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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO..............................................................................................5

2 DEPRESSÃO...............................................................................................6

A neurobiologia da depressão...........................................................................................................7

Aspectos neuropsicológicos na depressão.....................................................................................11

O modelo cognitivo da depressão...................................................................................................16

Tipos de depressão 17

Como identificar o início de uma depressão...................................................................................18

Sintomas psíquicos 19

Evidências comportamentais...........................................................................................................20

Sintomas fisiológicos 21

Diagnóstico 22

3 CLASSIFICAÇÕES DO CID – 10...............................................................23

F30 – episódio maníaco 23

F31 transtorno afetivo bipolar..........................................................................................................24

4 F34 TRANSTORNOS DE HUMOR [AFETIVOS] PERSISTENTES..........31

5 TRANSTORNOS NEURÓTICOS, RELACIONADOS AO ESTRESSE E


SOMATOFORMES - F- 40 E F-48 (ESPECIFICAMOS OS TRANSTORNOS DE
ANSIEDADE F.40 AO F.42).........................................................................................32
Segue as características de acordo com DSM – 5: transtorno bipolar e
transtornos relacionados, (123):..............................................................................35
As fases do transtorno 37

Episódio depressivo 38

Episódio maníaco 40

Episódio misto 43

Diagnóstico 47

Episódio depressivo maior 52

Características diagnosticas............................................................................................................54

Características associadas que apoiam o diagnóstico...................................................................56


2
6 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA O TRANSTORNO
BIPOLAR 56
Psicoterapia & estabilizadores de humor........................................................................................65

7 F32 EPISÓDIOS DEPRESSIVOS..............................................................68

F33 transtorno depressivo recorrente.............................................................................................70

De acordo com DSM -5 transtornos depressivos (155)..................................................................72

8 TERAPIA COGNITVA COMPORTAMENTAL PARA O TRATAMENTO DA


DEPRESSÃO E PARA TRANSTORNOS DE ANSIEDADE...........................................74
Terapia cognitiva comportamental..................................................................................................74

Terapia cognitivo – comportamental para a depressão..................................................................77

Aplicação prática da terapia cognitiva comportamental..................................................................82

Objetivos das sessões 83

Estrutura de uma sessão típica.......................................................................................................84

Terapia cognitiva comportamental versus severidade da depressão


versus duração das sessões versus trabalhos para casa...........................................85
Tratamento farmacológico 86

Terapia eletroconvulsiva 86

Aspectos do tratamento em grupo..................................................................................................87

Prevenção de recaídas.....................................................................88

9 TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL NO TRANSTORNO DE


ANSIEDADE................................................................................................................90
O modelo cognitivo – comportamental no transtorno de pânico.....................................................92

Elementos de terapia cognitivo-comportamental............................................................................93

Técnicas cognitivas 95

Técnicas para lidar com a ansiedade..............................................................................................96

10 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................100

11 BIBLIOGRAFIA......................................................................................106

3
 INTRODUÇÃO

Prezado aluno!
O Grupo Educacional FAVENI , esclarece que o material virtual é semelhante
ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável -
um aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma
pergunta , para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum
é que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a
resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as
perguntas poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão
respondidas em tempo hábil.
Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da
nossa disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à
execução das avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da
semana e a hora que lhe convier para isso.
A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser seguida e prazos definidos
para as atividades.
DEPRESSÃO

Fonte: pensamentoliquido.com

Depressão é um transtorno do humor, os termos depressão e transtornos


afetivos são utilizados como equivalentes porem em seu sentido exato não o são.
Os transtornos afetivos compõem uma categoria ampla de estados de ânimo
(dificuldades no campo das emoções, na capacidade cognitiva, no comportamento e
na regularidade das funções corporais). A depressão é a forma mais comum de
transtornos afetivos. (ALMEIDA. JR, et al. 2005).
É considerado um grave problema mental de saúde pública, dados
epidemiológicos registraram no início deste século, 121 milhões de pessoas que
sofreram algum episódio depressivo durante a sua vida. É um dos transtornos
mentais mais comuns, caracterizado por tristeza, perda de interesse em atividades
cotidianas e diminuição da energia; é também um dos fatores mais prevalentes e
potencialmente implicados nos mecanismos que conduzem à incapacidade e à
utilização dos serviços de saúde (FUREGATO, A. R. F, 2005). O termo depressão,
pode designar um estado afetivo normal, um sintoma, uma síndrome ou várias
doenças.
A depressão tem sido caracterizada como episódio patológico no qual existe
perda de interesse ou prazer, distúrbios do sono e apetite, retardo motor,
sentimentos de inutilidade ou culpa, distúrbios cognitivos, diminuição da energia e
pensamentos de morte ou suicídio (APÓSTOLO, J. L. A, 2011).

Todas as pessoas passam por momentos de tristezas, sentem-se sozinhas ou


infelizes. Como por exemplo a morte de um ente querido ou perda do emprego pode
levá-la sentir-se “deprimida”. Na maioria das vezes, estará experimentando um
sentimento normal e absolutamente compreensível e não um estado patológico de
depressão (ALMEIDA. JR, et al. 2005).

Pacientes deprimidos que buscam atenção permanecem sem ser


diagnosticados e sem receber tratamento adequado, o que repercute em
sofrimento, elevada morbidade e mortalidade além de contínuo risco de
suicídio. Além disso, por ser uma doença altamente incapacitante, interfere,
na vida pessoal, profissional, social e econômica das pessoas acometidas
(THOMPSON, C. 2010 apud Moreira A. 2011).

A neurobiologia da depressão

Estudos neuropsicológicos e neurobiológicos da depressão têm como objetivo


tecer correlações clínico-patológicas para um maior entendimento do transtorno.
Considerando os aspectos da neurobiologia da depressão, as regiões cerebrais
mais estudadas têm sido as áreas frontais e suas conexões, bem como, as áreas
temporais. A importância de alterações frontais em quadros depressivos vem sendo
ressaltada por vários autores, levando-se em conta as alterações clínicas
relacionadas à atenção, psicomotricidade, capacidade executiva e de tomada de
decisão encontradas em quadros típicos, características muito presentes em
pessoas
com esse transtorno (Drevets, 2003).
Drevets (2003) descreve que as áreas frontais e estriatais também têm como
importante função a modulação das estruturas límbicas e do tronco encefálico, que
estão fisiologicamente, envolvidas na mediação do comportamento emocional,
sendo assim, as disfunções nesses circuitos devem participar na patogênese dos
sintomas depressivos.
Pacientes deprimidos apresentam uma diminuição na atividade da área região
subgenual pré-frontal cortical. Nesses pacientes, essa área tem seu volume
anatômico reduzido, tornando-se hiperfuncionante nas fases maníacas ou
depressivas e retornando a um funcionamento básico quando o humor volta ao
normal.
Essa região é normalmente relacionada com a geração de palavras por
associação e é ativada em indivíduos normais quando solicitados a gerar
pensamentos tristes – uma forma experimental de induzir humor depressivo em
laboratório. O que pode ocorrer em pacientes deprimidos é uma hiperatividade
associativa quando experimentam pensamentos negativos incessantes (Drevets et
al., 2002, Botteron, 2002, Drevets, 2003).
Para Drevets (2003) as áreas associadas com a rede atentiva e de orientação
vêm sendo muito estudadas na depressão, com base na ideia de que, na depressão
maior, o sistema neural envolvido no processamento das informações externas e
manutenção do estado de vigília seriam suprimidos em favor de sistemas envolvidos
no processamento interno gerador de informação, como o pensamento e as
emoções. Thase (1999), em revisão feita sobre aspectos anatômicos da depressão,
relata alterações na substância branca subcortical, especialmente, na área
periventricular,
gânglios da base e tálamo.
Mais comuns no transtorno bipolar I e entre idosos, essas alterações parecem
refletir efeitos neurodegenerativos deletérios de episódios recorrentes de humor.
Alargamento ventricular, atrofia cortical e acentuação dos sulcos também foram
descritos em pacientes com transtorno do humor comparativamente com grupo-
controle.
Além disso, há ainda, a redução do fluxo sanguíneo e do metabolismo em
tratos dopaminérgicos do sistema mesocortical e mesolímbico, com evidências de
que os antidepressivos normalizam parcialmente algumas dessas alterações.
Estudos realizados por Rozenthal, Laks & Engelhardt (2004) mostram
alterações funcionais do sistema fronto-estriatal, redução do fluxo sanguíneo e
metabolismo em gânglios da base em deprimidos. Em pacientes unipolares
(deprimidos), esses autores observaram aumento da taxa de substância branca, em
especial na área periventricular, e redução dos núcleos caudado e putâmen.
O córtex pré-frontal tem íntimas conexões com as vias para límbicas,
amplamente relacionadas com aspectos emocionais. Alterações fronto-estriatais e
límbicas vêm sendo identificadas em subgrupos de pacientes deprimidos, sendo que
a presença desta parece estar relacionada com uma pior evolução a curto e em
longo prazo.
Segundo a literatura de Kennedy et al. (1997) a amígdala vem sendo
amplamente estudada nos transtornos afetivos por estar intimamente relacionada ao
aprendizado emocional. O núcleo central da amígdala parece ser de crucial
importância para a relação entre emoção e comportamento. Outros autores também
descrevem anormalidades nesses circuitos na depressão.
Na depressão, parece haver uma redução global do metabolismo cerebral
anterior e um aumento do metabolismo de glicose em várias regiões límbicas, com
ênfase na amígdala.
Estudos com pacientes deprimidos relativamente graves e recorrentes de
uma história familiar de transtorno do humor mostram que o aumento do
metabolismo de glicose estaria relacionado com ruminações intrusivas. De acordo
com formulações realizadas por Drevets (2003) esse hipermetabolismo amigdaliano
serviria como um amplificador emocional que ajudaria a distorcer os sinais de
estressores relativamente menores em pessoas vulneráveis.
No caso particular do comportamento suicida, a região cerebral mais
extensamente implicada, neste tipo de comportamento, é o córtex pré-frontal, o qual
é, ao mesmo tempo, o principal constituinte do neocórtex (Arantes-Gonçalves et al,
2008).
Sthal (2011) refere que a ideação suicida é regulada pelo processamento
ineficiente de informações em regiões cerebrais associadas à emocionalidade, como
a amígdala, o córtex pré-frontal ventromedial e o córtex orbital frontal. Essas regiões
cerebrais recebem importante controle regulador das tendências suicidas pelas
projeções serotoninérgicas.
A amígdala é fundamental para o reconhecimento e a resposta ao perigo,
podendo ser considerada a estrutura central que interpreta estímulos sensoriais na
busca de elementos que sinalizam perigo ao indivíduo.
O papel da amígdala cerebral é desencadear uma reação de luta e fuga,
como uma maneira instintiva animal de manter a vida. A amígdala recebe a
informação de perigo antes do neocórtex, isto é, antes da consciência. Esse
mecanismo garante uma percepção de perigo, onde a amígdala, por ser o centro
identificador do perigo para a autopreservação, gera medo.
Ao mesmo tempo, a amígdala parece estar relacionada com o
desenvolvimento de depressão, assim sendo, pode estar arrolada ao
reconhecimento e resposta à ansiedade e a suscetibilidade e desenvolvimento de
depressão, sendo uma estrutura em ambos os eventos psíquicos.
Segundo Murphy, Rubinsztein, & Michael (2001), nos transtornos de humor,
existe uma falha nos processos inibitórios de comportamentos. Pacientes deprimidos
apresentam impulsividade fator esse ligado às tentativas de suicídio.
Uma das áreas cerebrais que tem sido repetidamente implicada na conduta
violenta é o córtex frontal (Filley, Price, Nell, Antoinette, & Morgan, 2001).
Especificamente, a área pré-frontal modula as atividades do hipotálamo e do sistema
límbico e seu funcionamento tem um papel crítico na organização do
comportamento, na linguagem, nas ações cognitivas e na tomada de decisão
(Fuster, 2002).
Essas funções cognitivas implicam no desempenho do lobo pré-frontal em
termos de controle antecipado da ação, da escolha dos objetivos a serem
alcançados, do planejamento, da tomada de decisão, da seleção da resposta mais
adequada e da inibição de outras, da atenção no acompanhamento enquanto a ação
ocorre e da verificação do resultado (Gil, 2002).
Prejuízos neuropsicológicos e do comportamento podem predispor pacientes
a praticarem atos auto prejudiciais (Raust et al., 2007). Dessa forma, a prevenção
desse comportamento auto lesivo necessita focar-se na maior regulação da
influência das alterações emocionais e das estratégias de resolução de problemas
(Ohmann et al., 2008).
Estudos relacionados às alterações nas áreas temporais vêm sendo
observadas nas depressões, em grande parte pela correlação entre a depressão e a
alteração na regulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, levando a efeitos
adversos de hormônios do estresse sobre o hipocampo e a amígdala, regiões
amplamente relacionadas com a área pré-frontal (Silberman, Weingarter, Tergun &
Byrnes, 1985, Soares, & Mann, 1997, Sweeney, Kmiec, & Kupfer, 2000, Gold et al.,
2002).
O hipotálamo é tido como um centro de controle das manifestações
fisiológicas que acompanham as emoções e o hipocampo não participa diretamente
dos mecanismos neurais da emoção, mas age na consolidação das memórias,
inclusive daquelas com conteúdo emocional (Lent, 2001).
Aspectos neuropsicológicos na depressão

Várias são as queixas neurocognitivas presentes durante o estado


depressivo, incluindo redução das habilidades atentiva e mnêmica e lentidão do
pensamento (Purcell, Maruff, Kyrios & Pantelis, 1997), tanto na fase clínica como no
período assintomático (Alexopoulos, 2005).
Tais dificuldades interferem nas habilidades e, consequentemente, resultam
em limitação significativa em todos os aspectos da vida dessas pessoas:
autocuidado, trabalho, lazer, relações sociais (Golisz, & Toglia, 2002).
Entretanto, é importante ressaltar que nem todos os pacientes deprimidos
apresentam estes déficits, pois a disfunção neuropsicológica associada ao
Transtorno Depressivo Maior parece depender de diferenças individuais (Porto,
Hermolim & Ventura, 2002).
Variáveis clínicas como gravidade da depressão, medicação, idade, história
de hospitalizações, comorbidades, diminuição da fluência verbal e dificuldade para
compreender os relatos ou as histórias, devem ser considerados na avaliação do
comprometimento cognitivo (Teng, & Yano, 2009).
Porto, Hermolin e Ventura (2002) referem que investigações clínicas têm
explorado a função neuropsicológica de pacientes deprimidos há pelo menos duas
décadas. Levando-se em conta a complexidade dessas funções, a análise
neuropsicológica de pacientes com depressão maior indica que um elemento-chave
do declínio cognitivo é a disfunção executiva, uma vez que a habilidade de gerar,
manter e alterar estratégias adequadas para a solução de problemas encontra-se
alterada (Fossati et al., 1999; Merrian et al., 1999; Hill, 2004).
As funções executivas, de acordo com Malloy-Diniz e cols (2008) referem-se a
um conjunto de habilidades que, de maneira integrada, possibilitam à pessoa
direcionar condutas a metas, ponderar a eficiência e adequação desses
comportamentos, elaborar estratégias mais eficientes e assim, resolver problemas
imediatos de médio e longo prazo. As funções executivas são demandadas à
medida que se estabelecem planos de ação e quando uma sequenciação adequada
de respostas deve ser eleita e planejada.
Goldberg (2002) assinala que as funções executivas são decorrentes das
atividades dos lobos frontais, nomeadamente a região pré-frontal. Tais funções
operam como um diretor executivo do funcionamento da atividade mental humana
(citado por Fuentes, Malloy-Diniz, & Camargo, Cosenza et al, 2008).
Déficit nas funções executivas tem sido nomeado de “síndrome disexecutiva”,
proveniente do comprometimento do córtex pré-frontal e/ou as redes a ele incluído.
Nesse caso, os indivíduos podem apresentar problemas no processo de tomada de
decisão, delineando metas irrealistas e sem prever as consequências de suas
atitudes a longo prazo. Alterações de humor podem traduzir quadros de apatia,
sintomas depressivos, euforia e afetos descontextualizados (Malloy-Diniz et al.,
2008).
Huizinga, Dolan & Molen (2006) enfatizam que as funções executivas são
representadas por habilidades distintas, ainda que relacionadas e não apenas por
uma única habilidade cognitiva, apesar da existência de controvérsias acerca da
unidade versus diversidade de tais funções.
Pesquisas realizadas por Rozenthal, Laks & Engelhardt (2004) identificaram
que a flexibilidade mental se mostra comprometida em vários estudos em deprimidos
unipolares, com persistência de estratégias inapropriadas, o que pode explicar, em
parte, as ruminações depressivas, que, mesmo reconhecidas como estranhas e
indesejáveis, não são repelidas.
Pacientes unipolares apresentam alterações na capacidade de sequenciação
visuoespacial, memória imediata e atenção quando comparados com indivíduos
normais. Essas alterações estariam presentes também nas fases assintomáticas,
sendo que, pacientes do sexo masculino com quadros crônicos teriam maior chance
de permanecer com este perfil de déficits.
Purcel, Maruff, Kyrios, & Pantelis (1997) também descrevem, que em
pacientes deprimidos unipolares, apresentam comprometimento da capacidade de
sustentar a atividade cognitiva e motora, de alternar o foco de atenção, além de
lentificação motora e cognitiva.
Esses déficits teriam relação com a gravidade do quadro, sendo mais intensos
em pacientes que necessitam de internação hospitalar. Pesquisas realizadas com o
fenômeno da depressão e memória apontam pacientes deprimidos queixando-se de
alteração da memória.

Silberman et al. (1985); Bemelmans et al. (1996), Drevets et al. (2002)


descrevem que a alteração da memória encontra-se relacionada a uma
desregulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, levando a efeitos adversos de
hormônios do estresse sobre o hipocampo.
Estudos de Glass et al. (1981) & Ilsley et al. (1995) mostram que pacientes
deprimidos queixam-se de baixa concentração e de dificuldade de memorizar, ou
seja, apresentam alterações primárias do processo de fixação da memória.
Sweeney et al. (2000) descrevem alterações de memória episódica nas
depressões. Grande parte das pesquisas que tem estudado as relações entre
depressão e memória tem utilizado medidas de memória episódica, como a
recordação de itens (Burt, Zembar, Niederehe, 1995).
Apesar da grande divergência dos resultados de tais trabalhos, existem
evidências de que os déficits de memória relacionados à depressão são mais
pronunciáveis em tarefas de recordação livre, ao passo que a diferença de
desempenho entre indivíduos depressivos e não depressivos é menor em tarefas de
reconhecimento.
Da mesma forma, depressivos tendem a ter piores desempenhos de memória
quando existem altas demandas cognitivas na fase de codificação/aprendizado
(Hayslip, Kennelly, & Maloy, 1990; Brand, Jolles, Gispen-de-Wied,1992). Nesse
sentido, isso pode ser explicado pelo fato de pacientes com depressão não fazerem
uso espontâneo de estratégias de organização, beneficiar-se menos do uso de
imagens mentais e terem dificuldades com listas de memória longas, que contenham
muitos itens de teste.
Hertel & Hardin (1990) identificaram que pacientes deprimidos apresentam
déficits na recordação em tarefas que requerem o uso espontâneo de estratégias, ao
contrário do observado naquelas que direcionam o uso de estratégias ou,
prescindem das mesmas, indicando que, os déficits experimentados na depressão
ocorrem na iniciativa cognitiva.
Deprimidos têm prejuízo da evocação de material cujo processamento é
"desgastante", como resultado de reduzida capacidade em perfazer essas
operações, mas não por uma diminuição na quantidade de material lembrado visto
em tarefas dependentes de processamentos mais automáticos.
Outro fator neurocognitivo citado em queixas associadas à depressão é a
velocidade de processamento cognitivo comentados por Purcell et al. (1997) e
Paradiso, Lamerty, Garvey & Robinson (1997) bem como as disfunções em
habilidades psicomotoras (Hill, 2004), emoção e tomada de decisão.
Ao se estudar o processamento de tomada de decisão deve-se levar em
conta que, em pessoas não deprimidas, a emoção facilita o processo de tomada de
decisão, guiando a cognição. Esse processo tem grande relevância clínica no estudo
da depressão, considerando-se que pacientes deprimidos geralmente têm
dificuldades em tomar decisões.
Estudos conduzidos por Murphy et al (2001) demonstram que pacientes
deprimidos são mais lentos no processo de deliberação e, quando solicitados a
"confiar" em suas decisões (para avaliar o quanto estão seguros das mesmas),
usam estratégias alteradas (mais conservadoras), com menos confiança. Os
pacientes também apresentaram percepção distorcida do feedback ambiental,
respondendo anormalmente quando este é negativo e sugerindo uma desregulação
dos sistemas de reforço.
Em deprimidos, essa resposta comportamental anormal ao feedback de
desempenho está associada a uma resposta neural anormal na região implicada
com mecanismos de recompensa o caudado medial e o córtex orbitofrontal
ventromedial. Essas áreas estão na base de processos cognitivos que requerem
informações afetivas, relacionadas ao processamento de significados relacionados
às emoções, sendo extensivamente conectadas com estruturas límbicas implicadas,
do ponto de vista comportamental, no processo de motivação, incentivo e reforço.
Estudos dirigidos sobre a temática do suicídio referem que uma das razões
para uma pessoa desenvolver ideação suicida e tentativas de suicídio, diz respeito à
inflexibilidade cognitiva e à dificuldade na resolução de problemas que apelem ao
funcionamento adaptado dos lobos frontais.
Especificamente, a área pré-frontal que modula as atividades do hipotálamo e
do sistema límbico e seu funcionamento tem um papel crítico na organização do
comportamento, na linguagem, nas ações cognitivas e na tomada de decisão
(Fuster, 2002).
De acordo com os estudos realizados por Gil (2002) as funções cognitivas
estão relacionadas com o desempenho do lobo pré-frontal em termos de controlo de
antecipação da ação, da escolha dos objetivos a serem alcançados, do
planejamento, da tomada de decisão, da seleção da resposta mais adequada e da
inibição de outras, da atenção no acompanhamento enquanto a ação ocorre e da
verificação do resultado.
Segundo formulações estudadas por Shneidman’s (1996), a ideação suicida
ocorre ou pode ocorrer no processo da procura de solução para um determinado
problema. Desta forma, a deficiência na resolução de problemas é compreendida
como uma falta de capacidade na interpretação de problemas e na busca de
estratégias diversas para solucioná-los de forma eficiente (Chi, & Glaser, 1992,
Sternberg, 2000, Nezu, & Nezu, 2002).
A partir da década de 1990, foram desenvolvidas pesquisas relacionando
aspectos cerebrais de resolução de problemas em pacientes que tentaram suicídio,
alocando a sua função no córtex pré-frontal, num grupo de funções chamadas de
funções executivas do lobo frontal (Ellis, Berg & Frazen, 1992; Audenaert et al. 2002;
Keller & Werlang, 2005).
Corroboram com a mesma ideia Dimitrov, Grafman, & Hollnagel (1996), que
investigaram a relação do lobo frontal com o déficit em resoluções de problemas e
identificaram o lobo frontal como responsável pela planificação, associação e
execução de determinada estratégia para solucionar problemas.
A avaliação das funções executivas requer, portanto, o exame de vários
domínios cognitivos. Segundo Lezak (2004), o funcionamento executivo pode ser
compreendido por meio de quatro componentes básicos: volição, planejamento,
ação propositiva e desempenho efetivo. As funções executivas referem-se a um
conjunto de funções e atividades mentais superiores, regidas primeiramente pelos
lobos frontais que incluem planejamento, autorregulação, comportamentos dirigidos
a um fim específico.
Segundo Gazzaniga, Ivry, & Mangun (2002) as bases neurológicas
encontram- se no córtex pré-frontal, especialmente no córtex pré-frontal lateral e no
giro cingulado anterior. De modo resumido “funções executivas” são atividades
cognitivas superiores que auxiliam no alcance de objetivos futuros (Royall et al
2002).
Mais especificamente, essas capacidades (funções executivas) de alta ordem
estão diretamente relacionadas ao córtex pré-frontal (Gazzaniga et al., 2006). As
funções executivas estão arroladas com as aptidões que consentem a uma pessoa
alcançar com êxito um comportamento independente, objetivo e com controle de
outras funções mentais superiores, simulando, assim, um dos aspectos mais
complexos da cognição humana.

As disfunções executivas são caracterizadas pela incapacidade das funções


executivas em processar e elaborar ações adaptadas. Na prática, o impacto,
no cotidiano, dos déficits das funções executivas atinge o processamento de
informação e elaboração de ações de cunho adaptativo como, por exemplo:
dificuldade em iniciar tarefas, empobrecimento da estimativa de tempo,
dificuldade em alternar de uma tarefa para outra ou lidar com mais de uma
tarefa que varie em grau de prioridade, dificuldade no controle de impulsos,
dificuldades de planejamento e sequenciação cronológica, impaciência e
labilidade emocional (Burgess, & Alderman, 2004 apud Moreira A. 2011).

De acordo com formulações realizadas por Raust et al. (2007) alterações


neuropsicológicas e do comportamento podem predispor pacientes a praticarem atos
autoprejudiciais. Os déficits pré-frontais (alterações nas funções executivas) em
pacientes suicidas podem servir, como uma possível razão biológica, para a
deficiência em solucionar problemas da vida diária.
Essa incapacidade resulta de uma associação de fatores, entre eles a
desesperança e a falsa convicção de que não se pode fazer nada para mudar o
futuro, consequentemente, produzindo o sentimento de se ser indefeso. Assim, por
uma falha na avaliação dos problemas e uma deficiência no modo de resolvê-los, o
indivíduo acaba por limitar as soluções, restando como única saída a tentativa de
suicídio (Audenaert et al., 2002).

O modelo cognitivo da depressão

Na década de 60 do século passado, Albert Ellis e Aaron Beck chegaram à


importante conclusão de que a depressão resulta de hábitos de pensamentos
extremamente arraigados e descreveram os conceitos fundamentais da TCC. Beck,
observou que humor e comportamentos negativos eram usualmente resultados de
pensamentos e crenças distorcidas e não de forças inconscientes como sugerido
pela teoria freudiana.
Em outras palavras, a depressão podia ser compreendida como sendo
decorrente das próprias cognições e esquemas cognitivos disfuncionais. Os
pacientes com depressão acreditam e agem como se as coisas estivessem piores
do que realmente são. Esta nova abordagem enfatizando o pensamento foi
denominada por Beck de “terapia cognitiva” (TC). Atualmente, conta com mais de
300 ensaios clínicos controlados que atestam sua eficácia, sendo a abordagem
psicoterápica com maior amparo empírico.
Assim, a TC, ou TCC tal como desenvolvida por Beck, é a mais bem
pesquisada forma de tratamento envolvendo qualquer transtorno psicológico.18
Muitos estudos e metanálises indicam que ela é efetiva no tratamento da depressão,
seja leve, moderada ou grave. Além disso, a efetividade da TCC na depressão é tão
ou mais robusta do que a farmacoterapia ou outros tipos de intervenções
psicológicas (por exemplo, terapia interpessoal ou tratamento de apoio). A TCC tem
tido o benefício adicional notado em muitos estudos: provoca resposta mais
duradoura em comparação com o tratamento farmacológico e pode proporcionar um
efeito substancialmente protetor quanto às recorrências.

A depressão acontece em meio a alguns fatores que envolvem o contexto


social e psicológico. Citam-se alguns meios pelo qual ocorre o procedimento
da depressão: biológicos são aqueles que envolvem transtornos do humor
com desregulagens de neurotransmissores. Os fatores genéticos
apresentam- se como uma herança genética, cita – se o transtorno bipolar.
Os fatores psicossociais incluem acontecimentos vitais e estresse
ambiental. Consideram –se esses pontos importantes para a compreensão
da depressão, para haver um tratamento adequado (KAPLAN; SADOCK;
2007 apud Feitosa M. 2011).

Tipos de depressão

A classificação internacional das doenças (CID-10) denomina quatro


tipos de depressão:
Episódio depressivo leve: há perda de interesse e fadiga, por duas
semanas o paciente apresenta-se progressivo em suas atividades rotineiras, mas
envolvem sintomas somáticos como dores vagas e imprecisas (CID-10 ,1997).
Episódio depressivo moderado: diversos sintomas presentes (quatro ou
mais) com permanência cerca de duas semanas. Apresenta – se com dificuldade em
desenvolver atividades usuais tais como: social, domésticas e laborais. Além de
outros sintomas somáticos como cólicas e falta de ar (CID-10 1997).

Episódio depressivo grave: o paciente fica angustiado ou agitado. Tem


perda da autoestima, sentimentos de inutilidade ou culpa, o suicídio é um risco
marcante, tem também a síndrome somática onde os sintomas estão presentes em
maior gravidade. O depressivo grave não consegue desenvolver suas atividades
diárias laborais, sociais e domesticas, podendo apresentar sintomas psicóticos
como, retardo psicomotor, alucinações e delírios (CID-10, 1997).
Transtorno depressivo recorrente: há apresentação pelo paciente de
episódios recorrentes de depressão sem presença da mania, podem durar em média
de seis meses. Ocorre a recuperação, mas pode ocorrer depressão persistente na
velhice (CID-10, 1997).
Como identificar o início de uma depressão

Geralmente a pessoa pode apresentar dois ou mais dos seguintes


sintomas:
 Apatia
 Falta de motivação
 Medos que antes não existiam
 Dificuldade de concentração
 Perda ou aumento de apetite
 Alto grau de pessimismo
 Indecisão
 Insegurança
 Insônia
 Falta de vontade em fazer atividades antes prazerosas
 Sensação de vazio
 Irritabilidade
 Raciocínio mais lento
 Esquecimento
 Ansiedade
 Angústia.
Além disso, o indivíduo pode apresentar alguns sintomas físicos que os
médicos não conseguem encontrar causas aparentes, como:

 Dores de barriga
 Má digestão
 Azia
 Constipação
 Flatulência
 Tensão na nuca e nos ombros
 Dores de cabeça
 Dores no corpo
 Pressão no peito.
Estes são alguns dos indícios da depressão.
A depressão é uma psicopatologia caracterizada por humor deprimido ou
falta de motivação, perda de interesse ou prazer (anedonia) e cansaço ou
fadiga. Além disso, alteração no peso corporal (ganho ou perda de peso
significativo
– 5%), prejuízo no sono (insônia ou hipersonia), agitação ou retardo
psicomotor, sentimento de inutilidade ou culpa, baixa capacidade de
concentração ou tomada de decisão e/ou ideação suicida são outros
sintomas relevantes no diagnóstico da depressão (APA, 2004; CID-10, 1993
apud Cardoso L. 2011).

Sintomas psíquicos

Humor depressivo: sensação de tristeza, autodesvalorização e sentimento de


culpa.
Os pacientes habituam-se fazer referência ao sentimento de que tudo lhes
parece frívolo, ou sem real importância. Creem que perderam de modo irreversível, a
capacidade de sentir alegria ou prazer na vida. A vida parece vazia e sem graça, o
mundo é visto “sem cores”, sem colorido de alegria. Em crianças e adolescentes, o
humor pode ser irritável, ou “rabugento”, ao invés de triste.
Outros ainda procuram a morte como maneira de expiar suas supostas
culpas. Os pensamentos suicidas alteram desde o distante desejo de estar
simplesmente morto, até planos articulados de se matar (estabelecendo o modo, o
momento e o lugar para o ato).
Redução da capacidade de experimentar prazer na maior parte das
atividades, anteriormente tidas como agradáveis. As pessoas deprimidas podem
narrar que já não se interessam pelos seus passatempos preferidos.
As programações sociais são constantemente negligenciadas, e tudo lhes
parece agora ter o peso de insignificantes “obrigações”.
Fadiga ou sensação de perda de energia. A pessoa pode narrar fadiga
persistente, mesmo sem fazer esforço físico, e as atividades mais leves parecem
demandar esforço substancial. Lentifica-se o tempo para o cumprimento das
atividades.
Diminuição da capacidade de pensar, de se concentrar ou de tomar decisões.
Decisões anteriormente quase espontâneas parecem agora levar tempo e
empenhos intransponíveis. Um paciente pode se levar um tempo considerável para
finalizar um simples relatório, devido sua insuficiência em optar por palavras
adequadas. O curso do pensamento pode estar notavelmente lentificado.

Evidências comportamentais

 Retraimento social;
 Crises de choro; e
 Comportamentos suicidas.
Retardo psicomotor e lentificação generalizada, ou agitação psicomotora.
Constantemente os pacientes relatam à sensação de peso nos membros, ou ao
“manto de chumbo” que parecem estar transportando. Em atual revisão da literatura
sobre os estados depressivos, o item “retardo psicomotor” foi o consequente
comum, em nove sistemas classificatórios, como traço definidor da melancolia.
Na Austrália, Parker (et al.,1994 apud Del Porto,1999) indicaram, para o
diagnóstico da melancolia, um sistema baseado não em “sintomas” (subjetivos), mas
em “sinais” (características objetivas, observáveis). Na França, Widlöcher (et
al.,1983 apud Del Porto), na Salpêtrière, elaboraram uma escala especificamente
designada a medir o retardo psicomotor (“échelle de ralentissement dépressif” da
Salpêtrière). Precisa-se lembrar, que no diagnóstico das depressões, que
determinadas vezes o quadro mais típico pode ser disfarçado por queixas
proeminentes de dor crônica (cefaleia, dores vagas no tórax, abdome, ombros,
região lombar, etc.).

A terminação “melancolia” tem sido aplicada, nas recentes classificações


como o DSM-IV, para indicar o subtipo anteriormente denominado de “endógeno”,
“vital”, “biológico”, “somático” ou “endogenomorfo” de depressão.
Analisado por vários como o “modelo” ou síndrome nuclear das depressões, a
melancolia ao oposto de outras formas de depressão parece compor-se em um
grupo mais homogêneo, que objeta melhor a tratamentos biológicos, dos quais os
fatores genéticos são os principais determinantes. Parker (1994 et al., apud Del
Porto,1999) sinaliza a gravidade das alterações psicomotoras na melancolia, para
eles é a central característica desse quadro nosológico.
O conceito de melancolia no DSM - IV foi reformulado, em relação ao do
DSM- III-R, passando a ser mais conciso e definindo com mais exatidão (LAFER et
al., 1996 apud DEL PORTO,1999).

Sintomas fisiológicos

Alterações do sono (constante insônia, podendo ocasionar também


hipersonolência). A insônia é mais caracteristicamente intermediária (acordar no
meio da noite, com problemas para retornar a harmonizar o sono), ou terminal
(acordar mais precocemente pela manhã). Pode também acontecer insônia inicial.
Com menor constância, porém não raramente, os pacientes podem se queixar de
sonolência exagerada, mesmo durante as horas do dia.
Alterações do apetite (mais frequentemente perda do apetite, podendo
acontecer também aumento do apetite). Muitas vezes a pessoa necessita esforçar-
se para comer, ou ser auxiliada por terceiros a se alimentar. As crianças podem,
pela inapetência, não ter o aguardado ganho de peso no tempo apropriado. Algumas
formas particulares de depressão são seguidas de aumento do apetite, que se
apresenta caracteristicamente aguçadas por carboidratos e doces e redução do
interesse sexual.
Diagnóstico

O diagnóstico da depressão é feito a partir da presença de determinados


sintomas que se manifestam numa certa duração e intensidade também toma como
base a história de vida do paciente.
Como o estado depressivo pode ser um sintoma secundário a várias doenças,
sempre é importante estabelecer o diagnóstico diferencial (GRUBITS; GUIMARÃES,
2007). Existem fatores genéticos e hereditários envolvidos nos casos de depressão,
que pode ser provocada por uma disfunção bioquímica do cérebro. Tem como
principal tratamento o farmacoterápico, podendo ser associada à psicoterapia, em
alguns casos.
Há evidências de que a atividade física é um recurso importante para reverter
quadros de depressão, porém, nem todas as pessoas com predisposição genética
reagem do mesmo modo diante de fatores que funcionam como gatilho para as
crises: acontecimentos traumáticos na infância, estresse físico e psicológico,
algumas doenças sistêmicas (ex: hipotireoidismo), consumo de drogas lícitas e
ilícitas, certos tipos de medicamentos (ex: as anfetaminas). (RODRIGUES, 2000).
A doença pode ser acompanhada por alterações de substâncias no Sistema
Nervoso Central, principalmente a noradrenalina e a serotonina e, em muitos casos
evolui de forma crônica, necessitando de tratamento prolongado. Quadros leves
costumam responder bem ao tratamento psicoterápico. Nos outros mais graves e
com reflexo negativo sobre a vida afetiva, familiar e profissional e em sociedade, a
indicação é o uso de antidepressivos com o objetivo de tirar a pessoa da crise
(GRUBITS; GUIMARÃES, 2007).
Existem vários grupos desses medicamentos que não causam dependência.
Apesar do tempo que levam para produzir efeito (por volta de duas a quatro
semanas) e das desvantagens de alguns efeitos colaterais que podem ocorrer, a
prescrição deve ser mantida, às vezes, por toda a vida, para evitar recaídas.
Há casos de depressão que exigem a associação de outras classes de
medicamentos – os ansiolíticos e os antipsicóticos, por exemplo – para obter o efeito
necessário (GRUBITS; GUIMARÃES, 2007). Essa patologia é considerada uma
doença grave que se não diagnosticada e tratada de maneira correta, pode gerar
sérias doenças clínicas e até mesmo a morte por suicídio (GRUBITS; GUIMARÃES,
2007).
 CLASSIFICAÇÕES DO CID – 10

A Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde


(também conhecida como Classificação Internacional de Doenças – CID 10) é
publicada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e visa padronizar a
codificação de doenças e outros problemas relacionados à saúde.
A CID 10 fornece códigos relativos à classificação de doenças e de uma
grande variedade de sinais, sintomas, aspectos anormais, queixas, circunstâncias
sociais e causas externas para ferimentos ou doenças. A cada estado de saúde é
atribuída uma categoria única à qual corresponde um código CID 10.
A depressão é relacionada aos transtornos do humor, e está enquadrada
dentro do F30-F39 Transtornos do humor afetivos:
Transtornos nos quais a perturbação fundamental é uma alteração do humor
ou do afeto, no sentido de uma depressão (com ou sem ansiedade associada) ou de
uma elação.
A alteração do humor em geral acompanha de uma modificação do nível
global de atividade, e a maioria dos outros sintomas são secundários a estas
alterações do humor e da atividade, que são facilmente compreensíveis no contexto
destas alterações.
A maioria destes transtornos tendem a ser recorrentes e a ocorrência dos
episódios individuais podem frequentemente estar relacionada com situações ou
fatos estressantes.
F30 – episódio maníaco

Todas as subdivisões desta categoria se aplicam exclusivamente a um


episódio isolado. Um episódio hipomaníaco ou maníaco em indivíduo que já tenha
apresentado um ou mais episódios afetivos prévios (depressivo, hipomaníaco,
maníaco ou misto) deve conduzir a um diagnóstico de transtorno afetivo bipolar. (F -
31).
F30.0 Hipomania
Transtorno caracterizado pela presença de uma elevação ligeira, mas
persistente do humor, da energia e da atividade, associada em geral a um
sentimento intenso de bem-estar e de eficácia física e psíquica.

Existe frequentemente um aumento da sociabilidade, do desejo de falar, da


familiaridade e da energia sexual, e uma redução da necessidade de sono; estes
sintomas não são, entretanto, tão graves de modo a entravar o funcionamento
profissional ou levar a uma rejeição social. A euforia e a sociabilidade são por vezes
substituídas por irritabilidade, atitude pretensiosa ou comportamento grosseiro.
As perturbações do humor e do comportamento não são acompanhadas de
alucinações ou de ideias delirantes.
F30.1 Mania sem sintomas psicóticos
Presença de uma elevação do humor fora de proporção com a situação do
sujeito, podendo variar de uma jovialidade descuidada a uma agitação praticamente
incontrolável. Esta elação acompanha de um aumento da energia, levando à
hiperatividade, um desejo de falar e uma redução da necessidade de sono. A
atenção não pode ser mantida, e existe frequentemente uma grande distração.
O sujeito apresenta frequentemente um aumento da autoestima com ideias de
grandeza e superestimava de suas capacidades. A perda das inibições sociais pode
levar a condutas imprudentes, inapropriadas ou deslocadas.
F30.2 Mania com sintomas psicóticos
Presença, além do quadro clínico descrito em F30.1, de ideias delirantes (em
geral de grandeza) ou de alucinações (em geral do tipo de voz que fala diretamente
ao sujeito) ou de agitação, de atividade motora excessiva e de fuga de ideias de uma
gravidade tal que o sujeito se torna incompreensível ou inacessível a toda
comunicação normal.
Estupor maníaco:
Mania com sintomas psicóticos:
 Congruentes com o humor
 Incongruentes com o humor
 F30.8 Outros episódios maníacos
 F30.9 Episódio maníaco não especificado

F31 transtorno afetivo bipolar


Transtorno caracterizado por dois ou mais episódios nos quais o humor e o
nível de atividade do sujeito estão profundamente perturbados, sendo que este
distúrbio consiste em algumas ocasiões de uma elevação do humor e aumento da
energia e da atividade (hipomania ou mania) e em outras, de um rebaixamento do
humor e de redução da energia e da atividade (depressão). Pacientes que sofrem
somente de episódios repetidos de hipomania ou mania são classificados como
bipolares.
Inclui:
 Doença
 Psicose
 Reação
São maníaco-depressivos
Exclui:
 Ciclotimia (F34.0)
 Transtorno bipolar, episódio isolado (F30.0).
F31.0 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual hipomaníaco
Episódio atual correspondente à descrição de uma hipomania tendo ocorrido,
no passado, ao menos um outro episódio afetivo (hipomaníaco, maníaco, depressivo
ou misto). O Transtorno Bipolar (TB), também conhecido como “transtorno afetivo
bipolar” e originalmente chamado de “insanidade maníaco-depressiva”, é uma
condição psiquiátrica caracterizada por alterações graves de humor, que envolvem
períodos de humor elevado e de depressão (polos opostos da experiência afetiva)
intercalados por períodos de remissão, e estão associados a sintomas cognitivos,
físicos e comportamentais específicos.
O humor elevado ou irritável pode ser classificado como mania ou hipomania,
dependendo de sua gravidade e da presença de sintomas psicóticos. Classifica-se
como mania o estado severo de humor elevado ou irritabilidade, associado ou não a
sintomas psicóticos, que provocam alterações no comportamento e na
funcionalidade do indivíduo. A duração do estado de mania deve ser de no mínimo
uma semana, estando o humor elevado ou irritabilidade presente na maior parte do
dia, quase todos os dias.

F31.1 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas


psicóticos
Episódio atual maníaco correspondente à descrição de um episódio maníaco
sem sintomas psicóticos (F30.1), tendo ocorrido, no passado, ao menos um outro
episódio afetivo (hipomaníaco, maníaco, depressivo ou misto).
F31.2 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas
psicóticos
Episódio atual correspondente à descrição de um episódio maníaco com
sintomas psicóticos (F30.2), tendo ocorrido, no passado, ao menos um outro
episódio afetivo (hipomaníaco, maníaco, depressivo ou misto).
F31.3 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo leve ou
moderado
Episódio atual correspondente à descrição de um episódio depressivo leve ou
moderado (F32.0 ou F32.1), tendo ocorrido, no passado, ao menos um episódio
afetivo hipomaníaco, maníaco ou misto bem comprovado .
F31.4 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave sem
sintomas psicóticos
Episódio atual correspondentes à descrição de um episódio depressivo grave
sem sintomas psicóticos (F32.2), tendo ocorrido, no passado, ao menos um episódio
afetivo hipomaníaco, maníaco ou misto bem documentado.
F31.5 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave com
sintomas psicóticos
Episódio atual correspondente à descrição de um episódio depressivo grave
com sintomas psicóticos (F32.3), tendo ocorrido, no passado, ao menos um episódio
afetivo hipomaníaco, maníaco ou misto bem comprovado.
F31.6 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual misto
Ocorrência, no passado, de ao menos um episódio afetivo maníaco,
hipomaníaco ou misto bem documentado, e episódio atual caracterizado pela
presença simultânea de sintomas maníacos e depressivos ou por uma alternância
rápida de sintomas maníacos e depressivos.
Exclui:
episódio afetivo misto isolado (F38.0)
F31.7 Transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissão
Ocorrência, no passado, de ao menos um episódio afetivo maníaco,
hipomaníaco ou misto muito bem comprovado, e de ao menos um outro episódio
afetivo (hipomaníaco, maníaco, depressivo ou misto) mas sem nenhuma
perturbação significativa do humor, nem atualmente nem no curso dos últimos
meses. As remissões sob tratamento profilático devem ser classificadas aqui.
F31.8 Outros transtornos afetivos bipolares
 Episódios maníacos redicivantes SOE
 Transtorno bipolar II
F31.9 Transtorno afetivo bipolar não especificado
F32 - Episódios depressivos
Nos episódios típicos de cada um dos três graus de depressão: leve,
moderado ou grave, o paciente apresenta um rebaixamento do humor, redução da
energia e diminuição da atividade. Existe alteração da capacidade de experimentar o
prazer, perda de interesse, diminuição da capacidade de concentração, associadas
em geral à fadiga importante, mesmo após um esforço mínimo. Observam-se em
geral problemas do sono e diminuição do apetite.
Existe quase sempre uma diminuição da autoestima e da autoconfiança e
frequentemente ideias de culpabilidade e ou de indignidade, mesmo nas formas
leves. O humor depressivo varia pouco de dia para dia ou segundo as circunstâncias
e pode se acompanhar de sintomas ditos “somáticos”, por exemplo perda de
interesse ou prazer, despertar matinal precoce, várias horas antes da hora habitual
de despertar, agravamento matinal da depressão, lentidão psicomotora importante,
agitação, perda de apetite, perda de peso e perda da libido. O número e a gravidade
dos sintomas permitem determinar três graus de um episódio depressivo: leve,
moderado e grave.
Inclui:
Episódios isolados de (um) (uma):
 Depressão:
 Psicogênica
 Reativa
 Reação depressiva
Exclui:
Quando associados com transtornos de conduta em F.91(F92.0)
Transtornos (de):
 Adaptação (F43.2)
 Depressivo recorrente (F.33)
F32.0 Episódio depressivo leve
Geralmente estão presentes ao menos dois ou três dos sintomas citados
anteriormente. O paciente usualmente sofre com a presença destes sintomas, mas
provavelmente será capaz de desempenhar a maior parte das atividades.
F32.1 Episódio depressivo moderado
Geralmente estão presentes quatro ou mais dos sintomas citados
anteriormente e o paciente aparentemente tem muita dificuldade para continuar a
desempenhar as atividades de rotina.
F32.2 Episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos
Episódio depressivo onde vários dos sintomas são marcantes e angustiantes,
tipicamente a perda da autoestima e ideias de desvalia ou culpa. As ideias e os atos
suicidas são comuns e observa-se em geral uma série de sintomas “somáticos”.
Depressão:
 Agitada
 Maior
 Vital
 São episódio único sem sintomas psicóticos
F32.3 Episódio depressivo grave com sintomas psicóticos
Episódio depressivo correspondente à descrição de um episódio depressivo
grave (F32.2) mas acompanhado de alucinações, ideias delirantes, de uma lentidão
psicomotora ou de estupor de uma gravidade tal que todas as atividades sociais
normais tornam-se impossíveis; pode existir o risco de morrer por suicídio, de
desidratação ou de desnutrição. As alucinações e os delírios podem não
corresponder ao caráter dominante do distúrbio afetivo.
Episódios isolados de:
Depressão:
 major com sintomas psicóticos
 psicótica
 psicose depressiva:
 psicogênica
 reativa
F32.8 Outros episódios depressivos
Depressão atípica
Episódios isolados de uma depressão “mascarada” SOE
F32.9 Episódio depressivo não especificado
Depressão SOE
Transtorno depressivo SOE
F33 Transtorno depressivo recorrente
Transtorno caracterizado pela ocorrência repetida de episódios depressivos
correspondentes à descrição de um episódio depressivo (F32.-) na ausência de todo
antecedente de episódios independentes de exaltação de humor e de aumento de
energia (mania). O transtorno pode, contudo, comportar breves episódios
caracterizados por um ligeiro aumento de humor e da atividade (hipomania),
sucedendo imediatamente a um episódio depressivo, e por vezes precipitados por
um tratamento antidepressivo.
As formas mais graves do transtorno depressivo recorrente (F33.2 e F33.3)
apresentam numerosos pontos comuns com os conceitos anteriores da depressão
maníaco-depressiva, melancolia, depressão vital e depressão endógena.
O primeiro episódio pode ocorrer em qualquer idade, da infância à senilidade,
sendo que o início pode ser agudo ou insidioso e a duração variável de algumas
semanas a alguns meses. O risco de ocorrência de um episódio maníaco não pode
jamais ser completamente descartado em um paciente com um transtorno
depressivo recorrente, qualquer que seja o número de episódios depressivos
apresentados. Em caso de ocorrência de um episódio maníaco, o diagnóstico deve
ser alterado pelo de transtorno afetivo bipolar (F31.-).
F33.0 Transtorno depressivo recorrente, episódio atual leve
Transtorno caracterizado pela ocorrência repetida de episódios depressivos,
sendo o episódio atual leve, tal como descrito em F32.0, na ausência de qualquer
antecedente de mania.
F33.1 Transtorno depressivo recorrente, episódio atual moderado
Transtorno caracterizado pela ocorrência repetida de episódios depressivos,
sendo o episódio atual de moderada gravidade, tal como descrito em F32.1, na
ausência de qualquer antecedente de mania .

F33.2 Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave sem


sintomas psicóticos
Transtorno caracterizado pela ocorrência repetida de episódios depressivos,
sendo o episódio atual grave, sem sintomas psicóticos, tal como descrito em F32.2,
na ausência de qualquer antecedente de mania.
Depressão:
 Endógena
 Maior recorrente
 Vital recorrente
 Sem sintomas psicóticos
 Psicose maníaco-depressiva, forma depressiva sem sintomas
psicóticos.
F33.3 Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave com
sintomas psicóticos
Transtorno caracterizado pela ocorrência repetida de episódios depressivos,
sendo o episódio atual grave, com sintomas psicóticos, tal como descrito em F32.3,
na ausência de qualquer antecedente de mania.
Depressão endógena com sintomas psicóticos
Episódio recorrente grave (de):
Depressão:
 Maior com sintomas psicóticos
 Psicótica
Psicose depressiva:
 Psicogênica
 Reativa
Psicose maníaco-depressiva, forma depressiva, com sintomas psicóticos
F33.4 Transtorno depressivo recorrente, atualmente em remissão
O paciente teve no passado dois ou mais transtornos depressivos como
descritos acima (F33.0-F33.3) mas não apresenta atualmente nenhum sintoma
depressivo e isto há vários meses.
F33.8 Outros transtornos depressivos recorrentes
F33.9 Transtorno depressivo recorrente sem especificação
 Depressão unipolar SOE

 F34 TRANSTORNOS DE HUMOR [AFETIVOS] PERSISTENTES

Transtornos do humor persistentes e habitualmente flutuantes, nos quais os


episódios individuais não são suficientemente graves para justificar um diagnóstico
de episódio maníaco ou de episódio depressivo leve. Como persistem por anos e,
por vezes, durante a maior parte da vida adulta do paciente, levam, contudo, a um
sofrimento e à incapacidade consideráveis. Em certos casos, episódios maníacos ou
depressivos recorrentes ou isolados podem se superpor a um transtorno afetivo
persistente.
F34.0 Ciclotimia
Instabilidade persistente do humor que comporta numerosos períodos de
depressão ou de leve elação nenhum deles suficientemente grave ou prolongado
para responder aos critérios de um transtorno afetivo bipolar (F31.-) ou de um
transtorno depressivo recorrente (F33.-). O transtorno se encontra frequentemente
em familiares de pacientes que apresentam um transtorno afetivo bipolar. Algumas
pessoas ciclotímicas apresentarão elas próprias ulteriormente um transtorno afetivo
bipolar.
Personalidade:
 cicloide
 ciclotimia
Transtorno afetivo da personalidade
F34.1 Distimia
Rebaixamento crônico do humor, persistindo ao menos por vários anos, mas
cuja gravidade não é suficiente ou na qual os episódios individuais são muito curtos
para responder aos critérios de transtorno depressivo recorrente grave, moderado
ou leve (F33.-).
Depressão:
 ansiosa persistente
 neurótica
Neurose depressiva
Personalidade depressiva
Exclui:
depressão ansiosa (leve ou não-persistente) (F41.2)
F34.8 Outros transtornos do humor [afetivos] persistentes
F34.9 Transtorno do humor [afetivo] persistente não especificado
F38. Outros transtornos do humor [afetivos]
 Quaisquer outros transtornos de humor que não justificam ser
classificados em F30-F34 por não apresentarem gravidade ou duração
suficientes.
F38.0 Outros transtornos do humor [afetivos] isolados
 Episódio afetivo misto
F38.1 Outros transtornos do humor [afetivos] recorrentes
 Episódio depressivo recorrente breve
F38.8 Outros transtornos especificados do humor
[afetivos] F39 Transtorno do humor [afetivo] não
especificado
 Psicose afetiva SOE

 TRANSTORNOS NEURÓTICOS, RELACIONADOS AO ESTRESSE E


SOMATOFORMES - F- 40 E F-48 (ESPECIFICAMOS OS TRANSTORNOS DE
ANSIEDADE F.40 AO F.42)

F40.0 Agorafobia
 00 sem transtorno de pânico
 01 com transtorno de pânico
A “agorafobia” é a evitação ou persistente apreensão a respeito de situações
das quais pode ser difícil escapar ou em que não há ajuda disponível em caso de
ataque de pânico ou no caso de se desenvolverem sintomas que poderiam
incapacitar ou constranger, como perda de controle intestinal ou vômito. As
situações da agorafobia são típicas e incluem shopping centers, esperar em filas,
cinemas, viajar de carro ou ônibus, restaurantes cheios e estar só.
A agorafobia “leve” pode ser exemplificada pela pessoa que hesita em dirigir
sozinha por longas distâncias, mas consegue ir e voltar de carro para o trabalho, que
prefere se sentar no corredor nos cinemas, mas segue indo ao cinema, e que evita
lugares lotados.
A agorafobia “moderada” é exemplificada pela pessoa que só dirige em um
raio de 15 km de casa e somente se estiver acompanhada, que compra em horário
fora do pico e evita grandes supermercados, e que evita aviões ou trens.
A agorafobia “grave” está relacionada à mobilidade muito limitada, às vezes
até mesmo a ponto de não sair de casa.
F40.1 Fobias sociais
A fobia social (FS) representa um problema grave de saúde mental com
características incapacitantes em suas diferentes formas de apresentação. A mais
comum é o medo de ser humilhado ou ridicularizado em situações sociais por
apresentar atitudes inadequadas ou sintomas de ansiedade como tremor, rubor,
sudorese excessiva e desatenção. A interação social torna-se mais ameaçadora se
for associada a um descontrole motor observável em comportamentos como beber,
comer ou escrever.
F40.2 Fobias específicas (isoladas)
As fobias específicas são atualmente agrupadas em subtipos que incluem
fobias de animais, ambientes naturais (altura, tempestades e água), sangue e
ferimentos e fobias situacionais (aviões, elevadores, locais fechados etc.). O objetivo
desse tipo de classificação é facilitar o diagnóstico e evitar o uso desnecessário de
extensas listas de situações ou objetos.
No entanto, ao se adotar subtipos de fobias, supõe-se que os medos
colocados dentro de um mesmo grupo devam ser semelhantes entre si, tanto em
termos de mecanismos fisiopatológicos quanto em termos de resposta a
tratamentos. Esse cuidado é fundamental, pois muitos estudos acerca do tratamento
das fobias específicas são baseados em um ou outro tipo de sintoma (medo de
altura, por exemplo) e seus resultados são generalizados para os demais tipos de
fobia (Choy et al., 2007).
F40.8 Outros transtornos fóbico-ansiosos
F40.9 Transtorno fóbico-ansioso, não especificado
F41 Outros transtornos de ansiedade:
F41.0 Transtorno de pânico (ansiedade paroxística episódica)
O transtorno do pânico (TP) é caracterizado pela presença de ataques de
pânico recorrentes que consistem em uma sensação de medo ou mal-estar intenso
acompanhada de sintomas físicos e cognitivos e que se iniciam de forma brusca,
alcançando intensidade máxima em até 10 minutos. Estes ataques acarretam
preocupações persistentes ou modificações importantes de comportamento em
relação à possibilidade de ocorrência de novos ataques de ansiedade.

F41.1 Transtorno de ansiedade generalizada


O transtorno de ansiedade generalizada (TAG) é definido como, pelo menos,
6 meses de preocupação excessiva sobre questões cotidianas, a qual é
desproporcional a qualquer risco inerente, causando sofrimento ou incapacidade. A
preocupação não se limita às características de outro transtorno mental ou como
resultado do abuso de substâncias ou uma condição clínica geral.
Na maioria das vezes, pelo menos 3 dos seguintes sintomas somáticos,
emocionais e cognitivos estão presentes: inquietação ou nervosismo, sentir
facilmente fadiga, baixa concentração, irritabilidade, tensão muscular ou
perturbações do sono. Outras queixas comuns são autonômicas por natureza, como
sudorese, vertigem, palpitações, tontura e desconforto epigástrico.
Ansiedade pode ser ¨flutuante¨ (isto é, não é fortemente predominante em
determinadas circunstâncias ambientais nem se restringe a elas). Exemplos de
preocupações incluem medo que o paciente ou um parente adoeça ou sofra um
acidente em breve.
F41.2 Transtorno misto de ansiedade e depressão
Transtorno mental com sintomas significativos de ansiedade e depressão, que
não satisfazem critérios para transtorno do humor ou transtornos de ansiedade
específicos, caracterizado pela presença de humor disfórico persistente ou
recorrente com duração mínima de 1 mês. Disforia: alteração do humor
acompanhada de uma sensação subjetiva desagradável, com irritabilidade,
amargura, desgosto, ansiedade e inquietação. Nenhum conjunto de sintomas,
considerado separadamente, é grave o suficiente para justificar um diagnóstico, os
sintomas são autonômicos (tremor, palpitações, boca seca, estômago embrulhado,
entre outros) devem estar presentes, mesmo que intermitentes.
F41.3 Outros transtornos mistos de ansiedade
F41.8 Outros transtornos de ansiedade
especificados F41.9 Transtorno de ansiedade, não
especificado F42. Transtorno obsessivo-compulsivo:
F42.0 Pred
F42.1 Predominantemente atos compulsivos (rituais obsessivos)
TOC é definido pela erupção na mente de pensamentos recorrentes e
descontrolados, impulsos ou imagens descritas sob o termo “obsessão”. Obsessões
são classicamente consideradas “ego-alien” ou “ego-distônico” na natureza. Elas são
acompanhadas por um sentimento de urgência ou catástrofe, levando a
comportamentos repetitivos ou ritualísticos conhecidos como “compulsões”.
TOC é caracterizado por um grande espectro de sintomas. Os mais
frequentes tipos de obsessões são contaminação (45%), hipocondria (42%),
necessidade de simetria (31%), agressividade (28%), sexual (26%) e outros (13%).
As formas clássicas de compulsões incluem verificação (63%), limpeza (50%),
contagem (36%), necessidade de perguntar ou confessar (31%), simetria e precisão
(28%) e ocultação (18%). Alguns sintomas são particularmente estáveis, a exemplo
das obsessões sexuais/religiosas. Outros sintomas como obsessões agressivas e de
contaminação, bem como verificação, limpeza, contagem e arrumação, podem
mudar. Estas mudanças ocorrem normalmente entre sintomas de mesmo grupo.
F42.2 Pensamentos e atos obsessivos mistos
F42.8 Outros transtornos obsessivo-compulsivos
F42.9 Transtorno obsessivo-compulsivo, não especificado

Segue as características de acordo com DSM – 5: transtorno bipolar


e transtornos relacionados, (123):

Os seguintes especificadores se aplicam ao Transtorno Bipolar e


Transtornos Relacionados, conforme indicado:
Especificar: Com sintomas ansiosos (especificar a gravidade atual: leve,
moderada, moderada-grave, grave); com características mistas; com ciclagem
rápida; com características melancólicas; com características atípicas; com
características psicóticas congruentes com o humor; com características psicóticas
incongruentes com o humor; com catatonia (usar o código adicional 293.89 [F06.1]);
com início no periparto; com padrão sazonal.
Transtorno Bipolar Tipo I
Episódio atual ou mais recente maníaco:
 Leve
 Moderado
ominantemente pensamentos obsessivos ou ruminações

 Grave
 Com características psicóticas
 Em remissão parcial
 Em remissão completa
 Não especificado
Episódio atual ou mais recente hipomaníaco
 Em remissão parcial
 Em remissão completa
 Não especificado
Episódio atual ou mais recente depressivo
 Leve
 Moderado
 Grave
 Com características psicóticas
 Em remissão parcial
 Em remissão completa
 Não especificado
Episódio atual ou mais recente não especificado
296.89 (F31.81) Transtorno Bipolar Tipo II, (132):
Especifica – se em episódio atual ou mais recente: Hipomaníaco, depressivo
Especificar o curso se todos os critérios para um episódio de humor não estão
atualmente satisfeitos: Em remissão parcial, em remissão completa.
Especificar a gravidade se todos os critérios para um episódio de humor estão
atualmente satisfeitos: Leve, Moderada, Grave.
301.13 (F34.0) - Transtorno Ciclotímico (139)
Especificar se: Com sintomas ansiosos
Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado Induzido por Substância/
Medicamento (142).
Nota: Ver o conjunto de critérios e os procedimentos de registro
correspondentes para códigos específicos para cada substância e codificação
da CID-9-MC e da CID-10-MC.
Especifica - se: Com início durante a intoxicação, com início durante a
abstinência.

DSM- 5: 293.83 - Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado Devido a


Outra Condição Médica (145):
Especifica - se:
 Com características maníacas
 Com episódio tipo maníaco ou hipomaníaco
 Com características mistas
DSM – 5: 296.89 (F31.89): Outro Transtorno Bipolar e Transtorno
Relacionado Especificado (148).
DSM -5: 296.80 (F31.9) Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado Não
Especificado (149):
No DSM-5, existem os tipos básicos de Transtorno Bipolar. O tipo I que inclui
um episódio de mania, enquanto que o tipo II há a ausência da mania. O Transtorno
Bipolar possui sintomas que são do que podemos chamar de psicose e sintomas do
que podemos chamar de depressão. A diferença entre mania e hipomania não é tão
grande como poderíamos esperar.
Em tese, consiste na intensidade dos sintomas que, por sua vez, vão ou não
afetar o funcionamento em diversas áreas da vida. Em geral, existe mais confusão
no diagnóstico com relação à depressão. Isto porque se avaliarmos um paciente
com Transtorno Bipolar quando estiver passando por episódios depressivos será
muito fácil o diagnóstico como Transtorno Depressivo Maior.
Assim, se o paciente tiver sido avaliado nesse período, o diagnóstico pode
mudar caso, em momentos futuros, ele atravesse episódios maníacos ou
hipomaníacos (estes episódios não estão presentes no Transtorno Depressivo
Maior).

As fases do transtorno

Um aspecto muito bem descrito e sistematizado a respeito do transtorno é a


definição das crises, fases ou “episódios” de humor, quando muitos sintomas
surgem, definindo um quadro específico. Recentemente, vêm sendo estudadas e
descritas as características que aparecem entre as crises, como temperamentos do
tipo irritável, hiperativo, depressivo, impulsivo e as consequências no cotidiano
desse modo de ser instável, como dificuldades de relacionamento, de permanecer
em um emprego ou manter amizades duradouras.
Embora o TB comporte quatro tipos de episódios patológicos caracterizados
como depressivos, hipomaníacos, maníaco e misto – pode ser considerado,
basicamente uma doença depressiva, pois a maioria dos pacientes passa grande
parte de sua vida nesse polo da doença.
Existem, porém, formas mais leve de manifestação desses episódios, nas
quais se misturam características da própria pessoa, parecendo compor uma
estrutura de base, um temperamento que se manifesta na infância ou na
adolescência e se confunde com o “jeito de ser” do indivíduo.

Episódio depressivo

Além da conotação patológica, a palavra “depressão”, em geral, traz à


memória das pessoas as fases ruins da vida, em alguns contextos, o termo é usado
de modo abrangente, em analogia com os períodos de crise econômica. Também se
tornou comum usar a palavra como sinônimo de tristeza, desespero ou angústia.
A depressão costuma ser deflagrada por uma perda significativa como a
morte de um ente querido, a perda do emprego, uma desilusão amorosa, ou mesmo
numa fase da vida altamente estressante por causa do trabalho ou de problemas
familiares. O fato é que, do ponto de vista clínico, a depressão afeta a forma de o
indivíduo pensar, agir, e ser e deve ser encarada como um problema de saúde que
afeta não só o cérebro e o estado psicológico, mas também praticamente todo
organismo.
A tristeza, característica frequente da depressão, é uma experiência universal.
É uma emoção experimentada de maneira negativa, desagradável que, no intuito de
não revivê-la, o indivíduo evite situações desagradáveis no futuro. Em termos gerais,
podemos pensar que, se um aluno tira uma nota baixa na escola, a tristeza de
passar por essa situação, associada ao fracasso, o levaria a reavaliar sua forma de
estudo, para que não recebesse avaliação ruim novamente.
Segunda tal teoria, a tristeza deflagra o movimento introspectivo, as pessoas
se isolam um pouco do mundo externo “reconhecendo-se” para refletir sobre como a
situação desagradável aconteceu e como seria possível proceder para que não
voltasse a ocorrer. Dessa maneira, a tristeza ajudaria no processo de
amadurecimento, nos preparando para enfrentar melhor uma vida que é, por
natureza, repleta de perdas e frustrações inevitáveis.
Ela pode surgir no dia a dia, como resultado de algo ruim que ocorreu, ou
quando lembranças de fatos passados a provocam. Em geral, nesses casos, tem
pequena intensidade e curta duração. O estado mais insistente, chamado de humor
depressivo, contamina a percepção do que se passa naquele período.
Uma situação habitual do cotidiano como ver uma criança pedindo esmola
numa esquina, pode ser percebida de maneira mais angustiante se o indivíduo
estiver com humor depressivo, ao passo que, em outro momento, essa mesma
situação causaria mal-estar passageiro, indiferença, ou até raiva.
O humor depressivo, geralmente associado a uma perda, costuma aparecer
vinculado a um mal-estar físico, como um resfriado ou com a fase pré-menstrual.
Muitas vezes pode vir com sensações físicas, como inquietação, ansiedade, vontade
de chorar, sensação angustiante de pressão ou de peso no peito.
Mas até que ponto esse sentimento pode ser considerado normal, e
quando passa a ser patológico, ou seja, ser um sintoma da depressão?
Embora não seja um critério muito preciso, é possível levar em conta seu
tempo de duração. A tristeza torna-se preocupante, por exemplo, se ela predominar
em grande parte do dia do paciente, ou se ocorrer na maioria dos dias. Sua
intensidade é um critério bem pouco preciso, pois cada um tem a sua própria
“medida” para avaliá- la, e o que é intenso para um seria quase imperceptível para
outro. Além disso, ela pode variar de acordo com o momento do dia, podendo,
assim, distorcer a percepção de intensidade.
Uma pessoa que recebe uma notícia ruim pode sentir uma angústia profunda,
que dura alguns minutos, e se lembrar de ter tido um dia muito triste. Já outra, que
sente tristeza moderada todos os dias, quase o tempo todo, pode considerar esse
dia normal, igual ao anterior ou ao da semana passada, em que também estava
triste. Porém, quando acontece de a pessoa ficar chorando, frequentemente por
motivos que aparentemente não se justificam, ou quando sente angústia, numa
intensidade difícil de ser tolerada, algo que claramente afete seu cotidiano, essa
tristeza pode ser considerada excessiva.
Em geral, as pessoas têm mais dificuldade para diferenciar a tristeza
chamada normal de sua manifestação patológica (típica da
depressão) quando ela surge após um evento justificável, como a
perda de um ente querido, o que poderia justificar plenamente uma
tristeza mais intensa e duradoura Klein 1934, postula que o sujeito
deprimido não constituiu bons objetos internos e que não se sente protegido
em seu mundo interno mediante o dano externo, (Klein 1934 apud Trevisan,
2004; apud Barreto L. 2012).
Embora esse tipo de situação na maioria das pessoas, passadas algumas
semanas ou meses (dependendo do caso), a tendência é que o indivíduo retome
suas atividades, apesar da dor da perda e da saudade. Quando essa tristeza se
prolonga e, principalmente, se a tristeza interfere na vida do indivíduo,
provavelmente se trata de um sintoma patológico.
Muitas vezes, a pessoa que sofre de tristeza patológica tem dificuldade de
admitir que esteja doente e justifica sua condição com argumentos como
desemprego, solidão, dificuldades financeiras ou incompreensão de pessoas
importantes em sua vida. O que essa pessoa raramente percebe é que outros
passam por circunstâncias similares e podem reagir de outras maneiras e que várias
dessas situações podem ser consequência e não causa da melancolia.
No quadro abaixo: mostra as fases do tratamento do episódio
depressivo (Kupfer, 1991 apud Fleck, 2009).

Fonte: psicologia.pt

Episódio maníaco

O DSM define Mania como a presença por pelo menos uma semana de
humor irritável, expansivo ou elevado, associado a três ou mais dos seguintes
sintomas, com gravidade suficiente para causar prejuízo funcional (problemas no
trabalho,

relacionamentos, necessidade de internação, sintomas psicóticos): aumento da


autoestima/grandiosidade, diminuição da necessidade de sono, estar mais
falante/pressão para falar, pensamento acelerado/fuga de ideias, distração, agitação
psicomotora/aumento da atividade, envolvimento excessivo com atividades
prazerosas que possam ter consequências desastrosas.
A Hipomania, por sua vez, é definida pela presença de humor
persistentemente irritável, expansivo ou elevado, ao longo de pelo menos quatro
dias, associados, ou pelo menos três daqueles mesmos sintomas descritos para
mania, porém com menor gravidade, sem prejuízo funcional significativo.
O termo “mania” costuma ser entendido pelos leigos como um comportamento
inusitado e repetitivo. Já “maníaco” descreve aquele indivíduo que tem
comportamentos extremamente desviados da norma aceita, geralmente associados
a perversões. Para profissionais da área da saúde, porém, o termo “mania”
representa o polo eufórico do transtorno de humor.
O curioso é que, apesar de a euforia excessiva ser muito característica e
evidente nesses quadros, ele nem sempre está presente num episódio maníaco.
Os sintomas mais comuns são a irritabilidade (que pode derivar para
agressividade ocasional) e hiperatividade. Outros sintomas da mania são a
diminuição da necessidade de sono, autoestima repentinamente elevada, fala
excessiva, dificuldade em focar a atenção e envolvimento com atividades
prazerosas, porém perigosas – como compras e gastos excessivos, atos impulsivos,
uso de drogas, indiscrições e aumento da atividade sexual.
O Paciente em mania não percebe a própria alteração, tem a impressão de
estar extremamente bem, como se vivesse a melhor fase de sua vida. Para ele, são
os outros que têm problemas. Em alguns casos, a pessoa nesse estado, com
agressividade e impulsividade exacerbadas, precisa ser protegida de si mesma, já
que nessa fase do transtorno pode cometer atos dos quais se arrependerá no futuro,
determinadas situações. É comum que, após o término de uma crise de mania, o
paciente se envergonhe de suas atitudes.
A euforia pode ser definida como uma alegria excessiva e exagerada, que se
mantém independentemente dos acontecimentos externos. A pessoa nesse estado
apresenta otimismo exacerbado e se relaciona com pessoas com muita facilidade,
principalmente quando se trata de estranhos.
Nas formas mais graves, chega a acreditar que pode ser famosa. É comum
que ocorram mudanças súbitas de humor: quando se lembra, por exemplo, da morte
da mãe, irrompe em prantos, para depois de alguns minutos continuarem a rir.
A pessoa tenta fazer muitas coisas ao mesmo tempo, tem dificuldade para
ficar parada, não consegue se concentrar em uma única atividade e se distrai com
facilidade. Alguns chegam a apresentar ilusões auditivas ou visuais e manifestar
comportamentos paranoicos. Esses sintomas podem ser confundidos com
esquizofrenia, principalmente se ocorrem no início da doença.
Também há probabilidade de surgir crises de ansiedade, de pânico (com mal-
estar físico pronunciado: sudorese, taquicardia, falta de ar, vertigem etc.) ou
sintomas obsessivos. Nem todas essas manifestações aparecem em uma crise de
mania, mas podem dificultar o diagnóstico. Tecnicamente, a hipomania é uma fase
de mania mais leve, com os mesmos sintomas, porém menos intensos e evidentes.
Na prática, pode ser considerada “invisível”, pois em geral passa
despercebida e pode ser interpretada como uma fase de maior produtividade no
trabalho, criatividade e socialização. Mas há um fato relevante: hipomania é um
indicador de que a pessoa sofre de Transtorno Bipolar. Em geral, a mania inicia
abruptamente e dura de alguns dias a algumas semanas.

Os episódios maníacos com frequência são mais breves do que os


episódios depressivos. Infelizmente, os episódios maníacos costumam ser
seguidos por episódios depressivos colocando o paciente em uma
“montanha-russa” emocional. Embora alguns pacientes relatem que a
euforia que experimentam quando estão maníacos pode ser gratificante e
prazerosa, esses episódios geralmente ocorrem com grandes custos
pessoais. Eles afetam os casamentos, os negócios, as finanças e a saúde
dos pacientes e levam à exaustão, ao uso ocasional de substâncias e outros
comportamentos de risco que colocam o paciente em perigo frequente. No
extremo, o indivíduo maníaco tem risco maior de morrer por complicações
cardíacas e maior tendência de cometer suicídio na transição da mania para
a depressão, quando eles compreendem o quanto seu comportamento foi
inadequado (ANDREASEN e BLACK, 2009 apud Deminco M 2018).
No quadro abaixo: mostra as principais substâncias associadas à
hipomania e a mania. ( Dubovsky e Dubovsky, 2004 apud Moreno; Moreno,
2005).

Fonte: psicologia.pt

No quadro abaixo: mostra estágios da mania. (Carloson e Goodwin 1973


apud ibidem).
Fonte: psicologia.pt

Episódio misto

Os sintomas do Transtorno Bipolar nem sempre se apresentam em bloco,


como típicos de depressão ou mania/hipomania. Comportamentos maníacos
podem aparecer no meio de um episódio depressivo – vice-versa. Quando existe
essa “mistura”, o reconhecimento e o tratamento ficam confusos, com quadros
depressivos em que a agitação é marcante, que podem piorar com o uso de
antidepressivos, e manias com ideias depressivas que são confundidas com
depressão.
Trata-se de uma forma potencialmente grave do transtorno, pois, quando há
mistura de agitação e pensamentos de morte temperados com a grande
impulsividade, o risco de ocorrer suicídio é enorme.
Durante um episódio ou estado misto, os sintomas frequentemente incluem
agitação, sono perturbado, grandes mudanças no apetite e pensamentos suicidas.
Pessoas em estado misto podem sentir-se muito tristes ou sem esperança e ao
mesmo tempo extremamente energizadas.
Um Episódio Misto caracteriza-se por um período de tempo (no mínimo 1
semana) durante o qual são satisfeitos os critérios tanto para Episódio Maníaco
quanto para Episódio Depressivo Maior, quase todos os dias.
O indivíduo experimenta uma rápida alternância do humor (tristeza,
irritabilidade, euforia), acompanhada dos sintomas de um Episódio Maníaco e de
um Episódio Depressivo Maior.
A apresentação sintomática frequentemente envolve agitação, insônia,
desregulação do apetite, características psicóticas e pensamento suicida. A
perturbação deve ser suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado
no funcionamento social ou ocupacional ou de exigir a hospitalização, ou é marcada
pela presença de características psicóticas.
A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância
(p. ex., droga de abuso, medicamento ou outro tratamento) ou de uma condição
médica geral (p. ex., hipertireoidismo). Sintomas como os que são vistos em um
Episódio Misto podem ser decorrentes dos efeitos diretos de medicamentos
antidepressivos, terapia eletroconvulsiva, fototerapia ou medicamentos prescritos
para outras condições médicas gerais (p. ex., corticosteroides).
Se uma pessoa com Transtorno Depressivo Maior recorrente, por exemplo,
desenvolve um quadro sintomático misto durante um tratamento com medicamentos
antidepressivos, o diagnóstico do episódio é o Transtorno do Humor Induzido por
substância, com características Mistas, não se modificando o diagnóstico de
Transtorno Depressivo Maior para Transtorno Bipolar I.
Algumas evidências sugerem a possível existência de uma “diátese” bipolar
em indivíduos que desenvolvem episódios do tipo misto após o tratamento somático
para a depressão. Esses indivíduos podem ter uma maior probabilidade de futuros
Episódios Maníacos, Mistos ou Hipomaníacos não relacionados a substâncias ou

tratamentos somáticos para a depressão. Esta consideração pode ser especialmente


importante no caso de crianças e adolescentes.

Os Episódios Mistos podem evoluir a partir de um Episódio Maníaco ou de


um Episódio Depressivo Maior ou podem surgir como algo novo. Por
exemplo, o diagnóstico pode ser mudado de Transtorno Bipolar I, Episódio
Mais Recente Maníaco, para Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente
Misto, no caso de um indivíduo com 3 semanas de sintomas maníacos
seguidos por uma semana de sintomas tanto maníacos quanto depressivos.
Os Episódios Mistos podem durar de semanas a alguns meses,
apresentando remissão para um período com poucos ou nenhum sintoma
ou evoluindo para um Episódio Depressivo Maior. Mais raramente, um
Episódio Misto evolui para um Episódio Maníaco. (BALDAÇARA, 2015 apud
Deminco M. 2018).

Portanto, a combinação de alterações nesses domínios compunha o quadro


clínico da enfermidade. Nos estados puros de mania ou depressão, os três domínios
encontram-se alterados na mesma direção.
Na mania típica, por exemplo, haveria exaltação do humor, fuga de ideias e
aumento da atividade motora; na depressão típica haveria humor triste, inibição do
pensamento e lentidão psicomotora. Diferentemente, nos estados mistos esses
domínios estavam modificados em diferentes direções, ou seja, haveria uma mescla
de elementos do quadro maníaco e da melancolia nos campos do humor, do curso
do pensamento e da psicomotricidade.
Entre os estados mistos, eram distinguidos seis tipos: mania depressiva (ou
ansiosa ou furiosa), mania improdutiva (ou com pobreza de pensamentos), mania
inibida (com inibição motora), estupor maníaco, depressão com fuga de ideias e
depressão agitada. (DOYLE, 1998 apud CLEMENTE, 2015).
Existem, entretanto, controvérsias sobre a relação entre os estados mistos e
os transtornos bipolares de ciclagem rápida. Há dúvida se tais fenômenos
corresponderiam ao mesmo processo, caracterizado pela rápida alternância do
humor, ou seja, o estado misto, na verdade corresponderia a um quadro de ciclagem
extremamente rápida; porém, a hipótese mais aceita é a de que constituam
fenômenos distintos.
Assim, se considera a existência de estados mistos instáveis, a rápida
alternância de estados afetivos opostos e, portanto, associados à velocidade
da ciclagem, que seriam diferentes dos estados mistos estáveis, em que estão
presentes simultaneamente os sintomas de mania e depressão.
(SCHWARTZMANN, 2004 apud CLEMENTE, 2015 Quadro abaixo mostra: o
quadro clínico dos estados mistos em função do temperamento (Marneros,
2001 apud Moreno,2005).

Fonte: psicologia.pt

O quadro abaixo mostra: Episódios de humor no transtorno bipolar. O


curso da doença de um paciente pode ser registrado em gráfico de humor.
Desse modo, um exemplo de como o humor pode variar é da hipomania para
mania no topo da figura, para a eutimia (ou humor normal) no meio, e para a
depressão na extremidade inferior da figura. (STAHL, 2013 apud BOSAIPO;
BORGES; JURUENA, 2016):
Fonte: Diagnóstico

A pessoa com Transtorno Bipolar (TB) recebe o diagnóstico, normalmente,


apenas dez anos após as primeiras tentativas de tratamento. Antes disso, o paciente
pode ser informado de que sofre dos mais variados problemas, como dependência
de drogas, obesidade, distúrbio de caráter e de personalidade, transtorno do pânico
etc., entretanto, o diagnóstico equivocado, mais comumente atestado é o de
depressão unipolar. Infelizmente, ainda hoje, são poucos os profissionais de saúde
mental que conhecem o quadro suficientemente bem e que possam propiciar uma
orientação adequada para diminuir a angústia do paciente, de seus parentes e
amigos.
O diagnóstico de TB é traiçoeiro: os sinais e sintomas podem ter inúmeras
manifestações em um mesmo paciente; além de variar muito de uma pessoa para
outra. Em geral, quem sofre do Transtorno Bipolar tem dificuldade em dedicar-se à
carreira profissional, manter a produtividade e o equilíbrio na vida afetiva e cultivar
relacionamentos duradouros. Os afetados pelo distúrbio nem sempre têm controle
daquilo que falam durante os períodos de manifestação da doença.
O tratamento medicamentoso é fundamental e complexo, pois exige duas
estratégias: a profilaxia (prevenção das crises) e o controle dos sintomas agudos; o
acompanhamento psicológico é fundamental para uma boa evolução a longo prazo.
A boa notícia é que a abordagem adequada pode garantir uma vida
praticamente normal, principalmente se a doença for diagnosticada na fase inicial.
Mas quanto mais cedo e mais profundamente o paciente e sua família entenderem o
TB, maior a chance de conseguir controlar a doença e tornar suas consequências
menos nocivas. E, nesse caso, a informação pode ser considerada parte
fundamental que as pessoas implicadas na situação sejam informadas de que o TB
é uma doença crônica, com causas biológicas (genética e outras) associadas a
fatores ambientais.
É compreensível, portanto, que frequentemente seja questionado o status de
doença mental do Transtorno Bipolar. Afinal, o paciente apresenta reações
exacerbadas comuns, que uma pessoa saudável também poderia ter. Qualquer um
é capaz, por exemplo, de reagir com raiva diante de frustrações ou injustiças.
Porém, o paciente bipolar pode se deprimir ou ficar excessivamente
agressivo. Muita gente também já gastou um pouco mais de dinheiro do que
pretendia, ou ficou amuada por ter recebido uma notícia ruim.
Porém, a pessoa com TB gasta enorme quantia sem nenhum planejamento, a
ponto de envolver-se em dívidas para adquirir produtos dos quais não necessita ou,
ao receber uma notícia desagradável, fica de cama.
Mas, como reações exacerbadas podem distinguir uma pessoa com
Transtorno Bipolar de outras?
Não seria apenas uma reação peculiar de cada indivíduo, puramente
psicológica, sem resultar de alguma lesão ou falha no funcionamento cerebral?
Atualmente, a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2009) reconhece o Transtorno
Bipolar como doença.
Para ser conhecido assim, é preciso que o quadro tenha causas orgânicas
bem estabelecidas; sua evolução no tempo e implicações físicas devem ser
conhecidas, bem como as possibilidades de tratamento dos sintomas. A maior
dificuldade, porém, é definir seus limites, que dependem de avaliações clínicas
baseadas em sintomas e sinais, uma vez que possam dar o diagnóstico definitivo de
Transtorno Bipolar.
A principal característica do TB é a instabilidade de várias funções cerebrais,
que podem ser percebidas na alteração do humor, variando da tristeza profunda a
alegria excessiva, transparecendo na ansiedade e irritabilidade que em pouco tempo
podem se converter em apatia.
Essas variações aparecem associadas à instabilidade do funcionamento do
cérebro, tanto no armazenamento de informações (memória) como no controle da
atenção (distração excessiva).
É possível haver variação do pessimismo exagerado ao otimismo
incontrolável, e a velocidade do pensamento pode aumentar ou diminuir. Alterações
no sono e no apetite, tanto para excesso como para falta, também são comuns.
Nessas situações, sistemas hormonais costumam ficar desorganizados,
refletindo um ritmo biológico caótico ou cíclico, e, não raro, o paciente troca o dia
pela noite. Observa-se também diminuição ou aumento excessivo de energia.
O mesmo ocorre em relação à capacidade de sentir prazer. O mais curioso é
que a mudança humoral pode ocorrer em poucas horas, ou em poucos dias e às
vezes durar semanas, meses ou até mesmo anos. Por conseguinte, existem
pacientes que são bipolares e ficam longos períodos em um mesmo estado, que é
geralmente depressivo.
psicologia.pt
Nesses casos, quando se examina um momento qualquer da vida desse
paciente, a impressão que se tem é de que não existe instabilidade, embora ela
possa ter ocorrido no passado ou simplesmente ter sido representada por uma única
mudança, do estado considerado normal para o depressivo.
Surge aí uma nova questão: se a instabilidade é a característica central do
Transtorno Bipolar, as pessoas saudáveis deveriam, então, ser instáveis, sem
grandes expressões de tristeza ou alegria? Essa pergunta leva a uma reflexão
interessante. O corpo humano possui sistemas de controle que impedem que as
várias funções fiquem excessivamente fora dos chamados, parâmetros mínimos no
que se refere, por exemplo, a hora do sono ou níveis de atividade física e mental.
A variabilidade é fundamental para que o ser humano se adapte a situações
ambientais que mudam com frequência e exigem acomodações como,
eventualmente, dormir mais tarde para participar de um evento social ou terminar de
redigir um artigo.
No organismo do paciente com TB esses sistemas de controle funcionam de
forma inadequada, o que permite “escapes” e acarrete descontroles, acabando por
desorganizar outras funções corporais.
As pessoas consideradas saudáveis costumam apresentar pequenas
variações nas funções corporais, que se adaptam às exigências do ambiente,
enquanto os pacientes bipolares apresentam grandes alterações, que se tornam
incompatíveis com os acontecimentos externos.
Portanto, é completamente aceitável (e até um sinal de saúde mental) que
sintam, reconheçam e expressem alegria e tristeza, em graus variados, desde que
esses sentimentos, deflagrados por fatores externos ou subjetivos, se apliquem ao
contexto – e tenham intensidade compatível à situação no caso dos pacientes com
TB – quanto mais às funções que regulam os estados de humor estiverem
desorganizadas, mais grave e mais complexo o quadro clínico se apresenta.
De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais (DSM) para diagnosticar Transtorno Bipolar Tipo I, é necessário o
preenchimento dos critérios a seguir para um episódio maníaco. O episódio
maníaco pode ter sido antecedido ou seguido por episódios hipornaníacos ou
depressivos maiores:
Critérios Diagnósticos para Episódio Maníaco
A: Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado,
expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade dirigida a
objetivos ou da energia, com duração mínima de uma semana e presente na maior
parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração, se a hospitalização se fizer
necessária).
B: Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou
atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas
irritável) estão presentes em grau significativo e representam uma mudança notável
do comportamento habitual:
 Autoestima inflada ou grandiosidade;
 Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado
com apenas três horas de sono).
 Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando
 Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos
estão acelerados.
 Distratibilidade (por ex.: a atenção é desviada muito facilmente
por estímulos externos insignificantes ou irrelevantes), conforme
relatado ou observado.
 Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no
trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora
(atividade sem propósito não dirigida a objetivos).
 Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial
para consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos
desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos
financeiros insensatos).
C: A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar
prejuízo acentuado no funcionamento social, profissional ou para necessitar de
hospitalização a fim de prevenir dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou existem
características psicóticas.
D: O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p.
ex., droga de abuso, medicamento, outro tratamento) ou a outra condição médica.

Nota 1: Um episódio maníaco completo que surge durante tratamento


antidepressivo (exemplo: medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que
persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse
tratamento é evidência suficiente para um episódio maníaco e, portanto,
para um diagnóstico de Transtorno Bipolar tipo I.
Nota 2: os Critérios A-D representam um episódio maníaco. Pelo menos um
episódio maníaco na vida é necessário para o diagnóstico de Transtorno
Bipolar tipo I. (Fonte: Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais, 5° ed. APA, 2011 apud Campos N, 2018).

Critérios Diagnósticos para Episódio Hipomaníaco


A: Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado,
expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade ou energia, com
duração mínima de quatro dias consecutivos e presente na maior parte do dia,
quase todos os dias.
B: Durante o período de perturbação do humor e aumento de energia e
atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas
irritável) persistem, representam uma mudança notável em relação ao
comportamento habitual e estão presentes em grau significativo:
 Autoestima inflada ou grandiosidade.
 Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado
com apenas três horas de sono).
 Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando
 Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos
estão acelerados.
 Distratibilidade (a atenção é desviada muito facilmente por
estímulos externos insignificantes ou irrelevantes), conforme
relatado ou observado.
 Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no
trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora.
 Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial
para consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos
desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos
financeiros insensatos).
C: O episódio está associado a uma mudança clara no funcionamento que
não é característica do indivíduo quando assintomático.
D: A perturbação do humor e a mudança no funcionamento são observáveis
por outras pessoas.
E: O episódio não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo
acentuado no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de
hospitalização. Existindo características psicóticas, por definição, o episódio é
maníaco.
F: O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p.
ex., droga de abuso, medicamento, outro tratamento).,
Nota 1: Um episódio hipomaníaco completo que surge durante tratamento
antidepressivo (p. ex., medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que
persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse
tratamento, é evidência suficiente para um diagnóstico de episódio
hipomaníaco. Recomenda-se, porém, cautela para que 1 ou 2 sintomas
(principalmente, aumento da irritabilidade, nervosismo ou agitação após uso
de antidepressivo) não sejam considerados suficientes para o diagnóstico
de episódio hipomaníaco nem necessariamente indicativos de uma diátese
bipolar. Nota 2: Os Critérios A-F representam um episódio hipomaníaco.
Esses episódios são comuns no Transtorno Bipolar do tipo I, embora não
necessários para o diagnóstico desse transtorno (Fonte: Manual Diagnóstico
e Estatístico de Transtornos Mentais, 5° ed. APA, 2011 apud Campos N.
2018).

Episódio depressivo maior

A: Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o


mesmo período de duas semanas e representam uma mudança em relação ao
funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2)
perda de interesse ou prazer. Nota: Não incluir sintomas que sejam claramente
atribuíveis a outra condição médica.
 Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias,
conforme indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste,
vazio ou sem esperança) ou por observação feita por outra
pessoa (p. ex., parece choroso). (Nota: Em crianças e
adolescentes, pode ser humor irritável).
 Acentuada diminuição de interesse ou prazer em todas, ou
quase todas, as atividades na maior parte do dia, quase todos
os dias (conforme indicado por relato subjetivo ou observação
feita por outra pessoa).
 Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p.
ex., mudança de mais de 5% do peso corporal em um mês) ou
redução ou aumento no apetite quase todos os dias. (Nota: Em
crianças, considerar o insucesso em obter o ganho de peso
esperado.)
 Insônia ou hipersonia quase diária
 Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observável
por outras pessoas; não meramente sensações subjetivas de
inquietação ou de estar mais lento).
 Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
 Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada
(que podem ser delirantes) quase todos os dias (não meramente
auto recriminação ou culpa por estar doente).
 Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou
indecisão quase todos os dias (por relato subjetivo ou
observação feita por outra pessoa).
 Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de
morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico,
tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.
 Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou
prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras
áreas importantes da vida do indivíduo.
C: O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a
outra condição médica.

Nota 1: Os Critérios A-C representam um episódio depressivo maior. Esse


tipo de episódio é comum no Transtorno Bipolar tipo I, embora não seja
necessário para o diagnóstico desse transtorno. Nota 2: Respostas a uma
perda significativa (p. ex., luto, ruína financeira, perdas por desastre natural,
doença médica grave ou incapacidade) podem incluir sentimento de tristeza
intensos, ruminação Cerca da perda, insônia, falta de apetite e perda de
peso observados no Critério A, que podem se assemelhar a um episódio
depressivo. Embora tais sintomas possam ser entendidos ou considerados
apropriados à perda, a presença de um episódio depressivo maior, além da
resposta normal a uma perda significativa, deve ser também
cuidadosamente considerada. Essa decisão exige inevitavelmente exercício
do juízo clínico, baseado na história do indivíduo e nas normas culturais
para a expressão de sofrimento no contexto de uma perda, (Fonte: Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5° ed. APA, 2011 apud
Campos N. 2018).
Características diagnosticas

O Transtorno Bipolar tipo II caracteriza-se por um curso clínico de episódios


de humor recorrentes, consistindo em um ou mais episódios depressivos maiores
(Critérios A-C em "Episódio Depressivo Maior") e pelo menos um episódio
hipomaníaco (Critérios A-F em "Episódio Hipomaníaco").
O episódio depressivo maior deve ter duração de pelo menos duas semanas,
e o hipomaníaco, de, no mínimo, quatro dias, para que sejam satisfeitos os critérios
diagnósticos. Durante o (s) episódio (s) de humor, a quantidade necessária de
sintomas deve estar presente na maior parte do dia, quase todos os dias, além de os
sintomas representarem uma mudança notável do comportamento e do
funcionamento habituais.
A presença de um episódio maníaco durante o curso da doença exclui o
diagnóstico de Transtorno Bipolar tipo II (Critério B em "Transtorno Bipolar
tipo II"):
Episódios de transtorno depressivo induzido por substância/medicamento ou
de Transtorno Bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento
(devido aos efeitos fisiológicos de um fármaco, outros tratamentos somáticos para
depressão, drogas de abuso ou exposição a toxina) ou transtorno depressivo e
transtorno relacionado devido a outra condição médica ou Transtorno Bipolar e
transtorno relacionado devido a outra condição médica não contam para o
diagnóstico de Transtorno Bipolar tipo II, a menos que persistam além dos efeitos
fisiológicos do tratamento ou da substância e atendam aos critérios de duração para
um episódio.
Além disso, os episódios não devem ser mais bem explicados por transtorno
esquizoafetivo, não estando sobreposto à esquizofrenia, ao transtorno
esquizofreniforme, ao transtorno delirante ou a outro transtorno do espectro da
esquizofrenia ou outros transtornos psicóticos especificados ou ao transtorno do
espectro esquizofrenia e outros transtornos psicóticos não especificado (Critério C
em "Transtorno Bipolar tipo II").
Os episódios depressivos ou as oscilações hipomaníacas devem causar
sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social,
profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério D em
"Transtorno Bipolar tipo D"); para episódios hipomaníacos, porém, essa exigência
não precisa ser atendida.
Um episódio hipomaníaco que causa prejuízo significativo poderia ser
diagnosticado como episódio maníaco e diagnóstico de Transtorno Bipolar tipo I ao
longo da vida. Os episódios depressivos maiores recorrentes costumam ser mais
frequentes e prolongados do que os que ocorrem no Transtorno Bipolar tipo I.
Pessoas com Transtorno Bipolar tipo II normalmente se apresentam ao clínico
durante um episódio depressivo maior, sendo improvável que se queixem
inicialmente de hipomania. Em geral, os episódios hipomaníacos não causam
prejuízo por si mesmos. Em vez disso, o prejuízo é consequência dos episódios
depressivos maiores ou do padrão persistente de mudanças e oscilações,
imprevisíveis de humor e da instabilidade do funcionamento interpessoal ou
profissional.
Os indivíduos com Transtorno Bipolar tipo II podem não encarar os episódios
hipomaníacos como patológicos ou prejudiciais, embora outras pessoas possam se
sentir perturbadas por seu comportamento errático.
Existem Informações clínicas dadas por outras pessoas, como amigos mais
próximos ou parentes, costumam ser úteis para o estabelecimento de um
diagnóstico de Transtorno Bipolar tipo II.
Um episódio hipomaníaco não deve ser confundido com os vários dias de
(Eutimia : que se trata do ponto de equilíbrio entre a distimia humor
constantemente baixo e sua versão mais intensa, a depressão maior, quanto
da hipomania (humor constantemente elevado e sua versão mais intensa,
a mania). Sendo assim, é o objetivo dos tratamentos de transtornos de
humor como ciclotimia e transtorno bipolar) e de restauração da energia ou da
atividade que podem vir após a remissão de um episódio depressivo maior. Apesar
das diferenças substanciais na duração e na gravidade entre um episódio maníaco e
um hipomaníaco, o Transtorno Bipolar tipo II não representa uma "forma mais leve"
do Transtorno Bipolar tipo I.
Comparados com indivíduos com Transtorno Bipolar tipo I, os que
apresentam Transtorno Bipolar tipo II têm maior cronicidade da doença e passam,
em média, mais tempo na fase depressiva, que pode ser grave e/ou incapacitante.
Sintomas depressivos durante um episódio hipomaníaco ou sintomas
hipomaníacos durante um episódio depressivo são comuns em indivíduos com
Transtorno Bipolar tipo II e são mais comuns no sexo feminino, especialmente
hipomania com características mistas.
Indivíduos com hipomania com características mistas podem não caracterizar
seus sintomas como hipomania, experimentando-os como depressão com aumento
de energia ou irritabilidade.

Características associadas que apoiam o diagnóstico

Uma característica comum do Transtorno Bipolar tipo II é a impulsividade, que


pode contribuir com tentativas de suicídio e transtornos por uso de substância. A
impulsividade pode também se originar de um transtorno da personalidade
comórbido, transtorno por uso de substância, transtorno de ansiedade, outro
transtorno mental ou uma condição médica. Pode haver níveis aumentados de
criatividade em alguns indivíduos com Transtorno Bipolar.
A relação pode ser, no entanto, não linear; isto é, grandes realizações
criativas na vida têm sido associadas a formas mais leves de Transtorno Bipolar, e
criatividade superior foi identificada em familiares não afetados. A satisfação que o
indivíduo tem com a criatividade aumentada durante episódios hipomaníacos pode
contribuir para ambivalência quanto a buscar tratamento ou prejudicar a adesão a
ele.

 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA O TRANSTORNO


BIPOLAR

O transtorno bipolar (TB) constitui uma doença psiquiátrica comum, mas que
produz impacto significativo em diferentes segmentos de vida dos seus portadores.
Trata-se de um problema grave cujo tratamento depende de diversas abordagens
relacionadas, como intervenções psicológicas e com psicofármacos.
Sua principal característica diz respeito à constantes oscilações no humor
intercaladas, que também acabam culminando em alta reatividade comportamental,
agitação, impulsividade, hipervigilância, curso de pensamento acelerado e o
envolvimento em comportamentos de risco (APA, 2002; CORDIOLI; ZIMMERMANN;
KESSLER, 2004; DELL’ AGLIO JÚNIOR et al., 2003; FIGUEIREDO et al., 2009;
JURUENA, 2004; OLIVEIRA; LIMA, 2000).
Existe uma subdivisão dos episódios de humor que caracterizam o TB,
podendo ser de cunho maníaco ou hipomaníaco. Ambos configuram- se como
períodos de humor elevado ou irritável, apresentando diminuição na necessidade de
sono, aumento da libido, distração, taquilalia ou logorreia.
A principal distinção implicada entre esses dois episódios está no nível de
severidade apresentado pelos sujeitos durante o episódio maníaco, podendo haver
inclusive quebras no contato com a realidade. Segundo as classificações
diagnósticas, este componente psicótico não é encontrado em episódios
hipomaníacos (APA, 2002; CORDIOLI; ZIMMERMANN; KESSLER, 2004; DELL ‘
AGLIO JÚNIO et al., 2003; OLIVEIRA; LIMA, 2000).
A utilização de abordagens Cognitivo-Comportamentais coadjuvantes em
pacientes com TB promove a adesão ao tratamento medicamentoso e o
enfraquecimento de algumas cognições que podem vir a desencadear novos
episódios de humor. Salienta – se ainda a importância da TCC no tratamento do TB,
a fim de diminuir fatores de risco ao desenvolvimento de novos episódios de humor.
Sabe – se ainda que quando não contidos adequadamente, em função do erro de
diagnóstico ou pela contenção química inadequada ou insuficiente, estes pacientes
podem apresentar dificuldades em manter os estados de humor eutímico (DELL’
AGLIO JÚNIOR et al., 2003; FIGUEIREDO et al., 2009; SAFFI; ABREU; LOTUFO
NETO, 2011; SUDAK, 2008).
Um estudo realizado por Judd et al. (2005) estima que em uma média de 13
anos, pacientes com diagnóstico de TB podem passar cerca de 85% do tempo
apresentando sinais e sintomas sindrômicos e subsindrômicos da doença. No
entanto, esse dado estatístico chega a diminuir para 50% em pacientes em processo
de psicoterapia (GONÇALVES; SANTIN; KAPCZINSKI, 2008).
O objetivo da TCC para TB consiste em: psicoeducação (educar o paciente e
seus familiares sobre a doença), ensinar métodos para monitorar o humor do
paciente; oportunizar técnicas não medicamentosas para lidar com sintomas da
doença e problemas do cotidiano; melhorar adesão ao tratamento medicamentoso.
Para monitorar os sintomas podem ser utilizadas as seguintes técnicas:
Mapeamento da vida:
O mapeamento da vida é uma técnica muito utilizada no tratamento do
Transtorno Bipolar pela TCC, pois auxilia a oferecer uma visão mais ampla do curso
da doença. A mesma identifica desencadeadores de recaídas, fatores de estresse e
estratégias que apresentaram eficácia e ineficácia no controle de sintomas e
prevenção de recaídas.
Nessa técnica o paciente coloca em uma linha do tempo sequencial eventos
relacionados com a doença, como por exemplo, os períodos de doença e saúde, os
tratamentos, hospitalizações, acontecimentos importantes e históricos de outras
doenças, além de identificar os altos e baixos do curso da sua vida e doença.
Destacando o número, sequência, intensidade e duração das fases de mania e
depressão, o impacto do tratamento e de acontecimentos importantes (BASCO,
2009).
Segundo Basco (2009) essa técnica tem como finalidade fornecer ao paciente
uma visão mais ampla do curso da doença, dos fatores estressores e da influência
do tratamento. As representações gráficas de episódios ao longo da vida permitem
paciente, terapeuta e familiar a compreender interações entre os episódios do
transtorno, o início e abandono dos tratamentos, acontecimentos significativos da
vida, seus efeitos, além de um acompanhamento do curso do transtorno desde seu
surgimento até o momento presente.
Técnica: Gráfico de Humor e Afetivograma
De acordo com Neto (2004) para essa técnica sugere-se montar um gráfico
chamado de humor e afetivograma, onde tem objetivos de monitorar os sintomas,
identificando o início de sintomas enquanto ainda podem ser controlados. O autor
ressalta ainda, que durante a fase da mania a pessoa apresenta sintomas, tais como
diminuição da necessidade de dormir, hipersensibilidade à rejeição e à crítica
irritabilidade seguida de agressividade.
Assim, é possível detectar o início da fase antes que ela saia do controle,
estabelecendo uma agenda de atividades incluindo sono e alimentação, determinar
prioridades e avaliar o gasto de energia, criar um programa de higiene do sono,
estimular hábitos adequados, evitar estímulos excessivos (como por exemplo,
exercício, cafeína, etc.).
Técnica: Reestruturação Cognitiva
Para Wright, Basco e Thase (2008), a reestruturação cognitiva é uma
estratégia que identifica pensamentos automáticos e esquemas nas sessões, ensina
habilidades para mudar cognições, utilizando-se de uma série de exercícios
intersessões
planejadas para expandir o aprendizado na terapia diante de situações do cotidiano.
São utilizados os registros de pensamentos, para identificar os pensamentos
automáticos de forma escrita, identificar erros cognitivos, examinar as evidências
(análise pró e contra), listas alternativas racionais e ensaio cognitivo, sendo uma
técnica que consiste em praticar uma nova maneira de pensar por meio de geração
de imagens mentais ou role-play.
A técnica de reestruturação cognitiva sendo utilizada no tratamento do TB
poder ter aplicabilidade em casos de pacientes com hipomania, uma vez que nessa
fase o paciente possa estar com as cognições distorcidas. Assim, o paciente irá
avaliar os pensamentos distorcidos e modificá-los adequadamente (BASCO &
RUSH, 2009).
De acordo com Neto (2004) durante a fase de mania e de depressão ocorre
uma série de mudanças cognitivas. Embora, as distorções cognitivas são
mais frequentes na fase maníaca e levam comportamentos inadequados,
tais como: levar a pessoa a subestimar riscos; exagerar possibilidades de
ganhos ou acertos; achar que está com mais sorte; superestimar
capacidades; e minimizar problemas da vida e valorizar gratificação
imediata. Na fase depressiva os pacientes geralmente apresentam
pensamentos automáticos, regras e crenças distorcidas, que geram
desesperança e ideação suicida (Neto 2004 apud Vieira T; 2016).

Técnica: Registro de Pensamentos Disfuncionais


O Registro de Pensamentos disfuncionais - RPD é um procedimento utilizado
no tratamento pelos terapeutas Cognitivo-Comportamentais. Segundo Cordioli
(2018) “o RPD é um recurso para a identificação de pensamentos e emoções do
paciente em situações perturbadoras (...)”.
De acordo com Rangé (2011) o registro de pensamentos disfuncionais é um
dos instrumentos da terapia cognitiva que torna o aprendizado e o reconhecimento
entre o pensamento, o afeto e a conduta possível ao paciente. Serve como uma
verificação de evidências sobre a confiabilidade ou utilização de pensamentos
automáticos e crenças nucleares negativas que possibilita que o paciente ao final do
tratamento esteja capaz de reestruturar seu pensamento, criando pensamentos e
crenças alternativas.
O paciente realiza através de um registro sequencial, onde descreve a
situação em que se sentiu emocionalmente mobilizado, a emoção sentida o
pensamento que se sucedeu à situação, e por vezes a reação tomada
acompanhada de sensibilidades fisiológicas percebidas (RANGÉ, 2011).
Técnicas: Resolução de Problemas e Treinamento de Habilidades
A técnica de resolução de problemas é destinada a evitar a recorrências de
novos episódios da doença, como a prevenção de recaídas, podendo ser aplicada
para lidar com as consequências de um episódio grave, ou mesmo para atenuar a
constante dificuldade do paciente bipolar em estabelecer uma rotina regular,
favorável a um prognóstico. Melhorar as habilidades de comunicação é um fator
importante para reduzir o estresse vivido em diversos ambientes, reduzindo a
probabilidade de novos episódios (GOMES, 2010).

De acordo com Berk (2011) algumas pessoas com TB são sensíveis a


interações estressantes (por exemplo, conflito ou crítica angustiante) e isso
pode contribuir para uma recorrência de sintomas. Para Neto (2004) as
técnicas de solução de problema podem ser ensinadas e são bastante úteis,
pois ajudam os pacientes a aprender a definir e avaliar prioridades, pensar
em como solucionou o problema no passado e sugerir intervenções ainda
não experimentadas (Berk 2011; apud Vieira T; 2016).

Por exemplo, é escolhido um problema, identificando informações,


estratégias, lista de possíveis soluções, teste das soluções mais eficazes e avaliação
da resolução, tendo como objetivo potencializar o senso de controle sobre as
dificuldades, levando ao paciente a identificar os problemas que causam sofrimento
e identificando as ferramentas para resolvê-los.
O treino de habilidades sociais é um importante instrumento, pois ensina
autoafirmação e comportamentos básicos para pacientes com quadros mais graves
e de grande comprometimento da vida social.
Técnica: Questionamento Socrático
Segundo Wright, Basco e Thase (2008), o questionamento socrático usado na
TCC baseia-se em “uma relação empírica colaborativa e tem o objetivo de ajudar os
pacientes a reconhecerem e modificarem o pensamento desadaptativo. ” O autor
ainda ressalta que esse tipo de questionamento consiste em fazer perguntas ao
paciente que estimulem a curiosidade e o desejo de inquirir.
O terapeuta faz várias perguntas indutivas para expor padrões disfuncionais
de pensamento ou comportamento, assim tenta fazer com que o paciente se envolva
no processo de aprendizagem.
De acordo com Cordioli (2008), o questionamento socrático é realizado por
meio de interrogações que desafiam os pensamentos e as crenças disfuncionais do
paciente, para que ele as reelabore e possam se tornar menos disfuncionais, assim
as conclusões a respeito de um tema sejam feitas pelo paciente e não pelo
terapeuta.
A técnica sendo utilizada no tratamento do TB é eficiente para também
auxiliar os pacientes a lidarem com as questões de negação, pois muitos pacientes
não conseguem aceitar que possuem uma doença mental crônica. Essa técnica tem
como objetivo fazer com que os pacientes encarem suas opiniões errôneas a
respeito do TB e mudem por perspectivas que promovam a adesão ao tratamento
(BASCO & RUSH, 2009).
Técnica: Seta descendente
A técnica de seta descendente pode ser usada em qualquer ponto da terapia
para descobrir significados mais amplos em que a pessoa atribui a um pensamento
especifico, podendo fazer perguntas relacionadas às inferências atreladas aos
pensamentos sem vir ao nível (DOBSON & DOBSON 2011).
De acordo com Leahy (2006) nesta técnica o terapeuta escreve o pensamento
do paciente na parte superior da página e então desenha uma flecha para baixo, em
direção à série de pensamentos ou eventos implícitos no pensamento original.
O autor ressalta ainda que a técnica inclui identificar pensamentos e
sentimentos, examinar as evidências contra e a favor do pensamento, os custos e
benefícios de sua validade, avaliar as lacunas na lógica subjacente ao pensamento,
calcular probabilidades sequenciais e contestar o pensamento. Entende-se que
explorar as crenças subjacentes ao medo contribui para não potencializar o
pensamento.
A técnica de seta descendente é muito popular por ser possível identificar
esquemas, pois revela uma série de perguntas que revela níveis cada vez mais
profundos de pensamento. Essa técnica requer que o paciente assume que
cognições negativas ou dolorosas são realmente verdadeiras. Sugere-se que para
aplicar a técnica é necessário que tenha estabelecido um bom relacionamento
terapêutico e ter obtido sucessos anteriores da terapia na modificação de cognições
desadaptativas (WRIGHT, BASCO & THASE, 2008).
Técnicas: Prevenção de Recaídas
Um fator essencial no tratamento do TB é ensinar o paciente encontrar formas
de prevenir recorrências, reconhecer sinais de alerta da doença e manejar melhor os
acontecimentos de sua vida que são considerados estressantes e podem
desencadear sintomas e provocar recaídas.
Para Wright, Basco e Thase (2008), uma das vantagens da TCC é a aquisição
de habilidades que podem reduzir o risco de recaída. Nessa técnica o paciente
aprende como reconhecer e mudar pensamentos automáticos, utilizar métodos
comportamentais comuns e outras técnicas para lidar futuramente com ativadores
dos sintomas. Durante as fases finais da abordagem, o terapeuta se concentra em
ajudar o paciente a identificar problemas em potencial, os quais têm uma alta
probabilidade de causar dificuldades.
Segundo Berk (2011) os desencadeadores são fatores de tensão que
aumentam o risco de a pessoa desenvolver os sintomas da bipolaridade. Quando o
paciente reconhece um desencadeador, isso o possibilita reduzir o fator de tensão
ou encontrar formas de lidar com esse fator, porém não implica automaticamente o
aparecimento da doença, mas pode agravar os sintomas bipolares caso a pessoa já
esteja doente.
Técnica: Psicoeducação
A TCC é um tipo de psicoterapia orientada para o aprendizado de habilidades
que ensina o paciente na resolução de problemas no nível dos pensamentos,
contribuindo para o controle das emoções, o que possibilita um manejo eficiente com
os sintomas do TB e problemas decorrentes (BASCO, 2009). Para Colom e Vieta
(2004) a Psicoeducação contribui para que o paciente e seus familiares tenha uma
compreensão acerca da relação complexa entre sintomas, personalidade, ambiente
interpessoal, efeitos colaterais da medicação, colaborando ativamente com o
tratamento.
Segundo Knapp e Isolan (2005) no TB um dos principais objetivos da
psicoeducação é o de oferecer aos pacientes, informações sobre o tratamento,
provendo conhecimento, onde o paciente possa compreender e lidar melhor com a
doença, para que possam ser identificados precocemente sintomas pertinentes e
evitar situações que gerem estresse, além de oportunizar a melhor adesão ao
tratamento medicamentoso.
De acordo com Figueiredo et al., (2009) no tratamento do TB utilizando a TCC
a Psicoeducação é praticada na maioria dos protocolos, pois oferece um processo
educativo desde o início até o final o tratamento, sendo que a tarefa do terapeuta é
educar e familiarizar o paciente em relação aos seus problemas e a sua patologia,
esclarecendo-o acerca das características do diagnóstico estabelecido.
Na TCC, a Psicoeducação faz uso de métodos que enfatizam as experiências
de ensino nas sessões, usando situações da vida do paciente para ilustrar os
conceitos. O terapeuta fornece breves explicações e as acompanha com perguntas
que promovam o envolvimento do paciente no processo de aprendizagem, podendo
também utilizar de várias ferramentas para auxiliar promoção da psicoeducação,
como leituras de textos, questionários de avaliação e programas de computador
(WRIGHT, BASCO & THASE, 2008).
Segundo Colom e Vieta (2004) para realizar a psicoeducação com pacientes
bipolares e seus familiares deve-se ressaltar informações sobre os altos índices de
recorrência associados à doença, à sua condição crônica, informações sobre os
fatores desencadeadores dos sintomas, informações sobre os riscos associados ao
uso de drogas ilícitas, café e álcool, informações sobre a importância de rotinas de
manutenção, especialmente hábitos de sono e promoção de hábitos saudáveis, bem
como informações sobre os agentes psicofarmacológicos, suas vantagens e seus
potenciais efeitos colaterais e etc.
Assuntos como gravidez, riscos de suicídio e como lidar com o estigma e
outros problemas sociais relacionados à doença não podem ser discutidos de
qualquer forma, sugerem-se que tais assuntos também possam ser discutidos em
terapia.
Pretende-se também com a psicoeducação que pacientes sejam treinados
para gerenciar o estresse que podem ocorrer no seu cotidiano e identificar seus
próprios pensamentos disfuncionais, com intuito de detectar precocemente os
sintomas prodrômicos e evitar assim futuras recaídas.
Em momentos de estabilidade, já durante o processo de avaliação inicial do
terapeuta inicia a educar seu paciente sobre o modelo cognitivo, enquanto está
sendo estabelecido o vínculo terapêutico.
Trata-se de falar sobre como as cognições influenciam as emoções e os
comportamentos, e de como estes se relacionam como os problemas vividos pelo
cliente, a fim de diminuir a intensidade e a frequência dos seus episódios de humor
(DELL’ AGLIO JÚNIOR et al., 2003; GONÇALVES; SANTIN; KAPCZINSKI,2008;
SUDAK,2008).
Utilizam – se estratégias extras sessões, como as tarefas de casa, com
objetivo de que os pacientes coletem evidências acerca da validade das suas
cognições e desenvolvam novas formas de pensar. Assim o terapeuta conduz seu
paciente no processo de reestruturação cognitiva, isto é, na modificação de crenças
e pensamentos distorcidos/disfuncionais acerca dos fatos (DELL’ AGLIO JÚNIOR et
al.,2003; JURUENA, 2004; SUDAK, 2008).
Desta forma, faz-se importante a presença de intervenções psicoeducativas
para que o paciente, seus familiares e as pessoas próximas compreendam as
características da sua doença. Trata-se de identificar sinais e sintomas de possíveis
episódios de humor, ressaltando a necessidade de condutas medicamentosas para
a efetividade do tratamento (DELL’ AGLIO JÚNIOR et al.,2003; FIGUEIREDO et al.,
2009; GONÇALVES; SANTIN; KAPCZINSKI, 2008).
Pode- se fazer uso de técnicas como: registro de pensamentos disfuncionais,
questionamento socrático, exame das evidências, balança decisacional, resolução
de problemas, exercícios de relaxamento, monitoração de atividades diárias e
afetivograma, busca de soluções alternativas, imagens mentais e role plays,
inoculação ao estresse, treino de habilidades sociais entre outros ( BECK, 2013;
BECK et al., 1997; DELL’AGLIO JÚNIOR et al., 2003; GONÇALVES; SANTIN;
KAPCZINSKI, 2008; ABREU; LOTUFO NETO, 2011; RANGÉ, 2011).
Uma técnica de suma importância no trabalho com pacientes com TB é a
resolução de problemas. Ela permite que os sujeitos identifiquem possíveis
dificuldades e promovam estratégias de comportamento saudáveis. No entanto,
torna- se necessário iniciar com situações problema simples, de modo a aumentar a
auto eficácia do paciente e reforçar seus aspectos positivos, evitando a recorrência
dos episódios e a diminuição de sintomas subsindrômicos (DELL’ AGLIO JÚNIOR et
al., 2003; GONÇALVES; SANTIN; KAPCZINSKI, 2008; RANGÉ, 2011).
Em função dos diferentes prejuízos ocasionados pelo transtorno, pode –se
fazer necessária a utilização do treino de habilidades sócias (THS), auxiliando o
paciente a desenvolver comportamentos assertivos, para retomar a suas atividades
diárias de forma socialmente habilidosa (DELL’AGLIO JÚNIOR et al., 2003).
Na medida em que situações problema e os objetivos do tratamento vão
sendo resolvidos, a terapia para TB vai chegando ao fim. Inicia- se então um
trabalho de prevenção a recaídas, a fim de diminuir a frequência e a intensidade dos
episódios maníacos/ hipomaníacos e aumentar o tempo de humor eutímico.
O principal objetivo da prevenção é promover alterações no estilo de vida dos
pacientes, a fim de diminuir o risco de desenvolver novos episódios. Trata-se de
identificar sinais e sintomas prodrômicos de possíveis episódios de humor, aderir à
famacoterapia e evitar comportamentos de risco, como a ingestão de álcool (DELL’
AGLIO JÚNIOR et al.,2003; GONÇALVES; SANTIN; KAPCZINSKI, 2008).

Psicoterapia & estabilizadores de humor

Embora o tratamento farmacológico seja essencial para o tratamento do


Transtorno Bipolar, apenas 40% de todos os pacientes que aderem às medicações
permanecem assintomáticos durante o período de seguimento, o que tem levado ao
desenvolvimento de intervenções psicoterápicas associadas.
Dentro desse contexto, Knapp e Isolan (2005) destacam que a Terapia
Cognitivo Comportamental (TCC) é uma terapia breve e estruturada, orientada para
a solução de problemas, que envolve a colaboração ativa entre o paciente e o
terapeuta para atingir objetivos estabelecidos.
Os objetivos da TCC no Transtorno Bipolar são:
 Educar pacientes e familiares sobre o Transtorno Bipolar, seu
tratamento e suas dificuldades associadas à doença;
 Ensinar métodos para monitorar a ocorrência, a gravidade e o
curso dos sintomas;
 Facilitar a aceitação e a cooperação no tratamento;
 Oferecer técnicas não-farmacológicas para lidar com sintomas e
problemas;
 . Ajudar o paciente a enfrentar fatores estressantes que estejam
interferindo no tratamento;
 Estimular a aceitação da doença;
 Aumentar o efeito protetor da família;
 . Diminuir o trauma e o estigma associado à doença.
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) tem sido a abordagem
psicoterápica mais amplamente estudada no Transtorno Bipolar. Vários estudos
evidenciam a eficácia dessa técnica no tratamento de pacientes com Transtorno
Bipolar, incluindo os citados a seguir.
O primeiro estudo controlado avaliando a TCC no Transtorno Bipolar foi
realizado por Cochran (1984), no qual foram avaliados 28 pacientes bipolares,
comparando TCC individual com o tratamento usual. Cochran utilizou uma
abordagem que visava basicamente alterar cognições e comportamentos que
interferissem na adesão medicamentosa.
Verificou-se que os pacientes que receberam TCC apresentaram taxas mais
altas de adesão e menores taxas de hospitalizações ao término do tratamento de
seis semanas e após um seguimento de seis meses. Zaretsky et al. (1999)
compararam o efeito de 20 sessões de TCC adaptada para depressão bipolar em 11
pacientes com depressão bipolar em uso de estabilizadores de humor com 11
controles com transtorno depressivo maior que recebiam TCC padrão.
Houve diminuição significativa nos sintomas depressivos em ambos os
grupos. Fava et al. (2001) avaliaram a TCC em 15 pacientes que recaíram apesar de
estarem usando medicação. O tratamento consistiu de dez sessões de 30 minutos a
cada semana, que focava no tratamento dos sintomas residuais e incluía
psicoeducação, reestruturação cognitiva à terapia de exposição para os sintomas
depressivos, ansiosos e para irritabilidade. Esse tratamento se mostrou eficaz no
tratamento de sintomas residuais e aumentou o tempo de remissão da doença.
(KNAPP e ISOLAN, 2005).

Lam et al. (2000) realizaram um dos primeiros estudos controlados


avaliando a TCC em 25 pacientes com Transtorno Bipolar. Nesse estudo
piloto verificou-se que a TCC apresentava, em comparação com o
tratamento usual, uma diminuição significativa de episódios bipolares
durante um período de 12 meses. Um recente ensaio clínico realizado por
Lam et al. (2003) analisou 103 pacientes com Transtorno Bipolar tipo I que
apresentavam recaídas frequentes, apesar da farmacoterapia adequada
randomizados para TCC ou para tratamento usual. O tratamento cognitivo-
comportamental consistiu de 14 sessões nos primeiros seis meses e duas
sessões adicionais nos seis meses seguintes. Em um período de
seguimento de 12 meses, os pacientes que realizaram TCC apresentaram,
significativamente, menos episódios de humor, menos dias em um episódio
de humor bipolar, menos hospitalizações, menos sintomas subsíndrômicos,
lidaram melhor com pródromos maníacos e apresentam melhor
funcionamento social. No seguimento de dois anos do mesmo ensaio clínico
(Lam et al., 2005) não foi encontrado efeito significativo na redução de
recaídas, embora o grupo que recebeu terapia cognitiva apresentou,
novamente, significativa redução em
número de dias de episódios de humor bipolar, com melhora significativa
nas escalas de humor, no funcionamento social, nas estratégias de
enfrentamento dos pródromos de depressão e mania, e nas atitudes
interpessoais disfuncionais. (KNAPP e ISOLAN, 2005 apud Moreno R.
2011).

A evolução do TB é mais complexa devido à variabilidade das formas clínicas.


Convencionou-se medir a extensão de cada episódio contabilizando o tempo
decorrido entre o início e o fim de cada fase.
Em estudos datando o período anterior ao surgimento dos psicofármacos, os
episódios duravam 4 a 13 meses, os intervalos assintomáticos passavam a ser mais
curtos, e os episódios, mais longos, até se estabilizarem a partir do quarto ou quinto
episódios (SELLARO, 2000 apud BARLOW, 2008). Medicamentos são cruciais no
tratamento do Transtorno Bipolar para diminuição da intensidade e do número de
episódios do distúrbio.
A necessidade dessa terapêutica pode ser justificada pela forte carga
genética e biológica da doença. Afinal, genes e lesões cerebrais não podem ser
curados, mas é possível controlar disfunções.
O uso correto de estabilizadores como o carbonato de lítio, por exemplo,
tende a diminuir em até sete vezes a mortalidade (por suicídio, acidentes e doenças
decorrentes de distúrbio imunológicos do organismo) de pacientes bipolares. Os
estabilizadores de humor devem ser introduzidos já no início do tratamento e estar
presentes em grande parte do tempo e só podem ser alterados ou retirados se
houver, claramente, prejuízos importantes relacionados a eles.
A medicação deve ser prescrita também para diminuir a instabilidade de
funções psíquicas e corporais – como o sono e o apetite. Essa terapêutica básica
precisa ser avaliada como estratégia de longo prazo, uma vez que seus resultados
surgem mais claramente em meses ou até em ano. Durante as fases agudas, muitas
vezes são utilizados antidepressivos, ou antipsicóticos e benzodiazepínicos nas
fases maníacas e mistas. Mas a farmacologia tem limitações.
Mesmo os sintomas residuais, entre as fases, nem sempre são passíveis de
total controle. Além disso, faz parte do quadro clínico do paciente não acreditar que
tem algum problema. Justamente por isso, a psicoterapia, embora por si só não seja
suficiente, exerce um papel fundamental para ajudar a pessoa a se conhecer
melhor, ficar mais atenta a si, aprendendo a reconhecer os sintomas.
Uma função importante da terapia é favorecer o comprometimento do
paciente com o tratamento farmacológico, já que uma das principais causas de
crises é o abandono de tratamento.
Nas fases agudas da doença, porém, o papel do psicólogo é suportivo,
restringe-se ao apoio, com técnicas de alívio do sofrimento que facilitem a adesão ao
tratamento medicamentoso, deixando para segundo plano a necessidade de buscar
ou discutir sentidos psíquicos para as crises, já que os sintomas intensos do
paciente tornam improdutivo o processo terapêutico mais aprofundado. Após a fase
aguda, se faz necessário um período de reabilitação, com foco na “psicoeducação”.
Nesse momento, o acompanhamento psicológico costuma ser decisivo numa
tarefa tão difícil quanto necessária: a reconstrução da vida pessoal após um episódio
afetivo, já que após uma ocorrência grave da doença é comum que a pessoa se
sinta emocionalmente muito afetada.
Ao melhorar, se constata que a vida profissional e a social podem ter sido
seriamente abaladas e relacionamentos com conjugue, filhos, amigos e família de
origem, deteriorados. Nos casos mais graves, é necessário o auxílio de um
acompanhante terapêutico ou de um terapeuta ocupacional que ajude a pessoa a
recobrar habilidades simples, como tomar banho sozinho ou ir ao banco sacar
dinheiro.

 F32 EPISÓDIOS DEPRESSIVOS

Nos episódios típicos de cada um dos três graus de depressão: leve,


moderado ou grave, o paciente apresenta um rebaixamento do humor, redução da
energia e diminuição da atividade. Existe alteração da capacidade de experimentar o
prazer, perda de interesse, diminuição da capacidade de concentração, associadas
em geral à fadiga importante, mesmo após um esforço mínimo. Observam-se em
geral problemas do sono e diminuição do apetite.
Existe quase sempre uma diminuição da autoestima e da autoconfiança e
frequentemente ideias de culpabilidade e ou de indignidade, mesmo nas formas
leves. O humor depressivo varia pouco de dia para dia ou segundo as circunstâncias
e pode se acompanhar de sintomas ditos “somáticos”, por exemplo perda de
interesse ou prazer, despertar matinal precoce, várias horas antes da hora habitual
de despertar,
agravamento matinal da depressão, lentidão psicomotora importante, agitação,
perda de apetite, perda de peso e perda da libido. O número e a gravidade dos
sintomas permitem determinar três graus de um episódio depressivo: leve,
moderado e grave.
Inclui:
 Episódios isolados de (um) (uma):
 Depressão
 Psicogênica
 Reativa
 Reação depressiva
Exclui:
 Quando associados com transtornos de conduta em F91.- (F92.0)
 Transtornos (de):
 adaptação (F43.2)
 depressivo recorrente (F33.-)
F32.0 Episódio depressivo leve
Geralmente estão presentes ao menos dois ou três dos sintomas citados
anteriormente. O paciente usualmente sofre com a presença destes sintomas, mas
provavelmente será capaz de desempenhar a maior parte das atividades.
F32.1 Episódio depressivo moderado
Geralmente estão presentes quatro ou mais dos sintomas citados
anteriormente e o paciente aparentemente tem muita dificuldade para continuar a
desempenhar as atividades de rotina.
F32.2 Episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos
Episódio depressivo onde vários dos sintomas são marcantes e angustiantes,
tipicamente a perda da autoestima e ideias de desvalia ou culpa. As ideias e os atos
suicidas são comuns e observa-se em geral uma série de sintomas “somáticos”.
Depressão: agitada, maior e vital
F32.3 Episódio depressivo grave com sintomas psicóticos
Episódio depressivo correspondente à descrição de um episódio depressivo
grave (F32.2) mas acompanhado de alucinações, ideias delirantes, de uma lentidão
psicomotora ou de estupor de uma gravidade tal que todas as atividades sociais
normais tornam-se impossíveis; pode existir o risco de morrer por suicídio, de
desidratação ou de desnutrição. As alucinações e os delírios podem não
corresponder ao caráter dominante do distúrbio afetivo.
Episódios isolados de:
 Depressão: maior com sintomas psicóticos, psicótica.
 Psicose depressiva: psicogênica e reativa.
F32.8 Outros episódios depressivos
 Depressão atípica
 Episódios isolados de uma depressão “mascarada” SOE
F32.9 Episódio depressivo não especificado
 Depressão SOE
 Transtorno depressivo SOE

F33 transtorno depressivo recorrente

Transtorno caracterizado pela ocorrência repetida de episódios depressivos


correspondentes à descrição de um episódio depressivo (F32.-) na ausência de todo
antecedente de episódios independentes de exaltação de humor e de aumento de
energia (mania). O transtorno pode, contudo, comportar breves episódios
caracterizados por um ligeiro aumento de humor e da atividade (hipomania),
sucedendo imediatamente a um episódio depressivo, e por vezes precipitados por
um tratamento antidepressivo.
As formas mais graves do transtorno depressivo recorrente (F33.2 e F33.3)
apresentam numerosos pontos comuns com os conceitos anteriores da depressão
maníaco-depressiva, melancolia, depressão vital e depressão endógena. O primeiro
episódio pode ocorrer em qualquer idade, da infância à senilidade, sendo que o
início pode ser agudo ou insidioso e a duração variável de algumas semanas a
alguns meses.
O risco de ocorrência de um episódio maníaco não pode jamais ser
completamente descartado em um paciente com um transtorno depressivo
recorrente, qualquer que seja o número de episódios depressivos apresentados. Em
caso de ocorrência de um episódio maníaco, o diagnóstico deve ser alterado pelo de
transtorno afetivo bipolar (F31.-).
Inclui:
Episódios recorrentes de uma:
 Depressão
 Psicogênica
 Reativa
 Reação depressiva
 Transtorno depressivo sazonal
Exclui:
episódios depressivos recorrentes breves (F38.1)
F33.0 Transtorno depressivo recorrente, episódio atual leve
Transtorno caracterizado pela ocorrência repetida de episódios depressivos,
sendo o episódio atual leve, tal como descrito em F32.0, na ausência de qualquer
antecedente de mania.
F33.1 Transtorno depressivo recorrente, episódio atual moderado
Transtorno caracterizado pela ocorrência repetida de episódios depressivos,
sendo o episódio atual de moderada gravidade, tal como descrito em F32.1, na
ausência de qualquer antecedente de mania.
F33.2 Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave sem
Sintomas psicóticos
Transtorno caracterizado pela ocorrência repetida de episódios depressivos,
sendo o episódio atual grave, sem sintomas psicóticos, tal como descrito em F32.2,
na ausência de qualquer antecedente de mania.
Depressão:
 Endógena
 Maior recorrente
 Vital recorrente
Sem sintomas psicóticos
Psicose maníaco-depressiva, forma depressiva sem sintomas psicóticos.
F33.3 Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave com
sintomas psicóticos
Transtorno caracterizado pela ocorrência repetida de episódios depressivos,
sendo o episódio atual grave, com sintomas psicóticos, tal como descrito em F32.3,
na ausência de qualquer antecedente de mania.
Depressão endógena com sintomas psicóticos
Episódio recorrente grave (de):
 Depressão:
 Maior com sintomas psicóticos
 Psicótica
 Psicose depressiva:
 Psicogênica
 Reativa
Psicose maníaco-depressiva, forma depressiva, com sintomas psicóticos
F33.4 Transtorno depressivo recorrente, atualmente em remissão
O paciente teve no passado dois ou mais transtornos depressivos como
descritos acima (F33.0-F33.3) mas não apresenta atualmente nenhum sintoma
depressivo e isto há vários meses.
F33.8 Outros transtornos depressivos recorrentes
F33.9 Transtorno depressivo recorrente sem especificação
Depressão unipolar SOE

De acordo com DSM -5 transtornos depressivos (155)

Os seguintes especificadores se aplicam aos Transtornos Depressivos,


conforme indicado:
A especificar: Com sintomas ansiosos (especificar gravidade atual: leve,
moderada, moderada-grave, grave); com características mistas; com características
melancólicas; com características atípicas; com características psicóticas
congruentes com o humor; com características psicóticas incongruentes com o
humor; com catatonia (usar o código adicional 293.89 [F06.1]); com início no
periparto; com padrão sazonal.
296.99 (F34.8) Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor (156)
Transtorno Depressivo Maior. (160)
 Episódio único
 Leve
 Moderado
 Grave
 Com características psicóticas
 Em remissão parcial
 Em remissão completa
 Não especificado
Episódio recorrente
 Leve
 Moderado
 Grave
 Com características psicóticas
 Em remissão parcial
 Em remissão completa
 Não especificado
300.4 (F34.1) Transtorno Depressivo Persistente (Distimia) (168)
Especificar se: Em remissão parcial, em remissão completa
Especificar se: Início precoce, Início tardio
Especificar se: Com síndrome distímica pura; com episódio depressivo maior
Persistente; com episódios depressivos maiores intermitentes, com episódio atual;
com episódios depressivos maiores intermitentes, sem episódio atual.
Especificar gravidade atual: Leve, Moderada, Grave.
625.4 (N94.3) Transtorno Disfórico Pré-menstrual (171)
Transtorno Depressivo Induzido por Substância/Medicamento (175)
 Nota: Ver o conjunto de critérios e os procedimentos de registro
correspondentes para códigos específicos para cada substância
e codificação da CID-9-MC e da CID-10-MC.
Especificar se: Com início durante a intoxicação, com início durante
a Abstinência.
293.83 - Transtorno Depressivo Devido a Outra Condição Médica (180)
Especificar se:
 Com características depressivas
 Com episódio do tipo depressivo maior
 Com características mistas
311 (F32.8) Outro Transtorno Depressivo Especificado (183)
311 (F32.9) Transtorno Depressivo Não Especificado (184)
 TERAPIA COGNITVA COMPORTAMENTAL PARA O TRATAMENTO DA
DEPRESSÃO E PARA TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

Terapia cognitiva comportamental

A TC parte da premissa de que cognições disfuncionais que influenciam de


maneira significativa na manutenção das psicopatologias. Desta forma, a
modificação de pensamentos automáticos, crenças intermediárias e centrais
possibilitaria a flexibilização dos quadros psicopatológicos observados nos pacientes
(BECK, 2013; SAFFI; ABREU; LOTUFO NETO, 2011).
Para a TC, aquilo que influencia as respostas emocional, comportamental e
fisiológica subsequentes é a interpretação que o sujeito tem de uma situação,
denominada de pensamentos automáticos.
Trata- se de pensamentos breves ou imagens mentais que dizem respeito ao
mundo, aos outros e ao futuro e influenciam estados emocionais e/ou de
comportamento (BECK,2013; SUDAK, 2008).
Normalmente, devido ao nível de distorção que representam, essas classes
de pensamentos compreendem inverdades parciais ou totais. Quer dizer, muito
embora alguns pensamentos automáticos sejam precisos, as conclusões que o
paciente tira sobre eles podem estar distorcidas.
Avaliar a validade e a utilidade dos pensamentos automáticos distorcidos e
responder a eles em geral produz uma mudança positiva no afeto de nas
psicopatologias. Essa identificação permite a contestação dos fatos e o exame de
evidências, a fim de promover a reestruturação cognitiva no indivíduo (BECK, 2013;
SUDAL,2008).
Esse processo implica em questionar ao paciente o que passava pela sua
cabeça quando aconteceram modificações em seu afeto, para posteriormente
avaliar a veracidade desses pensamentos e promover formas alternativas de pensar
(BECK, 2013; SUDAK, 2008). Desta forma, faz-se necessário educar os pacientes
acerca do modelo cognitivo, a fim de que os mesmos compreendam a relação entre
pensamentos, sentimentos e ações.
A utilização de ferramentas como os registros disfuncionais (RPD) e a ABC
permite que o cliente desenvolva perspectiva acerca desses elementos de modo a
promover soluções alternativas e reestruturar pensamentos distorcidos (SAFFI;
ABREU; LOTUFO NETO, 2011).
Quando o paciente já aprendeu a examinar os pensamentos automáticos,
parte-se para a identificação, avaliação e contestação das crenças intermediárias e
centrais. Estas dizem respeito a ideias ou entendimentos mais profundos que os
pacientes têm e que também dão origem a pensamentos automáticos específicos.
As crenças intermediárias compreendem regras e suposições derivadas de
crenças centrais que, por sua vez, representam níveis mais profundos e cristalizados
de cognição, mantidos e reforçados através das nossas vivências (BECK, 2013;
SUDAK, 2008). Para Beck (2013), essas crenças são incontestadas pelo indivíduo,
normalmente possuindo algum significado que envolve um conteúdo, como
desamor, desvalia e desamparo.
As crenças centrais que podem ser acessadas através da flecha
descendente e outras técnicas, a fim de compreender o conteúdo da cognição e as
suposições centrais ou subjacentes ao pensamento.
Dentro da TCC, ainda, as sessões possuem uma estrutura que serve de norte
para o trabalho com os pacientes. Como explica Saffi; Abreu; Lotufo Neto (2011),
dessa estrutura pode – se citar a verificação do humor, a atualização da sessão
anterior, estruturação da agenda, resumo da sessão e o feedback. O objetivo de tal
metodologia de trabalho é possibilitar que o processo terapêutico torne – se
compreensível tanto para o terapeuta quanto para o cliente.
A terapia cognitivo-comportamental consiste em desenvolver e aplicar
estratégias que favoreçam mudanças comportamentais e cognitivas. A escolha das
estratégias utilizadas é determinada de acordo com os comportamentos que se
pretende alterar (Ito, 1998; Knapp & Beck, 2008; Shinohara, 2001). As intervenções
cognitivo-comportamentais são baseadas em ensinar o paciente a identificar e lidar
com as situações relacionadas aos sintomas da doença, bem como treinar repertório
de habilidades sociais e resolução de problemas.
O objetivo central dessa intervenção é alterar excessos ou déficits
comportamentais, crenças e valores relacionados aos comportamentos-problema
(Knapp & Beck, 2008; Powell, Abreu, Oliveira & Sudak, 2008).
As técnicas e estratégias comportamentais mais utilizadas no tratamento da
depressão são aquelas relacionadas ao auto monitoramento (diários), reestruturação
cognitiva, técnicas de enfrentamento (iniciar ou realizar alguma atividade), treino de
habilidades sociais e resolução de problemas.
Essas estratégias têm por objetivo ensinar o indivíduo a identificar
sentimentos e pensamentos automáticos disfuncionais que estão relacionados ao
seu sentimento de disforia.
Registrar o grau de emoção para cada atividade registrada proporciona um
autoconhecimento sobre seus sentimentos, valores e crenças (Beck, Rush & Emory,
1997; De Oliveira, 2008; Powell et al., 2008).
O paciente deve registrar tanto atividades prazerosas e produtivas quanto
aquelas que lhe trazem tristeza ou desânimo em realizá-las. As atividades que
ajudam o paciente a desenvolver um autoconhecimento e monitoramento do seu
comportamento permitem com que ele entre em contato com as contingências que
podem estar mantendo o problema.
As aplicações dessas técnicas muitas vezes são estruturadas em protocolos
de atendimento. Esses protocolos tendem a delimitar o que será abordado com o
paciente a cada sessão. Para o tratamento da depressão, o número de sessões
pode variar de 12 a 24 sessões semanais.
A terapia cognitivo-comportamental tem mostrado resultados significativos no
tratamento da depressão, tanto na redução dos sintomas quanto na prevenção do
reaparecimento do problema, comparada com outras intervenções breves e com
tratamentos medicamentosos (Dobson, 1989; Hollon et al., 2005; Robinson, Berman
& Neimeyerm 1990; Teasdale et al., 2000).
Estudo de intervenção mostrou que adolescentes com depressão maior
tratados com fluoxetina e TCC durante 12 semanas apresentaram
resultados significativamente superiores em relação à remissão dos
sintomas se comparados com aqueles tratados apenas com o
medicamento. Além disso, estudos de revisão mostraram que os pacientes
tratados com TCC apresentaram resposta de melhora em relação à
remissão dos sintomas significativamente mais duradoura do que os
pacientes tratados com medicações (Bockting et al., 2008; Greenberg &
Fisher, 1997 apud Cardoso L. 2011).

O acompanhamento com terapeuta tem a finalidade de levar o paciente a


reconhecer, analisar e compreender as causas que geram os conflitos, procurando
ajustar os pensamentos distorcidos que ele tem de si e do mundo, buscando
melhorar
suas relações interpessoais, capacitando – o para administrar seus conflitos futuros
(MELLO,2004).
A terapia interpessoal consiste em encontrar a origem do problema, através
da história do paciente, caracterizando os pontos positivos e negativos do
relacionamento dele com as pessoas que o cerca, orientando sobre o que é
depressão, seus sinais e sintomas, e a importância do tratamento para a
recuperação e prevenção de futuros casos (MELLO, 2004).
Segundo Schestatky e Fleck (1999) dentre as causas dos conflitos mais
comuns em pacientes depressivos, destacam – se quatro áreas problemas, as quais
a terapia interpessoal busca trabalhar:
 Luto (por morte ou perda): a terapia incentiva o paciente a partilhar
seus sentimentos, com objetivo de encontrar novas formas de
relacionamento para superar a perda.
 Conflitos interpessoais (com pessoas do trabalho, família, filhos e
companheiros): a terapia busca a origem dos conflitos e as possíveis
formas de resolvê-los.
 Mudanças de papéis (mudanças familiares, econômicas, emprego,
casa, separações, fim de estudos, aposentadoria, desemprego,
surgimento de doença grave): o objetivo é analisar os fatores
positivos e negativos dessa mudança, criando novos hábitos de vida
que auxilie na aceitação desse novo papel.
 Dificuldade de relacionamento interpessoal (isolamento e
solidão): o terapeuta trabalha com o paciente seus relacionamentos
passados e futuros (SCHESTATSKY; FLECK, 199).

Terapia cognitivo – comportamental para a depressão

A depressão é uma doença caracterizada pelo humor deprimido e/ou tristeza,


perda do interesse, anedonia, isolamento, alterações de peso e/ou sono,
sentimentos de desesperança, pensamentos suicidas e uma visão pessimista dos
fatos recorrente. Ela é resultado da interação de fatores genéticos, biológicos,
psicológicos e ambientais. Seu funcionamento cognitivo torna-se comprometido e
esses sujeitos passam a apresentar dificuldades de atenção, memória e
aprendizagem, pelo período
mínimo de duas semanas (APA, 2002; SUDAK, 2008; WAINER; PERGHER;
PICCOLOTO, 2003).

No Brasil, a prevalência da depressão é em torno de 10% da população ao


longo da vida e no mínimo 3% em um ano, afeta tanto mulheres quanto
homens, de diferentes idades e causa sofrimento significativo no âmbito
afetivo, social e laboral (FLECK et al., 2009 apud Schmidt D 2011).

Beck demonstrou –se bastante insatisfeito com a teoria psicanalítica da


depressão e, por fim, com a estrutura inteira da psicanálise.
A crença Freudiana de uma hostilidade retrofletida expressada como “
necessidade de sofrer” levou – o a reformular totalmente a psicopatologia dos
quadros depressivos, enfatizando a interpretação equivocada da realidade, as
autocríticas cruéis, e chegando à conclusão de que o paciente deprimido possui uma
visão negativa de si mesmo, do mundo externo e do futuro, expressada através das
distorções cognitivas (BECK et al., 1997; BECK, 2013).
Em seu livro terapia cognitiva da depressão (Beck et al., 1997), definiu- se
uma série de técnicas com o objetivo de intervir em pacientes com quadros
depressivos e modificar essas percepções.
Quando um paciente com sintomas depressivos chega para avaliação, é
importante identificar a intensidade dos sintomas. Um dos instrumentos que podem
auxiliar nesse processo são as escalas de Beck. Pode ser que haja necessidade de
associar a utilização de fármacos juntamente com a TC. Essa combinação traz
resultados eficazes, inclusive na prevenção da recaída (RODRIGUES; HORTA,
2011). No caso de pacientes deprimidos, em que o uso da medicação possa tornar

se menos dispendioso do que a psicoterapia, nem todos eles respondem
adequadamente aos psicotrópicos. Estima – se que um número aproximado de 65%
dos pacientes apresenta melhoras definitivas com intervenção medicamentosa.
Contudo, a TC procurou ocupar- se com os demais 35% que não são auxiliados
pelos antidepressivos, que fazem objeções ou interrompem o uso da medicação
(BECK et al., 1997).
Rodrigues; Horta (2011) destacam que o objetivo da TC com pacientes
deprimidos é identificar e corrigir pensamentos e crenças distorcidas. Para tal, é
necessário lançar mão da reestruturação cognitiva, através de técnicas de
automonitoramento.
As técnicas comportamentais são frequentemente utilizadas com o objetivo de
tornar o paciente mais eficiente através de experimentos que testem suas ideias
negativas.
Normalmente elas são utilizadas nos primeiros momentos da terapia. O
agendamento de atividades serve para neutralizar a perda de motivação, a
inatividade, e preocupação do sujeito com ideias distorcidas. Após engajar – se em
uma atividade o paciente pode registrar o nível de domínio – ou conquista (D) e
prazer
(P) que ele experimenta.
Esses itens podem ser classificados em uma de 1 a 5. Essa técnica ainda
tende a neutralizar pensamentos distorcidos do paciente do tipo tudo ou nada (BECK
et al., 1997).
Além disso, realiza – se a prescrição de tarefas graduadas, que consiste em
dividir uma tarefa grande em partes pequenas com um primeiro passo relativamente
fácil, garantindo que o paciente tenha domínio sobre a atividade desempenhada.
Com o ensaio cognitivo, o terapeuta auxilia o paciente a identificar e desenvolver
soluções para os problemas antes que se produza uma falha indesejada de
experiência. É importante o terapeuta ressaltar que não está testando o paciente,
mas sim, suas ideias negativas (BECK et al.,1977).
Porque a depressão consiste em componentes afetivos, motivacionais,
cognitivos, comportamentais e fisiológicos, o terapeuta pode concentra- se
em qualquer um desses componentes ou de uma combinação destes, para
introduzir uma mudança na síndrome total da depressão. Cada um dos
componentes tem uma relação recíproca com os outros, portanto, uma
melhora em uma área- problema maior geralmente se espalha para as
outras (BECK et al., 1997, p. 121 apud Schmidt D 2011).

Os sintomas fisiológicos casualmente são alvo no tratamento da depressão.


Beck et al., (1997) postulam que distúrbios do sono, da alimentação e do desejo
sexual diminuem assim que o nível de depressão do paciente cede.
É importante informar que esses sintomas são característicos do quadro e
possivelmente derivam do humor deprimido. Desta forma, a reestruturação cognitiva
pode servir para a finalidade de avaliar e corrigir os pensamentos disfuncionais
causadores do transtorno.
Muitas vezes, o desejo de um paciente deprimido de escapar da vida pode ser
tão grande que a ideia de suicídio representa o único alívio para a situação presente.
A primeira meta ao ajudar um paciente suicida é encontrar o motivo que o leva a
pensar em morte. Algumas pessoas declaram que sua meta é desistir, escapar da
vida e buscar um ponto final. Outros sujeitos que tentaram suicídio relatam que
jogaram com a morte para produzir efeitos interpessoais manipulativos.
Por exemplo, o motivo poderia ter sido desencadeado por um desejo de amor
e afeto, por uma necessidade de vingança, etc. Uma característica que demarca os
pacientes suicidas é a noção da aceitabilidade ou desejabilidade de resolver seus
problemas através da morte.
Por isso, trata – se de um assunto que precisa ser trabalhado em sessão
(BECK et al., 1977; SAFFI; ABREU; LOTUFO NETO,2011; SUDAK,2008).
Desde o início do tratamento com pacientes potencialmente suicidas, é
importante que o terapeuta ganhe tempo até que o perigo tenha passado, numa
tentativa de tomar medidas de proteção. Uma técnica possível de ser utilizada pelo
terapeuta é instigar a curiosidade do paciente acerca da terapia ou da sua
abordagem terapêutica. Na sequência, solicita – se ao cliente que verifique os prós e
os contras do suicídio, ou seja, as razoes de ambos os lados.
É interessante apontar que o sujeito frequentemente anula os fatores
positivos da sua vida:
 Ele os esquece;
 Os ignora, ou;
 Desconsidera o seu valor (Beck et al., SAFFI, ABREU; LOTUFO NETO,
2011).
Beck et al. (1997) compreendem a ideação suicida como uma oportunidade e
não um retrocesso: a terapia pode ser auxiliada pelas recorrências de desejo
“trabalhados” nas situações terapêuticas. “Quantas vezes você já pensou em se
matar? E você acha que 1 hora de conversa comigo vai reverter o que aconteceu tão
frequentemente no passado? Por isso acho que você deveria me dar uma chance de
te ajudar”. Em intervenções de crise, o terapeuta adquire um papel mais ativo e
procura obter dados que contradigam as crenças do paciente.
Nas abordagens normais das sessões de TC, o terapeuta ainda assume um
papel mais ativo, mas visando sempre que o paciente assuma a responsabilidade
em esclarecer e projetar soluções possíveis para os seus problemas (Beck et al.,
1997).
Á medida que a depressão do paciente cede, o foco do tratamento implica em
transformar as crenças intermediárias e centrais as quais predispõem a pessoa à
depressão. Esse trabalho exerce efeito direto sobre a habilidade do paciente para
evitar depressões futuras. Pressuposições mal adaptativas diferem das adaptativas
no sentido de serem inapropriadas, rígidas e excessivas.
Essas regras se ativam em situações que afetam áreas relevantes ás
vulnerabilidades específicas da pessoa, ou seja, eventos estressores. Elas são
aprendidas durante a infância e raramente o paciente examina ou dúvida destas
opiniões espontaneamente.
Por essa razão, desafios ás pressuposições dos pacientes devem ser
apresentados na forma de perguntas e pressuposições alternativas, e não
imposições. Em seu livro, Beck et al., (1997) utilizam o termo “ contrato pessoal”
para referir – se ás crenças intermediárias. Por exemplo, ao longo do seu
desenvolvimento muitas pessoas estabelecem regras do tipo “ Se eu faço X, então Y
vai acontecer”.
Na TC, diversos autores enfatizam a importância do uso de experimentos
para testa muitas das crenças e pensamentos negativos do paciente. É necessário
que o terapeuta especifique o problema, identifique uma hipótese sobre a causa do
problema, protege um teste das hipóteses, avalie os resultados do teste, e, aceite,
rejeite ou modifique a hipótese para explicar os resultados do teste.
“ O que é que você tem se tentar? ”, “ Vejamos se podemos descobrir um
modo de checar estes pensamentos” ou “ Por que não experimentar para ver se
funciona? ” Constituem intervenções frequentemente utilizadas para explicar a
racionalidade da tarefa (BECK et al., 1997).
Ao prescrever um experimento, o terapeuta pode estipular um número X de
pensamentos automáticos a serem observados. Frequentemente é útil fazer o
paciente repetir a tarefa em suas próprias palavras e descrever quaisquer problemas
que ele poderia antecipar.
Beck et al (1997) sugerem que o terapeuta dê a si mesmo uma tarefa,
aumentando, por meio disso, os valores cooperativos em terapia. Sempre que o
paciente compreendeu como a tarefa era relevante para ajuda –ló com seus
problemas. Uma técnica eficaz de enfrentamento utilizada por alguns pacientes para
ajuda- lós a fazer experimentos comportamentais envolve aprender a “ Falar com
seus músculos”.
Á medida que a terapia evoluir, chegará um momento em que a tarefa do
paciente será projetar a sua própria tarefa (SAFFI; ABREU; LOTUFO NETO, 2011).
Outras intervenções como pratica de atividade física regular, um padrão de sono
regular, hábitos de higiene e alimentação saudáveis podem ser trabalhadas a TC,
pois auxiliam muito na melhora dos sintomas dos pacientes deprimidos
(RODRIGUES; HORTA, 2011).
Ao longo de toda a terapia, é aconselhado que o terapeuta abordasse
ocasionalmente o caráter finito das sessões. Quer dizer, tornar – se necessário
discutir com os pacientes aspectos relacionados ao término e a recaída.
Temas como doença versus cura, a visão de “ erro”, a dependência para com
a figura do terapeuta e a eficácia “ mágica” da TC devem ser abordados
continuamente (BECK et al., 1977).

Aplicação prática da terapia cognitiva comportamental

A aplicação da terapia cognitiva parte do princípio que, a forma como os


indivíduos percepcionam o ambiente, influencia as suas respostas emocionais e
comportamentais; que os indivíduos são capazes de se inteirarem do conteúdo e
forma de processamento dos seus pensamentos; e, que, finalmente, os indivíduos
podem tornar mais funcionais e adaptativos quando, de forma intencional, alteram as
suas respostas cognitivas-comportamentais.
Na terapia cognitiva, o que se pretende é que os pacientes explorem,
examinem e testem os seus próprios pensamentos/esquemas em colaboração com
o terapeuta, de forma a analisarem objetivamente se os mesmos são ou não
consistentes com a evidência objetiva e, assim, estarem capacitados para serem
agentes ativos no processo terapêutico.
Trata-se de uma terapia diretiva, tempo-dependente, com uma média de
sessões pouco definida que, de forma não categórica, está entre as 12 e as 24
sessões semanais. Geralmente tem lugar no gabinete do psicoterapeuta e é
aplicada a apenas uma pessoa. Contudo, há casos de psicoterapia em grupo.
A TC da depressão é um processo de tratamento que ajuda os pacientes a
modificarem crenças e comportamentos que produzem certos estados de humor. As
estratégias terapêuticas da abordagem cognitivo-comportamental da depressão
envolvem trabalhar três fases:
 Foco nos pensamentos automáticos e esquemas depressogênicos;
 Foco no estilo da pessoa relacionar-se com outros; e
 Mudança de comportamentos a fim de obter melhor enfrentamento da
situação problema.
Uma das vantagens da TC é o caráter de participação ativa do paciente
no tratamento, de modo que ele (ou ela) é auxiliado a:
 Identificar suas percepções distorcidas;
 Reconhecer os pensamentos negativos e buscar pensamentos
alternativos que reflitam a realidade mais de perto;
 Encontrar as evidências que sustentam os pensamentos negativos e
os alternativos;
 Gerar pensamentos mais acurados e dignos de crédito associados a
determinadas situações em um processo chamado reestruturação
cognitiva.
Há críticas equivocadas quanto à TC de que os terapeutas desta abordagem
teriam tendência a estabelecer o “poder do pensamento positivo”. Na verdade, a TC
é baseada no poder do pensamento realista, isto é, na extensão em que se pode
conhecer a realidade.
No tratamento da depressão, este aspecto tem grande relevância clínica, pois
ajuda o paciente a considerar as crenças verdadeiras ou não relacionadas aos fatos,
auxiliando o julgamento realístico dos fatores que mantêm a depressão.

Objetivos das sessões

As sessões iniciais têm como objetivo geral a melhoria sintomática. Para


atingi- la, o terapeuta, em colaboração com o paciente, começa por definir os
problemas em que se vão focar e a priorizá-los tendo em conta a potencialidade de
mudança e a importância na vida do doente.
A apresentação do paciente ao entendimento cognitivo da psicopatologia e às
estratégias cognitivas de alívio sintomático são um componente desta fase. Quando
o paciente já demonstra algumas alterações nas áreas de maior preocupação inicial,
a ênfase modifica-se para o conteúdo e padrão do pensamento do paciente.
O terapeuta e o paciente começam a explorar pensamentos específicos do
paciente acerca de situações/problemas particulares e os esquemas (mal
adaptativos) que com eles poderão estar relacionados.
Quando os esquemas são identificados revelam as regras e fórmulas que o
indivíduo utiliza para dar significado ao mundo, capacitando assim o terapeuta para
proceder a técnicas que permitam a neutralização dos efeitos de esquemas mal
adaptativos. Se os esquemas puderem ser alterados, o paciente poderá tornar-se
menos vulnerável a futuras depressões.
Nesta fase, o paciente assume responsabilidade crescente pela identificação
dos problemas, proposição de soluções e implementação de trabalhos para casa. O
terapeuta, por outro lado, assume o papel de conselheiro à medida que o paciente
se torna mais autônomo.
A terceira fase implica um maior espaçamento das sessões para que o
paciente possa consolidar os ganhos adquiridos e ganhar confiança na aplicação
dos mesmos. A quarta e última fase diz respeito às sessões de consolidação,
realizadas um a dois meses depois do término da terapia per si.

Estrutura de uma sessão típica

Cada sessão começa com o estabelecimento de uma agenda. Para isso,


inicialmente discute -se o que o paciente experienciou desde a última sessão e como
decorreu o trabalho para casa. Depois, o terapeuta questiona o paciente acerca do
que deseja trabalhar durante a sessão e sugere tópicos.
Quando os tópicos a serem discutidos estão selecionados, o paciente e o
terapeuta discutem em colaboração a ordem pela qual vão abordá-los. Esta ordem é
em grande parte influenciada pela fase da terapia, severidade da depressão,
probabilidade de progressão na resolução do tópico/problema e o desejo particular
do paciente de falar sobre um tópico específico.
Depois de estabelecida a agenda, o paciente e o terapeuta debruçam-se
sobre o primeiro e/ou segundo problemas. O terapeuta começa por questionar o
paciente acerca do (s) problema (s), de forma a clarificar a natureza do (s) mesmo
(s), se há envolvimento de esquemas mal adaptativos da infância e/ou de
interpretações erradas, as expectativas irrealistas estão envolvidas e que soluções já
foram tentadas. A partir das respostas do paciente o terapeuta será capaz de
conceitualizar uma explicação cognitivo-comportamental para o facto do paciente ter
problemas na área em discussão. Posto isto, o terapeuta escolhe uma técnica
cognitivo-comportamental para aplicar e esclarece o motivo da sua utilização ao
paciente.
No final da sessão o terapeuta pede ao paciente que redija um sumário das
principais conclusões e pergunta-lhe o que achou da sessão, de forma a perceber se
foi dito alguma coisa de perturbador e antever reações negativas posteriormente.
Por último, o terapeuta prescreve trabalho para casa, de forma a assistir o
paciente na aplicação de skills e conceitos aprendidos na sessão.

Terapia cognitiva comportamental versus severidade da depressão


versus duração das sessões versus trabalhos para casa

A severidade inicial da depressão parece afetar a eficácia da terapia cognitiva


instituída. Peeters et al., 2012 demonstraram que quanto mais deprimidos estão os
pacientes no momento pré-intervenção, menor o efeito da terapia cognitiva.
Este resultado é consistente com grande parte da restante literatura, que
referiu que pacientes com depressão severa responderam menos do que pacientes
com níveis menos severos de depressão.
Em indivíduos com depressão moderada a severa, para que se obtenha
melhoria é especialmente crucial que os terapeutas tenham formação extensa e alto
nível de habilidades.
A duração das sessões da terapia cognitiva também parece influenciar o
efeito da terapia cognitiva sobre pacientes com transtorno depressivo. Estudos
demonstraram que sessões com duração superior tinham maior efeito, sugerindo
que a duração ótima seja entre 60 a 90 minutos.
Intervenções terapêuticas com terapia cognitiva que incluem trabalhos para
casa parecem diminuir a severidade da depressão. Persons et al., 1988, Neimeyer &
Feixas., 1990, Burns & Spangler, 2000, Kazantziz et al., 2000. Todas as sessões
deveriam ser acompanhadas da prescrição de trabalhos para casa”, uma vez que os
mesmos ajudam os pacientes a familiarizarem-se com as técnicas terapêuticas e,
assim, a aplicá-las na rotina diária.

Tratamento farmacológico

Farmacológico: na depressão ocorre uma diminuição de neurotransmissores


como serotonina, dopamina e noradrenalina, que são substâncias químicas
responsáveis pela regulação do humor e de nossas respostas emocionais. Os
antidepressivos atuam nesses neurotransmissores objetivando uma melhora na
sintomatologia do paciente (AGUIAR 2011).
Dentre os antidepressivos mais utilizados estão: Inibidores
Monoaminooxidase (IMAO), Antidepressivos Tricíclicos (ADT), Inibidores de
Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (IRNs) e os Inibidores Seletivos de
Receptação de Serotonina (ISRSs) (AGUIAR, 2001).
Antidepressivos de terceira geração como Doxepina e Agomelatina têm sido
utilizados como potentes armas no combate contra insônia em processos
depressivos, além de diminuir os efeitos colaterais referentes à memória e disfunção
sexual, agem em neurotransmissores, melhorando o humor, a qualidade do sono e
diminuindo o número de despertares (SUKYS et al., 2010).

Terapia eletroconvulsiva

São utilizados em pacientes com sintomas delirantes, em alto risco suicida, e


aqueles pacientes nos quais, devido sua alteração orgânica, esteja contraindicado o
uso de fármacos antidepressivos. O método consiste em aplicar uma corrente
elétrica com a finalidade de produzir no paciente um estado convulsivo, promovendo
um relaxamento muscular e aliviando as dores, são necessários de 5-20 exposições
com duração de 1 minuto, com intervalos de 10 a 15 minutos entre cada exposição
(ROMEIRO; FRAGA, 2003).

Entre 1917 e 1935, quatro métodos para produzir choque fisiológico foram
descobertos, testados e utilizados na prática psiquiátrica, todos eles na
Europa: Febre induzida pela malária, para tratar a paresia neurossilítica,
descoberta em Viena por Julius Wagner-Jauregg, em 1917; Coma e
convulsões induzidas por insulina, para tratar a esquizofrenia, descoberta
em
Berlim por Manfred J. Sakel, em 1927; Convulsões induzidas por metrazol,
para tratar a esquizofrenia e psicoses afetivas, descobertas em Budapeste
por Ladislaus J. von Meduna, em 1934, e Terapia de choque
eletroconvulsiva, descoberta por Ugo Cerletti e Lucio Bini em Roma, em
1937. (SABBATINI, 1997 apud Corrêa A ;2017).

Aspectos do tratamento em grupo

Alguns aspectos apresentam relevância no tratamento realizado na


modalidade de grupo. Para Yalom (2008), existem evidências de que certos
pacientes podem obter mais benefícios com a terapia de grupo do que com outras
abordagens, particularmente pacientes que lidam com estigmas ou com isolamento
social, bem como aqueles que procuram desenvolver novas habilidades de
enfrentamento.
O autor, por meio de pesquisas realizadas sobre o tema grupo, chama a
atenção para a necessidade de um relacionamento terapêutico envolvido e coeso
para o desenvolvimento de um adequado processo de tratamento.
Na descrição de Yalom (2008), a coesão é amplamente definida como o
resultado de todas as forças que agem sobre os membros, fazendo com que
permaneçam no grupo, ou, de forma mais simples, é a atração de um grupo por
seus participantes. No entanto, não é uma força terapêutica potente por si só. Ela é
uma pré-condição para que os outros fatores terapêuticos funcionem e operem no
grupo.
White e Freeman (2003) propuseram como estrutura e conteúdo que as
sessões em grupo sejam divididas em quatro partes.
 A primeira parte da sessão refere-se ao registro. Os
participantes do grupo compartilham os fatos significativos da
semana, relatando mudanças na depressão e aspectos de
recuperação em relação aos sentimentos de incapacidade
típicos da depressão.
 A segunda parte da sessão é a agenda. Esta serve para os
pacientes e o terapeuta determinarem sobre o que é mais
importante falar, levando em conta que as decisões são
tomadas em consenso.
 A terceira parte da sessão consiste na avaliação da resposta
adaptativa, que é definida por Beck (1964 e 1970), Beck e cols.
(1997) e Beck et al. (2006) como o principal mecanismo
terapêutico da TCC. Representa o processo psicológico pelo
qual
um indivíduo, que se percebeu preso em seus próprios
pensamentos e sentimentos, começa a entender que há outras
escolhas e oportunidades reais. Não deve ser confundido com
aconselhamento, visto que cada participante é responsabilizado
pelas mudanças que necessita fazer.
 A quarta parte da sessão organiza a lição de casa, ou seja,
procura-se, no dia a dia, colocar em prática o que foi discutido
na sessão, integrando a terapia à vida cotidiana. Tem
fundamental importância à medida que permite ao paciente
integrado no grupo a oportunidade de aprender com a
experiência de outras pessoas.

Prevenção de recaídas

As sessões finais de terapia são destinadas à avaliação dos ganhos na


terapia e à prevenção de recaída. A melhora do paciente pode ser fornecida como
recurso para o enfrentamento de novas situações que incluam perdas e adaptações
a novas situações-problema.
Desde o início, destacar que a terapia tem tempo limitado, desmistificar o
processo terapêutico relacionando-o com a identificação dos pensamentos, seus
questionamento e reestruturação, aumentar a confiança do paciente a partir de seus
ganhos e solicitar progressivamente o papel ativo do paciente são recursos que
facilitam também o processo para finalização da terapia e gerar confiança no
paciente para dar prosseguimento à vida.
Nesse sentido, vale a pena destacar que é necessário ensinar o paciente a
lidar com a possibilidade de retorno dos sintomas depressivos. Ruminações sobre
recorrência de sintomas depressivos e suas implicações aumenta o risco de recaída.
O aprendizado do paciente como “terapeuta de si mesmo” deve facilitar o
enfrentamento da recorrência dos sintomas e as sessões finais da terapia devem
abordar este fator.
A volta dos sintomas depressivos durante o tratamento de manutenção com
antidepressivos é, infelizmente, comum, ocorrendo numa taxa que varia entre 9 e
57% nos diferentes estudos.
Assim, outra questão importante diz respeito à capacidade da TC em prevenir
depressão unipolar recorrente, comparativamente aos tratamentos farmacológicos.
Fava et al. sugeriram que a terapia cognitiva dos sintomas residuais de episódios
depressivos tratados com medicações produz substancial diminuição das recaídas.
Em estudo preliminar envolvendo 40 pacientes, aqueles com depressão maior
recorrente que haviam sido tratados com sucesso com antidepressivos foram
randomicamente alocados em dois grupos, um tratado com TC dos sintomas
residuais e outro com tratamento clínico convencional.
Em ambos os grupos, após 20 semanas de tratamento, a administração de
antidepressivos foi reduzida e interrompida. Dois anos de seguimento foram
empreendidos, sem que medicamentos fossem utilizados, exceto em caso de
recaída. O grupo com TC apresentou significativa redução dos sintomas residuais,
comparado ao grupo que recebeu tratamento clínico convencional. A TC também
proporcionou baixas taxas de recaídas (25%), em comparação com o manejo clínico
(80%).
Dados referentes aos mesmos pacientes do estudo acima foram publicados
após quatro e seis anos de seguimento. O tratamento com TC resultou em
significativa redução das taxas de recaídas em quatro anos (35% vs 70%). Após seis
anos de seguimento, dez dos pacientes do grupo em TC (50%) e 15 dos pacientes
em tratamento convencional (75%) recaíram.
Entretanto, essa diferença não foi estatisticamente significante. Quando
múltiplas recaídas foram consideradas, os pacientes submetidos à TC tiveram
significativamente menos episódios e responderam ao mesmo antidepressivo
utilizado no episódio basal do estudo.
Os autores concluíram que a TC tem evidente efeito protetor até quatro anos
de seguimento, enfraquecendo posteriormente. Entretanto, a TC dos sintomas
residuais proporciona redução do número de episódios de depressão maior em
longo prazo. Segundo Fava et al., tais resultados desafiam a suposição de que o
tratamento farmacológico prolongado seja a única forma de prevenir recaídas nos
pacientes com depressão recorrente.
Contudo, como os pacientes com (EDM- episódio depressivo maior)
preveniriam cognitivamente as recaídas?
Uma proposta mais recente denominada de “consciência metacognitiva” (CM)
poderia ser uma forma de explicação para este fenômeno.
Em vez de considerar a modificação de crenças disfuncionais como o recurso
de prevenção de recaídas, a CM propõe que os pensamentos e sentimentos
negativos do EDM são vivenciados como eventos mentais e não como expressão da
realidade. À medida que o paciente evolui em seu quadro depressivo, ele passa a
não aceitar automaticamente os pensamentos negativos. Esta hipótese, ainda em
investigação, parece ser bastante útil como base racional para explicar o sucesso
alcançado pela TC na prevenção de recaídas.
Um estudo acompanhou por dois anos pacientes com EDM. Os pacientes
com EDM moderado a grave estavam em média em seu terceiro episódio e foram
divididos em três grupos: antidepressivo (AD); TC com manutenção mensal e AD na
fase aguda; e TC com manutenção mensal (AD: 31%; TC mensal: 36%; AD + TC
mensal: 24%). Ao fim de 24 meses não houve diferença significativa na taxa de
recaídas. Este estudo mostrou uma eficácia da terapia na manutenção da remissão
e prevenção pelo menos similar a dos AD. Assim, a farmacoterapia de manutenção
parece ser necessária para alguns pacientes, ficando a TC como alternativa viável
para outros.
TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL NO TRANSTORNO DE
ANSIEDADE

A ansiedade é uma emoção normal e muito importante para a sobrevivência,


tanto do indivíduo quanto da espécie. Este sentimento faz parte da experiência
humana, e funciona como um sinal de alerta que faz o sujeito ficar atento e o
prepara para lutar ou fugir em uma situação de perigo.
Entretanto quando a ansiedade ocorre de forma desproporcional, isto é, sem
que a nossa integridade física ou psíquica esteja em perigo, acarreta prejuízos na
vida do indivíduo (PEREIRA, 2005).
Elementos comuns nas definições do conceito “ansiedade” apontam para um
estado que envolve excitação biológica ou manifestações autonômicas e musculares
(taquicardia, respostas galvânicas da pele, hiperventilação, sensações de
afogamento ou sufocamento, sudorese, dores e tremores), redução na eficiência
comportamental (decréscimo em habilidades sociais, dificuldade de concentração),
respostas de esquiva e/ou fuga (o que sugere expectativa ou um controle por
eventos futuros) e relatos verbais de estados internos desagradáveis (angústia,
apreensão, medo,
insegurança, mal-estar indefinido, etc.) (GENTIL, 1998; KANFER E PHILLIPS,1970
apud ZAMIGNANI; BANACO, 2005).
O padrão comportamental característico dos transtornos de ansiedade,
conforme Zamignani e Banaco (2005) é a esquiva fóbica: na presença de um evento
ameaçador ou incômodo, o indivíduo emite uma resposta que elimina, ameniza ou
adia esse evento. Apesar de aparecer em diferentes contextos e às vezes de modo
bastante específico, como nos transtornos ansiosos, Pizol (S/D) comenta que ela
pode estar quando a pessoa encara a falta de controle e a possibilidade de não
aceitação pelo outro. As pressões cotidianas tendem a aumentar a ansiedade, as
preocupações com o trabalho, a família, o relacionamento com as outras pessoas,
preocupações financeiras e tantas outras acabam somando-se.
A psicoterapia é uma das ferramentas que temos para tratar da ansiedade
quando ela começa a prejudicar o sujeito, seja pela sua intensidade, seja pelo tempo
delegado a ela, seja pelo sofrimento gerado.
A psicopatologia, segundo Hawton (et. al. 1997) é resultante de significados
mal adaptativos que o sujeito constrói em relação a si, ao contexto ambiental
(experiência) e ao futuro (objetivos), que juntos formam a tríade cognitiva. Na
ansiedade, a visão de si é vista como inadequada (devido a recursos deficientes), o
contexto é considerado perigoso e o futuro parece incerto.
A pessoa ansiosa cria imagens fortes o suficiente para induzir sintomas
fisiológicos de ansiedade. Esses sintomas propiciam a inibição ou a interferência de
suas estratégias de enfrentamento, levando o sujeito a subestimar seus recursos
pessoais para lidar com as situações consideradas perigosas. Na distorção dos
acontecimentos inofensivos, o sujeito ansioso exagera o potencial de dano e tem
pensamentos ou imagens recorrentes de prejuízo físico ou psicológico (HAWTON,
et. al. 1997).
A terapia cognitivo-comportamental vem mostrando resultados positivos no
tratamento da ansiedade, e tem por objetivo “reduzir a ansiedade ao ensinar o
paciente a identificar, avaliar, controlar e modificar seus pensamentos negativos
relacionados à noção de perigos e comportamentos associados. Um grande número
de técnicas cognitivas e comportamentais é utilizado para esse fim” (HAWTON, et.
al. 1997).
Conforme Schinohara e Nardi (2001) o primeiro passo após a formulação do
problema é explicar para o cliente sobre o modelo clínico e sobre o seu caso,
ajudando-o a entender o que se espera dele e o porquê de determinadas
solicitações do terapeuta. Registros de pensamentos automáticos (PA) relacionados
aos temas de perigo físico, social e psicológico são fundamentais para ajudar no
processo de identificação e avaliação das distorções mais frequentes, como a
abstração seletiva, perfeccionismo, catastrofização, dentre outras.
A técnica da descatastrofização é utilizada pelo terapeuta para que o cliente
pense no pior resultado que poderia acontecer na situação de perigo e/ou
preocupação e desenvolver alternativas. “Nesse período o cliente procura distinguir
sobre quais preocupações tem algum tipo de controle, discriminar aquelas que
podem ser resolvidas, ou as que não pode e traçar planos realistas e desenvolver
afirmações mais adequadas sobre elas” (SCHINOHARA E NARDI, 2001).
Posteriormente, conforme as autoras acima, também serão trabalhados os
padrões cognitivos mais profundos que produzem os pensamentos distorcidos de
perigo e ansiedade. Mudar as suposições provocará o enfraquecimento das suas
crenças de vulnerabilidade.
Portanto, à medida que o cliente aprende a questionar a validade de seus
pensamentos, identificar seus significados, analisar suas vantagens e desvantagens,
procurar evidências são as estratégias, segundo Schinohara e Nardi (2001) para
uma reestruturação cognitiva que possibilite uma melhora significativa dos sintomas
ansiosos.

O modelo cognitivo – comportamental no transtorno de pânico

De acordo com os modelos cognitivo – comportamentais, os ataques de


pânico aparecem a partir de interpretações distorcidas e catastróficas dos sintomas
corporais. Tontura e palpitações cardíacas podem ser interpretadas, por exemplo,
como um ataque cardíaco ou infarto iminentes.
Tais interpretações aumentam a excitação e intensificam as sensações
corporais, confirmando, desta forma, um senso de “ perigo” iminente e gerando mais
interpretações catastróficas e ansiedade em uma rápida espiral. De acordo com a
versão de Barlow desse modelo, um ataque de pânico inicial representa um “ alarme
falso” em que demasiada ansiedade é sinalizada, geralmente em reposta aos
estresses da vida.
Os estressores relatados por pacientes incluem eventos de vida negativos,
tais como uma perda ameaçadora ou doença seria em si próprio ou em um ente
querido, assim como separações ou dificuldades interpessoais.
Considera – se a hipótese de que as “ reações de alarme” são mais prováveis
em indivíduos vulneráveis biologicamente (herança genética) ou psicologicamente
(sensibilidade aos sintomas de ansiedade). Após o primeiro ataque, a pessoa fica
apreensiva sobre novos ataques e desenvolve medos das sensações físicas
associadas à excitação autonômica.
Trabalha-se com a hipótese de que a repetição de ataques torne os indivíduos
progressivamente mais sensíveis aos estímulos internos e a situações em que o
ataque ocorreu e que eleve a vigilância sobre qualquer sensação física. Combinado
a que isso, há ansiedade antecipatória, i.e., medo de sofrer outro ataque, e as
interpretações catastróficas dos sintomas quando estes ocorrem.
Tal comportamento condicionado pelo medo leva a que o indivíduo evite os
sintomas somáticos (por exemplo: exercícios físicos) ou lugares associados a
ataques prévios (agorafobia). Em consequência, os pacientes começam a ter
limitações em suas atividades cotidianas. Assim, a TCC é utilizada para eliminar a
hipervigilância sobre os sintomas, corrigir interpretações e crenças distorcidas e
eliminar a agorafobia.

Elementos de terapia cognitivo-comportamental

A TCC é tipicamente um tratamento breve, entre 10 e 25 sessões


estruturadas, com objetivos claros a serem atingidos. Ela objetiva corrigir
interpretações catastróficas e os medos condicionados das sensações corporais e
evitações. É prática, baseada em tarefas, e os papéis do paciente e do terapeuta
são ativos. A TCC pode ser ministrada individualmente ou em grupos.
Apesar de os estudos sugerirem que a TCC deva ser breve, dados recentes
sobre a “dose” de terapia sugeriram que um número maior de sessões, tanto de
sessões presenciais como por meio de aconselhamento telefônico, está associado à
melhor resposta à TCC no TP, no entanto, têm sido relatados desfechos positivos da
aplicação de tratamento muito breve (em torno de seis sessões) oferecida em
instituições clínicas e de atendimento primário.
A TCC pode ser introduzida em qualquer etapa do tratamento, variando da
prevenção primária às intervenções em indivíduos refratários a outros tratamentos.
Pode ser iniciada concomitantemente com tratamento medicamentoso e utiliza os
seguintes recursos como técnicas: psicoeducação, técnicas para lidar com a
ansiedade (relaxamento muscular e respiração abdominal ou diafragmática),
reestruturação cognitiva, exposição interoceptiva e exposição in vivo gradual.
Técnicas cognitivas

Fonte: lume.ufrgs.br

(Psicoeducação, reestruturação cognitiva, técnicas de resolução de


problemas) e comportamentais (exposição interoceptiva e in vivo) possui eficácia
significativa na melhora da remissão dos sintomas agudos e na manutenção dos
ganhos no acompanhamento até seis meses após TCC.
Psicoeducação:
A psicoeducação para o TP decompõe a cascata rápida de ansiedade e
pânico nos seus elementos componentes e fornece um fundamento para as
intervenções de tratamento a serem seguidas.

A ênfase é dada na definição e na clarificação da fonte dos sintomas de


ansiedade e de pânico, introduzindo o papel dos pensamentos na manutenção do
medo e da ansiedade, e o papel da evitação e dos comportamentos de fuga na
manutenção dos medos e na perpetuação do transtorno.
O diagrama apresentado abaixo é utilizado para proporcionar uma melhor
compreensão sobre o modelo cognitivo do pânico, adaptado do modelo de
psicoeducação de Barlow. A psicoeducação é executada em sessões iniciais e
repetida a qualquer tempo durante o tratamento. É crucial motivar o paciente a
realizar os exercícios de exposição que inevitavelmente envolvem o aumento nos
níveis de ansiedade.

Técnicas para lidar com a ansiedade

Padrões de respiração impróprios levam à hiperventilação e aos sintomas


fisiológicos que se originam de um aumento significativo na oxigenação sanguínea:
tontura, sufocação e taquicardia. A tensão muscular também desempenha um papel
no aumento da ansiedade e pode também causar reações físicas, tais como dores e
parestesias.
Essas sensações são muito similares a um ataque de pânico e podem ser
reduzidas pela utilização de técnicas apropriadas de respiração e de relaxamento
muscular. A respiração diafragmática é uma técnica que utiliza os músculos
abdominais para o controle respiratório.

O TP é mais comum em mulheres e, em geral, os sintomas iniciam no


período da adolescência. Há um risco sete vezes maior de um familiar de
primeiro grau, de um paciente com TP, desenvolver o mesmo transtorno
(Telch e lucas, 1994 apud; Baére T. 2015).

O relaxamento muscular progressivo é um exercício que envolve a prática da


tensão e do relaxamento dos principais grupos musculares. Ambas as técnicas
(relaxamento e respiração abdominal) podem ser praticadas em sequência ou
independentemente, especialmente em situações em que existe ansiedade
antecipatória.
No entanto, há evidências de que essas técnicas de lidar com a ansiedade
não são um elemento necessário do tratamento e há preocupação de que, por
vezes, essas técnicas possam levar os indivíduos a tentativas desesperadas para
controlar

a ansiedade, mais do que ajudar os pacientes a eliminarem os medos desses


sintomas. A eliminação desses medos é o foco central das intervenções cognitivas e
de exposição interoceptiva.

Fonte: lume.ufrgs.br

As intervenções distorcidas e catastróficas das sensações físicas de


ansiedade são comuns no TP, assim como as crenças do paciente sobre a
desesperança e a incapacidade de administrar a ansiedade e o pânico. Os objetivos
da terapia cognitiva são os de reestruturar esses pensamentos catastróficos. Para
fazé- lo é importante para o paciente conhecer as hipóteses básicas do modelo
cognitivo e da terapia cognitiva: que os pensamentos influenciam as emoções e o
comportamento e que, no caso do TP, a ansiedade e o pânico podem ser uma
consequência de interpretações distorcidas das sensações físicas.
No tratamento, os pacientes são solicitados a tratar seus pensamentos como
hipóteses ou “ palpites” sobre o mundo. É treinada a identificação dos pensamentos
catastróficos aprendidos (“ automáticos”) vinculados a ansiedade e ao pânico.
Após identificar esses pensamentos na sessão, pede-se aos pacientes que
monitorem seus pensamentos, identifiquem os erros lógicos inerentes ás
interpretações catastróficas e gerem pensamentos mais precisos.
Nos transtornos de ansiedade, é dada atenção a superestimação da
probabilidade de desfechos negativos (“se minha tontura piorar, vou desmaiar”),
assim como uma superestimação do grau de catástrofe desses desfechos (“ se eu
desmaiasse, seria simplesmente insuportável”).
Esses pensamentos negativos são frequentemente desafiados pelo
questionamento socrático lógico, ou na forma de experimentos comportamentais
específicos desenhados para ajudar os pacientes a examinar a precisão de suas
previsões ansiogênicas em situações de desempenho real. É essa última
abordagem que é mais similar ao tipo de aprendizado objetivado pela experiência
gradual proporcionada pelas intervenções de exposição.
Em conclusão a TCC é uma modalidade eficaz de tratamento de pacientes
com TP, tanto como uma terapia de primeira linha, como uma estratégia para
pacientes que não respondem à medicação, ou até como um tratamento combinado
como um tratamento combinado com a terapia farmacológica, esse tratamento
pressupõe a correção dos pensamentos catastróficos que pioram os sintomas de
ansiedade e medo, a ansiedade antecipatória e predispõem a evitações.
Por meio de estratégias para aliviar a ansiedade (respiração diafragmática e
relaxamento muscular), mudanças cognitivas e exposições interoceptivas, os
pacientes tem mais capacidade de serem expostos a situações evitadas e, portanto,
melhorar sua qualidade de vida, superar os transtornos de ansiedade, como a
agorafobia e a dependência dos familiares, que são responsáveis por grandes
prejuízos nas atividades cotidianas e que frequentemente alcançam níveis de
incapacitação.
O transtorno depressivo e de ansiedade vem sendo estimado como um dos
maiores problemas para os serviços de saúde mundiais. Humor deprimido ou perda
de interesse em atividades antes tidas como prazerosas, com persistências de duas
semanas no mínimo, constituem critérios para um diagnóstico de depressão ou
transtorno de ansiedade.

Perda de energia, distúrbios do sono, perda de concentração, perda ou


diminuição de apetite, comportamento agitado ou apático, sentimentos negativos
acerca de si mesmo, pensamentos de morte e suicídio são considerados sintomas
adicionais, podendo causar problemas funcionais.
Diversos estudos atestam a eficácia das terapias cognitivas, fazendo com que
sejam consideradas como mais importantes e melhor validadas do que as demais
abordagens psicoterápicas. Eficácia confirmada através de dados empíricos, em que
a abordagem cognitivo-comportamental é apontada como a que mais obteve
popularidade nos últimos 20 anos.
Provavelmente, umas das principais condições de eficácia da Terapia
Cognitivo Comportamental encontram-se na íntima relação entre ciência e prática,
como também na efetividade evidenciada em diferentes tratamentos. Grande parte
dos tratamentos cognitivo comportamental são fundamentados em modelos
cognitivos e comportamentais envolvidos em minimizar as implicações nocivas dos
transtornos.
Modelos são testados em estudos correlacionais e experimentais, onde os
resultados são utilizados para modificar tantos os modelos em si como os métodos
terapêuticos deles provenientes.
Uma vez que se tenha elaborado um tratamento, sua as avaliações em
experimentos controlados passam a ser subsequente. Logo, os resultados dos
ensaios e a experiência conseguida ao conduzi-los passam a ser empregados para
refinar o tratamento, no intuito de torná-lo mais efetivo.
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