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HAIR AESTHETICS

Estética Capilar

FICHA DE ANAMNESE CAPILAR


DADOS PESSOAIS:
Nome:______________________________________________________
____________ Idade:______________ Sexo_______________
Data de Nascimento________________
Telefone: _______________________ Endereço: _____________________________

QUESTIONÁRIO

USA LENTES DE CONTATO?


ESTÁ GRÁVIDA? QUANTOS MESES?
É DIABÉTICA? DEPENDE DE INSULINA?
USA MARCA PASSO?
É OU FOI PORTADOR DE NEOPLASIA?
POSSUI ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL E BALANCEADA?
POSSUI DISTÚRBIO CARDIORESPIRATÓRIO?
POSSUI DISTÚRBIO GASTRINTESTINAL
POSSUI DISTÚRBIO NERVOSO?
É ESTÁVEL EMOCIONALMENTE?
POSSUI DISTÚRBIO DERMATOLÓGICO
POSSUI DISTÚRBIO GENITOURINÁRIO?
POSSUI DISTÚRBIO ENDÓCRINO?
QUANTOS COPOS D´ÁGUA INGERI POR DIA?
PROBLEMA RENAL GRAVE?
STRESS?

JÁ FEZ USO DE ALGUM TRATAMENTO CAPILAR?

MEDICAÇÃO: ( ) SIM ( ) NÃO


QUAL SE AFIRMATIVO:
TRATAMENTO COSMECÊUTICO: ( ) SIM ( ) NÃO
QUAL SE AFIRMATIVO:
OUTRO. ESPECIFICAR QUAL:

FAZ USO DE ALGUMA MEDICAÇÃO?

( ) SIM ( ) NÃO QUAL SE AFIRMATIVO:

ANALISE CAPILAR

TIPO CAPILAR: ( ) NORMAL ( ) OLEOSO ( ) SECO ( ) MISTO


COMPRIMENTO: ( ) CURTO ( ) MÉDIO ( ) LONGO
CURVATURA: ( ) LISO ( ) ONDULADO ( ) CRESPO ( ) MUITO CRESPO
DENSIDADE CAPILAR: ( ) POUCO ( ) MUITO
POROSIDADE: ( ) POROSO ( ) POUCO POROSO ( ) MUITO POROSO
ESPESSURA/ TEXTURA DO FIO DE CABELO: ( ) FINO ( ) MÉDIO ( ) GROSSO
ELASTICIDADE: ( ) BOA ( ) MÉDIA ( ) AUSÊNCIA

QUEIXAS:
( ) SENSÍVEL
( ) SEBORREICO
( ) DESCAMAÇÕES
( ) DERMATITE
( ) HIPOIDROSE
( ) HIPERIDROSE
( ) FISSURA
( ) PTRÍASE
( ) TRICONODOSE
( )TRICOPTILOSE
( ) ERITEMA
( ) CICATRIZ HIPERTRÓFICA
( ) CICATRIZ HIOTRÓFICA OUTRAS: _________________

PROCEDIMENTOS PRÉVIOS: ALISANTES:


( ) SIM ( ) NÃO SE SIM, QUANDO? _______________ QUAL:
( ) ESCOVA DEFINITIVA
( ) ESCOVA PROGRESSIVA
( ) BOTOX CAPILAR
( ) OUTROS PERMANENTES:
( ) SIM ( ) NÃO SE SIM, QUANDO? _________
DESCOLORAÇÃO:
( ) MECHAS
( ) LUZES
( ) CALIFORNIANAS
( ) OMBRE HAIR SE SIM, QUANDO? _________
ALONGAMENTOS DE FIOS: ( ) SIM ( ) NÃO SE SIM, QUANDO?___________________
IMPLANTE: SIM ( ) NÃO ( ) Região:_____________________________________________

AVALIAÇÃO COM LÂMPADA DE WOOD:


( ) HASTE DESIDRATADA (COR VERDE)
( ) TRICONODOSE (NÓS NA PONTA AMARELO OU ALARANJADO)
( ) TINEA CAPITIS
( ) TRICOPTILOSE (AMARELO CLARO)
( ) MANCHAS CLARAS
( ) MANCHAS ESCURAS
( ) HASTE DESIDRATADA ( VERDE)
( ) HASTE SEMIDESIDRATADA (AMARELO ESVERDEADO)

AVALIAÇÃO DA HASTE CAPILAR:


ESPESSURA: ( ) Fina ( ) Grossa ( ) Médio TIPO: ( ) Normal ( ) Seco ( ) Oleoso ( ) Misto.
DESIDRATAÇÃO: ( ) Superficial ( ) Profunda
COMPLICAÇÕES: ______________________________________ (fragilidade capilar, falta de flexibilidade...)
ALOPECIA/EVOLUÇÃO DO QUADRO: _______________________

DIAGNÓSTICO PARA COLORIMETRIA: % BRANCOS:__________ COR NATURAL:__________ FUNDO DE CLAREAMENTO:__________ COR COSMÉTICA: _________ COR DESEJADA: _________ COR
NEUTRALIZADORA: __________
COR APLICADA: __________ TÉCNICA UTILIZADA: ( ) MECHAS ( ) OMBRE HAIR ( ) CALIFORNIANA ( ) LUZES ( ) REFLEXOS ( ) COLORAÇÃO SIMPLES DESCRIÇÃO DO PROCESSO: ________________________________________

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELA ANAMNESE: ___________________ ______________________________________________________________________ DATA: ___/___/___


Izabel Andrade
Obs:

ANTES DEPOIS

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