CLÍNICA ESCOLA DE PSICOLOGIA

clinica.psicologia@unincor.edu.br
Telefone: (35) 3239-1270
DECLARAÇÃO
Prontuário nº __________
Data da entrevista: _________/_________/____________
Nome do paciente: ____________________________________________________________________
Nome do responsável: _________________________________________________________________

O paciente acima nominado e abaixo assinado, por este instrumento, declara que autoriza os corpos docente e
discente do curso de Psicologia da Universidade Vale do Rio Verde – UninCor, da Fundação Comunitária Tricordiana de
Educação, a diagnosticar, planejar e executar tratamento psicológico em sua pessoa, de acordo com os conhecimentos e
técnicas próprios do campo da Psicologia. Deste modo, declara estar ciente de que o tratamento psicológico a que se
submeterá tem por objetivo principal a formação e capacitação do corpo discente do curso de Psicologia da Universidade Vale
do Rio Verde – UninCor. Declara, ainda, que todas as informações prestadas em procedimentos de triagem, entrevista inicial,
anamnese, aplicação de testes, avaliação psicológica e sessões de terapia individuais serão sempre a expressão da verdade
durante o seu atendimento e de própria responsabilidade. Por fim, declara estar de acordo que todos os meios auxiliares de
diagnóstico e seus resultados, as informações que dizem respeito ao planejamento do tratamento e o diagnóstico constituem
propriedade exclusiva da Fundação Comunitária Tricordiana de Educação, à qual cede os direitos de retenção, podendo ser
utilizados para quaisquer fins de ensino e divulgação científica que estejam conforme o que é estabelecido pelo código de ética
do Conselho Federal de Psicologia e Comitê de Ética e Pesquisa desta universidade.
Ainda, declara, por vontade própria, o pagamento ou isenção do mesmo, conforme opções que seguem:
( ) isento
( ) R$ 1,00
( ) R$ 2,00

Três Corações, _______ de ______________________ de ____________.

Endereço
Logradouro: nº:
Complemtento: Bairro:
Cidade: Estado: CEP:
Outras Informações
Data de nascimento: Naturalidade: Sexo:
Profissão: Instrução: Religião:
Já realizou acompanhamento psicológico? Período:
Contatos
Residencial: Celular: Comercial:

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Assinatura do responsável