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Mauricio Orrego A.
DEFINICION
FISIOPATOLOGÍA
Figura 1.
Hiperglicemia Cetoacidosis
FACTORES PRECIPITANTES
CLINICA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
La aproximación inicial debe incluir el ABC como cualquier otra entidad que
comprometa la vida del paciente. Estabilizar la vía aérea (con oxigeno si es
necesario), asegurar la respiración y circulación con revaluacion continua durante
TODO el tratamiento. Los objetivos inmediatos del manejo son:
Hidratación
Electrolitos
- Sodio
- Potasio
- Bicarbonato
Insulina
Justo con el remplazo del déficit de líquidos constituye el pilar del tratamiento de la
CAD.
Un bolo inicial no es recomendado en pacientes pediátricos; una infusión
intravenosa continua de insulina regular a una dosis de 0.1 unidad/kg/hora puede
ser comenzada en estos pacientes. Esta dosis baja de insulina usualmente
disminuye la concentración plasmática de glucosa a una velocidad de 50-75
mg/dL/hora similar a regímenes de insulina a altas dosis. Si la glicemia no cae
mas de 50 mg/dL del valor inicial en la primera hora, evaluar el estado de
hidratación; si es aceptable, la infusión de insulina puede ser doblada cada hora
hasta que el nivel de glucosa disminuya 50-75 mg/dL/hora.
Cuando los valores de glucosa en sangre se aproximen a 250 mg/dL, puede ser
posible disminuir la velocidad de infusión a 0.05-0.1 mg/kg/hora y dextrosa (5-
10%) puede ser añadida a los líquidos intravenosos. El objetivo es mantener los
niveles de glicemia entre 150-250 mg/dL mientras se resuelve el estado de
acidosis.
Se debe recalcar que el tratamiento de la acidosis metabólica es con insulina y
suministro de carbohidratos, solo cuando esta se controla, se debe suspender la
infusión de insulina (con pH mayor de 7.3 y bicarbonato mayor de 15 mEq/L).
Una formula práctica para preparar la infusión de insulina es la siguiente: peso
del paciente en kg son las unidades de insulina a diluir hasta 100 cc de solución
salina normal (SSN). Con 50 cc de esta dilución se purga el equipo. La solución
preparada se pasa a 10 cc/hora, en bomba de infusión que equivale a una dosis
de 0.1 U/kg/hora.
Otra forma es mezclar 100 cc de SSN + 10U de insulina regular (1cc = 0.1U) y
se administra a razón de 1 cc/kg/hora (0.1 unidad/kg/hora).
Cuando se resuelve la acidosis y el paciente este consciente, se inician los
líquidos orales. En este momento se decide suspender la infusión de insulina y se
ordena un esquema de insulina regular subcutánea. La infusión de insulina se
suspende 60 minutos después de la primera dosis de insulina subcutánea.
Hay dos formas o esquemas para aplicar la insulina cristalina subcutánea cada 4
horas. El primero consiste en aplicar 0.25-0.3 U/kg cada 4 horas, previa glicemia
por micrometodo; excepto si esta es menor de 200 mg/dL, caso en el cual se
espera la próxima medición de la glicemia, para evitar el riesgo de hipoglicemia.
El otro esquema, mas usado, por ser más fisiológico, consiste en aplicar insulina
cristalina subcutánea cada 4 horas según glicemia por micrometodo, ver la
siguiente tabla:
Tabla 1
Glicemia (mg/dl) Insulina regular
< 150 No aplicar y evaluar
151-200 0.1 U/kg
201-250 0.2 U/kg
251-300 0.25 U/kg
301-350 0.3 U/kg
> 350 Evaluar
La vía oral debe ser reiniciada con líquidos claros y progresar a sólidos siguiendo
las recomendaciones de la Academia Americana de Diabetes. Esta regla debe ser
flexible de acuerdo al nivel de conciencia, presencia de peristaltismo, vómito o
nauseas. Una vez los niños o adolescentes refieren hambre es usualmente
prudente iniciar la vía oral. Se debe tratar de iniciar la vía oral en el horario de
alguna de las comidas mayores (desayuno-almuerzo-comida) para calcular la
insulina subcutánea. El pH es un buen indicador del déficit de insulina, es
importante recordar que cuando el paciente presenta polipnea clínica, en general
tiene niveles de bicarbonato en sangre menor de 15 mEq/L, en tal caso no
suspender la infusión de insulina hasta corregir la acidosis. La hiperglicemia es un
reflejo del estado de deshidratación.
Se debe tener valoración por nutricionista cuando la crisis se haya resuelto. El
plan nutricional usualmente esta diseñado con base en 6 comidas fraccionando el
aporte calórico total de la siguiente manera: 20% al desayuno, 25% al almuerzo,
25% a la comida y 10% para media-mañana, algo y merienda respectivamente. La
dieta debe ser hipoglúcida y baja en grasa.
COMPLICACIONES
Edema cerebral
El edema cerebral es la complicación mas grave de la cetoacidosis diabética y es
el responsable del 20% de las muertes por CAD. Hay evidencia de que el edema
cerebral ya esta presente en algún grado antes del inicio de la terapia de la CAD.
Sin embargo, solamente 0.5-3% de los pacientes con CAD desarrollan signos de
edema cerebral, y hasta un cuarto de los sobrevivientes pueden tener secuelas.
La fisiopatología del edema cerebral es compleja y se implican diferentes
teorías:
Hipoglicemia
Arritmias cardiacas
BIBLIOGRAFÍA