NEOPLASIAS MALIGNAS DA EPIDERME

CARCINOMA BASOCELULAR
É o tumor maligno cutâneo mais frequente no nosso meio, representando 71,4% os tumores malignos da pele. O
fator mais importante envolvido na patogênese do CB é a radiação UV, o que explicaria maior incidência do tumor
em áreas fotoexpostas atingindo principalmente os indivíduos de pele e olhos claros.

Histologicamente, a maioria dos CBC parece originar-se da epiderme e dos folículos pilosos. Pinkus, sugere que o CBC
e o CEC se originam da mesma célula.
A radiação UV, induz a mutação nos genes supressores de tumor. O DNA é o principal alvo direto ou indireto de dano
celular por UV induzido.
Quanto ao risco de metástase é estimado em 0,0028 a 0,55% foi observada com mais frequência no padrão
histológico agressivo como esclerodermiforme.

Clínica
O carcinoma pode apresentar-se de várias formas clínicas, mas há dois aspectos em comum: a presença de
telangiectasias e o aspecto perláceo. Caracteristicamente tem crescimento lento e raramente sofre metástase. O
tumor apresenta-se como uma lesão papulosa ou em placa, infiltrativo, da cor da pele, eritematoso e, às vezes, de
coloração castanha escura.

- Nodular ou noduloulcerativo: é a forma mais comum de CBC e apresenta-

se como uma pápula ou nódulo, perláceo, com telangiectasias, podendo
ulcerar-se. Localiza-se mais frequentemente na face.

- Superficial ou papetóide: é o segundo tipo clínico mais frequente,

clinicamente manifesta-se como uma lesão eritematoescamosa,
apresentando em geral, na periferia, micropápulas perláceas (brilho ao
redor da lesão). Crescimento radial, superficial. Esta apresentação é mais
frequente no tronco, mas aparece também na face.

Classificação histológica
As múltiplas variantes do CBC apresentam aspectos histopatológicos comuns. Os tumores podem apresentar áreas
de diferenciação para células escamosas.
Quanto a classificação, os subtipos histológicos podem ser: superficial, nodular, infiltrativo, queratótico e
fibroepitelial.

Tratamento
Na abordagem terapêutica do CBC, devemos sempre que possível fazer a biopsia prévia. A biopsia em forma elíptica,
obtida como lâmina de bisturi excisional ou incisional, quando a lesão for grande, oferece melhores condições para o
exame histopatológico.
OU pode usar como segunda opção o 5-fluorouracil (efurix®), porém seu uso do CBC é restrito. Devendo ser utilizado
apenas na forma superficial e pequena.

Cirurgia excisional: oferece a vantagem de controle histológico, rápida cicatrização e ótimo resultado estético, sendo
indicada para todos os tipos e localização do CBC. Porém em contrapartida pode retirar desnecessariamente tecido
são.
CARCINOMA ESPINOCELULAR
É o segundo tumor maligno mais frequente na pele, podendo originar metástases. Esse tumor origina-se da
proliferação atípica de células da camada espinhosa da epiderme. Acomete ambos os sexos, sendo mais comum no
sexo masculino, por maior exposição ao sol. É o tumor cutâneo mais comum nos transplantados.

Etiopatogênese
O fator mais importante é a radiação UV, tendo como lesão prévia mais frequente a queratose actínica. O CEC pode
evoluir também de outras lesões pré-malignas como a doença de Bowen, leucoplasia, doença de Queyrat ou úlceras
crônicas. Pode estar associado a doenças genéticas como o xeroderma pigmentoso (paixão da professora).
Lesões no lábio: associado ao fumo e bebidas alcoólicas. Lesão nas genitais: associação com HPV.

Manifestação clínica
O CEC pode manifestar-se clinicamente na pele como pápula, pápula queratósica, nódulo, nódulo ulceroso e lesões
em placa (vegetantes ou verrucosas). O CEC pode apresentar crescimento rápido, principalmente quando surge em
pacientes imunossuprimidos como os transplantados.

QUERATOSE ACTÍNICA
Ceratoses ou queratoses actínicas são neoplasias benignas da pele com potencial de transformação para um tipo de
câncer de pele (carcinoma de células escamosas ou carcinoma espinocelular). Desenvolvem-se nas áreas da pele
expostas ao sol, pois são induzidas principalmente pela radiação UV e constituem marcadores de exposição solar
crônica.

Acomete principalmente indivíduos adultos e idosos de pele clara, representando o quarto diagnóstico
dermatológico mais comum no Brasil. Embora seja uma lesão pré-cancerígena, apenas 10% delas evoluem para o
carcinoma espinocelular. No entanto, entre 40 e 60% dos carcinomas começam por causa de ceratoses não tratadas.
A presença de múltiplas ceratoses indica dano solar intenso, sendo mais provável evoluir para câncer de pele.

Manifestações clínicas
A ceratose actínica, em geral, se apresenta como uma lesão avermelhada e áspera, localizada frequentemente no
rosto, nas orelhas, nos lábios, no dorso das mãos, no antebraço, nos ombros, no colo, no couro cabeludo dos calvos
ou em outras áreas do corpo expostas ao sol. Algumas delas podem ser como “lixas”, tamanha a aspereza outras
descamam ou formam uma crosta mais dura.

OBS.: ela utilizou a mesma foto lá de cima do carcinoma basocelular, não sei
porque.

Tratamentos
Medicamentos tópicos:
- 5-Fluoracil (Efurix ou 5-FU): tratamento tópico mais utilizado para essa doença; é eficaz também em lesões
subclínicas (ainda não evidentes). Geralmente, as lesões ficam inflamadas durante seu uso, mas, normalmente,
curam-se em 2 a 4 semanas. Raramente deixa cicatrizes.
- Imiquimod em creme: age estimulando o sistema imune para produzir interferon, um agente químico que destrói
além das lesões pré-cancerosas, alguns cânceres de pele superficiais. Apesar de ser bem tolerado, algumas pessoas
podem apresentar vermelhidão, ulcerações e dor durante o tratamento. Tende a cicatrizar de forma espontânea, ou
eventualmente com auxílio de outros medicamentos. Obs.: prof nunca usou em pacientes, também tem alto custo.

Criocirurgia: aplica-se nitrogênio líquido com um dispositivo spray congelando as lesões (-196°C). Este método não
necessita de anestesia e é bem tolerado. As lesões viram crostas e caem após alguns dias. Podem ocorrer
vermelhidão e inchaço local após o tratamento. Alguns pacientes podem desenvolver uma mancha branca
permanente no local. Obs.: professora disse que pela expressão de dor, não é bem tolerado e deixa cicatrizes
(paciente não curte).

Peeling químico: Aplica-se um ácido sobre a pele, por exemplo, tricloroacético (ATA). As camadas superiores se
desprendem e, em geral, regeneram-se em sete dias. A técnica pode causar irritação temporária. Sendo aplicado
pelo médico em consultório e pode ser feito, também, pontualmente nas lesões.

Prevenção
- Evitar a exposição solar e permanecer na sombra entre 10 e 15h (considerar horário de verão).
- Combinar medidas de fotoproteção como: usar chapéus, camisetas, protetor solar e ficar à sombra . - Utilizar filtros
que protejam contra radiação UVA e UVB, no mínimo 30 de fator de proteção solar (FPS). Reaplicar o produto a cada
2 horas ou após longos períodos de imersão na água. Ao utilizar o produto no dia a dia, aplicar 15 minutos antes da
exposição e reaplicar.
- Observar regularmente a própria pele, à procura de lesões superficiais.

NEOPLASIAS VASCULARES
As malformações vasculares consistem em erros da morfogênese e são classificados de acordo com o vaso
predominante. Incluem: hemanginoma infantil, hemangioma involutivo, hemangioma não involutivo e granuloma
piogênico. Obs.: não citará todos.

1.Hemangioma da Infância
Representam uma das marcas de nascença mais comum. Estão presentes entre 1 a 3% dos recém nascidos e em
cerca de 10% das crianças de 1 ano de idade. Por razões desconhecidas são de 3 a 5x mais comum em meninas e em
brancos.

Quadro clínico
Podem apresentar um componente superficial, profundo ou ambos. Os hemagiomas da infância superficiais são
compostos por máculas e pápulas telangiectasicas, formando placas elevadas e bem definidas, que não desaparecem
à digitopressão. Os His profundos apresentam-se como nódulos azulados, mal delimitados e de consistência
borrachenta.

A maioria dos hemangiomas da infância são mais evidentes na primeira semana de vida, devido a proliferação
excessiva de células endoteliais vasculares. A apresentação clinica varia de
acordo com o tamanho da lesão, do local acometido, da profundidade e
estágio da evolução.

Em geral ausente no nascimento, o hemangioma da infância torna-se

aparente já nos primeiros dias de vida. Uma lesão inicial, conhecida como
lesão percursora está presente em percentual que varia de 30 a 50% dos
casos ao nascimento, e podem apresentar-se clinicamente sob a forma de
uma mancha anêmica, mancha eritematosa e/ou equimótica, pequeno
agrupamento de pápulas vermelho-vivo ou ainda telangiectasias
circundadas ou não por um halo anêmico.
 Os hemangiomas superficiais (50-60% dos casos) são bem delimitados, de cor
vermelho-vivo, nodulares ou em placa, com pele normal ao redor, por vezes de
aspecto semelhante ao morango. Normalmente restritos a derme papilar e
reticular, revelam-se à palpação como uma massa firme, pouco compressível,
podendo apresentar aumento de temperatura no local.

Hemangiomas mais profundos (subcutâneos) podem tornar-se aparentes

mais tardiamente, alguns meses após o nascimento. Em raras situações, ao
nascimento, o hemangioma apresenta-se como lesão ulcerada, cujo
componente angiomatoso aparece posteriormente ou como lesão tumoral
parcialmente desenvolvida e que também apresenta crescimento pós-natal
rápido.

Patogenia
Apesar de a patogenia não ser bem conhecida, considera-se atualmente que os hemangiomas de infância sejam
resultado de um desequilíbrio na angiogênese, que permite a proliferação descontrolada de elementos vasculares.

Tratamento
Estima-se que apenas 10 a 20% dos hemangiomas precisem ser tratados. Nesses se incluem os que implicam
acometimento da visão, os que produzem obstrução das vias aéreas, do conduto auditivo e do reto . O tratamento
deve levar em consideração a idade do paciente, tamanho, número e localização das lesões, seu estágio evolutivo e a
presença de outros sintomas associados.

A conduta expectante, adotada na maioria dos casos, exige uma sólida relação de confiança entre o médico e os
familiares, frequentemente estressados com a lesão da criança. Obs.: Professora diz que sempre deve-se explicar aos
pais que essa lesão vai crescer, de forma rápida e localmente, mas depois ela pode involuir até os 9 anos.

O acompanhamento deve ser regular e periódico, preferencialmente com documentação fotográfica. Um estudo
realizado entre pais de crianças com hemangiomas faciais evidenciou elevado grau de insatisfação com o
atendimento médico recebido. Entre as queixas apresentadas estavam informação inadequada ou insuficiente (53%)
e falta de suporte emocional (36%).

- Corticoterapia sistêmica: é a modalidade mais empregada, especialmente nos hemangiomas grandes ou agressivos
que colocam em risco a função de um órgão. Embora os mecanismos específicos ainda sejam obscuros, acredita-se
que os corticoides promovam a interrupção do crescimento ou induzam a redução dos hemangiomas por seu efeito
vasoconstritor e inibidor da angiogênese.

- Laser: indicado para tratamento de fase proliferativa, hemangiomas ulcerados e telangiectasias residuais. A maior
restrição a seu emprego é o fato de ser o componente profundo do hemangioma não ser afetado pelo tratamento. O
tipo mais empregado é o PDL (pulsed dye laser), e geralmente é necessária a sedação do paciente, em especial os de
baixa idade.

- Crioterapia: recomendado para lesões de pequenas dimensões, sendo usualmente necessária mais de uma sessão.
Deve-se utilizar ponteira fechada em contato direto com a lesão, e as crostas não devem ser removidas no pós-
operatório. Os resultados são inconsistentes, em grande parte dependentes da habilidade do operador, e o risco de
discromias permanentes devem ser considerado.

2.Granuloma piogênico

Lesão vascular adquirida, o granuloma progênico representa um crescimento vascular

exuberante reativo a trauma, a determinadas situações fisiológicas (gravidez) ou
certas medicações como a isotretinoína.
 Em geral, surge uma tumoração avermelhada ou vinhosa, que fica presa
à pele ou não, em áreas de trauma, como prega ungueal (região de
encontro da pele com a unha) e mucosa, em crianças e adultos. A lesão
sangra facilmente à manipulação.

Tratamento: deve ser feito com a remoção da lesão por meio cirúrgico
(excisão e sutura, eletrocirurgia), físico (criocirurgia com nitrogênio
líquido) ou químico (cauterização química com ácido tricloroacético).

NEVOS MELANOCÍTICOS
Derivam-se das células tronco do dorso da crista neural, migram
para a epideme e/ou derme durante o desenvolvimento
embrionário e podem estar presentes em qualquer região do
corpo. A etiopatogenia dos NM é desconhecida. São um grupo
heterogêneo das desordens e proliferação benigna clonal dos
melanócitos com aparência distinta sob causa genética.

Tanto os NMC (congênitos) como os NMA (adquiridos) apresentam a mesma origem, pois são derivados do
neuroectoderma, a partir de uma célula melanoblástica. O número e o tamanho de NMA aumentam até a idade
adulta. O sexo masculino apresenta maior número do que no sexo feminino.

Clínica
Os NMC pequenos podem ser indistinguíveis dos NMA. Caracterizam-se, em geral, como lesão acastanhada, de
pigmentação uniforme, redonda ou oval, simétrica, bem delimitada e de borda regular.

NMA - apresenta um denominador comum, representado pela presença de

melanócitos anômalos ou células névicas na epiderme (nevo juncional),
derme (nevo intradérmico) ou em ambas estruturas (nevo composto).
Clinicamente o lentigo simples, representa o início da formação dos NMA,
sendo presente nas crianças e nos adultos, nas áreas fotoexpostas ou não.

Tratamento
Os NMA o NMC podem ser removidos cirurgicamente, por razões cosméticas, psicológicas ou quando há suspeita de
malignidade. O tratamento preventivo em relação aos NM consiste na educação para exposição ao sol, que deve
iniciar desde a infância.

MELANOMA MALIGNO
Origina-se dos melanócitos, células que produzem o pigmento que dá a cor da pele. Pode se iniciar na pele sã ou a
partir de lesões pigmentadas pré-existentes, os nevos melanocíticos (pintas e sinais escuros). Representa 4% dos
tumores cutâneos malignos, sendo o câncer de pele o de maior morbimortalidade.

Quando não diagnosticado no início, esse tipo de tumor infiltra a derme com elevado índice de metástase e torna-se
resistente a terapias convencionais, sendo responsável por mais de 77% das mortes por CA de pele. De ocorrência
mais frequente em pessoas de pele clara, fototipos I ou II, o melanoma pode surgir em área de pele não exposta ao
sol, no entanto, o maior número de lesões aparecem nas áreas da pele que ficam expostas à radiação solar.

Outros fatores de risco:

- Bronzeamento artificial: assim como a exposição solar natural, o bronzeamento artificial através de câmaras de luz
ultravioleta aumenta em até 75% o risco de melanoma, principalmente se usados antes dos 35 anos.
- História familiar: se um parente seu de primeiro grau (filhos, irmão ou pais) já teve melanoma, isso significa que
geneticamente você também está mais propenso a tê-lo.
- Imunossupressão: pessoas com sistema imunológico debilitado (pacientes com AIDS, transplantados ou sob
quimioterapia, por exemplo) apresentam maior risco de desenvolverem melanoma.

Diagnóstico
Inicia-se no exame clínico da lesão suspeita. Médicos experientes podem fazer o diagnóstico. Médicos experientes
podem fazer o diagnóstico de alguns casos apenas com o exame físico. Entretanto, o diagnóstico de certeza somente
é feito com a biopsia da lesão.
A sociedade americana de dermatologia desenvolveu um ABCDE para orientar médicos não dermatologistas e
pacientes à identificarem lesões suspeitas. Este guia diz que os melanomas apresentam as seguintes características:

Guia do ABCDE (questão de prova):

A – Assimetria: as pintas comuns costumam ter formas simétricas,
geralmente ovais ou arredondadas, já o melanoma é assimétrico.
B – Bordas: os melanomas têm bordas irregulares e que se confundem com a
pele normal. Pintas normais são bem definidas e de bordas regulares.
C – Cor: os melanomas costumam ter variações de cor dentro da mesma
lesão, apresentando algumas áreas com coloração diferente ou de maior
intensidade.
D – Diâmetro: as pintas comuns não costumam crescer além de 6mm (0,6
cm). Os melanomas podem começar pequenos, mas lesões com mais de 6
mm são consideradas patológicas.
E – Evolução: pintas que mudam formato, cor ou tamanho ao longo do
tempo são consideradas lesões positivas de serem CA de pele. E são
consideradas suspeitas as pintas que sangram, ulceram ou causam prurido.

Tratamento
Depende do grau de evolução do câncer de pele, porém, em todos os casos a
remoção cirúrgica de toda a lesão está indicada. Em melanomas iniciais, a remoção cirúrgica basta para a cura. Se a
lesão já estiver mais avançada, quimioterapia e radioterapia podem ser necessárias.