A fibromialgia é uma doença comum cuja manifestação cardinal é dor crônica generalizada (1).

As estimativas de prevalência podem variar 4 vezes dependendo dos critérios diagnósticos

aplicados (2). A fibromialgia afeta aproximadamente 2% a 4% da população geral (2) e a
prevalência ultrapassa 15% em amostras clínicas selecionadas (3).

A fibromialgia é cara e o fardo econômico para a sociedade de perda de produtividade e

prejuízo são substanciais. Pessoas com fibromialgia são usuárias frequentes dos serviços de
saúde, assim como os pacientes com diabetes mellitus e hipertensão. Em média, as pessoas
com fibromialgia fazem 10 consultas médicas ambulatoriais por ano (4). A fibromialgia é
subdiagnosticada, mas critérios mais novos foram desenvolvidos para facilitar o diagnóstico
em ambientes clínicos. As terapias não farmacológicas (programas de exercícios
supervisionados e graduados e intervenções cognitivo-comportamentais) são os pilares do
tratamento, e as terapias farmacológicas são adjuvantes para o alívio dos sintomas. A
fibromialgia é mais bem tratada como uma doença crônica na qual o médico de atenção
primária fornece cuidados abrangentes e contínuos e facilita a coordenação com cuidados
especializados ou serviços auxiliares, se necessário.

O que causa a fibromialgia? A causa da fibromialgia não é clara. Por décadas, houve uma
divergência considerável entre os profissionais médicos sobre sua causa, e alguns a viam como
uma condição psicogênica. Essa visão desatualizada foi refutada por pesquisas mais recentes,
caracterizando-a como um distúrbio da regulação da dor e da sensibilização central. Estudos
de imagens do cérebro usando imagens de ressonância magnética funcional e outras pesquisas
mostraram várias perturbações no processamento e regulação da dor que amplificam a dor (5)
ou diminuem a inibição da dor em pessoas com fibromialgia. Algumas dessas perturbações
incluem maior atividade neuronal em regiões cerebrais de processamento de dor, respostas
exageradas de dor a estímulos experimentais (sensibilização), mudanças na morfologia
cerebral, regulação de receptores periféricos ou cerebrais e níveis alterados de
neuropeptídeos e neurotransmissores relacionados à dor (por exemplo, substância P, fator
neurotrófico derivado do cérebro, glutamina e dopamina). Essas mudanças podem se estender
ao processamento de outras informações sensoriais, potencialmente explicando outros
sintomas incômodos, como fadiga, distúrbios do sono, problemas cognitivos e depressão (1).

Quais são os fatores de risco?

Os fatores de risco não modificáveis incluem fatores genéticos, sexo feminino e a presença de
outras condições dolorosas. Estudos com gêmeos estimaram a herdabilidade da dor crônica
generalizada em aproximadamente 50% (6). A fibromialgia diagnosticada de acordo com os
critérios do American College of Rheumatology (ACR) de 2010 tem uma predominância do
sexo feminino de aproximadamente 2: 1, que é mais pronunciada (proporção de 6: 1 a 9: 1
entre mulheres e homens) em clínicas e populações estudos. Condições dolorosas anteriores
também estão fortemente associadas à fibromialgia, talvez devido à sensibilização central
secundária. Por exemplo, estudos relatam fibromialgia em 20% a 30% dos pacientes com
condições inflamatórias, incluindo artrite reumatóide e lúpus eritematoso sistêmico (7). Em
um estudo de pacientes com artrite inflamatória inicial, a incidência cumulativa de fibromialgia
de início recente foi de 6,8 por 100 pessoas / ano no primeiro ano e 3,6 por 100 pessoas / ano
no segundo ano (8). Sintomas de saúde mental e intensidade da dor - mas não marcadores
inflamatórios, como taxa de sedimentação de eritrócitos ou nível de proteína C reativa -
previram o início da fibromialgia. Condições de saúde mental, como depressão e ansiedade,
podem estar presentes em 25% a 65% dos pacientes com fibromialgia (9). A fibromialgia
também comumente coexiste com outros doenças sintomáticas crônicas que podem ter
mecanismos centrais semelhantes, como dor nas costas crônica, síndrome do intestino irritável
e distúrbios temporomandibulares. Na população em geral, os fatores de risco potencialmente
modificáveis incluem distúrbios do sono, inatividade física e sobrepeso ou obesidade. Em um
estudo longitudinal de base comunitária com mulheres norueguesas, os sintomas de insônia
aproximadamente dobraram o risco de fibromialgia de início recente, enquanto altos níveis de
atividade física foram protetores (10). Mulheres com sobrepeso ou obesas tinham 60% a 70%
mais chances de desenvolver fibromialgia do que mulheres com peso normal (10, 11).

Fisiopatologia e Fatores de Risco ... A causa e fisiopatologia de fibromialgia não são

completamente compreendidos. No entanto, vários fios de pesquisa sugerem processamento
anormal da dor central como o mecanismo fisiopatológico primário. A prevalência de
fibromialgia é duas vezes mais alto nas mulheres do que nos homens. Atividade física regular,
peso perda e tratamento de distúrbios do humor e do sono podem ser protetores contra a
fibromialgia e outras condições de dor crônica.

Quais são as características clínicas características?

Pacientes com fibromialgia têm dor crônica (> 3 meses) que é generalizado; ocorre em vários
sites; e está associado a fadiga, problemas de sono e sintomas cognitivos ou somáticos
(consulte o Quadro: Sintomas e sinais de fibromialgia). A queixa principal de “Estou com dor
por toda parte” deve alertar o clínico para um possível diagnóstico de fibromialgia. A dor pode
ser generalizada inicialmente ou pode ser localizada em um local ou região específica, como a
parte inferior das costas ou pescoço. O diagnóstico pode ser perdido quando uma história mais
ampla de dor não é considerada na avaliação de sintomas aparentemente isolados. Além da
dor generalizada, os pacientes freqüentemente apresentam fadiga e distúrbios do sono (1). A
fadiga é freqüentemente relatada como moderada a grave (12) e é crônica. Alguns pacientes
relatam problemas cognitivos que afetam sua memória, atenção e capacidade de foco ou
concentração; estes são às vezes chamados informalmente de "névoa fibro". Sintomas
somáticos (dores de cabeça, dor abdominal, distensão abdominal, náusea, diarreia, dor na
mandíbula, tontura e parestesias) são frequentemente relatados e incluídos nas estruturas
diagnósticas atuais. O diagnóstico de fibromialgia deve ser considerado em qualquer paciente
com dor generalizada ou em vários locais com duração superior a 3 meses. Embora o
diagnóstico seja tipicamente baseado na avaliação clínica, vários critérios foram desenvolvidos,
testados em estudos de base populacional e disseminados para auxiliar no diagnóstico clínico
(Tabela 1). O ACR publicou várias iterações de critérios para classificação ou diagnóstico de
fibromialgia (13). Os 1990

Os critérios de classificação do ACR incluíram dor generalizada ocorrendo acima e abaixo da

cintura e afetando tanto o lado direito quanto o esquerdo do corpo, bem como a presença de
pelo menos 11 de 18 pontos sensíveis definidos no exame físico. As limitações potenciais desta
abordagem incluíram a omissão de sintomas não dolorosos e questionáveis especificidade e
praticidade do requisito do ponto de concurso. O ACR publicou critérios diagnósticos
atualizados em 2010 (14). Esses critérios eliminaram os requisitos de ponto doloroso,
adicionaram um requisito de sintomas somáticos e estabeleceram 2 escalas de avaliação
resumidas: o Índice de Dor Ampla, que avalia o número de locais de dor em uma lista de 19, e
o Escore de Gravidade de Sintomas, que avalia fadiga, distúrbios do sono , sintomas cognitivos
e o número de sintomas somáticos. Uma modificação de 2011 criou um formulário de
autorrelato do paciente (13) para facilitar o diagnóstico. As revisões propostas aos critérios
diagnósticos do ACR 2010/2011 foram publicadas em 2016 (13) (Tabela 1) e adicionaram a
exigência de dor generalizada em pelo menos 4 das 5 regiões para reduzir a classificação
incorreta dos distúrbios regionais de dor. Essa iteração também esclareceu que o diagnóstico
de fibromialgia “é válido independentemente de outros diagnósticos”. Em 2018, um grupo de
trabalho internacional patrocinado pela iniciativa ACTTION (Analgesic, Anesthetic, and
Addiction Clinical Trial Translations Innovations Opportunities and Networks) - American Pain
Society Pain Taxonomy (AAPT) sugeriu novos critérios diagnósticos para fibromialgia (12) como
parte de uma projeto para desenvolver um sistema de diagnóstico em distúrbios de dor
crônica. O grupo de trabalho AAPT definiu as principais características da fibromialgia como
dor em vários locais (Tabela 1) e fadiga ou problemas de sono. Outras características, incluindo
sensibilidade generalizada dos tecidos moles, sintomas cognitivos, rigidez e sensibilidade
ambiental, são consideradas de suporte, mas não são necessárias para o diagnóstico. Apesar
de suas diferenças, os critérios atuais identificam pacientes semelhantes e podem ser úteis
para orientar o diagnóstico.

O que o exame físico deve incluir?

Um exame físico completo deve ser realizado, com atenção especial às articulações e tecidos
moles. Os objetivos principais são identificar sensibilidade generalizada dos tecidos moles e
avaliar outras condições (osteoartrite, artrite reumatoide e lúpus eritematoso sistêmico) que
podem apresentar sintomas semelhantes. A palpação de vários locais dos tecidos moles
(músculos, ligamentos e tendões) e articulações deve ser realizada para avaliar sinais de
sinovite ou inflamação dos tecidos moles. Geralmente, vários locais de tecido mole podem
ficar sensíveis à palpação e aplicação de pressão modesta. Pacientes com fibromialgia
freqüentemente relatam parestesias, necessitando de um exame neurológico. Se houver
inflamação ou eritema nos tecidos moles, articulações, outras condições devem ser
consideradas. Da mesma forma, os achados neurológicos focais devem ser avaliados ther.

Que outros diagnósticos os médicos devem considerar?

O diagnóstico da fibromialgia é desafiador porque o diagnóstico diferencial é grande (Tabela

2) e há uma heterogeneidade significativa de apresentações clínicas e condições sobrepostas.
Em categorias amplas, o diagnóstico diferencial inclui doenças reumatológicas, neurológicas,
infecciosas e endócrinas. Muitas condições, especialmente outras condições reumatológicas,
podem se apresentar com dor musculoesquelética, fadiga, distúrbios do sono, problemas
cognitivos e sintomas psiquiátricos que podem mimetizar ou coexistir com a fibromialgia (1).
Por exemplo, dor e fadiga generalizadas podem ser observadas em pacientes que apresentam
uma síndrome viral ou hepatite aguda, mas esses sintomas geralmente não duram mais de 3
meses. Uma história e um exame físico completos geralmente são suficientes para distinguir a
fibromialgia de outras condições no diagnóstico diferencial.

A fibromialgia costuma coexistir com outras condições dolorosas crônicas geralmente

classificado como síndromes somáticas funcionais. Estes incluem enxaqueca ou cefaleia
tensional, síndrome do intestino irritável, encefalomielite miálgica / síndrome da fadiga
crônica, cistite intersticial (síndrome da bexiga dolorosa), dor pélvica crônica e distúrbio da
articulação temporomandibular (12). Esses distúrbios não são apenas mais prevalentes em
pacientes com fibromialgia, mas também têm mecanismos comuns do sistema nervoso central
e tendem a se agrupar nos pacientes afetados. O reconhecimento e o manejo desses
transtornos comórbidos podem ajudar a atingir os objetivos do tratamento.

Qual é o papel dos testes de laboratório?

Nenhuma anormalidade laboratorial específica é diagnóstica ou característica da fibromialgia.
Assim, os testes laboratoriais têm um papel limitado na avaliação e devem ser reduzidos ao
mínimo (1, 12). O objetivo principal dos testes de laboratório é avaliar outras condições com
um perfil de sintomas semelhante. Os especialistas recomendam obter apenas um hemograma
completo e uma taxa de hemossedimentação ou um nível de proteína C reativa para o teste
inicial para avaliar uma condição inflamatória subjacente. A triagem ou os testes sorológicos
de rotina (fator reumatoide ou anticorpo antinuclear) não são recomendados, a menos que
haja suspeita clínica de uma condição reumatológica inflamatória com base na história e no
exame físico. Esses testes geralmente mostram resultados positivos em pacientes saudáveis e
têm baixo valor preditivo. Se hipotireoidismo ou miopatias inflamatórias forem considerados,
o teste do hormônio estimulador da tireoide ou da creatina quinase pode ser feito para
diferenciá-los da fibromialgia. Os testes de química do sangue e os testes sorológicos virais não
ajudam.

Quais estudos de imagem devem ser solicitados?

A fibromialgia não tem achados radiográficos característicos, portanto, estudos radiográficos

ou de imagem não devem ser solicitados. Embora os achados de pesquisas usando
neuroimagem funcional sejam consistentes com o processamento anormal do sistema nervoso
central de estímulos sensoriais, a neuroimagem não é atualmente útil para fins de diagnóstico
clínico ou prognóstico.

Quais testes adicionais podem ser necessários?

Testes adicionais podem ser considerados para avaliar as condições associadas que são
clinicamente suspeitas. Em pacientes com sintomas sugestivos, um estudo formal do sono
pode ser feito para avaliar distúrbios do sono como apneia obstrutiva do sono, síndrome das
pernas inquietas e movimentos periódicos dos membros, uma vez que a prevalência de apneia
obstrutiva do sono e síndrome das pernas inquietas é relativamente alta em pacientes com
fibromialgia (15, 16). Uma avaliação psicológica pode ser útil (7) para descobrir depressão ou
ansiedade não diagnosticadas, que comumente coexistem com fibromialgia. Embora
parestesias sejam frequentemente relatadas por pacientes com fibromialgia, a eletromiografia
formal geralmente não é indicada. Em 2 estudos recentes, um subconjunto de pacientes com
fibromialgia apresentou evidência de biópsia de pele de uma neuropatia de pequenas fibras
(17), mas o significado clínico dessas anormalidades é questionável. Alguns pacientes podem
apresentar sintomas ortostáticos, taquicardia ou palpitações, possivelmente representando
disfunção do sistema nervoso autônomo.

Quando os médicos devem considerar consultar um reumatologista?

O encaminhamento a um reumatologista pode ser considerado para confirmar um diagnóstico,

avaliar outras condições inflamatórias suspeitas ou esclarecer o diagnóstico quando ocorrem
sintomas de fibromialgia em um paciente com doença reumatológica conhecida. O
encaminhamento pode ser mais econômico do que solicitar vários exames laboratoriais e de
imagem se houver suspeita de outra condição.

Diagnóstico ... O diagnóstico de fibromialgia é baseado principalmente em uma história e

exame físico, com testes laboratoriais limitados para excluir outras condições que podem se
manifestar com dor generalizada. Triagem para doenças reumatológicas e outras doenças com
uma bateria de testes laboratoriais ou imagens radiográficas não são recomendadas, a menos
que haja suspeita de um distúrbio específico. Os critérios de diagnóstico disponíveis,
especialmente os critérios ACR e AAPT, podem ser usados para ajudar a orientar a avaliação e
o diagnóstico

Qual é a abordagem geral do tratamento?

A abordagem geral para tratar a fibromialgia deve se concentrar em manter ou melhorar a

função, melhorar a qualidade de vida e controlar os sintomas. Para atingir esses objetivos, as
diretrizes recomendam uma abordagem de tratamento individualizada e multimodal. No início
do tratamento, cada paciente deve receber educação sobre seu diagnóstico; fisiopatologia
básica; e opções de tratamento, incluindo uma introdução e discussão de estratégias de
autogestão. Estas estratégias podem incluir gerenciamento de estresse; higiene do sono; uma
dieta balanceada; atividade física regular, incluindo exercícios aeróbicos; redução de peso;
ritmo de atividade; e manutenção de um estilo de vida saudável em geral. Condições
coexistentes, como distúrbios do sono e distúrbio depressivo maior, devem ser prontamente
identificadas e tratadas simultaneamente.

Terapias ativas não farmacológicas (programas de exercícios supervisionados e graduados e

intervenções cognitivo-comportamentais) são a base do tratamento (18). Embora os
medicamentos sejam frequentemente usados primeiro devido aos padrões de prática que
dependem mais do manejo farmacológico do que das terapias não farmacológicas, eles estão
associados a efeitos adversos e os ensaios clínicos mostram benefícios modestos para os
pacientes. Quando os tratamentos são iniciados, os pacientes devem ser aconselhados sobre
as expectativas razoáveis de benefícios, uma reavaliação deve ser agendada e os tratamentos
devem ser interrompidos se os benefícios não forem evidentes após um período de teste
razoável. Como nenhum tratamento único melhora a função e minimiza todos os sintomas,
uma combinação de tratamentos provavelmente será necessária. As diretrizes de tratamento
recomendam que o manejo inicial de pacientes com fibromialgia pode e deve ser realizado no
ambiente de atenção primária (18, 19).

O que os médicos devem recomendar em relação à atividade física?

O envolvimento em atividades físicas regulares é fundamental para tratamento da

fibromialgia. Nas recomendações da Liga Europeia contra o Reumatismo de 2017 para o
tratamento da fibromialgia, o único tratamento que recebeu uma recomendação “forte” foi o
exercício (18). O exercício aeróbico também pode melhorar o sono (20) e pode diminuir os
sintomas de depressão e ansiedade em pacientes com fibromialgia (21). Mesmo aumentos
modestos na atividade física diária podem melhorar o nível de funcionamento de um paciente
(22). As intervenções mais eficazes são programas supervisionados de exercícios e atividades
físicas que incluem exercícios aeróbicos de baixo impacto, como caminhada, natação,
hidroginástica ou ciclismo (20, 23). Em uma revisão sistemática de 2017 de exercício aeróbico,
Bidonde e colaboradores (24) encontraram evidências de qualidade moderada para melhoria
da qualidade de vida relacionada à saúde e evidências de baixa qualidade para alívio da dor e
aumento da função física. Os programas eram relativamente intensos, envolvendo exercícios
supervisionados que duravam em média 35 minutos por sessão e ocorriam de 2 a 3 vezes por
semana. Os exercícios aquáticos e a natação também se mostraram eficazes (23). Outras
formas potencialmente eficazes de exercício incluem treinamento de força e resistência (25) e
opções mente-corpo, como tai chi ou ioga (26).

Embora esses tipos de exercícios sejam geralmente bem tolerados e associados a efeitos
adversos mínimos e infrequentes, a adesão é um desafio significativo. Os programas de
exercícios podem ser difíceis de iniciar e manter. Os pacientes podem se preocupar e perceber
que o exercício vai piorar a dor e a fadiga. Para melhorar a adesão, programas de exercícios
graduais são recomendados que aumentem gradativa e incrementalmente a quantidade e a
intensidade do exercício tolerado pelos pacientes. Programas de exercícios implementados e
avançados de forma agressiva podem causar dor induzida pelo exercício e mialgias, o que pode
diminuir a adesão. Os médicos devem entender que não existe uma abordagem de "tamanho
único" para os exercícios em pacientes com fibromialgia. Para otimizar a adesão, um programa
de exercícios deve ser individualizado, levar em consideração as preferências do paciente e
avaliar as preocupações e as barreiras à adesão. Ang e colegas (27) descobriram que uma
intervenção de entrevista motivacional em pacientes com fibromialgia promoveu a adesão a
um programa de exercícios, melhorou os sintomas e aumentou a atividade física autorreferida.
Fisioterapeutas ou fisiologistas do exercício com experiência no tratamento da fibromialgia
podem ajudar a prescrever um programa de exercícios e fornecer suporte contínuo,
treinamento e supervisão que facilitam a adesão (1). Se a adesão for otimizada, os benefícios
podem ser sustentados em longo prazo.

Qual é o papel das terapias psicológicas e comportamentais?

Uma revisão Cochrane de 2013 (28) concluiu que a terapia cognitivo-comportamental (TCC)
fornece benefícios pequenos e incrementais em comparação com intervenções de controle no
alívio da dor, melhora do humor e redução da incapacidade no final do tratamento e durante o
acompanhamento de longo prazo. Uma revisão sistemática mais recente (29) descobriu que as
intervenções psicológicas podem ser eficazes para melhorar a função física, a dor e o humor
em comparação com o tratamento usual, mas a força da evidência foi baixa. Nesta mesma
revisão, a eficácia das terapias de biofeedback, mindfulness, movimento e terapias baseadas
no relaxamento não estava clara devido à baixa ou muito baixa qualidade das evidências (29).
Mesmo que os benefícios do tratamento sejam modestos, as terapias psicológicas são
claramente mais seguras do que os agentes farmacológicos e provavelmente estão associadas
a custos mais baixos. Em uma análise de custo-utilidade, a TCC foi mais econômica do que a
terapia combinada com pregabalina mais duloxetina e cuidados habituais (30). Outra análise
dos resultados econômicos em síndromes somáticas funcionais, incluindo fibromialgia,
encontrou economias significativas de custos de curto e longo prazo com uma intervenção em
grupo de TCC em comparação com o tratamento usual aprimorado (31). As barreiras
potenciais às terapias psicológicas incluem acesso limitado a terapeutas com experiência no
tratamento de pacientes com fibromialgia ou relutância entre os pacientes em consultar um
provedor de saúde mental. Para melhorar o acesso, foram desenvolvidas e testadas
intervenções baseadas no telefone e na tecnologia. Por exemplo, um programa de
autogerenciamento baseado na Internet (32) e um curso de TCC ministrado pela Internet (33)
proporcionaram benefícios (redução da dor, melhora da depressão e aumento da satisfação)
para pacientes com fibromialgia. A importância e o uso de terapias psicológicas e
comportamentais devem ser enfatizadas, dada sua eficácia, segurança e vantagens de custo.

O que os médicos devem recomendar em relação à higiene do sono?

Todos os pacientes com fibromialgia devem ser educados sobre a importância do sono na
moderação da dor, fadiga e sintomas cognitivos. O conselho básico de higiene do sono é
apropriado para pacientes que não têm insônia crônica. Os pacientes devem ser avaliados
quanto a distúrbios do sono, incluindo apneia do sono e insônia, porque terapias específicas
além da higiene básica do sono são necessárias para aqueles com distúrbios do sono. Para
pacientes com insônia, a TCC para insônia (TCC-I) é o tratamento de primeira linha (34).
Quando o CBT-I individual ou em grupo não for viável, o CBT-I de autoajuda fornecido por
meio de livros ou programas baseados na Web ou em aplicativos também é eficaz (35). O uso
de sedativos-hipnóticos de venda livre ou prescritos geralmente deve ser evitado.

Como os médicos devem abordar o tratamento farmacológico?

Após o início dos tratamentos não farmacológicos, várias classes de medicamentos (Tabela 3)
podem ser tentadas para aliviar os sintomas da fibromialgia. Os antidepressivos tricíclicos
(TCAs), especialmente a linha de amitriptila, têm sido usados na prática clínica há décadas
como terapia inicial e revisões sistemáticas (36, 37) relataram sua eficácia. Os potenciais
efeitos adversos podem ser minimizados iniciando-se baixas doses de amitriptilina à noite e
aumentando lentamente as doses. Outros TCAs, como nortriptilina e desipramina, podem ser
tentados, mas não são tão bem estudados. A ciclobenzaprina tem sido tradicionalmente
classificada como relaxante do músculo esquelético, mas é estrutural e funcionalmente
semelhante a um TCA. Em pacientes que têm contra-indicações, não respondem ou têm
efeitos colaterais intoleráveis aos TCAs, um inibidor da recaptação da norepinefrina da
serotonina (IRSN) pode ser considerado. IRSNs, especialmente duloxetina e milnaciprano,
mostraram ser benéficos em vários ensaios. Uma revisão sistemática de 2014 (38) mostrou
que a duloxetina era mais provável do que o placebo para atingir o resultado primário de uma
redução de 50% na dor (risco relativo, 1,57), com um número necessário para tratar de 8 (38).
Embora existam poucos ensaios de longo prazo de SNRIs, a duloxetina foi considerada segura e
eficaz no acompanhamento de 1 ano (39) e pode ser uma boa escolha em pacientes com
fadiga grave ou depressão comórbida. O milnaciprano demonstrou ser mais eficaz do que o
placebo no alívio da dor, bem-estar global e função física (40) e pode ser uma alternativa à
duloxetina. Ha¨user e colegas (41) descobriram que a duloxetina e o milnaciprano foram
superiores ao placebo na redução da dor e da fadiga (mas não dos problemas de sono). No
entanto, levou a taxas de abandono mais elevadas devido a eventos adversos.

Gabapentinoides (gabapentina e pregabalina) demonstraram beneficiam pacientes com

fibromialgia (42). Em uma meta-análise de 5 ensaios clínicos randomizados controlados por
placebo (4 de pregabalina e 1 de gabapentina), eles reduziram significativamente a dor e
melhoraram sono e qualidade de vida (43). Poucos estudos testaram gabapentina, mas pode
ser considerada como uma alternativa à pregabalina. Embora um ensaio de Arnold e colegas
(44) tenha mostrado que a gabapentina é superior ao placebo, uma revisão sistemática
recente concluiu que “não há evidências suficientes para apoiar ou refutar a sugestão de que a
gabapentina reduz a dor na fibromialgia” (45). Analgésicos simples, como paracetamol e
antiinflamatórios não esteroidais, são freqüentemente prescritos como adjuvantes para aliviar
a dor (46), mas não foram considerados eficazes na fibromialgia. Tramadol foi estudado na
fibromialgia e pode ser apropriado para alguns pacientes com dor intensa (47). Uma revisão da
capsaicina tópica (48) incluiu 2 ensaios de 153 participantes e mostrou benefícios em termos
de alívio da dor, mas resultados inconsistentes para outros resultados. Embora os dados sejam
inconclusivos devido aos pequenos tamanhos de amostra e limitações metodológicas, o gel de
capsaicina é considerado seguro e pode ser uma opção de tratamento razoável.

Como os médicos devem abordar o uso de opioides?

Além do tramadol, que pode ser benéfico por causa de seus efeitos de inibição da recaptação
de serotonina e norepinefrina, em vez de seus fracos efeitos agonistas opioides, os opioides
não têm evidência de eficácia na fibromialgia. Pesquisas sugerem que pacientes com
fibromialgia apresentam alterações no sistema opioide endógeno e podem até apresentar
melhora da dor quando tratados com baixas doses do antagonista opioide naltrexona (49).
Embora os opioides provavelmente não beneficiem os pacientes com fibromialgia, estudos
epidemiológicos indicam que a terapia com opioides em longo prazo é comumente prescrita
para eles (47). Os médicos devem trabalhar com pacientes atualmente tratados com opioides
de longo prazo para envolvê-los na redução gradual das doses. A menos que os pacientes
desejem uma redução mais rápida da dose, a redução gradual pode precisar ocorrer ao longo
de muitos meses ou anos para otimizar os resultados. Embora a fibromialgia não seja
considerada uma indicação adequada para terapia com opioides, a redução abrupta ou a
interrupção devem ser evitadas porque podem piorar os sintomas, aumentar o risco de danos
relacionados aos opioides e interromper relações terapêuticas.

A acupuntura, a manipulação quiroprática ou outras terapias manuais são eficazes?

Ensaios clínicos randomizados de acupuntura manual e eletroacupuntura sugerem benefícios

para a dor, fadiga e bem-estar, embora os ensaios sejam pequenos e principalmente de curto
prazo. Uma revisão da Cochrane concluiu que a acupuntura era superior a nenhum tratamento
ou tratamento padrão, mas não era superior à acupuntura simulada (50). Uma revisão
sistemática mais recente encontrou evidências de qualidade moderada (10 ensaios) de que a
acupuntura foi mais eficaz do que a acupuntura simulada e evidências de qualidade muito
baixa (2 ensaios) de que a acupuntura foi mais eficaz que medicamentos (51). Para terapias
manuais, como manipulação quiroprática, massagem e liberação miofascial, as evidências são
muito limitadas e não sugerem benefícios substanciais em fibromialgia (18, 26).

Qual é o papel da modificação dietética no tratamento ou prevenção de crises?

Apesar do interesse significativo entre os pacientes em dietas “antiinflamatórias” e outras

dietas populares, faltam evidências para apoiar qualquer intervenção nutricional específica
para a fibromialgia. Uma revisão recente descobriu que 7 ensaios clínicos de dietas diferentes
(baixa caloria, vegetariana e baixa FODMAP) teve resultados positivos semelhantes, mas todos
os estudos eram pequenos e tinham risco substancial de viés (52). Dada a baixa qualidade das
evidências, a orientação dietética adequada para pacientes com fibromialgia pode ser
semelhante àquela para a população em geral, incluindo a redução de calorias para perda de
peso quando apropriado.

Como os médicos devem monitorar os pacientes?

Pacientes com fibromialgia devem ser acompanhados regularmente para avaliação da

gravidade dos sintomas e funcionamento, resposta ao tratamento, adesão e efeitos adversos.
O número de visitas por ano deve ser ajustado dependendo da gravidade da doença no
diagnóstico, carga de comorbidades, gravidade dos sintomas, mudanças no plano de
tratamento, efeitos adversos do tratamento e preferências do paciente. Esses fatores e o
acompanhamento do progresso em direção aos objetivos do tratamento são mais bem
avaliados e tratados longitudinalmente, em vez de em uma única consulta clínica. Uma
abordagem ideal de gerenciamento de doenças crônicas leva tempo para encontrar o
tratamento mais eficaz ou a combinação de tratamentos para cada paciente. Avaliar a resposta
a diferentes tratamentos de forma gradual requer ensaio e reavaliação. Visitas ao consultório
mais frequentes podem ser necessárias no momento do diagnóstico e após o início de novos
tratamentos (19), bem como para gerenciar surtos, encorajar os pacientes com adesão abaixo
do ideal, apoiar os pacientes que estão sobrecarregados por sua condição, fornecer educação
contínua, e enfatizar estratégias de autogestão. Além disso, descobriu-se que um maior
envolvimento ambulatorial protege contra o suicídio em pacientes com fibromialgia (53).

Qual é o prognóstico?

Os sintomas da fibromialgia podem começar após um trauma físico, cirurgia, infecção ou

estresse psicológico significativo. Em outros casos, os sintomas se desenvolvem gradualmente
e se acumulam com o tempo, sem nenhum evento desencadeante único. A maioria dos
pacientes continuará a ter dor persistente e fadiga com flutuações intermitentes em seus
sintomas ao longo do tempo. Wolfe e colaboradores (54) descobriram que dor, fadiga,
distúrbios do sono, ansiedade e depressão permaneceram essencialmente inalterados ao
longo de 8 anos de acompanhamento entre pacientes atendidos em 6 centros de referência
terciários. Em um estudo observacional mais recente, apenas 1 em 4 pacientes acompanhados
por até 11 anos relatou pelo menos melhora moderada da dor (55). Em contraste, Fitzcharles e
colegas descobriram que apenas 35% dos pacientes ainda apresentavam dor generalizada 2
anos após sua avaliação inicial (56). É importante notar que os pacientes tratados por clínicos
de atenção primária baseados na comunidade têm um prognóstico melhor do que aqueles
observados em centros de referência terciários, e quase todos os grandes estudos de
resultados de longo prazo envolveram pacientes de centros de atenção terciária. A
incapacidade para o trabalho é comum em pacientes com fibromialgia. Wolfe e colaboradores
(57) descobriram que 41,5% dos pacientes com fibromialgia receberam invalidez da
Previdência Social em comparação com 36,8% e 23,7% daqueles com artrite reumatóide e
osteoartrite, respectivamente. É importante notar que este foi um estudo de registro com uma
amostra não representativa, portanto, pode não refletir com precisão a prevalência de
deficiência na população. O prognóstico está relacionado a certos fatores demográficos,
comportamentais e psicológicos. Sexo feminino, baixo nível socioeconômico e situação de
desemprego estão associados a resultados piores (58). Outro prognóstico importante os
fatores incluem depressão, histórico de abuso, catastrofização, excesso de preocupação
somática e obesidade (59). Pacientes com fibromialgia têm risco aumentado de suicídio (60) e,
portanto, devem ser monitorados para sintomas de depressão