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ISRAEL SAÚDE & MISRAEL PSICOLOGIA

‘
Manual de Guias Psicologia e Fonoaudiologia
Tratamento seriado

Objetivo deste Manual:

Este manual se destina a auxiliar os profissionais desta clínica no desempenho de suas
funções no que tange aos procedimentos quanto a autorizações prévia dos convênios e
preenchimento das guias de atendimento.

Missão:
Prestar atendimentos clínicos de excelência, por meio de profissionais qualificados,
utilizando-se de abordagens cientificamente reconhecidas, de forma a superar as expectativas
do cliente, considerando-o como ser biopsicossocial capaz de crescimento e de alcance de
sua autonomia.

Visão:
Projetar-se como Empresa de referência no atendimento psicológico no DF, pela
excelência dos serviços prestados na área da Psicologia e além das áreas agregadas.

Valores:
• Respeito à Ética humana;
• Valorização da qualidade de vida;
• Compromisso e seriedade profissional;
• Aperfeiçoamento continuado de seus profissionais;
• Reconhecimento dos sentimentos e emoções.

Dados da Matriz: SGAS 915 Bloco “D” Sala 02 Térreo Ed.Office Center. CEP: 70.390-150
Fones: 3346-2727 / 99277-7078

Filial de Taguatinga: CSB 02 Lote 01/04 Salas: 433/436/723/725/731/732 Torre B Shopping Alameda
Fones:3562-6002
CEP: 72015-525

Filial Asa Norte: SRTVN Quadra conjunto P 702 Ed. Brasília Rádio Center Ala A Sala: 2093
CEP: 70.719-900

Email: misraelsaudedf@gmail.com e site: www.misrael.com.br

Atividades desenvolvidas

1. Atendimento Médico Clínico Geral

2. Atendimento Médico Endocrinologia
3. Atendimento Médico Neuropediatria
4. Atendimento Médico Nutrologia
5. Atendimento Médico Pediatria
6. Atendimento Médico Psiquiatria
7. Avaliação Psicológica para porte de arma
8. Fonoaudiologia
9. Nutrição
10. Orientação profissional.
11. PEI
12. Psicodiagnóstico, Avaliação Psicológica para Vara de Família, para dificuldades na aprendizagem,
transtornos emocionais, cirurgias bariátricas e para ocupar cargos/ funções profissionais.
13. Psicologia Psicopedagogia
14. Psicoterapia de casal
15. Psicoterapia de família
16. Psicoterapia de grupo
17. Psicoterapia individual

Clientela de atendimento: Crianças, adolescente, adulto, terceira idade, casais e família.

Especificidades de Atendimento: Transtorno depressivo, transtorno bipolar, ansiedade (pânico, TOC,

Fobia social, etc.), transtornos alimentares, somatoformes (fibromialgia), transtornos graves, transtorno de
personalidade.

Crianças: Psicoterapia, dificuldade de aprendizagem; necessidades especiais; desajustes de

comportamento em geral, psicodiagnóstico.

Psicoterapia: Atendimento continuado que visa à melhoria das pessoas, relacionadas com o
comportamento e psicológico, composto de uma consulta inicial e seguido de sessões.
Principais indicações: Psicoterapia individual, psicoterapia de grupo, psicoterapia de casal Psicodiagnóstico
e orientação profissional, transtorno do humor, depressão bipolar; transtorno de ansiedade, TOC, estresse,
pânico, transtornos alimentares, transtorno de personalidade, atendimento nas dificuldades de aprendizagem
(psicopedagógico), transtornos da infância e adolescência, preparação para aposentadoria, psicose e
dependência química.

Avaliação Psicológica – Psicodiagnóstico: Aplicação de testes e de entrevistas que visam conhecer

de modo aprofundando aspectos da dinâmica da personalidade das pessoas. A avaliação psicológica pode ter
diversos fins, como: portar arma de fogo – determinado pela Polícia Federal, ocupar um cargo ou função,
identificar transtornos de personalidade; levantar perfil específico para cirurgia bariátrica, dificuldade de
aprendizagem e etc.

Orientação Profissional: Processo de atendimento constando de consulta e sessões, incluindo alguns

testes que visam que cliente conheça melhor os seus valores, habilidades, necessidades e desejos com a
finalidade que a pessoa direcione sua escolha profissional.

Atenção: nem todos os convênios pagam a orientação, porém pode ser realizada pois é considerada como
atendimento clínico de um conflito psicológico.
*Somos credenciados pela Polícia Federal para Avaliação Psicológica para Porte de Armas.

Recebimento de Atendimento de Particular

Cliente atendido de modo particular poderá obter desconto de até 20% direto com o profissional se
este assim o conceder e o pagamento mensal deverá ser feito antecipadamente, quer seja em espécie ou
cheque nominal, este último entregue ou depositado em nome das clínicas M. Israel Saúde e/ou Misrael
Psicologia;
Todo serviço de cliente particular recebido no mês, deve, impreterivelmente, ser emitida nota fiscal
eletrônica – NFE correspondente. Para isso o profissional solicita da clínica a emissão de NFE, porém
informa os dados necessários quais são: nome, CPF, endereço completo com CEP e telefone, valor e datas
de realização dos serviços de atendimento.
Todo valor recebido pelo serviço particular deve ser entregue pelo profissional à administração
referente aos 50% que cabe à clínica, ou informar ao faturamento da posse dos 100% do valor até a última
entrega de guias, além de ser necessário constar na resposta de ciência do extrato de repasse. Não se pode
acumular a apropriação de valores de um mês para outro.

*ATENÇÃO: Temos mais de um CNPJ (M. ISRAEL SAÚDE 72.593.742.0001-89) (MISRAEL

PSICOLOGIA 21.367.973.0001-33) e devido a isso periodicamente informaremos para cada convênio qual
CNPJ deve ser utilizado.

AMIL
Atendimentos:
Sessão de Psicoterapia (50000462)
Sessão de Fonoaudiologia (50000616)
Consulta Nutricionista (50000560)

Autorização:
Administrativo solicita junto plataforma do convênio Convênio gera código de segurança que
automaticamente é encaminhado ao cliente via SMS, Aplicativo e/ou e-mail No dia do atendimento,
profissional solicita ao cliente a numeração de segurança (TOKEN) Profissional encaminha para o e-mail
misrael.token@gmail.com a numeração informada pelo cliente, descrevendo nome completo do cliente +
Data de atendimento, num prazo máximo de 30h. Administrativo valida o atendimento junto ao convênio
e responde e-mail ao profissional confirmando o faturamento.

Preenchimento da Guia SP/SADT:

O código de segurança é a assinatura do cliente. Portanto não trabalha com guia física.

Observações:
1. Primeiro atendimento paciente traz pedido médico, que deve ser entregue ao profissional e
posteriormente ao faturamento;
2. Sempre informar o token ao administrativo via e-mail no menor prazo de tempo possível, pois apenas
com esta numeração será possível o faturamento do atendimento realizado.
3. O faturamento acontece de forma mensal, não sendo possível faturamento de atendimento de meses
retroativo. Apenas uma sessão por semana.

BANCO CENTRAL DO BRASIL - BACEN

Atendimentos:
Avaliação para Porte de Arma de Fogo (70056013)
Consulta Médica (00010014)
Consulta Nutricionista (60120010)
Consulta Psiquiatria (00010723)
Psicoterapia Casal (60050250)
Psicoterapia Familiar (60050250)
Psicoterapia Grupo (60050306)
Psicoterapia Individual (60050071)

Autorização:
Não precisa de autorização Guia disponível na clínica Convenio autoriza ao paciente até 48 sessões
por ano Apenas uma sessão por semana.

Preenchimento da Guia SP/SADT:

Abaixo segue relação dos campos a serem preenchidos, entre parênteses estão às informações que devem ser
inseridas em cada campo:

Local (Brasília-DF) N básico e N de ordem (Matrícula paciente) Data atendimento (Primeiro)

Nome beneficiário (Nome completo do paciente) Dados prestador (72593742000189 – M. ISAREL
SAÚDE) Código (Atendimento) Quantidade (Total) Discriminação do serviço Valor (Unitário
em cima. Total em baixo) Assinaturas Credenciado (Data primeiro atendimento + Carimbo e
assinatura do profissional) Beneficiário (Data primeiro atendimento + Assinatura do paciente) Data +
Assinatura do paciente no verso conforme quantidade de atendimento.

Observação:
1. Todos profissionais assinam as guias.

BRADESCO SAÚDE / MediService

Atendimentos:
Consulta Clínica Médica (10101012)
Consulta Homeopatia (10101012)
Consulta Nutricionista (50000560)
Consulta Pediatria (10101012)
Consulta Psicologia (50000462)
Psicoterapia Individual (50000470)
Sessão de Fonoaudiologia (50000616)
Autorização:
Administrativo solicita junto ao convênio Guia deixada na pasta de guias impressa e/ou local previamente
indicado.

Preenchimento da Guia SP/SADT:

Abaixo segue relação dos campos a serem preenchidos, entre parênteses estão às informações que devem ser
inseridas em cada campo:

Administrativo procede com todo preenchimento Campo 47 (Valor total) Campo 56 (Data do
atendimento + Recolhimento da assinatura do paciente conforme quantidade de atendimentos) Campo 65
(Valor total) Campo 67 (Assinatura do cliente) Campo 68 (Assinatura do profissional).

Observações:
1. Primeiro atendimento paciente traz pedido médico, que deve ser entregue ao profissional e
posteriormente ao faturamento anexar a guia de atendimento de consulta ou SADT.
2. Pedido médico tem validade de 90 dias, portanto a cada três meses, se faz necessário que cliente traga
novo pedido.
3. Todos profissionais assinam as guias.

CÂMARA LEGISLATIVA DO DF – FASCAL SAÚDE

Atendimentos:
Consulta Médica (10101012)
Consulta Nutricionista (50000560)
Psicoterapia Individual (50000470)
Sessão de Fonoaudiologia (50000616)

Autorização:
Administrativo gera autorização de consulta Profissional realiza o atendimento Caso necessário
solicita por e-mail autorização para o atendimento SADT, com relatório de tratamento, justificando a
necessidade Administrativo gera nova autorização de Tratamento Seriado Guia deixada na pasta de
guias impressas e/ou local indicado.

Preenchimento da Guia SP/SADT:

Campo 46 (Valor unitário) Campo 47 (Valor total) Campo 50 (CPF) Campo 51 (Nome Completo
profissional) Campo 52 (CRP / CRF) Campo 53 (N° Conselho) Campo 54 (UF) Campo 56
(Data do atendimento + Recolhimento da assinatura do paciente conforme quantidade de atendimentos)
Campo 65 (Valor total) Campo 67 (Data do primeiro atendimento + Assinatura do paciente) Campo
68 (Data do primeiro atendimento + Assinatura do paciente).

Observação:
1. Todos profissionais assinam as guias.

CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO DF – CBMDF

Atendimentos:
Avaliação Psicológica (70010005)
Psicoterapia Individual (70010016)
Sessão de Fonoaudiologia (10101144)

Autorização:
Guia emitida pelo órgão Paciente só é agendado se já estiver com a guia em mãos Observar se é
direcionada ao paciente Observar se está direcionada ao nosso CNPJ (21367973000133 – MISRAEL
PSICOLOGIA)

Preenchimento da Guia SP/SADT:

Abaixo segue relação dos campos a serem preenchidos, entre parênteses estão às informações que devem ser
inseridas em cada campo:

Guia já vem preenchida do órgão Campo 39 (Data + Assinatura do paciente conforme atendimentos)
Campo 50 (Data primeiro atendimento + Assinatura do paciente) Campo 51 (Data primeiro atendimento
+ Carimbo e assinatura do profissional) Atendimento a TITULAR anexar cópia da Carteira de Identidade
do paciente Atendimento a DEPENDENTE anexar cópia da Carteira de identidade do titular + Certidão
de Nascimento, ou RG do dependente Anexar também Solicitação de Atendimento (Azul).

Observação:
1. Todos profissionais assinam as guias.

E-VIDA
Atendimentos:
Consulta Nutricionista (50000560)
Consulta Psicológica (50000462)
Psicopedagogia (2264050010)
Psicoterapia de Casal e Familiar (20104200)
Psicoterapia Individual (50000470)

Autorização:
Consulta não precisa de autorização.
Tratamento Seriado, a guia é emitida pelo órgão Profissional solicita autorização por e-mail, anexando
relatório de tratamento Administrativo gera autorização Guia deixada na pasta de guias impressas e/ou
local indicado.

Preenchimento da Guia SP/SADT:

Abaixo segue relação dos campos a serem preenchidos, entre parênteses estão às informações que devem ser
inseridas em cada campo:

Campo 40 (Código do Procedimento) Campo 41 (Descrição) Campo 42 (Quantidade de

atendimentos) Campo 46 (Valor unitário) Campo 47 (Valor total) Campo 51 (Nome do
profissional executante) Campo 52 (Conselho) Campo 53 (Número do Conselho) Campo 54 (UF)
Campo 56 (Data do atendimento + Recolhimento da assinatura do paciente conforme quantidade de
atendimentos) Campo 67 (Assinatura do Cliente) Campo 68 (Assinatura do Profissional).

Observação:
1. Profissionais devidamente credenciados + Marise Gomes Israel
2. O prazo para autorização pode se estender até 10 dias.

FUSEX – Hospital Geral de Brasília - HMAB

Atendimentos:
Avaliação Psicológica
Avaliação para Porte de Arma de Fogo
Consulta Fonoaudiologia

Consulta Geriatria
Consulta Nutricionista
Consulta Nutrologia
Consulta Ortopedista
Consulta Pediatria
Consulta Psicologia
Consulta Psiquiatria
Psicopedagogia
Psicoterapia Individual
Psicoterapia Casal
Psicoterapia Familiar
Psicoterapia Grupo
Sessão de Fonoaudiologia

Autorização:
Guia emitida pelo órgão Primeiro agendamento paciente já está com a guia em mãos e deve ser entregue
ao profissional no primeiro atendimento Para nova autorização profissional preenche a relatório de
tratamento Entrega ao paciente Paciente retira nova guia no órgão.

Preenchimento da Guia SP/SADT:

Abaixo segue relação dos campos a serem preenchidos, entre parênteses estão às informações que devem ser
inseridas em cada campo:
Assinatura do Responsável (Paciente) Assinatura médico responsável (Carimbo + Assinatura do
profissional) Data + Assinatura do paciente no verso conforme quantidade de atendimento.

Observação:
1. Todos os profissionais assinam as guias.

GAMA SAÚDE
Atendimentos:
Consulta Psicologia (50000462)
Consulta Fonoaudiologia (50000586)
Psicoterapia Individual (50000470)
Sessão de Fonoaudiologia (50000616)

Autorização:
Necessária senha para atendimento Solicitar todos os meses por e-mail, informando nome completo do
paciente, matrícula e quantidade de sessões Depois de autorizado pelo convênio, recebera a senha em
formato PDF no seu e-mail A senha deve ser impressa e anexa à guia para entrega ao faturamento.

Preenchimento da Guia SP/SADT:

Abaixo segue relação dos campos a serem preenchidos, entre parênteses estão às informações que devem ser
inseridas em cada campo:

Campo 04 (Data da autorização) Campo 05 (Senha) Campo 06 (Validade da senha) Campo 08

(Matrícula do paciente) Campo 11 (Nome completo do paciente) Campo 13 (CNPJ AMHPDF)
Campo 14 (AMHPDF) Campo 16 (Marise Gomes Israel – Psicologia / Danielle Neves Gomide -
Fonoaudiologia) Campo 17 (CRP / CRF) Campo 18 (N° Conselho) Campo 19 (UF) Campo 26
(Código do Procedimento) Campo 27 (Descrição) Campo 30 (CNPJ AMHPDF) Campo 31
(AMHPDF) Campo 40 (CPF) Campo 41 (Marise Gomes Israel – Psicologia / Danielle Neves Gomide
- Fonoaudiologia) Campo 42 (CRP / CRF) Campo 43 (N° Conselho) Campo 44 (UF) Campo
55 (Código do Procedimento) Campo 56 (Descrição) Campo 57 (Quantidade de atendimentos)
Campo 61 (Valor únitário) Campo 62 (Valor total) Campo 63 (Data do atendimento + Recolhimento
da assinatura do paciente conforme quantidade de atendimentos) Campo 71 (Valor total) Campo 88
(Data do primeiro atendimento + Assinatura do paciente).

Observação:
1. Profissionais devidamente credenciados (AMHPDF) + Marise Gomes Israel

GEAP
Atendimentos:
Consulta Clínica Médica (97850012)
Consulta Homeopatia (10101012)
Consulta Nutrição (97850322)
Consulta Nutrologia (10101012)
Consulta Pediatria (97850012)
Consulta Psicologia (97850330)
Consulta Psiquiatria (10101390)

Autorização:
Não precisa de autorização Guia disponível na clínica.

Observações:
Os atendimentos acontecem pelo Programa Viva Melhor (PVM). A clínica disponibilizará uma sala
multidisciplinar para os atendimentos, visto que o Programa exige prontuário eletrônico.

HOSPITAL NAVAL DE BRASÍLIA

Atendimentos:
Consulta Nutricionista
Consulta Psiquiatria
Psicoterapia Individual
Sessão de Fonoaudiologia

Autorização:
Guia emitida pelo órgão Primeiro agendamento paciente já está com a guia em mãos e deve ser entregue
ao profissional Para nova autorização profissional preenche Relatório de Tratamento Entrega ao
paciente Paciente retira nova guia no órgão.

Preenchimento da Guia SP/SADT:

Abaixo segue relação dos campos a serem preenchidos, entre parênteses estão às informações que devem ser
inseridas em cada campo:

Assinatura do Responsável (Paciente) Assinatura médico responsável (Carimbo + Assinatura do

profissional) Data + Assinatura do paciente no verso conforme quantidade de atendimento.

Observação:
1. Todos os profissionais assinam as guias.

INFRAERO
Atendimentos:
Consulta Fonoaudiologia (50000586)
Consulta Psicologia (50000462)
Psicoterapia Individual (50000470)
Sessão de Fonoaudiologia (50000616)

Autorização:
A guia é emitida pela própria Infraero, sendo que no primeiro atendimento o cliente deverá trazer a guia.
Para os demais atendimentos é necessário que o profissional faça a solicitação via formulário padrão da
clínica (formulário azul).

Observação:
1. Profissionais devidamente credenciados (AMHPDF) + Marise Gomes Israel

PLAN – ASSISTE – MPDFT / MPF / MPM / MPT

Atendimentos:
Avaliação Psicológica (00010910)
Consulta Endocrinologia (00010731)
Consulta Fonoaudiologia (00010902)
Consulta Geriatria (00010740)
Consulta Homeopatia (00010715)
Consulta Neuropediatra (700010840)
Consulta Nutrição (17010011)
Consulta Pediatria (00010707)
Consulta Psicológica (00011200)
Consulta Psiquiatria (00010723)
Orientação aos pais (00011310)
Psicoterapia Casal (00011220)
Psicoterapia Familiar (00011230)
Psicoterapia Individual (00010960)
Sessão Fonoaudiologia (00010995)

Autorização:
Consulta não precisa de autorização.
Tratamento Seriado, a guia é emitida pelo órgão Profissional preenche a Solicitação de Tratamento
Psicológico (Nome titular e paciente, Queixa principal, Descrição sintomas e CID

10, Proposta de tratamento, 1 sessão semanal por 06 meses). Entrega ao paciente Paciente leva até o
órgão Paciente retorna com 06 guias emitidas pelo órgão, sendo uma para cada mês.

Preenchimento da Guia SP/SADT:

Abaixo segue relação dos campos a serem preenchidos, entre parênteses estão às informações que devem ser
inseridas em cada campo:
Campo 46 (Valor unitário) Campo 47 (Valor total) Campo 50 (CPF) Campo 51 (Nome
profissional completo) Campo 52 (CRP / CRF) Campo 53 (Número conselho) Campo 54 (UF)
Campo 56 (Data do atendimento + Recolhimento da assinatura do paciente

conforme quantidade de atendimentos) Campo 65 (Valor total) Campo 67 (Assinatura do paciente).

Observação:
1. Todos os profissionais assinam as guias.
2. Temos credenciamento pelas 2 empresas e os valores mudam. Observar a qual empresa está
direcionada, M. Israel Saúde ou Misrael Psicologia.

POLÍCIA MILITAR DO DISTRITO FEDERAL – PMDF

Atendimentos:
Psicoterapia Individual (20104219)
Psicoterapia Grupo (20104200)
Psicoterapia Casal (20104197)
Psicoterapia Familiar (50000500)

Autorização:
Guia é a autorização para o atendimento Solicitada todos os meses conforme agenda atualizada A guia
mensal será impressa sempre antes do início do mês, com exceção dos pacientes novos que já será retirada
autorização e impressa a guia Retirar guia no local indicado.

Preenchimento da Guia SP/SADT:

Abaixo segue relação dos campos a serem preenchidos, entre parênteses estão às informações que devem ser
inseridas em cada campo:
Campo 40 (Código) Campo 41 (Descrição) Campo 42 (Quantidade) Campo 46 (Valor unitário)
Campo 47 (Valor total) Campo 65 (Valor total) Campo 67 (Data + Assinatura do paciente)
Campo 68 (Data + Assinatura do profissional)

Observação:
1. Todos os profissionais assinam as guias.
2. O faturamento acontece de forma mensal, não sendo possível faturamento de atendimento de meses
retroativo.

POSTAL SAÚDE
Atendimentos:
Consulta Fonoaudiologia (50000586)
Consulta Médica (10101012)
Consulta Nutrição (50000560)
Consulta Psicologia (50000462)
Psicoterapia Individual (50000470)
Sessão de Fonoaudiologia (50000616)

Autorização:
Guia é a autorização para o atendimento Solicitar todos os meses por e-mail, informando nome completo
do paciente, matrícula e quantidade de sessões Depois de autorizado pelo convênio, recebera a guia em
formato PDF no seu e-mail A guia será impressa e novamente recebera um e-mail afirmando a impressão
Retirar guia no local indicado.

Preenchimento da Guia SP/SADT:

Abaixo segue relação dos campos a serem preenchidos, entre parênteses estão às informações que devem ser
inseridas em cada campo:

Campo 40 (Código) Campo 41 (Descrição) Campo 42 (Quantidade) Campo 46 (Valor unitário)

Campo 47 (Valor total) Campo 50 (CPF) Campo 51 (Nome completo profissional) Campo 52
(CRP / CRF) Campo 53 (N° Conselho) Campo 54 (UF) Campo 56 (Data do atendimento +
Recolhimento da assinatura do paciente conforme quantidade de atendimentos) Campo 65 (Valor total)
Campo 67 (Data + Assinatura do paciente).

Observação:
1. Profissionais devidamente credenciados (AMHPDF) + Marise Gomes Israel
SAÚDE CAIXA
Atendimentos:
Consulta Fonoaudiologia (50000586)
Consulta médica (00010014)
Consulta Nutrição (50000560)
Consulta Psicológica (50000462)
Psicopedagogia (76020169)
Psicoterapia Casal (50000497)
Psicoterapia Familiar (50000500)
Psicoterapia Grupo (50000489)
Psicoterapia Individual (50000470)
Sessão Fonoaudiologia (50000616)

Autorização:
Não precisa autorização Guia disponível na clínica.

Preenchimento da Guia SP/SADT:

Abaixo segue relação dos campos a serem preenchidos, entre parênteses estão às informações que devem ser
inseridas em cada campo:

Campo 08 (Matrícula paciente) Campo 10 (Nome paciente completo) Campo 13 (CNPJ) Campo
14 (M. ISRAEL SAÚDE / MISRAEL PSICOLOGIA) Campo 15 (Nome completo do profissional)
Campo 16 (CRP / CRF) Campo 17 (N° Conselho) Campo 18 (UF) Campo 25 (Código)
Campo 26 (Descrição) Campo 29 (CNPJ) Campo 30 (M.ISRAEL SAÚDE / MISRAEL
PSICOLOGIA) Campo 40 (Código) Campo 41 (Descrição) Campo 42 (Quantidade) Campo
46 (Valor unitário) Campo 47 (Valor total) Campo 50 (CPF) Campo 51 (Nome completo do
profissional) Campo 52 (CRP / CRF) Campo 53 (N° Conselho) Campo 54 (UF) Campo 65
(Valor total) Campo 67 (Assinatura do paciente).

Observação:
1. Apenas credenciados junto ao convênio assinam as guias.

SEGUROS UNIMED
Atendimentos:
Consulta Fonoaudiologia (50000586)
Consulta Psicologia (50000462)
Psicoterapia Individual (50000470)
Sessão de Fonoaudiologia (50000616)

Autorização:
Guia é a autorização para o atendimento Solicitar todos os meses por e-mail, informando nome completo
do paciente, matrícula e quantidade de sessões Depois de autorizado pelo convênio, recebera a guia em
formato PDF no seu e-mail A guia será impressa e novamente recebera um e-mail afirmando a impressão
Retirar guia no local indicado.

Preenchimento da Guia SP/SADT:

Abaixo segue relação dos campos a serem preenchidos, entre parênteses estão às informações que devem ser
inseridas em cada campo:

Campo 46 (Valor unitário) Campo 47 (Valor total) Campo 50 (CPF) Campo 51 (Nome completo
do profissional) Campo 52 (CRP / CRF) Campo 53 (N° Conselho) Campo 54 (UF) Campo 56
(Data do atendimento + Recolhimento da assinatura do paciente conforme quantidade de atendimentos)
Campo 65 (Valor total) Campo 67 (Assinatura do paciente).

Observação:
1. Profissionais devidamente credenciados (AMAI) + Marise Gomes Israel

SERPRO
Atendimentos:
Consulta Fonoaudiologia (50000586)
Consulta Nutricionista (50000560)
Consulta Psicológica (50000462)
Psicoterapia Individual (50000470)
Sessão Fonoaudiologia (50000616)

Autorização:
Necessária senha para atendimento Solicitar todos os meses por e-mail, informando nome completo do
paciente, matrícula e quantidade de sessões Depois de autorizado pelo convênio, recebera a senha em
formato PDF no seu e-mail A senha deve ser impressa e anexa à guia para entrega ao faturamento.

Preenchimento da Guia SP/SADT:

Abaixo segue relação dos campos a serem preenchidos, entre parênteses estão às informações que devem ser
inseridas em cada campo:
Campo 04 (Data da autorização) Campo 05 (Senha) Campo 06 (Validade da senha) Campo 08
(Matrícula do paciente) Campo 10 (Nome completo do paciente) Campo 13

(CNPJ) Campo 14 (AMHPDF) Campo 16 (Nome profissional) Campo 17 (CRP / CRF)

Campo 18 (Numero conselho) Campo 19 (UF) Campo 26 (Código do Procedimento) Campo 27
(Descrição) Campo 30 (CNPJ) Campo 31 (AMHPDF)

Campo 41 (Nome profissional) Campo 42 (CRP) Campo 43 (Numero conselho) Campo 44 (UF)
Campo 55 (Código do Procedimento) Campo 56 (Descrição) Campo 57 (Quantidade de
atendimentos) Campo 61 (Valor unitário) Campo 62 (Valor total) Campo 63 (Data do atendimento
+ Recolhimento da assinatura do paciente conforme quantidade de atendimentos) Campo 71 (Valor total)
Campo 88 (Assinatura do paciente) Campo 89 (Assinatura profissional).

Observação:
1. Profissionais devidamente credenciados (AMHPDF) + Marise Gomes Israel

SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA

Atendimentos:
Consulta Fonoaudiologia (90700194)
Consulta Nutricionista (90050223)
Consulta Psicologia (90700005)
Psicodiagnóstico (90040635)
Psicoterapia Casal (90700237)
Psicoterapia Familiar (90700271)
Psicoterapia Individual (90700013)
Sessão Fonoaudiologia (90700202)

Autorização:
Não precisa autorização Guia disponível na clinica.

Preenchimento da Guia SP/SADT:

Abaixo segue relação dos campos a serem preenchidos, entre parênteses estão às informações que devem ser
inseridas em cada campo:

Campo 08 (Matrícula paciente) Campo 11 (Nome paciente completo) Campo 13 (CNPJ) Campo
14 (M. ISRAEL SAÚDE / MISRAEL PSICOLOGIA) Campo 16 (Nome completo profissional)
Campo 17 (CRP / CRF) Campo 18 (N° Conselho) Campo 19 (UF) Campo 26 (Código)
Campo 27 (Descrição) Campo 30 (CNPJ) Campo 31 (M. ISRAEL SAÚDE / MISRAEL
PSICOLOGIA) Campo 40 (CPF) Campo 41 (Nome completo profissional) Campo 42 (CRP /
CRF) Campo 43 (N° Conselho) Campo 44 (UF) Campo 55 (Código) Campo 56 (Descrição)
Campo 57 (Quantidade) Campo 61 (Valor unitário) Campo 62 (Valor total) Campo 63 (Data do
atendimento + Recolhimento da assinatura do paciente conforme quantidade de atendimentos)
Campo 71 (Valor total) Campo 88 (Data primeiro atendimento + Assinatura do paciente).

Observação:
1. Profissionais devidamente credenciados assinam as guias

SUPERIOR TRIBUNAL MILITAR - STM – PLAS JMU

Consulta Fonoaudiologia (90700194)
Consulta Médica (10101012)
Consulta Nutrição (90050223)
Consulta Psicológica (90700005)
Consulta Psiquiatria (90050339)
Psicoterapia Casal (90700237)
Psicoterapia Familiar (90700271)
Psicoterapia Individual (90700013)
Sessão Fonoaudiologia (90700202)

Autorização:
Consulta não precisa de autorização.
Tratamento Seriado Guia é a autorização para o atendimento Solicitar todos os meses por e-mail,
informando nome completo do paciente, matrícula e quantidade de sessões + Relatório de Tratamento
preenchido anexo em formato PDF Depois de autorizado pelo convênio, recebera a guia em formato PDF
no seu e-mail A guia será impressa e novamente recebera um e-mail afirmando a impressão Retirar
guia no local indicado.

Preenchimento da Guia SP/SADT:

Abaixo segue relação dos campos a serem preenchidos, entre parênteses estão às informações que devem ser
inseridas em cada campo:

Campo 46 (Valor unitário) Campo 47 (Valor total) Campo 50 (CPF) Campo 51 (Nome
profissional completo) Campo 52 (CRP / CRF) Campo 53 (Número conselho) Campo 54 (UF)
Campo 56 (Data do atendimento + Recolhimento da assinatura do paciente conforme quantidade de
atendimentos) Campo 65 (Valor total) Campo 67 (Assinatura do paciente) Campo 68 (Assinatura
+ Carimbo do profissional).

Observação:
1. Todos os profissionais assinam as guias.

SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL - STFMED

Atendimentos:
Consulta Fonoaudiologia (50000586)
Consulta Nutrição (50000560)
Consulta Psicologia (50000462)
Psicoterapia Casal (20104197)
Psicoterapia Familiar (50041053)
Psicoterapia Individual (20104219)
Sessão Fonoaudiologia (50000616)

Autorização:
Não precisa autorização Guia disponível na clínica.

Preenchimento da Guia SP/SADT:

Abaixo segue relação dos campos a serem preenchidos, entre parênteses estão às informações que devem ser
inseridas em cada campo:

Campo 08 (Matrícula paciente) Campo 11 (Nome paciente completo) Campo 13 (CNPJ) Campo
14 (MISRAEL PSICOLOGIA) Campo 16 (Nome completo do profissional) Campo 17 (CRP / CRF)
Campo 18 (N° Conselho) Campo 19 (UF) Campo 26 (Código) Campo 27 (Descrição)
Campo 30 (CNPJ) Campo 31 (MISRAEL PSICOLOGIA) Campo 40 (CPF) Campo 41 (Nome
completo do profissional) Campo 42 (CRP / CRF) Campo 43 (N° Conselho) Campo 44 (DF)
Campo 55 (Código) Campo 56 (Descrição) Campo 57 (Quantidade) Campo 61 (Valor unitário)
Campo 62 (Valor total) Campo 63 (Data do atendimento + Recolhimento da assinatura do paciente
conforme quantidade de atendimentos) Campo 71 (Valor total) Campo 88 (Data + Assinatura do
paciente).

Observação:
1. Guia assinada apenas pela Marise.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL - TJDF

Atendimentos:
Consulta Fonoaudiologia (90700202)
Consulta Médica (10101012)
Consulta Nutricionista (90050223)
Consulta Psicologia (90700005)
Consulta Psicologia Casal (90700229)
Psicopedagogia (90700170)
Psicoterapia Casal (90700237)
Psicoterapia Familiar (90700271)
Psicoterapia Grupo (97860044)
Psicoterapia Individual (90700013)
Sessão Fonoaudiologia (97870040)

Autorização:
Consulta não precisa de autorização.
Tratamento Seriado a autorização é emitida pelo órgão Profissional preenche a Autorização para
Tratamento Seriado Campo 01 Identificação (Nome titular, paciente e matrícula) Campo 02 Dados
Tratamento (Procedimento, Código, Diagnóstico, Previsão tratamento de 6 meses, Período de 6 meses,
Sessões por semana, Nome da clínica e Profissional, Carimba e assina) Entrega ao paciente Paciente
leva até o órgão Paciente retorna com Autorização carimbada e assinada pelo órgão Núcleo Psicossocial.

Preenchimento da Guia SP/SADT:

Abaixo segue relação dos campos a serem preenchidos, entre parênteses estão às informações que devem ser
inseridas em cada campo:

Campo 01 – Identificação do Usuário (Nome titular, Nome paciente e Matrícula) Campo 02 –

Procedimento (Código e Descrição) Campo 03 – Controle de Frequência (Data + Assinatura do
paciente + Assinatura profissional) Campo 04 – Identificação do Profissional - Credenciado (Carimbo
+ Assinatura profissional) Campo 05 – Declaração (Data primeiro atendimento + Assinatura do
paciente) Valores Totais (Quantidade de Sessões, Valor unitário e Valor total).

Observação:
1. Na primeira consulta o cliente assina a guia de consulta, juntamente com essa guia é preenchida a
solicitação para tratamento seriado que é entregue para o cliente.
2. No atendimento seguinte o cliente traz essa autorização preenchida. A autorização deve ser assinada e
carimbada pelos psicólogos do Pró-SAUDE/TJDF e somente por esses;
3. A autorização precisa ser renovada a cada seis meses.

TRIBUNAL REGIONAL DO TRABALHO - TRT

Atendimentos:
Consulta Fonoaudiologia (90700194)
Consulta Nutrição (90050223)
Consulta Psicologia (90700005)
Psicoterapia Casal (90700237)
Psicoterapia Familiar (90700271)
Psicoterapia Individual (90700013)
Sessão Fonoaudiologia (90700202)

Autorização:
Não precisa de autorização. Guia disponível na clínica.

Preenchimento da Guia SP/SADT:

Abaixo segue relação dos campos a serem preenchidos, entre parênteses estão às informações que devem ser
inseridas em cada campo:

Campo 08 (Matrícula paciente) Campo 10 (Nome paciente completo) Campo 13 (CNPJ) Campo
14 (MISRAEL PSICOLOGIA) Campo 15 (Nome profissional completo) Campo 16 (CRP / CRF)
Campo 17 (N° Conselho) Campo 18 (UF) Campo 25 (Código) Campo 26 (Descrição) Campo
29 (CNPJ) Campo 30 (MISRAEL PSICOLOGIA) Campo 40 (Código) Campo 41 (Descrição)
Campo 42 (Quantidade) Campo 46 (Valor unitário) Campo 47 (Valor total) Campo 50 (CPF
profissional) Campo 51 (Nome profissional completo) Campo 52 (CRP / CRF) Campo 53 (N°
Conselho) Campo 54 (UF) Campo 67 (Assinatura do cliente) Campo 68 (Assinatura do
profissional).

Observação:
1. Todos os profissionais assinam as guias.

TRIBUNAL REGIONAL ELEITORAL - TRE

Atendimentos:
Consulta Fonoaudiologia (90700194)
Consulta Nutrição (90050223)
Consulta Psicológica (90700005)
Psicoterapia Casal (90700237)
Psicoterapia Familiar (90700271)
Psicoterapia Individual (90700013)
Sessão de Fonoaudiologia (90700202)

Autorização:
Consulta não precisa de autorização.

Tratamento Seriado a autorização é emitida pelo órgão Profissional preenche a Solicitação de Tratamento
Psicológico (Nome titular e paciente, Queixa principal, Descrição sintomas e CID 10, Proposta de
tratamento, 1 sessão semanal por 06 meses). Entrega ao paciente Paciente leva até o órgão para análise
do médico perito Todos os meses preencher a

Solicitação de Atendimento (AZUL) com a quantidade de atendimento mensal para o paciente emitir a guia
junto ao órgão.

Preenchimento da Guia SP/SADT:

Abaixo segue relação dos campos a serem preenchidos, entre parênteses estão às informações que devem ser
inseridas em cada campo:

Campo 01 - IDENTIFICAÇÃO (Nome do titular / Matrícula do cliente / Nome do cliente) Campo 02 -

PROCEDIMENTO (Código + Descrição) Campo 03 – CONTROLE DE FREQUÊNCIA (Data dos
atendimentos + Assinatura do cliente + Assinatura do profissional) Campo 04 – IDENTIFICAÇÃO DO
PROFISSIONAL/CREDENCIADO (Assinatura + Carimbo do profissional) Campo 05 -
DECLARAÇÃO (Data e assinatura do cliente + Quantidade total de atendimentos + Valor unitário + Valor
total).

Observação:
1. Todos os profissionais assinam as guias.

TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL - TRF

Atendimentos:
Avaliação Psicológica (90700048)
Consulta Fonoaudiologia (90700194)
Consulta Médica (10101012)
Consulta Nutrição (90050223)
Consulta Pediatria (90050266)
Consulta Psicológica (90700005)
Consulta Psiquiatria (90050339)
Psicoterapia Casal (90700237)
Psicoterapia Familiar (90700271)
Psicoterapia Individual (90700013)
Sessão Fonoaudiologia (90700202)

Autorização:
Consulta não precisa de autorização.
Tratamento Seriado a autorização é emitida pelo órgão Profissional preenche a Solicitação de Tratamento
Psicológico (Nome titular e paciente, Queixa principal, Descrição sintomas e CID 10, Proposta de
tratamento, 1 sessão semanal por 06 meses). Entrega ao paciente Paciente leva até o órgão Paciente
retorna com 06 autorizações emitidas pelo órgão, sendo uma para cada mês.
Preenchimento da Guia SP/SADT:
Abaixo segue relação dos campos a serem preenchidos, entre parênteses estão às informações que devem ser
inseridas em cada campo:
Campo 08 (Matrícula paciente) Campo 11 (Nome paciente completo) Campo 13 (CNPJ) Campo
14 (MISRAEL PSICOLOGIA) Campo 16 (Nome profissional completo) Campo 17

(CRP / CRF) Campo 18 (N° Conselho) Campo 19 (UF) Campo 26 (Código) Campo 27
(Descrição) Campo 30 (CNPJ) Campo 31 (MISRAEL PSICOLOGIA) Campo 40 (CPF
profissional) Campo 41 (Nome profissional completo) Campo 42 (CRP / CRF) Campo 43 (N°
Conselho) Campo 44 (UF) Campo 55 (Código) Campo 56 (Descrição)

Campo 57 (Quantidade) Campo 61 (Valor unitário) Campo 62 (Valor total) Campo 63 (Data
do atendimento + Recolhimento da assinatura do paciente conforme quantidade de atendimentos) Campo
71 (Valor total) Campo 88 (Data + Assinatura do paciente).

Observação:
1. As autorizações do tratamento seriado são seis vias originais, uma via pra cada mês, portanto cada
mês deve ser anexa uma via original a guia e entregue ao faturamento.
2. Todos profissionais assinam as guias.

TRIBUNAL SUPERIOR DO TRABALHO – TST SAÚDE

Atendimentos:
Consulta Fonoaudiologia (90700194)
Consulta Nutrição (10101012)
Consulta Psicologia (90700005)
Psicopedagogia (90700170)
Psicoterapia Casal (90700237)
Psicoterapia Familiar (90700271)
Psicoterapia Individual (90700013)
Sessão Fonoaudiologia (90700202)

Autorização:
Já no primeiro atendimento paciente vem com um Encaminhamento para Atendimento em Unidade
Conveniada – PSICOLOGIA Recolher o Encaminhamento e enviar ao agendamento solicitando a
autorização Recebera um e-mail informando que a guia foi impressa Retirar a guia no local indicado.

Preenchimento da Guia SP/SADT:

Abaixo segue relação dos campos a serem preenchidos, entre parênteses estão às informações que devem ser
inseridas em cada campo:

Campo 40 (CPF profissional) Campo 41 (Nome profissional completo) Campo 42 (CRP / CRF)
Campo 43 (N° Conselho) Campo 44 (UF) Campo 55 (Código) Campo 56 (Descrição) Campo
57 (Quantidade) Campo 61 (Valor unitário) Campo 62 (Valor total) Campo 63 (Data do
atendimento + Recolhimento da assinatura do paciente conforme quantidade de atendimentos) Campo 49
(Valor total) Campo 88 (Data + Assinatura do paciente) Campo 89 (Data + Carimbo + Assinatura
profissional)

Observação:
1. Todos profissionais assinam as guias.

UNAFISCO SAÚDE
Atendimentos:
Consulta Fonoaudiologia (50000586)
Consulta Psicologia (50000462)
Psicoterapia Individual (50000470)
Sessão de Fonoaudiologia (50000616)

Autorização:
Necessária senha para atendimento Solicitar todos os meses por e-mail, informando nome completo do
paciente, matrícula e quantidade de sessões Depois de autorizado pelo convênio, recebera a senha em
formato PDF no seu e-mail A senha deve ser impressa e anexa à guia para entrega ao faturamento.
Preenchimento da Guia SP/SADT:
Abaixo segue relação dos campos a serem preenchidos, entre parênteses estão às informações que devem ser
inseridas em cada campo:

Campo 04 (Data da autorização) Campo 05 (Senha) Campo 06 (Validade da senha) Campo 08

(Matrícula do paciente) Campo 10 (Nome completo do paciente) Campo 13 (CNPJ AMHPDF)
Campo 14 (AMHPDF) Campo 15 (Nome completo do profissional) Campo 16 (CRP / CRF)
Campo 17 (N° Conselho) Campo 18 (UF) Campo 25 (Código do Procedimento) Campo 26
(Descrição) Campo 29 (CNPJ AMHPDF) Campo 30 (AMHPDF) Campo 40 (Código do
Procedimento) Campo 41 (Descrição) Campo 42 (Quantidade de atendimentos) Campo 46 (Valor
unitário) Campo 47 (Valor total) Campo 50 (CPF) Campo 51 (Nome completo do profissional)
Campo 52 (CRP / CRF) Campo 53 (N° Conselho) Campo 54 (UF) Campo 56 (Data do
atendimento + Recolhimento da assinatura do paciente conforme quantidade de atendimentos) Campo 65
(Valor total) Campo 67 (Data do primeiro atendimento + Assinatura do paciente).
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