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LOGOMARCA DA

CHECK LIST AMBULÂNCIA


EMPRESA
NOME DO PROJETO:
PÁGINA 1/3

REV. 1

Marca / Modelo: Placa/TAG


Nome do Equipamento: AMBULÂNCIA

LEGENDA: "S" SIM "N" NÃO "NA" NÃO SE APLICA

DIA
ITENS A SEREM INSPECIONADOS Inicial

1 Possui Sinalizador Óptico e Acústico.

2 Possui rádio-comunicação móvel.

3 Possui Maca Articulada e com rodas.

Possui dois coletes refletivos dentro do veículo e Óculos de


4
Proteção Individual.

5 Possui Suporte para Soro.

Possui Instalação de Rede de Oxigênio com cilindro, válvula,


6
manômetro.

7 Possui Cilindro de Oxigênio Portátil.

8 Possui extintor de Incêndio com carga tipo ABC.

Possui Bolsa de Urgência contendo: estetoscópio , luvas


descartáveis, tesoura reta com ponta romba, esparadrapo,
esfigmomanômetro, ataduras, compressas cirúgicas, gaze
9
estéril, cateteres para oxigenação, estilete estéril, aventais de
proteção, braceletes de identificação, Soro Fisiológico,
bandagens triangulares.

10 Possui DEA ( Desfibrilador Externo Automático) .

11 AMBU - Reanimador Manual

12 Possui Cobertores Termicos para queimados.

13 Possui Prancha longa e curta.

14 Possui Colete Imobilizador Dorsal.

15 Possui Lanterna de Mão.

16 Possui Cones e fitas sinalizadoras para isolamento de área.

Possui Colete Salva-vida e


17
Capa de chuva.

Possui Talas para imobilização de membros e Colares


18
Cervicais de tamanhos diversos.

19 Possui Tração 4 X 4.

Possui Maleta de Medicação a serem definidas em


20
protocolos, pelos serviços.
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CHECK LIST AMBULÂNCIA
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NOME DO PROJETO:
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Marca / Modelo: Placa/TAG


Nome do Equipamento: AMBULÂNCIA

LEGENDA: "S" SIM "N" NÃO "NA" NÃO SE APLICA

DIA
ITENS A SEREM INSPECIONADOS Inicial

Responsável pela Inspeção (Nome/Matrícula/Visto):

Nota: Caso algum item fique negativo, o equipamento esta inapto para o trabalho. O responsável pela inspeção deve procurar o supervisor/chefia imediata para providenciar a respectiva correção da não-conformidade. Esse formulário deverá permanecer pré-disposto para verificação
quando solicitado.
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Marca / Modelo: Placa/TAG


Nome do Equipamento: AMBULÂNCIA

LEGENDA: "S" SIM "N" NÃO "NA" NÃO SE APLICA

DIA
ITENS A SEREM INSPECIONADOS Inicial

Preencher os campos abaixo após a realização do check list

Declaro que todas as informações repassadas para esta lista de verificação durante a inspeção, são verdadeiras:

Dia Descrição sucinta da Observação / Recomendação Nome do responsável pela Inspeção Matrícula Assinatura

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_______ / ______