1 Anamese (Prontuário Clínico)

Nome: ______________________________________________________________________ Idade:___________

Endereço:____________________________________________________________________ DN: ____________
Telefone: (___) __________________ Estado Civil: ___________________ Ocupação: __________________
Sexo: M (__) F (__) / Gravidez: S (__) N(__) / Observações importantes: __________________________
Cor de resina/ dente de estoque, escala Vita: __________________________________________________
2 Exame Odontológico
2.1 Queixa principal?
_______________________________________________________________________________________________
2.2 Quando e qual foi seu último tratamento dentário?
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2.3 Quantas vezes por dia escova os dentes? ________ vezes/dia

2.4 Usa fio dental? (__) Diariamente (__) Às vezes (__) Nunca

2.5 Sua gengiva sangra? (__) Diariamente (__) Às vezes (__) Nunca

2.6 Você sente que algum dente está com mobilidade? (__) Sim (__) Não

2.7 Você sente dores ou estalos no maxilar? (__) Sim (__) Não (__) Às vezes

2.8 Você range ou aperta os dentes de dia ou de noite? (__) Sim (__) Não (__) Às vezes

2.9 Você tem alguma ferida na boca ou nos lábios? (__) Sim (__) Não

2.10 Você fuma? (__) Sim (__) Não (__) Às vezes

2.11 Ingere bebidas alcoólicas? (__) Sim (__) Não (__) Às vezes

2.12 Tem hábito de roer unha ou mania de morder objetos ? (__) Sim (__) Não (__) Às vezes

2.13 Tem hábito de ingerir alimentos ácidos? (__) Sim (__) Não (__) Às vezes

2.14 Está em tratamento médico? (__) Sim (__) Não

2.15 Está fazendo uso de alguma medicação? Qual?

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2.16 Possui algum tipo de alergia? (__) Sim (__) Não (__) Não sei

2.17 Possui alguma alteração sanguínea? (__) Sim (__) Não (__) Não sei

2.18 Sua pressão arterial é? (___) Normal (___) Alta (___) Baixa (___) Controlada
2.19 Possui algum problema de coração? (__) Sim (__) Não 2.20 Diabetes? (__) Sim (__) Não

2.21 Já realizou alguma cirurgia ou esteve internado? (__) Sim (__) Não

2.22 Possui alguma alteração renal, hepática, respiratória ou óssea?____________________________

2.23 Possui alguma doença transmissível? ______________________________________________________

3 Exame dente a dente

11 21
12 22
13 23
14 24
15 25
16 26
17 27
18 28

41 31
42 32
43 33
44 34
45 35
46 36
47 37
48 38

Termo de consentimento livre e esclarecido

Eu ______________________________________________________________________, portador do RG:
__________________________, como paciente ou seu representante legal, em pleno gozo de minhas faculdades mentais, livre e
voluntariamente, declaro: Que tenho sido devidamente informado pela Dra.
_____________________________________________________ portadora do CRO MG __________________ em entrevista
pessoal realizada no dia ___/___/___ de que é necessário que me seja realizado o procedimento diagnóstico/ terapêutico
denominado:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Que tenho recebido explicações sobre os propósitos dos procedimentos, riscos, benefícios, alternativas e meios com que conta o
Consultório Ribeiro Odontologia Especializada para sua realização, tendo tido ocasião de esclarecer todas as minhas dúvidas.
Declaro que os valores estabelecidos para realização dos procedimentos, assim como as formas de pagamento, foram previamente
definidos e aceitos por mim. Assim sendo, outorgo o meu consentimento para que me seja realizado os procedimentos citados.
Deixo claro que meu consentimento poderá ser revogado a qualquer momento anterior a realização do procedimento. E para que
conste, assino esse documento.
Jequeri, ____ de __________________, de 20 _____.
________________________________________________________________________________________________________

(Assinatura do paciente)

________________________________________________________________________________________________________

(Assinatura do dentista responsável)

Plano de tratamento Odontológico

Dente Procedimento Investimento
 Tratamento Odontológico
Dente Procedimento Financeiro