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FACULDADE DE FONOAUDIOLOGIA - Campus I – Bloco H

Telefones: Coordenação do curso: (18) 3229 1099


Clínica escola: (18) 3229 1125
e-mail: fonoaudiologia@unoeste.br

AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA
ROTEIRO GERAL DE ENTREVISTA PARA CRIANÇA

1. IDENTIFICAÇÃO: Data:____/____/______

Nome:_________________________________________________________Idade:_____anos_____meses
Data de nasc: ____/____/______ Sexo: ( ) F ( ) M Escolaridade: _______________________
Responsável:____________________________________________________Contato:_________________
Estagiário (a):____________________________ Supervisor (a):_________________________________

2. QUEIXA:________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

HISTÓRIA DA QUEIXA:
Quem notou? _________________________________________Há qto tempo?_____________________
Melhor orelha? ( ) OD ( ) OE ( ) OD/OE
Dificuldade p/ ouvir? ( ) Sim ( ) Não Quais sons: _________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Zumbido? ( ) Sim ( ) Não ( ) OD ( ) OE ( ) OD/OE Tipo? ___________________________
Tontura? ( ) Sim ( ) Não ( ) Rotatória ( ) Não rotatória

3. HISTÓRIA DA MÃE E DO RECÉM-NASCIDO:

3.1. Pré-natal:
Gravidez planejada: ( ) Sim ( ) Não Gravidez desejada: ( ) Sim ( ) Não
Acompanhamento médico pré-natal: ( ) Sim ( ) Não Gravidez de risco: ( ) Sim ( ) Não
Consanguinidade entre os pais: ( ) Sim ( ) Não
Uso de drogas ototóxicas ou ilícitas durante a gestação: ( ) Sim ( ) Não
Quais?:__________________________________________________________________________
Doenças maternas: ( ) Sim ( ) Não ( )rubéola sarampo ( )sífilis ( )toxoplasmose ( )herpes
( )citomegalovírus ( )diabetes ( )hipertensão arterial ( )pré-eclampsia:
outras: _______________________________
Fator RH (Eritroblastose fetal): ( ) Sim ( ) Não Hereditariedade: ( ) Sim ( ) Não
Exposição a irradiações por raio X durante a gravidez: ( ) Sim ( ) Não
OBS:_____________________________________________________________________________

3.2. Peri-natal:
Gestação: ______ semanas ( ) Á termo ( ) Pré-termo ( ) Pós-termo
Tipo de parto: ( ) normal/natural ( ) cesário ( ) uso de fórceps outros:___________________
Complicações no parto: ( ) Sim ( ) Não Quais: ________________________________________
( ) Anóxia ( ) Hipóxia ( )Ventilação Mecânica ( )Doenças Hemolíticas (Hiperbilirrubinemia)
Teste da Orelhinha: ( ) Sim ( ) Não Resultado: ( ) Aprovado ( ) Reprovado
Nota do APGAR: ( ) 1 min ( ) 5 min______________________________________________
OBS:_____________________________________________________________________________

3.3. Pós-natal:
Infecções: ( )meningite ( )encefalite ( )parotidite (caxumba) ( )sarampo ( )catapora
outras: ___________________________________________________________________________
TCE ( ) Sim ( ) Não Cirurgia: ( ) Sim ( ) Não __________________________________
Uso de medicamentos: ( ) Sim ( ) Não Quais/Motivo:____________________________________
Assiste TV com volume muito alto ( ) Sim ( ) Não
Presta atenção em barulhos como telefone, porta, etc: ( ) Sim ( ) Não
Pede para repetir sempre o que o outro disse: ( ) Sim ( ) Não
Apresenta trocas na fala: ( ) Sim ( ) Não Quais:______________________________________
Apresenta trocas na escrita: ( ) Sim ( ) Não Quais:____________________________________
Dificuldade de aprendizado: ( ) Sim ( ) Não

4. HISTÓRICO OTOLÓGICO:
Otite: ( ) Sim ( ) Não ( ) OD ( )OE ( )OD/OE
Otalgia: ( ) Sim ( ) Não Otorréia: ( ) Sim ( ) Não Sangramento: ( ) Sim ( ) Não
IVAS: ( ) Sim ( ) Não Quais:__________________________________________________________
Cirurgia Otológica: ( ) Sim ( ) Não Qual:_________________________________________________

MEATOSCOPIA: OD: ( ) Sem alteração ( ) Parcial obstruído ( ) Obstrução total ( ) MT perfurada


OE: ( ) Sem alteração ( ) Parcial obstruído ( ) Obstrução total ( ) MT perfurada

OBS

______________________ ______________________
ESTAGÁRIO(A) SUPERVISOR(A)

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