Ventilação

Pulmonar
Mecânica
Professora Camila Maximo
Ventilação Pulmonar Mecânica
▪ Consiste em uma técnica, bastante difundida, que visa manter as
trocas gasosas

▪ É usada em várias condições clínicas, nas quais o paciente é incapaz

de manter os níveis adequados de O2 e CO2 sanguíneos

▪ Principais recursos de suporte à vida utilizados na UTI

▪ Substitui total ou parcialmente a atividade ventilatória do paciente

Suporte Ventilatório

• Tratamento de pacientes com insuficiência respiratória

aguda ou crônica agudizada

• Classificado em 2 grandes grupos

• Invasiva e Não Invasiva
Suporte Ventilatório - Objetivos

• Manutenção das trocas gasosas

• Aliviar o trabalho da musculatura respiratória

• Reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória

• Diminuir o consumo de oxigênio

• Permitir a aplicação de terapêuticas específicas

Indicações Ventilação Mecânica Invasiva
• PCR

• Insuficiência ventilatória

• Falência mecânica do aparelho respiratório

• Prevenção de complicações respiratórias

• Redução do trabalho muscular e fadiga muscular respiratória

Propriedades
Mecânicas do
Sistema Respiratório
• VPM envolve a movimentação volumétrica do
sistema respiratório
• Pulmão + caixa torácica

• É produzida pela força necessária

• Pressão positiva aplicada à abertura da via aérea na VPM
• Propriedades resistivas ao fluxo, elásticas e inerciais dos pulmões e da caixa
torácica
Equação do Movimento do Sistema Respiratório

Δ P = E . Δ V + R . Δ Fluxo + I . Δ aceleração

E = elastância
V = volume
R = resistência
I = inércia
Complacência

ΔV/ΔP

• É a elasticidade ou distensibilidade dos pulmões, da parede

torácica e do sistema respiratório
• L/cmH2O

• Normal, aumentada ou diminuída

• RNT saudável: 3-6 ml/ cmH2O
• RNPT com SDR ou PNM: 0,5-1 ml/cmH2O
 Complacência

Estática Dinâmica

ΔV ΔV

P platô – PEEP Ppico – PEEP

• Avaliação da gravidade da lesão do

parênquima pulmonar e evolução da
função pulmonar
Resistência

ΔP / FLUXO

• Corresponde à oposição ao fluxo de gases e movimento dos tecidos

devido a forças de fricção através do sistema respiratório

• cmH2O/L/s
Resistência

• Normal ou aumentada

• R normal= 20 a 40 cmH2O/l/s

• R obstrução fluxo= > 50 cmH2O/l/s

• R COT= 50 a 150 cmH2O/l/s

Constante de Tempo

Kt = C x R

• É a medida do tempo necessário para a insuflação ou desinsuflação

dos pulmões ou do tempo necessário para o equilíbrio entre as
pressões nas vias aéreas proximais e nos alvéolos
Constante de Tempo

• 1 constante = Esvaziamento de 63% do volume alveolar

• Medida em segundos

• 3 constantes = 95% volume corrente

• Por exemplo
• RN normal = Complacência de 0,005L/cmH2O e resistência de 30
cmH2O/L/segundo
• 1 constante de tempo: 0,15 segundos
• 3 constantes de tempo: 0,45 segundos
Pressão Média de Via Aérea

• Associação de todas as pressões as quais o paciente está submetido

quando ventilado mecanicamente

PMVA = [(Pinsp x Tinsp) + (Peep x Texp)] / Tinsp + Texp

• Determinante da oxigenação em nível pulmonar

• PMVA > 10 em RN – alto suporte ventilatório

Auto PEEP

• “Sequestro de ar no pulmão”

• Esvaziamento incompleto do volume inspirado

• Pode ocorrer: afecções pulmonares obstrutivas (aumento da resistência) e/ou

quando o tempo expiratório é curto
Auto PEEP - Consequências

• Hiperinsuflação

• Potencialidade de barotrauma

• Redução da ventilação alveolar

• Casos mais graves

• Redução do fluxo sanguíneo pulmonar, barotrauma e diminuição da atividade
de surfactante
Princípios
da
VPM
Ciclo Respiratório

1. Fase Inspiratória

2. Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória

3. Fase expiratória

4. Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória

1. Fase Inspiratória

• O ventilador deverá insuflar os pulmões do paciente

• As propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório

1
2. Mudança da fase inspiratória para a fase
expiratória

• O ventilador deverá interromper a fase inspiratória e permitir o

início da fase expiratória

• CICLAGEM
• Pressão
• Fluxo
• Volume
• Tempo
2
Ciclagem

• Tempo
• A transição inspiração/ expiração ocorre após período de tempo pré-fixado e
ajustável no ventilador

• Volume
• O final da fase inspiratória é determinado pelo oferecimento de um volume
pré-ajustado de gás
Ciclagem

• Pressão
• O final da fase inspiratória é determinado pelo valor de pressão alcançado nas
vias aéreas
• Bird Mark 7

• Fluxo
• O fim da fase inspiratória ocorre a partir do momento em que o fluxo
inspiratório cai abaixo de níveis críticos
• O paciente exerce controle efetivo sobre o tempo e pico de fluxo inspiratórios
3. Fase Expiratória

• O ventilador deverá permitir o esvaziamento dos pulmões

• Normalmente – Forma Passiva

• PEEP
• Pressão Positiva ao Final da Expiração
• Benefícios
• Interação cardiopulmonar
3
4. Mudança da fase expiratória para a fase
inspiratória

• Esta transição pode ser desencadeada pelo ventilador ou pelo

paciente

• DISPARO (Sensibilidade)
• Tempo

• Pressão

• Fluxo
4
O que devemos determinar
no respirador?
• O volume de gás insuflado

• A freqüência de insuflação

• A velocidade e forma de insuflação deste gás

• A mistura de O2 fornecida

• O volume de ar residual nos pulmões no final da expiração

Volume Corrente (Tidal Volume)

• Quantidade de ar inspirado em cada ciclo respiratório

• VC ou Vt

• Ideal: 6-8 ml/kg

Frequência Respiratória (Breath Rate)

• Número de movimentos respiratórios por minuto

• FR ou f

• Varia de acordo com a faixa etária

Relação Inspiração : Expiração

• Razão entre o tempo inspiratório e o tempo expiratório

• I:E

• 1:2à1:4

• Depende das propriedades elásticas e resistivas do pulmão

Fluxo (Main Flow)

• Velocidade com que o volume de ar é injetado na inspiração

• 5-6 vezes do volume minuto (VM)

VM = Vt X FR
Cálculo de Fluxo

• Multiplicar o valor do VM por

1,5-2,0 – Adulto
2,0-3,0 – Pediatria
3,0-4,0 - Neonato
Fluxo (Main Flow) – Forma de Onda

Quadrada Desacelerada
• Constante • Fluxo constante na fase
inspiratória

• Fluxo inspiratório é igual ao

fluxo expiratório • Desacelera para 50% (fluxo
expiratório)

• Mais fisiológica
Fração Inspirada de Oxigênio

• % de oxigênio (O2) do ar injetado

• Blender
• Misturador de Ar Comprimido (AC) e O2

• FiO2 varia de 21%-100%

• Depende da oximetria de pulso (SpO2)

Pressão Positiva no Final da Expiração

• Positive End Expiratory Pressure (PEEP)

• Representa a presença de volume de ar residual ao final do ciclo

respiratório

• CRF (Capacidade Residual Funcional)

Modos
Ventilatórios
Modos Ventilatórios

São os modos que determinam a maneira como o ventilador auxilia

na respiração do paciente

1. Controlado
2. Assisto-controlado
3. Espontâneo
1. Modo Ventilatório Controlado

• Ciclos controlados

• Baseado na FR programada

• Indicações → Pacientes com estímulos respiratórios abolidos

• Fadiga da musculatura respiratória - Asma, BQL, PNM
• Disfunção neurológica - AVE, TCE, Trauma medular
• Completamente sedados
1. Modo Ventilatório Controlado

Vantagens Desvantagens
• Situação de maior gravidade • Atrofia por desuso da
musculatura respiratória
• ↓ gasto metabólico
• Controle total da função
ventilatória (gasometria)
2. Modo Ventilatório Assisto-Controlado

• Na ausência do esforço respiratório do paciente, o aparelho

mantém os ciclos controlados na freqüência respiratória
programada

• O ventilador permite um mecanismo misto de disparo,

funcionando este, como um sistema de segurança que é ativado
apenas quando o ciclo assistido não ocorre

• Primeira escolha na fase inicial e de manutenção da VPM na

insuficiência respiratória aguda de qualquer etiologia
2. Modo Ventilatório Assisto-Controlado

Vantagens Desvantagens
• Permite ao paciente • Tendência a hiperventilação
determinar sua própria FR a pacientes submetidos a
um estímulo
• Garante FR mínima
prefixada • Casos severos podem levar
a alcalose respiratória
Ajuste da Sensibilidade

• Fluxo
• O limiar de disparo passa a ser mensurado em termos de pequenos
fluxos de ar em direção às vias aéreas do paciente
• Medido em litros/ minuto
• Primeira opção em neonatologia/ pediatria

• Pressão
• Consiste no controle do nível de esforço inspiratório capaz de
acionar a fase inspiratória
• Medido em cmH2O
Ajuste da Sensibilidade

• Sensibilidade muito baixa

• Auto-disparo
ASSINCRONIA
VENTILATÓRIA
• Sensibilidade muito alta
• Requerer esforço inspiratório muito grande
Ventilação a Volume Controlado (VCV)

• A fase inspiratória termina após um volume corrente

predeterminado ter sido fornecido

• Parâmetros determinados pelo operador

• FR, Fluxo Inspiratório e Volume Corrente

• Por exemplo
• FR: 20
• VC será entregue com um tempo inspiratório → fluxo inspiratório e das
características pulmonares do paciente (complacência/ resistência)
Ventilação a Volume Controlado (VCV)

Vantagens Desvantagens
• Menor variação do volume • Aumento do trabalho
corrente respiratório
• Evita a hiperdistensão • Pico de fluxo inadequado
pulmonar
• Comprometimento relação I:E
• Evita a hipoventilação
• Diminui o risco de
barotrauma/ volutrauma
Ventilação a Volume Controlado (VCV)

• Disparo • Ajustes
• Pressão • FR
• Fluxo • Vt
• Fluxo Inspiratório
• PEEP
• Ciclagem • FiO2
• Volume • Pinsp – Variável
• Depende das condições do sistema
respiratório para que o Vt pré-
determinado seja atingido e da
velocidade do Fluxo Inspiratório
Ventilação à Pressão Controlada (PCV)

• Caracterizada por um nível predeterminado de pressão

inspiratória, que será mantida constante durante toda fase
inspiratória

• Ajuste
• Pinsp, FR, Tinsp

• VC → Dependerá das características pulmonares do paciente e da

relação da pressão inspiratória e do tempo inspiratório
determinado previamente
Ventilação à Pressão Controlada (PCV)

Vantagens Desvantagens
• Controle preciso das pressões • Volume corrente variável
de distensão
• Necessidade de monitoração
• Melhor tolerância pelo do volume corrente
paciente
• Maior lesão por cisalhamento
• Menor necessidade de (shear forces)
sedação
• Maior experiência em
literatura
Ventilação à Pressão Controlada (PCV)

• Disparo • Ajustes
• Pressão • Pressão Inspiratória (Pinsp)/
Pressão Controlada (PC)
• Fluxo
• PEEP
• FR
• Ciclagem • Tempo Inspiratório (Tinsp ou Ti)
• Tempo • FiO2
• Vt – Variável
• Depende da Pinsp e do Tinsp pré-
determinados e das condições do
sistema respiratório
Ajuste do Tempo Inspiratório (Ti ou Tinsp)

• Ajuste do Tinsp é fundamental

• Na prática – ajustes padronizados e não individualizados
• Lembrar: Kt = C x R

• Ajuste do Tinsp individualizado – Fluxo Inspiratório

• Curva Fluxo-Tempo
• Evita altas pressões inspiratórias para gerar Vt
Tinsp muito curto – Expiração ocorre antes do fluxo inspiratório zerar
Tinsp elevado – Vt adicional (não há mais fluxo) e platô de pressão –
Assincronia ciclagem tardia
 PCV ou VCV?

O que a literatura diz sobre estas

modalidades?
• Objetivo
• Comparar VCV e PCV em cães com lesão aguda pulmonar

• 7 cães com lesão aguda pulmonar grave (PaO2/FiO2 < 100)

• Foram ventilados por 40 minutos em cada modalidade
• Volume corrente e tempo inspiratório constantes
• Resultados/ conclusão
• Não houve diferenças em relação às trocas gasosas, ao débito, ao transporte de
O2 e à mecânica respiratória entre VCV e PCV

J Pneumol 2002;28(1):15-22
• Objetivo: comparar os 2 modos ventilatórios em relação a
PaO2/FiO2 no período de pós-operatório imediato de
revascularização do miocárdio

• Métodos: 61 pacientes com relação de PaO2/FiO2 menor que 200

→ alocados em um grupo submetido à PCV e outro em VCV

• Resultados/ Conclusão: As duas modalidades ventilatórias foram

efetivas para controle da hipoxemia
• Objetivo: Comparar os 2 modos ventilatórios para complicações do
pós-operatório e na oxigenação como estratégia protetora

• Métodos: 65 pacientes submetidos a lobectomia → 2 grupos

• VC: 6 ml/ kg; PEEP: 5
• Controle gasométrico

• Resultados/ Conclusão: Ambos os modos ventilatórios tiveram a

mesma performance com relação a oxigenação e como estratégia
protetora
3. Ventilação com Suporte de Pressão (PSV)

• Modo iniciado e finalizado pelo paciente

• Limitado à pressão

• Mantém a pressão positiva preestabelecida durante toda a

inspiração

• A fase expiratória inicia-se geralmente por queda do fluxo

inspiratória
Ciclagem da PSV

• Geralmente – 25%
• Levar em conta a Complacência e Resistência Pulmonar

• Reduzir para 10-5%

• Complacência reduzida e Resistência normal
• Tinsp maior e melhor VC

• Aumentar para 40-50%

• Complacência normal e Resistência aumentada
• Tinsp menor e menos air trapping
3. Ventilação com Suporte de Pressão (PSV)

• O paciente determina TODAS as fases do ciclo respiratório

• FR

• VC

• Fluxo

• VC dependerá do esforço respiratório, da pressão inspiratória e das

características da mecânica respiratória do paciente
3. Ventilação com Suporte de Pressão (PSV)
Vantagens
• Conforto do paciente
• Redução do trabalho
respiratório
• Bom para pacientes com
dificuldade na retirada de
VPM
• Fístula broncopleural
Desvantagens
• Hipoventilação
• Assincronia
paciente/ventilação de VPM
• Sustentação prolongada de
pressão inspiratória nas vias
aéreas devido ao escape de ar
pelo circuito do aparelho de
VPM ou pela cânula
intratraqueal
3. Ventilação com Suporte de Pressão (PSV)

• Disparo • Ajustes
• Pressão • PSuporte
• Fluxo • PEEP
• FiO2
• Sensibilidade
• FR e Vte – Variáveis
• Ciclagem
• Fluxo (25% pico de fluxo
inspiratório)
4. Ventilação intermitente mandatória (IMV)

• Fluxo contínuo

• Ciclado a tempo

• Limitado à pressão

• Não há sincronia (paciente-ventilador)

• “Empilhamento”
4. Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada
(SIMV)

• Oferece ciclos mandatórios a uma freqüência pré-determinada,

porém permite que ciclos espontâneos (ciclos ventilatórios
disparados e ciclados pelo paciente) ocorram entre eles

• Pode ocorrer na PCV ou VCV

• Um ciclo controlado só ocorre após uma “janela” de apnéia

4. Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada
(SIMV)

• Ajustes
• Vt e Fluxo/ Pinsp e Tinsp
• PEEP
• Psuporte
• FR
• FiO2
• Sensibilidade
• Intervalo de apnéia
4. Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada
(SIMV)

• Vantagens

• Menor repercussão hemodinâmica da assistência respiratória

• Melhor homeostasia do CO2

• Manutenção da musculatura torácica sempre que solicitada

• “Desmame progressivo”

• Redução da possibilidade de barotrauma

4. Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada
(SIMV)

• Desvantagens

• Ausência de resposta às alterações do estado do paciente – Menor

monitorização

• Aumenta o consumo do O2 devido ao aumento do trabalho ventilatório

durante a respiração espontânea

• Prolonga o tempo de “desmame”

• Aumenta o risco de barotrauma

Parâmetros Ventilatórios Iniciais
Considerações

• Modalidades adequadas as necessidades do paciente

• Disponibilidade de aparelho

• Habilidade do operador
Perguntas

1. Qual o modo ventilatório descrito?

2. Qual outro modo poderia ser sugerido?

 Interação
Cardiopulmonar

Profa. MS Camila Maximo

 Princípios Fisiológicos da PEEP

• Aumento da CRF

• Redistribuição da água extravascular

• Alteração da relação V/Q

• Alteração do shunt pulmonar

Princípios Fisiológicos da PEEP
 Efeitos da Pressão Positiva sobre a Hemodinâmica

• VPM altera de maneira significativa a função cardiovascular

• Interação entre reserva miocárdica, função ventricular, volemia,

distribuição do fluxo sanguineo, tônus vasomotor, volume
pulmonar e PIT

• PIT (pressão intra-torácica) → Cai na respiração espontânea e

aumenta na ventilação por pressão positiva

Pinsky MR, 2005

Efeitos da Pressão Positiva sobre a Hemodinâmica

• Em situação normal → Ventilação consome aproximadamente 5%

do oxigênio total ofertado para o organismo

• Na presença de doença pulmonar (há o aumento do trabalho

ventilatório) → Esse consumo pode chegar a 25% da oferta total de
oxigênio

• Se houver redução também do débito cardíaco

• Perfusão dos outros órgãos estará comprometida
• Disfunção isquêmica e acidose lática
Roussos et al, 1982; Aubier et al, 1982
Guyton AC, 2006
 Para Fixar....

Pré-Carga Pós-Carga
• Retorno venoso • Diferentes efeitos sobre o VE e
VD

• Enchimento diastólico dos

ventrículos • Resistência vascular
pulmonar

Barbas et al, 1998; Steingrub et al, 2003

 Contratilidade

• Aumentos na PIT irão diminuir a pressão de ejeção de VE

• Suporte ventilatório irá favorecer a oferta de O2 aos tecidos,

inclusive para o coração

• Em situação de trabalho aumentado, o consumo de O2 também

pode estar aumentado, portanto a oferta de O2 deve estar
adequada, principalmente nos casos em que há isquemia do
miocárdio

Guyton AC, 1992

Repercussão Hemodinâmica durante a VPM

West J, 1996
 Repercussão Hemodinâmica durante a VPM

• Todas as estruturas no interior da caixa torácica sofrem os efeitos

da variação da pressão intratorácica

• Pressão Positiva → Anti-fisiológica

• Débito Cardíaco – Depende da FC, pré-carga, pós-carga e

contratibilidade do miocárdio

Arregue D, 2008
Repercussão Hemodinâmica durante a VPM
DÚVIDAS
????
OBRIGADA!

camilamaximo@hotmail.com