FICHA CLÍNICA

Nº DO FRASCO INICIAL: ______ Data coleta: ___/___/___

Nº DO FRASCO FINAL: ______ Data coleta: ___/___/___

Nome do Paciente: _________________________________________________________

Prontuário:_______________ DN: ___/___/____ Idade: _______

Procedimento:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________

GRUPO 1 Trans - RXT ( ) / GRUPO 2 Pós- RXT ( ) Estadiamento: __________________

Quando finalizou a radioterapia (somente grupo 2): ________________________________

Quimioterapia: Sim ( ) Não ( ) Obs: _________________________________________

Número de sessões RXT:_________ Complemento: _______ Dose total:_________

Intercorrências: Sim ( ) Não ( ) Quais?_______________________________________

Sintoma de boca seca segundo EVA: _______________

Sonda NG ( ) Mucosite ( ) Internação ( ) / Traqueostomia: Sim ( ) Não ( )

Localização da irradiação:____________________________________________________

Terapia para salivação:_______________________________________________________

Laser: Direito ( ) Esquerdo ( )

Intra-oral ( ) Extra-oral ( )

Peso do frasco Peso frasco coleta inicial Peso do frasco coleta final

Sessão/Data

1 5 9 13 17

2 6 10 14 18

3 7 11 15 19

4 8 12 16 20
Observações:
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Pontos de irradiação: