estudios de grandes cohortes , sin embargo se
estima hasta el 1986 una incidencia de 1 cada 88 partos.

El aumento de la incidencia de esta patología se puede explicar por el paralelo

crecimiento de los procesos inflamatorios pélvicos , el difundido uso del DIU y la
alta tasa de enfermedades de transmisión sexual.Por otro lado y probablemente la
principal razón , se refiere a la mejoría de la pesquiza del cuadro a través de la
detección precoz de embarazo con la marcación en orina y sangre de la
subunidad beta de la hormona gonadotrofina coriónica y de la ultrasonografía.

La edad promedio de mayor incidencia de E.E. en Chile se estima en los 29 años ,

EEUU se plantea un rango entre los 35 y los 44 años , este último grupo tendría
un triple de casos que las menores de 35 años.

Con respecto a la raza , las mujeres de raza negra tendrían mucho mayor
incidencia de E.E , mientras que en las mujeres mapuches es muy baja.

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En relación a la mortalidad el E.E. es la principal causa de mortalidad materna en
EEUU , actualmente en ese país mueren entre 40 y 50 mujeres al año por esta
causa.Estudios de Loeffler en el año 86 plantean que la mortalidad habría
disminuído entre el año 1970 y el 1983 de 3,5 por mil a menos de 1 por mil
Embarazos Ectópicos.
Acerca de la mortalidad en nuestro país no tenemos cifras , sin embargo sería una
causa relevante de las muertes maternas.

2.a.ETIOLOGIA
Las causas del Embarazo ectópico aún no están dilucidadas por completo.Con
certeza se explica en un 50% por una configuración anatómica anormal de la
trompa.
El daño tubario será consecuencia de procesos inflamatorios pèlvicos infecciosos
que en Chile tienen como principal agente a la Chlamidia Trachomatis , siendo
secundarios el Gonococo , el Actynomices y la Tuberculosis .El uso de DIU , el
cual produce una inflamación aséptica y además favorece los PIP.
También afectarían la anatomía tubaria y el transporte ovular las cirugías tubarias
previas y los E.E. anteriores.

Otras causas de E.E. y de alguna forma también relacionadas con la alteración

del transporte tubario son hormonales , tales como la inducción de la ovulación ,
el uso de progestágenos y estrógenos y la fecundación in vitro.

ETIOLOGIA
ANATOMICAS HORMONALES OOCITO-EMBRION
Alt.del transporte Inducción de ovulación mayor n· de oocitos
tubario ovulados
Inflamatorias:DIU Uso de progestágenos ovulación precoz-
tardía
Infecciosas: PIP Facundación in vitro óvulo de mala calidad
Cirugía tubaria previa Alt. De la implantación.
Aborto inducido
Ligadura de trompas
E.E. Previo

TABLA 1 ETIOLOGIA DEL E.E.

Se podrían plantear por lo tanto algunos factores de riesgo como:

- PIP
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- ETS
- Promiscuidad
- DIU ( 3 veces más E.E)
- Cirugía tubaria previa
- E.E. anterior ( 10-20% de riesgo de repetirlo )
- Tratamiento de fertilidad.
- Uso de progestágenos.

3.a.CLASIFICACION

PRIMITIVO : La gestación se produce en el mismo lugar en el que se fecundó el

óvulo.
SECUNDARIO :La gestación es en un sitio y luego se reimplanta en otro lugar ej:
el óvulo es fecundado en el ovario y luego cae a peritoneo donde se desarrolla.

SEGUN EL LUGAR DONDE SE IMPLANTA:

1.- TUBARIO : Corresponde al tipo más frecuente de E.E. con el 98% , de los
cuales 2/3 corresponden a la variedad AMPULAR.

El embarazo tubario se realiza como en la gestación normotópica , solo que

con una placenta inmadura con vellosidades de anclaje que al igual que el
trofoblasto van invadiendo la trompa desde su mucosa hasta el miosalpinx
pudiendo llegar a la serosa y por lo tanto causar una rotura tubaria.
Según el segmento de la trompa comprometido se divide en las siguientes
variedades :

- AMPULAR : Esta zona tubaria es más distensible que las demás y tiene una
mucosa gruesa , sin embargo la placentación se realiza por lo general más
superficial y por ello la tendencia es principalmente al aborto tubario.

- ISTMICO : Es el tercio interno de la trompa y tiene condiciones para una

implantación más profunda , por lo mismo es más frecuente que se aproxime a la
serosa y la rompa , desencadenando una rotura tubaria.

- INFUDIBULAR : Es raro ( menos del 5%) se implanta por lo general cercano al

ostium o a las fimbrias y es más probable que se haga abdominal .

2.- UTERINOS :

- INSTERSTICIAL : También llamado intramural , son menos del 2% de los E.E. ,

en el cuerno uterino puede dar un estallido uterino .

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- CERVICAL : Rarísimo.

3.- OVARICO : Corresponden al 0,5 - 1 % de todas las gestaciones ectópicas.

- SUPERFICIAL : En la corteza ovárica.

- PROFUNDO : En un folículo ovárico , no en el mismo que generó el óvulo

fecundado , se ve una cavidad hemorrágica abierta al peritoneo .

4.- ABDOMINAL : Rarísimos , se describen algunos que se puden llevar hasta una
edad gestacional adecuada para su subsistencia , pero son mínimos y riesgosos.

3.b.FORMAS DE EMBARAZO ECTOPICO

1) NO COMPLICADO : No da una sintomatología florida , es como se inician todos
los E.E. , sin embargo dejados a su libre evolución siempre van a la
complicación.Una paciente con un E.E. no complicado se reconoce por
amenorrea y síntomas de embarazo , a lo cual se puede agregar un leve dolor
abdominal , mientras en el exámen ginecológico podría verse un cervix algo
azuloso y con detención dirigida una masa palpable pequeña anexial.

2) COMPLICADO : Tiene 2 variedades.Por lo general se complica a la 8 - 9

semanas.

- ABORTO TUBARIO : Lo más frecuente en los tipos ampulares .Se dilata la

trompa y se rompe la mucosa dando hemorragia hacia la luz tubaria.También
puede expulsar sangre al peritoneo y forma un hematocele retrouterino.

En el aborto tubario uno puede reconocer por amenorrea , sintomas de embarazo

y dolor abdominal de moderado a severo.Blumberg esbozado a franco.Al examen
ginecológico se ve un cervix azuloso y se palpa masa anexial.Hay dolor al
tactorectal del fondo de saco de douglas.

- ROTURA TUBARIA : Más frecuente en los E.E. istmicos e intramurales .Hay

sangrado abundante , puede crear un hemoperitoneo o hacer un hematoma
intraligamentoso al coleccionarse entre las hojas del ligaemnto ancho.

Se reconoce al igual que los anteriores , pero el examen puede llegar a existir un
abdomen agudo y si el sangrado es muy profuso un shock hipovolémico.también
se describe dolor lancinante abdominal y Omalgia.Existe el grito de Douglas al
tocar el fondo de saco de Douglas.
El examen ginecológico es muy doloroso a la movilización del cuello y hay flujo
sanguinolento presente.Se puede palpar masa anexial.

3) AVANZADO : Sin importar su lugar de implantación evolucionan sin

complicación más allá del primer trimestre.Rarísimo , se da en el tipo

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abdominal.En los pocos casos de esta variedad de E.E. en que se llega a una
edad gestacional que permite sacar al feto vivo , existen muchas malformaciones
por la falta de espacio , el oligoamnios y la falta de nutrientes.

4.a.DIAGNOSTICO
ANAMNESIS REMOTA : Buscar factores de riesgo.

ANAMNESIS ACTUAL : Mujer en edad fértil.

Amenorrea
Dolor abdominal que puede ser difuso , localizado o
incluso contralateral , agudo y tipo cólico.
Dolor lancinante
Omalgia
Hemorragia vaginal (50% - 80%)

EXAMEN FISICO : Depende de la gravedad , puede ir de dolor a la palpación

hasta un abdomen en tabla , lo mismo en relación al compromiso del estado
general.

EXAMEN GINECOLOGICO : Cervix azuloso

flujo sanguinolento
Utero normal
Dolor a la movilización del cuello
Masa anexial
Grito de Douglas.

4.b.LABORATORIO E IMAGENES
SUBUNIDAD B HGC : Actualmente existen detecciones en orina y en sangre , que
permiten diagnosticar desde la primera semana el embarazo , permite dar el
primer paso en el E.E. , el segundo paso será buscar un embarazo normotópico y
por lo tanto por descarte determinar el E.E.Las curvas de BHGC en el E.E. no son

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iguales a los embarazos normales , por lo general la curva nos mostrará una
demora en la duplicación de los niveles , que en un embarazo normotópico
demora día y medio.Por lo tanto también es de ayuda diagnóstica hacer una curva
de BHGC cuantitativa.

ULTRASONOGRAFIA : Luego de tener el diagnóstico de embarazo , la ecografia

nos ayuda a buscar un embarazo normotópico , si no lo encontramos a partir de la
quinta semana cuando ya se hace visible , estamos frente a un embarazo
ectópico , pocas veces la ecografía nos muestra el saco gestacional en la trompa
, de ser así el diagnóstico está listo , sino puede pr ejemplo mostrarnos una
colección en el saco de Douglas o una lesión sólido quística en el anexo.

CULDOCENTESIS : Se punciona el fondo de saco Douglas y se obtiene sangre

sin coagular de un hematocrito de 5 a 10% es positivo y nos ayuda en el
diagnóstico de E.E , sin ser patognomónico de este. Si es negativo no descarta el
diagnóstico.

DILATACION Y LEGRADO : Se hace principalmente si sospecho un aborto

normotópico , al obtener vellosidades coriales se descarta E.E. , si no se obtiene
nada y sigue la BHGC alta , es un E.E. con seguridad.

LAPAROSCOPIA : Es diagnóstica cuando llega una paciente complicada con

compromiso importante y se ingresa como una emergencia quirúrgica abdominal ,
es terapéutica .

5.a.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
SALPINGITIS :A diferencia del E.E. tiene fiebre y leucocitocis . se diferencia por
BHGC negativa.

QUISTE OVARICO ROTO : Tiene síntomas similares , puede coexistir con un

embarazo normotópico , sino también debiera dar una BHGC negativa y a la
ecografía una imagen ovárica.

ABORTO INCOMPLETO O AMENAZA DE ABORTO : Se encuentran signos de

útero grávido y el legrado puede ser una forma de dilucidar , lo mismo la
ecografía.

ENDOMETRIOSIS
TORSION DE ANEXO
APENDICITIS

6.a. TRATAMIENTO
QUIRURGICO RADICAL : SALPINGECTOMIA.Tiene como indicaciones
absolutas que haya daño irreparable tubario , hemorragia incontrolable o
compromiso del mesosalpinx.Indicaciones relativas son que se pueda repetir el

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E.E. debido al daño de la trompa o a antecedente de la paciente de E.E.
anterior.También se indica si la paridad es satisfactoria.

QUIRURGICA CONSERVADORA : SALPINGOSTOMIA .Se trata de realizar

siempre que la paridad no se ha cumplido , sin embargo tiene como indicaciones
un embarazo de menos de 4 centímetros y que la anatomía de la trompa se vea
conservada.

Existe un método que no abre la trompa y que es la expresión u ordeñe ,pero es

controversial ,puesto que generaría daño tubario y por lo tanto recurrencia de E.E.

TERAPIA MEDICA : Son poco utilizadas y son casos de excepción o protocolos

de investigación , se utiliza QUIMIOTERAPIA , se da METOTREXATO y su
antídoto (citrovorum) para disminuir su toxicidad , en investigación a dado buenos
resultyados.

Existe también la terapia expectante que en general no se usa debido a que todo
embarazo ectópico sin intervención médica se puede complicar fatalmente.

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BIBLIOGRAFIA

1.- PEREZ SANCHEZ . OBSTETRICIA.

SEGUNDA EDICIÓN AÑO 1992
EDITORIAL MEDITERRANEA.

2.- CLINICAS OBSTETRICAS Y GINECOLOGICAS

VOL. 1 año1987
ED.INTERAMERICANA.

3.- EMBARAZO ECTOPICO . CLASES DE QUINTO DE MEDICINA.

DR. MENDEZ. AÑO1997.

4.- SEMINARIOS INTERNOS DE MEDICINA.

RODRIGO CARREÑO - DR.LOPEZ.
AÑO 1998.

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