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O Transtorno do Espectro Autista

Aspectos diagnósticos e terapêuticos na


prática do educador
Miguel Angelo Boarati
Médico Psiquiatra da Infância e Adolescência
Assistente do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP
Coordenador do Hospital-Dia Infantil e do ambulatório de transtornos afetivos
do IPq - HCFMUSP

Miguel Angelo Boarati, M.D.


Era pré-ciência
Séc. XVI e XVII - “lendas” que as
envolviam, como por exemplo a de
que seres do mal se alimentavam da
sua alma, porém, não matavam seus
corpos, transformando-as em
“crianças sem alma”.

Miguel Angelo Boarati, M.D.


Aspectos Históricos

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Aspectos Históricos

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Aspectos Históricos

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Aspectos Históricos

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Aspectos Históricos

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Aspectos Históricos

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Evolução do DSM

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Evolução do DSM

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Evolução do DSM
Aspectos Históricos

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Causas
Fatores genéticos

• Poligênico (até 05 genes envolvidos) – genes candidatos


• ↑ 50 a 200 vezes na taxa de autismo entre irmãos de uma criança com
autismo
• Risco em irmãos para outros transtornos do neurodesenvolvimento
relacionados a habilidades sociais e de comunicação (fenótipo amplo)
• Transmissão não totalmente conhecida
• taxa de concordância em estudo com gêmeos monozigóticos de 36% a
96% e de 0 a 27% em gêmeos dizigóticos.

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Causas

Fatores biológicos

• Alta taxa de deficiência intelectual (70%) e crises epilépticas (4 a 32%)


• ↑ dos ventrículos em exames de tomografia computadorizada
• Alterações eletroencefalográficas (10 a 83%)
• Associação entre autismo e doenças neurológicas como rubéola congênita
e fenilcetonúria
• ↑ complicações perinatais

Base biológica para o transtorno autista

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Causas
Fatores Psicossociais e da Família

• Sem diferenças nos modelos de criação dos filhos

• Exacerbação dos sintomas diante de estressores ambientais (discórdia

familiar, nascimento de irmão, mudança da família)

• Maior sensibilidade a mudanças ambientais ou dos familiares.

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Prevalência

• 0,08% do autismo clássico


• Alguns estudos mostram prevalências maiores em torno de
0,19 a 0,6%
• O aumento da prevalência estará associado a uma
mudança de critérios diagnósticos
• Aumento da investigação = busca ativa

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Critérios diagnósticos segundo o DSM-IV- R
06 ou mais dos diagnósticos abaixo, com pelo menos dois de (1), um
de (2) e um de (3)

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Critérios diagnósticos segundo o DSM-V

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Critérios diagnósticos segundo o DSM-V

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Critérios diagnósticos segundo o DSM-V

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Principais Mudanças

• do TGD para TEA

• De uma tríade de sintomas passou para uma díade

• Deixa de existir as denominações autismo, síndrome de


Asperger, transtornos desintegrativo

• Síndrome de Rett deixa de ser classificada como


pertencente ao espectro autista

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Problemas relacionados a transição entre os
transtornos globais do desenvolvimento para o
transtorno do espectro autista

• Ausência de escalas específicas para pesquisa e uso clínico.


• Utilização dos critérios do DSM-IV-R descritas para os TGD,
transpondo para o diagnóstico de TEA.
• Utilização da mesma nota de corte a princípio
• Avaliação de caso a caso.
• Busca de uniformização.
• Avaliar gravidade e comprometimento
Kurita, 2011

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Processo Diagnóstico
• Diagnóstico clínico
• Histórico de alterações em várias esferas do
desenvolvimento muito precocemente com
comprometimento global
• História familiar
• Avaliações complementares (linguagem, neuropsicológica)
• Exames subsidiários (RNM, CT crânio, EEG, avaliação
genética)
• Abordagem escolar

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Características Físicas
• À primeira vista não apresentam nenhum sinal indicando o
problema
• Altas taxas de anomalias físicas menores (malformações de
orelhas – anormalidade no desenvolvimento fetal dos
órgãos que acompanham as de parte do cérebro)
• Não apresentam lateralização – permanecem ambidestra
• Maior incidência de dermatoglifia anormal (sugere
distúrbio do desenvolvimento neuroectodérmico)

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Alterações comportamentais

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Problemas no diagnóstico
• Alterações de comportamento e prejuízos
numerosos e variados
• Necessidade de sistemas de subclassificação
• Diferentes comportamentos em diferentes idades
de detecção
• Pobreza de balbucio e de outras formas de
comunicação não verbal → profissionais
especializados para detecção

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Avaliação Neurocognitiva
• Avaliação de funções cognitivas (alterações,
prejuízos e “ilhas de excelência”)

• Auxílio diagnóstico e no planejamento terapêutico,


porém não especifico para um transtorno.

• Principais funções avaliadas (atenção, eficiência


intelectual e abstração, funções executivas,
habilidades visuoespaciais e visuoconstrutivas,
habilidades acadêmicas, memória e aprendizagem,
cognição social, testes de teoria da mente)

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Avaliação Neurocognitiva
Atenção:
 Amplitude atencional
 Selecionar e focar em dados relevantes,
 Manter o rendimento ao longo do tempo,
 Dividir a atenção entre fontes de informações distintas.
Funções executivas: Conjunto de habilidades que permitem ao
indivíduo direcionar comportamentos e metas, avaliar a
eficiência e a adequação desse comportamento, abandonar
estratégias ineficazes em prol de outras mais eficientes
(formação de conceitos, flexibilidade mental, controle inibitório,
planejamento, memória operacional)

Miguel Angelo Boarati, M.D.


Avaliação Neurocognitiva
Habilidades acadêmicas: Investigar formas de fazer cálculos
matemáticos (erros por desatenção, lacunas no conhecimento),
escrita e leitura (tipos de erro, trocas, omissões, leitura silabada)

Habilidades Visuoespaciais e Visuoconstrutivas: processamento da


orientação visual e localização no espaço, planejar uso do espaço
ou montar um objeto a partir de suas partes.

Memória e Aprendizagem: aprendizagem de material novo,


resistência a interferência, evocação imediata e tardia, percentual
de retenção, uso de estratégias, modalidade (visual, verbal),
confabulação.

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Avaliação Neurocognitiva
Cognição Social: Julgamentos e crítica, capacidade de ler nas entrelinhas
e inferir crenças e sentimentos no outro (Teoria da mente) conhecimento
das regras sociais, memorização de faces humanas, reconhecimento de
emoções que as figuras estão expressando

Teoria da Mente: Capacidade para atribuir estados mentais a outras


pessoas e predizer o comportamento das mesmas em função destas
atribuições.
 Imaginar o que se passa na mente do outro,
 Interpretar em termos de intenções e não só ações: bateu sem querer
 Empatizar,
 Mentir

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Avaliação Neurocognitiva

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Avaliação Neurocognitiva

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Avaliação Neurocognitiva
Pacientes de Baixo Funcionamento
 Não colaboram, não tenta agradar – Falha grave da cognição social
 Não se modula com a pressão do tempo, ou com motivação/elogio –
Inflexibilidade Mental

Pacientes de Alto Funcionamento


 Geralmente são colaborativos, mas a falta iniciativa, não fazem movimento para
agradar
 FALHA NA ANTECIPAÇÃO
Não desenvolvem assuntos ou explicações nos testes verbais, são aprofundados no
conhecimento, mas diferente de crianças típicas não associam por exemplo no
Vocabulário ou no Compreensão situações de sua própria vida.
 Falta de esforço para comunicar empregando as palavras
 Parece que estão com sono, cansados - pobre variabilidade de afetos, falta de
expressões do rosto, e de modulação emocional.
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Avaliação da Linguagem
Problemas em fazer de sua comunicação
um instrumento eficiente para dizer sobre
suas necessidades, desejos, vontades –
comprometimento com formas não verbais
de comunicação (gestos, expressões
faciais, olhar...)

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Avaliação da Linguagem
Padrão de desenvolvimento mais lento e
particularidades – lacunas
Problemas de representação ou de
simbolização do objeto ausente
Fascínio por atividades que envolvam
movimentos, luzes e perseveração não
contribuem para o desenvolvimento do
conhecimento, linguagem ou comunicação

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Avaliação da Linguagem
 Desenvolvimento motor quase normal, porém
pouca exploração do ambiente
 Ausência de interesse por objetos
 Aspectos formais da linguagem sem alterações –
simbólicos
 Compreensão muito prejudicada
 Narrativas escritas – descritivas, falta de
elementos de coesão e coerência, marcadores de
tempo e espaço, falta de imaginação e
criatividade.

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Diagnósticos Diferenciais
• Transtornos com características semelhantes,
mas que apresentam curso, desenvolvimento,
evolução e tratamentos distintos
• Podem vir em associação ao transtorno do
espectro autista – COMORBIDADE
• Trabalho de suma importância a ser realizado
pelo médico especialista

Miguel Angelo Boarati, M.D.


Diagnósticos Diferenciais
• Esquizofrenia de início na infância
• Deficiência intelectual com sintomas
comportamentais
• Transtorno de linguagem receptivo-expressiva
• Transtorno da comunicação social (pragmática)
• Surdez congênita ou transtorno auditivo grave
• Transtorno alimentar
• Transtorno reativo do apego e privação
psicossocial grave e precoce

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Comorbidades
• Transtornos mentais e orgânicos que
coexistem simultaneamente, apresentando
curso, evolução e tratamentos distintos
• Contribuem para uma pior evolução do TEA
• São bastante frequentes, principalmente nos
casos mais graves e de pior evolução
• Podem indicar a necessidade do tratamento
medicamentoso

Miguel Angelo Boarati, M.D.


Comorbidades
• Outros transtornos do neurodesenvolvimento
(deficiência intelectual, transtornos de
aprendizagem, motores, de comunicação ou
TDAH)
• Transtornos do humor e de ansiedade
• TOC
• Disforia de gênero
• Transtornos psicóticos
• Transtorno alimentar
• Crises epilépticas

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Tratamento
• Planejamento terapêutico
• Envolvimento da equipe multidisciplinar,
família e escola
• Metas e objetivos
• Revisão constante do processo terapêutico
• Quanto mais precocemente instituído
melhores serão os resultados

Miguel Angelo Boarati, M.D.


Tratamento
• Tratamento deverá ser integrado envolvendo
todos os espaços e aspectos da vida da criança
• Tratamento clínico + abordagens terapêuticas
+ abordagens educacionais e pedagógicas
• Busca por autonomia, desenvolvimento e
conhecimento
• Fundamental papel da família e da escola no
processo

Miguel Angelo Boarati, M.D.


Tratamento Clínico
• Tratamento farmacológico a partir de um
diagnóstico completo e amplo
• Busca de medicação(ões) para quadros
amplos e específicos
• Comorbidades psiquiátricas e clínicas

Controle dos Sintomas X Efeitos Adversos

Miguel Angelo Boarati, M.D.


Tratamento Clínico
• Antipsicóticos – uso em sintomas psicóticos propriamente
ditos, irritabilidade e como estabilizadores do humor
Clássicos – haloperidol (Haldol), levomepromazina (Neozine)
Atípicos – risperidona, aripiprazol (aprovados para irritabilidade), entre outros
• Antiepilépticos – quadros de convulsão, agitação,
agressividade
• Psicoestimulantes – TDAH
• Antidepressivos – quadros ansiosos, TOC e depressão
• Outros – clonidina (tiques e insônia), ocitocina (melhora do
contato afetivo)

Miguel Angelo Boarati, M.D.


Tratamento Psicológico
• Melhor evidência para abordagens comportamentais e
cognitivo-comportamentais (TCC)
• Treino de habilidades sociais e reconhecimento de
emoções (baralho das emoções)
• Psicodinâmica (terapia de abraços)
• Atendimento Familiar
Psicoeducação
Redução do estresse familiar e adequação de expectativas
Treino de Habilidades Parentais (técnicas comportamentais com remodelação de
comportamento e extinção de comportamentos)
Acolhimento e suporte

Miguel Angelo Boarati, M.D.


Terapia Ocupacional
• Trabalhar a autonomia do paciente e processo
de socialização
• Utilização do Método ABA e TEACCH é
possível trabalhar com as Atividades
Instrumentais de Vida Diárias (AIVDs) e
Atividades Básicas de Vida Diária (ABVDs).
• Orientação para a família e cuidadores.
• Integrada a outras abordagens.

Miguel Angelo Boarati, M.D.


Terapia Fonoaudiológica
Propósitos da terapia fonológica
• Ampliar NÃO SOMENTE as limitações
comunicativas, mas os conceitos de
comunicação: funções cognitivas e interativas.
• Terapia NÃO DEVE enfatizar somente a
expansão do vocabulário, o refinamento
semântico, sintático e morfológico e a clareza
articulatória.

Miguel Angelo Boarati, M.D.


Terapia Fonoaudiológica
Propósitos da terapia fonológica
• DEVE compreender os limites do processo
comunicativo desses indivíduos
• FOCAR no funcionamento verbal e não verbal
da linguagem e suas funções cognitivas –
expansão e melhora
• Contextualização
• Compreensão do significado da comunicação
Miguel Angelo Boarati, M.D.
Terapia Fonoaudiológica
• Adequar: intenção comunicativa com ação
comunicativa
• Contextos em que há resposta a instruções
verbais
• Permanência de objeto
• Uso de informações visuoespaciais e concretas
(localizações, corpo, etc)
• Rotinas
• Imitações
• Manipulação de objetos

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Terapia Fonoaudiológica
• Compreender situações de ecolalia, birra e
autoagressões
• Substituir por meio de comunicação mais eficientes
• Ajustar no início a linguagem utilizada na
avaliação/terapia ao nível de linguagem da criança
• Usar a linguagem para antecipar eventos futuros
• Analisar interações com pessoas da família
• Analisar outras situações comunicativas
• Linguagem verbal e não verbal

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Terapia Fonoaudiológica
• Deve ser estruturada em um contexto
altamente estruturado de rotinas previsíveis –
estudo familiar.
• Estimular a realização de predições sobre a
suas próprias ações e as ações dos outros
• Aprender a utilizar-se de situações interativas
através da antecipação previsível de
sequências de eventos.

Miguel Angelo Boarati, M.D.


Terapia Psicopedagógica
É possível educar um autista?

Miguel Angelo Boarati, M.D.


Terapia Psicopedagógica
É possível educar um autista?
Educar pressupõe a consideração de quem são
os sujeitos que participam desse processo...

Qual o significado de educar um aluno com


deficiência mental ou com autismo?

Miguel Angelo Boarati, M.D.


Terapia Psicopedagógica
• Implantar ações educativas que visem a
integração entre escola e profissionais
• Análise do programa das disciplinas
• Temas que valorizem a “diferença” e se
articule diretamente com a temática prevista
nos programas
• Busca e tempos adequados e de modalidades
de trabalho oportunas para o envolvimento
dos alunos.
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Terapia Psicopedagógica
• Limitações de 20 alunos por sala.
• Presença de no máximo dois alunos especiais
por sala
• Carteiras em posições que favoreçam o
relacionamento interpessoal
• Presença de um professor de apoio para atuar
junto a classe – estimulação, colaboração e
facilitar a realização das atividades com os
alunos especiais
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Terapia Psicopedagógica
• Construções coletivas (professores) de plano
pedagógico
• Pluralidade de estratégias – individuais e grupo
(prioridade)
• Procedimentos de avaliação compatíveis com o
planejamento: avaliação contínua, coletiva – sujeito
como parâmetro de si mesmo
• Compreender o autismo exige uma revisão constante
sobre a nossa forma de aprender e ser
• Conviver com o autismo é abdicar de uma só forma de
ver o mundo – aquela que nos foi “ensinada” na
infância

Miguel Angelo Boarati, M.D.


Técnicas especificas aplicadas aos
autistas
ABA
• Análise do Comportamento Aplicada (ABA – Applied
Behavior Analysis)
• um terapeuta para cada criança
• 20 a 40 horas semanais
• Análise funcional do comportamento com modificação,
ajustes e adequações.
• Visa a conquista de habilidades sociais e de linguagem,
passo a passo.
• A criança é recompensada quando aprende palavras,
permanece sentada ou cumprimenta alguém.

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Técnicas especificas aplicadas aos
autistas
TEACCH
• Treatment and Education of Autistic and Related
Communication Handicapped Children
• Terapia que envolve programas educacionais
• Objetivo: Permitir aos indivíduos autistas
participar o mais possível significativamente e
independentemente na comunidade (EUA – Carolina
do Norte)

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Técnicas especificas aplicadas aos
autistas
TEACCH

• Decisões baseadas na avaliação da criança


• Individualização
• Orientação para a independência
• Pais como co-terapeutas

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Técnicas especificas aplicadas aos
autistas
TEACCH
1. Cognitivo = atenção – organização –
generalização
2. Diferenças Sensoriais
Ensinar novas habilidades no um-para-um
Organização visual
Sequencia de atividades - programação
Tarefas organizadas início e fim claros.
Reduzir os estímulos na sala de aula
Ajustar-se ao estilo sensorial da criança
Enfoque visual

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Técnicas especificas aplicadas aos
autistas
TEACCH
3. Diferenças Sociais – Socialização, empatia
4. Comunicação
Ajustar a demanda social e o nível de contato ao tolerado pela
criança
Tornar a interação social mais concreta e visual quanto possível
Ensinar habilidades sociais específicas
Ajudar a entender o processo de comunicação – a troca
Começar com o sistema atual da criança
Usar enfoque visual - mesmo p/ os verbais
Ensinar conceitos significativos em contexto significativo

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Técnicas especificas aplicadas aos
autistas
TEACCH
5. Comportamentais
• Comportamentos inapropriados surgem quando estão com
medo, entediados, quando não entenderam o que foi
solicitado ou quando o que foi solicitado é muito difícil
• Reduzir estímulos
• Gerenciar mudanças
• Estrutura Física
• Programação diária
• Sistema de trabalho
• Rotinas
• Apoio Visual

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Técnicas especificas aplicadas aos
autistas
PECS
• Picture Exchange Communication System - Sistema de
Intercâmbio de Imagens
• Autistas “pensam em figuras” enquanto que o resto de nós
pensamos através de palavras.
• Desenvolvido há 12 anos por Lori Frost e Dr. Andrew Bondy
• Primeiramente usado pelo Programa de Autismo do estado de
Delaware (EUA).
• Amplamente reconhecido por se focar na INICIATIVA como
componente da comunicação
• Não exige materiais complexos ou caros, criado com
educadores, terapeutas e pais , podendo ser prontamente
usado em várias situações.

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Técnicas especificas aplicadas aos
autistas
PECS
• As crianças são ensinadas a se aproximar (chegar perto) e dar uma
imagem (foto) de um objeto desejado, a seu interlocutor, para obter tal
objeto.
• Deve-se disponibilizar ou criar um Sistema de Símbolos (desenhos em
preto e branco ou coloridos , fotos comerciais, fotos pessoais, porta-
imagens)
• As imagens devem estar facilmente disponíveis durante o treinamento
• Método de comunicação muito utilizado com autistas, desde os primeiros
anos de idade.
• Popular seu uso em escolas (classes especiais), terapias e em casa.
• Autistas não verbais.

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Outras abordagens
• Várias outras abordagens terapêuticas
apresentam evidência de respostas terapêuticas
satisfatórias como:
Musicoterapia
Terapia da Fala
Terapia Ocupacional
Terapia Física
Equoterapia
Hidroterapia

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VÍDEO

Miguel Angelo Boarati, M.D.


CASO CLÍNICO

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Conclusão
• O TEA é um transtorno com significativo
comprometimento sobre o desenvolvimento e
uma variedade significativa de apresentação e
gravidade clínica
• Os critérios diagnósticos estão em processo de
modificação e será necessário tempo para que
seja totalmente assimilado pelos profissionais
envolvidos
• Sua prevalência sofrerá modificações a partir dos
novos critérios vigentes
Miguel Angelo Boarati, M.D.
Conclusão
• O diagnóstico clínico não é simples, exigindo
experiência clínica e avaliação multidisciplinar
• As intervenções também são multidisciplinares e
quanto mais precocemente ocorrem, melhor será
o resultado
• É necessário que se utilize as abordagens com
melhor nível de evidência
• É fundamental o envolvimento da família e da
escola em todo o processo terapêutico
Miguel Angelo Boarati, M.D.
Conclusão
• Há importante carência de uma rede de
atendimento pública e privada tanto para
casos graves como para casos mais leves
• Há necessidade de maiores investimentos do
Poder Público e da Sociedade no cuidado e
atenção ao portador do TEA e seus familiares

Miguel Angelo Boarati, M.D.


Se a definição de autismo passa pela
dificuldade de se colocar no ponto de vista do
outro é, no mínimo, curioso, pertencer a uma
sociedade em que raros são os espaços na
rua para cadeiras de roda, poucas são as
cadeiras escolares destinadas a “canhotos” e
bibliotecas equipadas para que não pode usar
os olhos para ler.
Torna-se então difícil identificar que é ou não
“autista”
(Cleonice Rosa, 2002)

Miguel Angelo Boarati, M.D.


Miguel Angelo Boarati, M.D.
www.pulsoeditora.com.br

Miguel Angelo Boarati, M.D.


MUITO OBRIGADO
PELA ATENÇÃO
Miguel Angelo Boarati, M.D.

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