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Introdução
Assistência ventilatória pode ser entendida como a manutenção da oxigenação e/ou da
ventilação dos pacientes de maneira artificial até que estes estejam capacitados a reassumi-las. Esta
assistência torna-se importante para os pacientes submetidos à anestesia geral e para aqueles
internados nas unidades de terapia intensiva com insuficiência respiratória.
A anestesia é a situação de uso mais freqüente de ventilação artificial. O uso da ventilação
artificial é essencial quando envolve a anestesia inalatória profunda, durante o uso de bloqueadores
neuromusculares e quando o ato cirúrgico exclui a possibilidade de manter a ventilação espontânea,
tais como procedimentos laparoscópicos, cardíacos e toracopulmonares. Outras indicações da
ventilação artificial em anestesia incluem situações de comprometimento da ventilação devido ao
posicionamento do paciente, pacientes com comprometimento acentuado da função cardíaca e
pulmonar, ou ainda, pacientes com aumento da pressão intracraniana.
O ventilador pulmonar é definido como um dispositivo automático conectado às vias aéreas
com o objetivo de aumentar ou prover a ventilação do paciente, enquanto o termo respirador é uma
denominação genérica que se destina a designar todo e qualquer equipamento que proporciona
ventilação artificial em seres humanos.
Os conhecimentos sobre os mecanismos de lesão pulmonar e os avanços tecnológicos dos
ventiladores mecânicos permitiram o desenvolvimento de vários modos de ventilação priorizando a
manutenção de uma adequada troca gasosa e a preservação da microestrutura pulmonar. A correta
compreensão das técnicas ventilatórias é fundamental para a escolha do modo apropriado de
ventilação para cada situação uma vez que a ventilação mecânica inapropriada pode provocar sérias
lesões pulmonares tão ou mais graves que aquelas que justificaram o seu uso.
1. Fase Inspiratória
2. Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória
3. Fase expiratória
4. Mudança da fase expiratória para a inspiratória
1. Fase inspiratória
O ventilador deverá insuflar os pulmões do paciente, vencendo as propriedades elásticas e
resistivas do sistema respiratório. Ao final desta fase pode-se utilizar um recurso denominado pausa
inspiratória com a qual pode-se prolongar esta fase de acordo com o necessário para uma melhor
troca gasosa.
A maneira de como tem início a fase inspiratória depende do modo de ventilação mecânica
escolhido, que será discutido adiante.
3. Fase expiratória
De forma passiva, o ventilador permite o esvaziamento dos pulmões. Nesta fase, o ventilador
pode permitir apenas o esvaziamento parcial dos pulmões mantendo uma pressão positiva residual no
final da fase expiratória e aumentando a capacidade residual funcional (CRF) do indivíduo, este
recurso é denominado PEEP (positive end-expiratory pressure ou pressão positiva expiratória final,
PPEF).
O PEEP é utilizado a fim de se manter os alvéolos abertos mesmo durante a expiração e com
isso, aumentar a PaO2 e diminuir a concentração de oxigênio oferecida ao paciente ou fração
inspirada de oxigênio (FiO2). Apesar de muito utilizado em unidades d terapia intensiva, o PEEP não
é rotina na anestesia. A manutenção de uma PaO2 adequada é obtida pelo uso de altas frações
inspiradas de oxigênio (FiO2) sem gerar danos ao paciente uma vez que o período de utilização é
curto quando comparado com o paciente na UTI.
O ventilador ainda pode permitir o esvaziamento total dos pulmões promovendo a chamada
respiração ou ventilação com pressão positiva intermitente (RPPI ou VPPI). Neste tipo de respiração,
ao final da expiração o pulmão atinge a capacidade residual funcional (CRF). Desde meados da
década de 50 o uso da VPPI no modo controlado tornou-se difundido na prática anestésica brasileira.
1. Controlado
2. Assistido
3. Assistido-controlado
4. Mandatório intermitente
1. Ventilação controlada
Neste modo de ventilação não há participação do paciente, o aparelho determina todas as
fases da ventilação. Este é o tipo de ventilação mais utilizado na anestesia. O início da inspiração é
determinado de acordo com um critério de tempo, ou seja de acordo com a freqüência respiratória
regulada. Neste modo, geralmente a sensibilidade do aparelho está desligada. O volume corrente é
determinado de acordo com o tipo de ciclagem escolhido.
O tempo expiratório (TE) é determinado por: TE = 60/f - TI
Sendo f a freqüência respiratória em ciclos por minuto e TI o tempo inspiratório em segundos.
Este modo permite o cálculo da complacência e da resistência pulmonar através dos valores
obtidos com as curvas de pressão traqueal x tempo e fluxo x tempo, respectivamente. Estes valores
são importantes principalmente na avaliação de pacientes com doença pulmonar grave, tanto na
determinação dos parâmetros ventilatórios quanto no acompanhamento da evolução destes pacientes
durante a internação na unidade de terapia intensiva e durante o processo de desmame do ventilador.
2. Ventilação Assistida
Neste modo de ventilação, o aparelho determina o início da inspiração por um critério de
pressão ou fluxo, mas o ciclo só é iniciado com o esforço do paciente. Nas duas situações, o disparo é
feito pelo esforço inspiratório do paciente que aciona o aparelho de acordo com a sensibilidade pré-
determinada. Se o critério é de pressão, o aparelho detecta uma queda na pressão expiratória dentro
do circuito e se o critério é de fluxo, o aparelho detecta uma pequena movimentação de ar em direção
ao paciente dentro do circuito, permitindo o início de novo ciclo.
Na ventilação totalmente assistida, o tempo expiratório e, portanto, a freqüência respiratória, é
determinado pelo drive respiratório do paciente. O volume corrente é determinado de acordo com a
ciclagem escolhida.
3. Ventilação assistida-controlada
O modo assistido-controlado permite um mecanismo duplo de disparo fornecendo maior
segurança para o paciente, pois o ciclo controlado entra sempre que o paciente não disparar o ciclo
assistido.
Assim, há um mecanismo deflagrado a tempo que é o do aparelho e um mecanismo
deflagrado a pressão que depende do esforço inspiratório do paciente. Por exemplo, se ajustarmos a
freqüência do aparelho em 20 ciclos por minuto o aparelho inicia um ciclo a cada 3 segundos se o
paciente não se manifestar, porém se o paciente estiver fazendo um ciclo a cada 1,5 segundos o
aparelho fará 40 ciclos assistidos por minuto e nenhum controlado, a não ser que a o comando
freqüência respiratória seja ajustado para um valor maior que 40 ciclos por minuto. Assim, neste
modo de ventilação preconiza-se utilizar freqüências respiratórias ligeiramente abaixo da freqüência
espontânea do paciente para que os ciclos controlados sejam a exceção.
Ciclagem do ventilador
A ciclagem do ventilador determina a mudança da fase inspiratória para a expiratória. Ela
pode ocorrer de acordo com tempo, volume, pressão ou fluxo.
1. Ciclagem a tempo
A transição inspiração/expiração ocorre de acordo com um tempo inspiratório
predeterminado, não importando as características elástico-resistivas do sistema respiratório do
paciente.
Normalmente os aparelhos ciclados a tempo são limitados a pressão, ou seja, existe uma
válvula de escape impedindo altos níveis de pressão inspiratória. Os ventiladores infantis e aqueles
com ventilação com pressão controlada possuem este tipo de ciclagem. Deve-se ressaltar que este
tipo de ciclagem não garante o volume corrente, sendo este uma resultante da pressão de escape
aplicada, da complacência e do tempo inspiratório programado.
2. Ciclagem a volume
Neste modo de ciclagem o final da fase inspiratória é determinado pelo valor de volume
corrente ajustado. Há um sensor no aparelho que detecta a passagem do volume determinado e
desliga o fluxo inspiratório.
A pressão inspiratória não pode ser controlada e depende da resistência e da complacência do
sistema respiratório do paciente, de modo que este tipo de ventilação pode provocar barotrauma. Ao
mesmo tempo, este tipo de ventilação é bastante segura uma vez que garante o volume corrente para
o paciente, principalmente para aqueles em que se deve fazer um controle rigoroso da PaCO2, como
nos pacientes portadores de hipertensão intracraniana.
3. Ciclagem a pressão
A fase inspiratória é determinada pela pressão alcançada nas vias aéreas. Quando o valor
predeterminado é alcançado interrompe-se o fluxo inspiratório, independente do tempo inspiratório
ou do volume utilizado para se atingir esta pressão. Desta forma, este tipo de ventilação também não
garante um volume corrente adequado e pode ser ineficaz caso haja grandes vazamentos de ar como
nos casos de fístulas bronco-pleurais.
Os ventiladores ciclados a pressão são representados pela série Bird-Mark 7, 8 e 14,
possuindo como vantagens o fato de não dependerem da eletricidade e serem pequenos e leves
facilitando seu uso nos transportes de pacientes.
4. Ciclagem a fluxo
Neste tipo de ciclagem, o tempo inspiratório é interrompido quando o fluxo inspiratório cai
abaixo de um valor pré-ajustado como foi descrito na ventilação com pressão de suporte. Neste tipo
de ciclagem, o paciente exerce total controle sobre o tempo e fluxo inspiratórios e sobre o volume
corrente.
Referências Bibliográficas