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FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL

DADOS PESSOAIS
Nome:_____________________________________________________________ Idade: _______________________
Endereço: __________________________________________________________ CEP: ________________________
Bairro: _____________________________Cidade:______________________________ Estado:_________________
Tel.Res. ( )____________________ Tel.Com. ( ) _________________________ Cel. ( )____________________
Data de nasc. _________________ Profissão:______________________________ Estado Civil: _________________
E- mail: ________________________________________________________________________________________
BIOTIPO CUTÂNEO
( ) Eudérmica ( ) Lipídica ( ) Alípica ( ) Mista
ESTADO CUTÂNEO
( ) Normal ( ) Desidratado ( ) Sensibilizado ( ) Acneico ( ) Seborreico
TEXTURA
( ) Lisa ( ) Áspera
ESPESSURA
( ) Fina ( ) Muito Fina ( ) Espessa
ÓSTIOS
( ) Dilatados na zona T ( ) Dilatados em toda Face ( ) Contraídos
ACNE
( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV ( ) Grau V
INVOLUÇÃO CUTÂNEA
( ) Linhas ( ) Sulcos ( ) Rugas ( ) Elastose ( ) Ptose
Local: __________________________________________________________________________________________
FOTOTIPO CUTÂNEO FITZPATRICK
( ) TIPO I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )V
FOTOENVELHECIMENTO ESCALA DE GLOGAU
( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )V
Obs: ___________________________________________________________________________________________
MANCHAS PIGMENTARES (MELANINA)
( ) Acromia ( ) Efélides ( ) Hipocromia ( ) Melanose ( ) Hipercromia ( ) Melanose Solar
( ) Outros: ____________________________________________________________________________________
ALTERAÇÕES VASCULARES
( ) Equimose ( ) Petéquias ( ) Telangectasias ( ) Eritema ( ) Rosácea
Outros: ________________________________________________________________________________________
LESÕES DE PELE
( ) Comedões ( ) Pápula ( ) Pústula ( ) Millium ( ) Cisto ( ) Nódulo ( ) Siringoma
( ) Nevo Melanocítico ( ) Xantelasma ( ) Dermatite ( ) Ulceração ( ) Hiperqueratose
( ) Psoríase ( ) Outros:_________________________________________________________________________
CICATRIZ
( ) Hipertrófica ( ) Atrófica ( ) Queloideana ( ) Retrátil ( ) Hipercrômica ( ) Hipocrômica
PELOS
( ) Hirsutismo ( ) Hipertricose ( ) Alopécia ( ) Foliculite
OLHEIRAS
( ) Sim ( ) Não ( ) Tipo / Observação: ________________________________________________________
FLACIDEZ
Quantificar os itens abaixo: (+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave )
( ) Tissular ( ) Muscular
Localização da flacidez tissular:_____________________________________________________________________
Localização da flacidez muscular:___________________________________________________________________
Objetivos e Tratamento Proposto:
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Observações e Indicação pós tratamento:


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TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu_____________________________________________________________________________________, declaro
ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações,
principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento de
____________________________________________________________. Comprometo-me a seguir todas as
orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são
verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.
Rio de Janeiro, ______ de ____________________________ de _____________.

_____________________________________ ____________________________________
Assinatura do paciente / CPF Assinatura do Profissional