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TERMO DE FISCALIZAÇÃO E HIGIENIZAÇÃO DE E.P.

Nome: Matricula:
Período Data da Inspeção Hora da Inspeção Local da Inspeção
de
referenci __/__/__ à __/__/__ __/__/__ __:__ _________________________
a
Tem como objetivo atender aos requisitos legais da NR 01 e NR 06 da Portaria 3.214/78 do Ministério do Trabalho e Emprego.
 Avaliar conforme NR 06, item 6.6 quanto as responsabilidades do empregador e sub item 6.6.1 das responsabilidades do
empregador quanto aos EPIs fornecidos?
 Avaliar conforme NR 06, item 6.7 quanto as responsabilidades do trabalhador e sub item 6.7.1., das responsabilidades
do empregado quanto ao EPI:

Empregado Responde: NR 06 sub item 6.6.1 e 6.7.1 Sim Não


a) A empresa forneceu o EPI adequado ao risco na sua atividade?
b) A empresa exigiu e fiscalizou o uso dos EPIs fornecidos pelo Engenheiro de Segurança do Trabalho
ou pessoa responsável?
c) Você foi orientado e treinado pela empresa sobre o uso adequado, guarda e conservação dos EPI’s?
d) Quando da manutenção periódica e/ou quando solicitado por você, a empresa substitui
imediatamente seu EPI danificado ou extraviado?
e) Conforme orientação da Empresa, você efetuou regularmente a higienização de seus EPI’s?
f) A Empresa disponibilizou local adequado e individualizado para a guarda e conservação de seus
EPIs?
g) Em caso de dúvidas ou reclamações referentes aos EPIs, você foi orientado pelo Técnico de
Segurança?
h) Você cumpre com as orientações sobre o uso adequado dos Epi’s conforme os treinamentos
repassados pela empresa?

ASPECTOS INTERNOS DE FISCALIZAÇÃO Sim Não


Você recebeu alguma advertência por escrito, por não estar seguindo as normas de segurança
estabelecidas pela empresa neste período?
Caso sim, justifique o motivo:

PARECER DO AUDITOR Sim Não

1. O AUDITOR na presente inspeção aferiu a veracidade dos serviços de higienização dos EPI?
Se negativa a resposta anterior, justifique:

2. O AUDITOR ao realizar a inspeção de higienização encontrou alguma não conformidade?


Se positiva a resposta anterior justifique:

Declaro que estou de acordo com todos os termos presentes, razão pela qual assino, nesta data, por livre e
espontânea vontade.

__________________________________________________________
Assinatura do funcionário

_________________________________________________________
Responsável pela AUDITORIA/FISCALIZAÇÃO

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