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Checklist

de
Semiologia

Medicina – UniSL
001
 

CHECKLIST DE ANAMNESE
! Identificação
Nome, Idade, Sexo/Gênero (masculino/feminino), Cor (branco, preto e pardo, amarelo)/Etnia
(indígena), Estado Civil (solteiro, casado, viúvo, outros), escolaridade, profissão, ocupação,
Naturalidade, Procedência, Residência, Religião, Nome da mãe, Nome do responsável,
cuidador e/ou acompanhante.

! Queixa Principal e Duração (QPD)


Para se obter a queixa principal em paciente com muitas queixas, deve-se perguntar o que a
levou procurar atendimento médico ou o que mais a incomoda no momento (na ocasião do
primeiro atendimento)
Sugestão para obter a queixa principal: “Qual o motivo da consulta?”; “O quê o (a) senhor (a)
Está sentindo?”; “O quê está incomodando (a)?”; “Quais os seus problemas?”

! História da Doença Atual (HDA)


É um registro cronológico e detalhado da doença que levou o paciente a procurar assistência
médica, desde o seu inicio até a data atual. O sintoma guia é o sintoma ou sinal que permite
recompor a história da doença atual com mais facilidade e precisão. A HDA deve ser
organizada obedecendo a ordem temporal de instalação dos sintomas. O sintoma mais antigo
será descrito no primeiro parágrafo e os que surgiram posteriormente em parágrafos
subsequentes. Em paciente com doenças crônicas apenas os aspectos referentes aos novos
sintomas serão incluídos na HDA e os pertencentes a moléstia crônica na história patológica
pregressa (HPP).

! Interrogatório Sintomatológico (IS)


Chamada também de anamnese especial ou revisão dos sistemas, constitui, na verdade, um
complemento da história da doença atual. Documenta a existência ou ausência de sintomas
relacionados com cada um dos principais sistemas corporais.

! Antecedentes Pessoais

a) Antecedentes Pessoais Fisiológicos


" Gestação (pré-natal materno e condições de parto)
" Nascimento (condições de parto: normal fórceps ou casariana; estado da criança ao
nascer)
" Ordem de nascimento (ex. Primeiro de 3 filhos)
" Número de irmãos
" Desenvolvimento Psicomotor e Neural
" Desenvolvimento Sexual (nas mulheres: puberdade, menarca, sexarca, menopausa; e
nos homens: puberdade, sexarca e andropausa)
" Relações Sexuais (parceiro (a) fixa? Sem parceira fixa (número de parceiras (os) nos
últimos 6 meses)? Uso de preservativos? Orientação Sexual (HSM, HSH, HSMH, MSH,
MSM, MSHM)

b) Antecedentes Pessoais Patológicos


" Doenças sofridas pelo paciente (comuns da infância e as da vida adulta com datas na
época que adoeceu)
" Alergias medicamentos/alimentos
" Traumatismos (indagar sobre o acidente em si e consequências)
" Cirurgias e Internações (colocar motivo e datas)
" Transfusões de sangue e hemoderivados (colocar datas)
" Imunizações (ver cartão vacinal, número de doses de vacinas)
" História Obstétrica (GPA)
" Viagens recentes (epidemiologia)
" Medicações e/ou Fitoterápicos em Uso (uso crônico e/ou esporádico)

! Antecedentes Familiares

 
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Anotação sobre o estado de saúde (quando vivos) dos pais, irmãos, cônjuge e filhos, avós, tios
e primos maternos e paternos. Se tiver algum doente na família, esclarecer a natureza da
enfermidade. Em caso de falecimentos indagar a causa e a idade em que ocorreu.

Investigar patologias de caráter familiar (cosanguinedade, DM, HAS, neoplasias, colagenoses,


doenças infecciosas de transmissão intra-familiar (hepatites, tuberculose, hanseníase)

! Hábitos de Vida

" Alimentação (carboidratados, proteínas, gorduras, fibras e líquidos)


" Ocupação atual e ocupações anteriores (exposições ocupacionais: agrotóxicos,
material biológico, substancias químicas e/ou radioativas)
" Atividade Físicas (tipo, frequência, duração, e tempo da prática)
" Hábitos
o Tabagismo (tipo, quantidade, início, término, calcular carga tabágica e tempo de
abstenção). Calcular carga tabágica: número de cigarros fumados ao dia/20 x
tempo (anos). Carga tabágica: xx maço/ano.
o Etilismo (destilados/fermentados, quantidade, inicio, término e tempo de
abstenção)
o Uso de drogas ilícitas (tipo de drogas, quantidade, inicio, termino e tempo de
abstenção)
o Uso de anabolizantes e anfetaminas

! Condições Socioeconômicas e Culturais

" Fatores Sociais


o Atividades diárias habituais;
o Sono – lazer – outras atividades;
o Habitação (número de cômodos, tipo de residência, energia elétrica, água de
consumo encanada ou de poço ou mineral, esgoto a céu aberto ou fossa
séptica);
o Animais
o Condições financeiras;
o Vida conjugal e com familiares;

" Fatores Psicológicos


o Tipo de personalidade;
o Ansiedade – depressão – medo – receio;
o Frustações – ambições – interesses;
o Percepção, avaliação e reação frente a moléstia atual.

 
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CHECKLIST DE SINAIS VITAIS AULA PRÁTICA


1. PRESSÃO ARTERIAL (PA)
Método indireto: rotineiramente, utiliza-se a técnica auscultatória com estetoscópio. Quando se
utiliza a técnica palpatória registra-se apenas a pressão sistólica. Cumpre ressaltar que a pressão
diastólica obtida pelo método indireto é menor do que a diastólica intra-arterial.
1.1 SEMIOTÉCNICA:
Paciente:
1. Repouso mínimo de 3 minutos
2. Local tranquilo e sem ruídos que possam interferir na ausculta;
3. Paciente em decúbito dorsal (deitado), ou sentado, ou ortostática (em pé). Em qualquer
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posição deve-se manter o braço ao nível do coração (4 espaço intercostal), tomando-se o
cuidado de deixar o paciente confortável, com o braço ligeiramente flexionado, apoiado sobre
uma superfície firme, com a palma da mão para cima. Anotar a posição do paciente.
Aparelho:
1. Calibrado e manômetro em plano perpendicular ao plano visual
2. Selecionar manguito de tamanho apropriado
Procedimento:
3. Localizar as pulsações da artéria braquial, colocar o manguito 2 cm acima da fossa cubital
4. Palpar o pulso radial, inflar o manguito até o desaparecimento do pulso radial em seguida,
desinsuflar o manguito lentamente. Quando reaparecer o pulso, será obtido o valor da
pressão sistólica.
5. Colocar o estetoscópio sobre a artéria braquial na fossa ulnar. O estetoscópio não deve tocar
nem o manguito nem na roupa. Insuflar o manguito cerca de 30 mmHg acima do valor
encontrado para a pressão sistólica pelo método palpatório. A seguir desinsufle lentamente (2
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a 3 mmHg/segundo). Observe o nível no que você ouve o 1 som (Fase I de Korotkoff), essa
é a PA Sistólica. Continue reduzindo a pressão e observe o ponto no qual todos os sons
desaparecem (Fase V de Korotkoff), essa é a PA diastólica.
6. Caso os ruídos estejam sendo percebidos com dificuldade, aumentar o angulo entre o braço
e o tórax, retificando a artéria, pois isso pode facilitar a ausculta dos sons.
7. Em alguns pacientes, pode-se ouvir batimentos até o zero; nesse caso, determina-se a PA no
abafamento dos sons (Fase IV de Korotkoff) e anota-se os valores de PA
sistólica/diastólica/zero; Medir a P.A. em ambos os braços, na avaliação inicial do paciente.
8. Normalmente pode haver uma diferença na pressão arterial de 5 mmHg e até 10 mmHg. As
leituras subseqüentes devem ser feitas no braço com a P.A. mais elevada.
9. Não “arredondar” os valores.
1.2 FASES DE KOROTKOFF
São ruídos originados pela passagem do sangue pela artéria colabada, classificados em 5 fases
! Fase I (surgimento de sons). O primeiro som é claro como uma pancada (“TUM”). Pressão
arterial sistólica: aparecimento do primeiro ruído;
! Fase II (batimentos com sopro). Denominada de hiato auscultatório.
! Fase III (sopro desaparece). Os batimentos passam a ser mais audíveis e mais acentuados.
! Fase IV (abafamento dos sons). Os batimentos tornam-se menos acentuados. Há, portanto,
um abafamento dos sons.
! Fase V (desaparecimento dos sons). Reestabelece o calibre normal da artéria e o sangue
não mais provoca ruídos perceptíveis a ausculta da artéria radial. Pressão arterial diastólica:
desaparecimento dos sons.
1.3 VALORES NORMAIS DE PRESSÃO ARTERIAL (ADULTOS): PAS < 120 mmHg e PAD < 80
mmHg
1.4 PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA: PAM = PAD + (PAS – PAD) / 3.
1.5 PRESSÃO DIFERENCIAL: PD = PAS – PAD, os valores da pressão diferencial estão entre 30 e
60 mmHg. Pressão convergente: hipotensão arterial aguda, estenose aórtica, derrame pericárdico,
pericardite constritiva e insuficiência cardíaca grave. Pressão divergente: síndromes hipercinéticas
(hipertireoidismo, fistula arteriovenosa, insuficiência aórtica) e fibrose senil dos grandes vasos.

2. PULSOS PERIFÉRICOS: a tomada do pulso radial é um ato simples, porém rico de significação.
Simboliza a relação médico – paciente, constituindo com frequência o primeiro contato direto entre
estes. Os seguintes pulsos deverão ser examinados: carotídeo, temporal superficial, subclávio, axilar,
braquial, cubital, radial, aórtico abdominal, ilíaco, femural, poplíteo, tibial anterior, pedioso ou dorsal
do pé e tibial anterior.

 
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• Pulso Radial: A artéria radial situa-se entre a apófise estiloide do radio e o tendão dos
flexores. Aplica-se as polpas dos dedos indicador e médio, variando a força de compressão
até obter-se impulso máximo, e o polegar fixa-se delicadamente no dorso do punho do
paciente. Examinador usa a mão direita para examinar o pulso esquerdo do paciente e vice-
versa. A mão do paciente deve repousar no leito ou na mesa de exame com completa
supinação.
• Pulso Carotídeo: o examinador situa-se a frente do paciente na posição sentado ou
ortostática. O pulso carotídeo direito é palpado com a polpa do polegar esquerdo que afasta
borda anterior do esternocleidomastóideo, para procurar as pulsações profundas, e as polpas
dos dedos médio e indicador fixam-se sobre as vertebras cervicais mais inferiores. Para o
lado direito usa-se a mão direita.
• Pulso Temporal: palpadas com a polpas dos dedos indicador e médio na região frontal, logo
acima da arcada supraorbitária.
• Pulso Subclávia: paciente sentado com leve flexão da cabeça para o lado a ser examinado.
O examinador posiciona-se a frente, ao lado ou atrás do paciente e palpa a subclávia com os
dedos indicador, médio e anular na fossa clavicular, profundamente e posterior a clavícula.
• Pulso Cubital: paciente sentado ou em decúbito dorsal, examinador na frente ou ao lado do
paciente com a mão direita segura a mão do paciente, fazendo leve flexão da mesma, com
os dedos indicador, médio e anular da mão esquerda palpa a artéria ulnar no punho, usando
o polegar como ponto de apoio no dorso do punho.
• Pulso Braquial: paciente em decúbito dorsal ou sentado, o examinador em pé ao lado que
está palpando,. Com a mão direita sustenta o antebraço do paciente e eleva e o mantem em
leve flexão. A mão esquerda do examinador abarca a parte média do braço logo abaixo do
deltoide. O polegar é o ponto de fixação e o dedo médio e indicador palpam a artéria braquial
por baixo do bíceps. O exame do pulso esquerdo basta inverter as mãos examinando.
• Pulso Aorta Abdominal: paciente em decúbito dorsal, com leve flexão das coxas sobre a
bacia, o examinador a sua direita e, com sua mão direita, procura a aorta (entre o apêndice
xifoide e a cicatriz umbilical) pressionando contra a coluna vertebral. Mão esquerda está
apoiada acima da direita para ajudar a compressão. É difícil nos obesos epacientes com
hipertrofia musular.
• Pulso Ílíacas externas e comuns: paciente em decúbito dorsal com as coxas levemente
fletidas sobre a bacia, o examinador posiciona-se ao lado a ser examinado e, com os dedos
indicador, médio, anular da mão do mesmo lado, comprime a parede abdominal ao longo da
linha imaginaria da cicatriz umbilical até o terço medial do ligamento inguinal. A mão oposta
apoia-se sobre a outra, auxiliando a compressão. É difícil de palpar em obesos e musculosos.
• Pulso Femural: paciente em decúbito dorsal, e o examinador sentado ou em pé do lado ase
avaliado. Usam-se as polpas digitais dos dedos indicador, médio e anular logo abaixo do
ligamento inguinal ou ligamento de Poupart, a mão que palpa repousa na raiz da coxa.
• Pulso Poplíteo: É considerado o pulso mais difícil e profundo em relação aos demais e
produz uma sensação difusa. Possui duas técnica para exame:
a
o 1 Técnica (paciente em decúbito dorsal com o joelho ligeiramente fletido e perna
relaxada, posicionam-se as polpas digitais das duas mãos na linha média por trás do
joelho e realiza-se uma compressão profunda para dentro da fossa poplítea.),
a
o 2 Técnica (paciente em decúbito ventral com a perna semi-fletida para palpar a
poplítea direita , o examinador posiciona-se do lado direito, segurando com a mão
esquerda a perna do paciente. Com a mão direita em pinça o polegar direito
aprofunda no oco poplíteo para palpação da artéria e o demais dedos se fixam na
face anterior da coxa.)
• Pulso Tibial Anterior: paciente em decúbito dorsal com leve flexão do joelho, o examinador
posiciona-se ao lado do membro do exame, firmando o pé do paciente, em dorsiflexão com a
mão do mesmo lado examinado e com o dedo indicador, médio e anular da mão oposta no
terço distal da perna, entre o musculo extensor do hálux e o extensor ao longo dos dedos
palpa a artéria.
• Pulso Pedioso: o examinador a direita do paciente, usa a mão esquerda, fixando o polegar
na planta do pé, enquanto as polpas dos dedos indicador, médio e anular palpam a artéria no
dorso do pé, a mão direita fixa os dedos dos pés os segurando. Para o exame do lado
esquerdo, trocam-se as mãos e o lado de exame.
• Pulso Tibial Posterior: o examinador ao lado do exame, paciente em decúbito dorsal. A mão
direita do examinador segura a região calcânea do paciente e com as polpas digitais do

 
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indicador, médio e anular da mão esquerda palpa-se a artéria imediatamente atrás do


maléolo interno. Ao mudar de lado faz-se a troca das mãos.
2.1 CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS DO PULSO ARTERIAL:
• Estado da parede arterial: normal: lisa sem tortuosidades e se deprime facilmente.
Arteriosclerose (semelhante traqueia de passarinho): endurecida, irregular e tortuosa.
Medioesclerose de Mönckeberg: dura e tortuosa.
• Frequência: contar sempre o numero de pulsações durante um minuto. Considera-se normal
a frequência de 60 a 100 batimentos por minutos, acima de 100 batimentos, é taquisfigmia e
menor que 60 batimentos, é bradisfigmia.
• Ritmo: sequencia de pulsações com intervalos iguais, diz-se ritmo regular, e se os intervalos
variáveis (ora longos ora mais curtos).
• Amplitude ou magnitude: é a sensação captadas pela compressão progressiva da artéria e
está diretamente relacionada com o grau de enchimento da artéria durante a sístole e seu
esvaziamento na diástole. Classifica-se pulso amplo (insuficiência aórtica), mediano (normal)
e pequeno (estenose aórtica e hipotensão).
• Tensão ou dureza: observa-se pela compressão progressiva da artéria. Caso a pressão para
interromper a pulsação for pequena ou suave, o pulso é mole; se a pressão for intermediária,
o pulso é mediano e se a compressão for forte ou intensa, o pulso é duro
• Tipos de onda:
o Onda Normal (pacientes saudáveis),
o Pulso Célere ou Martelo d’água (aparece e some com rapidez. Observado na
insuficiência aórtica, fistula arteriovenosa, anemias graves, e no hipertireoidismo),
o Pulso pequeno ou parvus (pulso diminuído por ser lento e pequena amplitude, e o
pico é prolongado. Observado na estenosa aórtica, insuficiência cardíaca, e
hipovolemia),
o Pulso filiforme (pulso pequena amplitude e mole. Observado no colapso circulatório
periférico),
o Pulso alternante (pulso com uma onda ampla seguindo de uma onda mais fraca.
Observado na insuficiência ventricular esquerda. Pode ser melhor observado ao
aferir a pressão arterial na primeira fase de Korotkoff, há um ruído forte e um ruído
fraco e se palparmos a art. Radial observa-se a pulsação ampla e fraca),
o Pulso Paradoxal (observa acentuada redução durante a inspiração da amplitude do
pulso. Observado na pericardite constritiva e no tamponamento cardíaco. Ao aferir a
pressão arterial há a diminuição de 10 mmHg na pressão sistólica durante a
inspiração profunda).
• Comparação com o lado homólogo: averigua – se a igualdade e desigualdade dos pulsos
radias palpando-se simultaneamente as duas artérias radiais. Deve – se comparar a
amplitude das pulsações.
2.2 PULSO CAPILAR: é o rubor intermitente e sincrônico com o pulso radial que se observa em
determinadas regiões da pele ou das mucosas
SEMIOTÉCNICA: Faz-se leve compressão sobre a borda de uma unha até visualizar uma zona
pulsátil, que marca a transição da cor rósea para a pálida
Com atenção e boa iluminação, observa-se nítida pulsação nos casos de aumento da pressão
diferencial. Em condições normais, a zona pulsátil é muito discreta, as vezes imperceptível.

3. FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (FR): recomenda-se verificar a frequência respiratória do paciente


em repouso, de preferencia em decúbito dorsal, da forma mais discreta possível; o método usado e
contar movimentos respiratórios da caixa torácica ou parede abdominal enquanto se estima a
contagem de frequência do pulso. A frequência precisa ser contada durante pelo menos 1 minuto. A
unidade de medida utilizada é: incursões respiratórias por minuto (irpm).
3.1 FREQUENCIA RESPIRATORIA: frequência normal (16 a 20 incursões por minuto), taquipneia
(maior de 20 incursões por minuto), bradipneia (menos de 16 incursões por minuto.)

4. TEMPERATURA: a temperatura corporal é verificada por intermédio do termômetro clínico, que é


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graduado em graus Celsius ( C) no Brasil. Estes registram temperaturas entre 35 C e 42 C, ja os
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termômetros eletrônicos, tem como limites 32 C a 43 C. Os locais para sua mensuração são: axilar,
bucal, retal, timpânico.
4.1 SEMIOTÉCNICA TEMPERATURA AXILAR
1. Higiene com álcool a 70% e gaze da axila e do termômetro, evitando a umidade no local.
2. Após ter reduzido a coluna do termômetro clinico, insere-se no oco axilar.

 
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3. Orientar que o paciente não realize movimento com o braço do lado aferido, caso seja um
paciente emagrecido, segure o braço ao tórax do mesmo.
4. Aguarde 3 minutos para a retirada e leitura do termômetro.

A temperatura bucal coloca-se o termômetro de uso individual na região sublingual e aguarda-se


3 minutos para a retirada e leitura do termômetro.
A temperatura retal o paciente assume a posição de decúbito lateral ou genupeitoral, realiza-se
a higienização perianal e introduz-se na ampola retal o termômetro retal de uso individual (este
modelo tem um bulbo arredondado), aguarda-se 3 minutos para a retirada e leitura do termômetro.
É importante conhecer as diferenças fisiológicas existentes entre os três locais – oco axilar, bucal
e reto –, porque, algumas patologias devem ser aferidas as temperaturas axilar e retal, tendo valor
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clínico uma diferença maior que 0,5 C, assim: temperatura axilar (35,5 a 37,0 C, com média de 36 a
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36,5 C); temperatura bucal (36 a 37,4 C); temperatura retal (36 a 37,5 C, ou seja, 0,5 C maior que a
axilar).
4.2 HIPERTERMIA: significa temperatura corporal acima da fixa de normalidade, causada por
transtornos no próprio SNC ou por substancias tóxicas que influenciam os centro reguladores no
SNC, tais como a febre. Conforme a intensidade da febre, aplica-se a seguinte classificação, tomando
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por referencia a temperatura axilar (avaliada pelo termômetro): febre leve ou febrícula até 37,5 C;
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febre moderada de 37,6 C a 38,5 C, febre alta ou elevada acima de 38,6 C.
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4.3 HIPOTERMIA: consiste na diminuição da temperatura corporal abaixo de 35,5 C na região axilar
0
ou de 36 C no reto. Pode ser induzida artificialmente quando se submete o paciente a determinados
procedimentos cirúrgicos ou pode ser pode congelamento acidental, choque, sincope, doenças
graves (consuntivas), hemorragias graves e súbitas, como diabético e estágios terminais de
patologias.

 
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CHECKLIST DE EXAME FÍSICO GERAL OU SOMASTOSCOPIA

1. SINAIS VITAIS (ver semiotécnica no checklist de sinais vitais)

2. AVALIAÇÃO DO ESTADO GERAL


Semiotécnica
• Paciente na posição deitado, em pé o sentado
• Examinador a direita do paciente realiza a inspeção
Avaliará subjetivamente o conjunto de dados exibidos pelo paciente.
Classificará: bom, regular e mau estado geral.

3. AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA


Semiotécnica:
• Paciente na posição sentado ou deitado em decúbito dorsal
• Examinador a direita do paciente inspecionará o nível de consciência
Avaliará a perceptividade (compreende e responde perguntas simples (como vai?), informa
coisas corriqueiras (nome de familiares, endereço) e realiza cálculos ou atender ordens (“tire a
camisa”)); reatividade (reage a estímulos inespecíficos (desviar a cabeça para um ponto onde há
barulho), a estímulos dolorosos, a estímulos as reações verbais ou corporais); reflexos (avalia
reflexos tendíneos (patelar), plantares, cutâneos, abdominais e pupilares) e deglutição (avalia a
deglutição do paciente a um copo d’água). Em paciente com o nível de consciência rebaixado
utiliza-se as escala de Glasgow ou de Fisher para melhor pontuação do nível de consciência.
Classifica-se: consciente ou estado de vigília (estado de alerta e percepção consciente do
mundo exterior e interior), obnubilação (consciencia comprometida discretamente e estado de
alerta comprometido moderadamente), sonolência (desperta facilemente, resposta apropriada
comprometida e volta logo a dormir), confusão mental (perda da atenção, o pensamento não é
claro, desorientação tempo-espacial, respostas lentas), torpor ou estupor (desperta ao estimulos
mais fortes, sem abrir os olhos e mantém movimentos espontâneos), coma (não desperta com
estimulação forte e não possui movimentos espontâneos).

4. AVALIAÇÃO DO ESTADO MENTAL


4.1 MEMÓRIA
Semiotécnica
• Paciente na posição sentada ou deitada
• Examinador a direita do paciente realiza perguntas.
Avaliará: a memória de fixação (capacidade de registrar e fixar fatos e informações); memória
de evocação (capacidade de retornar à consciência o que foi aprendido e conservado); memória
recente (fatos recentes, ocorridos há minutos, dias ou semanas); memória remota (fatos
ocorridos há meses ou anos)
Classificará: hipermnésia (aumento da memória), amnésia de fixação (incapacidade de recordar
fatos recentes), amnésia de evocação (incapacidade de recordar fatos vivenciados há meses ou
anos), amnésia lacunar (incapacidade de recordar fatos ocorridos em determinado período de
tempo, com boa capacidade de evocação para os acontecimentos anteriores e posteriores ao
periodo)

4.2 ORIENTAÇÃO
Semiotécnica
• Paciente na posição sentada ou deitada
• Examinador a direita do paciente realiza perguntas.
Avaliará: a orientação (a capacidade de uma pessoa saber quem ela é (autopsíquica) e de
localizar-se no tempo e no espaço). Tempo (hora, dia da semana, dia do mês, mês, e ano),
espaço (local, bairro, cidade, Estado, País), psíquica (seus dados pessoais)
Classificará: orientado em tempo espaço e pessoa ou desorientação em tempo ou em pessoa ou
espaço

4.3 FALA E LINGUAGEM

 
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Semiotécnica
• Paciente na posição deitado, em pé ou sentado
• Examinador a direita do paciente realizará a inspeção durante a entrevista
Avaliará a linguagem falada (fala) pelo paciente
Classificará: disfonia, afonia, dislalia, disartria, disfasia e outros distúrbios.

5. FÁCIES
Semiotécnica
• Paciente em posição de pé, sentado ou deitado
• Examinador a direita do paciente realizará inspeção
Avaliará os traços anatômicos e a expressão fisionômica do paciente.
Classifica-se: fácies atípica, hipocrática, renal, leonina, adenoideana, parkinsoniana,
basedowiana, mixedematosa, acromegálica, cushingoide, mongoloide, depressiva, pseudobulbar,
paralisia facial, miastênica, do deficiente mental, etílica e esclerodérmica.

6. BIOTIPO OU TIPO MORFOLÓGICO


Semiotecnica:
• Paciente com desnudamento do tórax na posição em pé.
• Examinador a direita (ao lado e posterior) do paciente realizará a inspeção e palpação.
Avaliará: pescoço, diâmetro do tórax, membros superiores em relação ao tronco, angulo de
Charpy (costal) em graus, musculatura, panículo adiposo e estatura. Classificará como
normolíneo, brevilíneo, longilíneo

7. PELE, MUCOSA E FÂNEROS (ver semiotecnica no checklist de pele e fâneros)

8. DESENVOLVIMENTO FÍSICO
Semiotécnica
• Paciente em posição de pé, sentado ou deitado
• Examinador a direita do paciente realizará inspeção
Avaliará: altura, estrutura somática (caracteres sexuais secundários), idade e sexo.
Classifica-se: desenvolvimento normal, hábito grácil, hipodesenvolvimento, hiperdesenvolvimento
e infantilismo.

9. POSTURA NA POSIÇÃO DE PÉ
Semiotécnica
• Paciente com desnudamento do tórax na posição em pé.
• Examinador a direita (ao lado e posterior) do paciente realizará a inspeção.
Avaliará: posição da cabeça, posição do tórax , abdome e curvas posteriores. Classificará em boa
postura, má postura (cifose, escolise, lordose) e postura sofrível.

10. MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS


Semiotécnica:
• Paciente com desnudamento do tórax e dos membros superiores completamente relaxado
na posição deitado em decúbito dorsal ou sentado a beira do leito.
• Examinador a direita do paciente realizará a inspeção
Avaliará: tremores, movimentos coreicos, atetósicos, pseudoatetose, hemibalismo, mioclonias,
mioquinias, asterix ou flapping, tiques, convulsões, tetania, fasciculações, bradicinesias,
discinesias orofaciais, distonias.

10.1 Tremor
Semiotécnica:
• Paciente com desnudamento do tórax e dos membros superiores sentado a beira do leito
com as mãos estendidas com as palpas voltadas para baixo e com os dedos separados e
com uma folha de papel sobre o dorso de uma das mãos.
• Solicita-se que o paciente leve um copo, com uma das mãos da mesa a boca
• Examinador a direita do paciente realizará a inspeção

 
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Avaliará: tremor de repouso e de ação

10.2 Movimentos Coreicos – Coreia


Semiotécnica:
• Paciente com desnudamento do membros superiores e inferiores deitado completamente
relaxado ou sentado a beira do leito com as pernas pendentes.
• Examinador a direita do paciente realizará a inspeção da face, membros superiores e
inferiores.
Avaliará: movimentos involuntários amplos, desordenados, de ocorrência inesperada e arrítmicos,
multiformes e sem finalidade.

10.3 Asterix ou Flapping


Semiotécnica:
• Paciente com desnudamento do membros superiores sentado a beira do leito com as
pernas pendentes, com brações estendidos e superestender as mãos de modo a formar
um angulo de quase 900 com o antebraço
• Examinador a direita do paciente realizará com sua mão forçará para trás as mãos do
paciente.
Avaliará: movimentos involuntários rápidos, de amplitude variável, que ocorrem nos segmentos
distais e apresentam certa semelhança com o bater de asas das aves. Ocorre em paciente com
insuficiência hepática

10.4 Tetania
Semiotécnica:
• Paciente com desnudamento do membros superiores sentado a beira do leito com as
pernas pendentes, com brações estendidos e a palma da mão lateralizada e para cima.
• Examinador a direita do paciente realizará compressão do braço com o manguito do
esfignomanômetro. A compressão adequada corresponde a um nível pressórico
intermediário entre a pressão sistólica e diastólica, ou seja, se a pressão do paciente é de
140 x 90 mmHg, insufla-se 110 mmHg durante 10 minutos.
Avaliará: movimento involuntário na extremidade (espasmo carpal ou mão de parteiro), chamado
sinal de Trosseau. A tetania ocorre na hipocalcemia (hipoparatireoidismo) e na alcalose
respiratória por hiperventilação.

11. ATITUDE E DECÚBITO PREFERIDO NO LEITO


Semiotécnica:
• Paciente no posição deitada ou sentada no leito ou fora do leito
• Examinador a direita inspeciona a posição adotada pelo paciente no leito ou fora dele por
comodidade, habito, ou com o objetivo de conseguir alívio da dor.
Avaliará: se a atitude é voluntária ou involuntária e o decúbito preferido.
Classifica-se: atitude voluntária (ortopneica, genupeitoral, posição de cócoras, parkinsoniana e
os diferentes decúbitos) e atitude involuntária (atitude passiva, ortótono, opistótono,
emprostotono, pleurostotono, posição de gatilho, torcicolo e mão pêndula.)

12. PANÍCULO ADIPOSO


Semiotécnica
• Paciente com desnudamento do tórax na posição sentado ou deitado em decúbito dorsal.
• Examinador a direita do paciente realizará a mensuração com o adipômetro (é o ideal) ou
a palpação como dedo indicador e polegar em pinça palpará a gordura subcutânea em
diversos pontos anatômicos, tais como bíceps, tríceps, suprailiaca, subescapular e coxa.
Avaliará (estimar) o percentual de gordura corporal
Classifica-se conforme a distribuição (localizada ou generalizada) e quantidade (normal,
aumentada, diminuída).

13. ENFISEMA SUBCUTÂNEO


Semiotécnica

 
010
 
•Paciente com desnudamento do tórax na posição sentado ou deitado em decúbito dorsal.
•Examinador a direita do paciente realizará a palpação deslizando a mão sobre a região
suspeita.
Avaliará: uma sensação de crepitações muito característica. Indica presença de ar no tecido
celular subcutâneo.

14. MUSCULATURA (ver semiotecnica no checklist de neurológico)

15. CIRCULAÇÃO COLATERAL


Semiotécnica
• Paciente com desnudamento do tórax, abdome e raiz dos membros superiores na posição
deitado em decúbito dorsal.
• Examinador a direita do paciente realizará a inspeção (localização), palpação bidigital
(pesquisa da direção do fluxo sanguíneo e frêmito) e ausculta (pesquisa de sopros)
Avaliará: localização (topografia), tipo (braquicefálica, cava superior, porta e cava inferior),
pesquisa de frêmito e/ou sopro.

16. EDEMA:
Semiotécnica
• Paciente com desnudamento das partes do corpo a serem examinadas na posição
sentada, em pé ou deitado em decúbito dorsal.
• Examinador a direita do paciente realizará inspeção em membros inferiores, face –
periorbital e região pré-sacra; digitopressão com a polpa do polegar ou do dedo indicador
fará compressão firme e sustentada de encontro a uma estrutura rígida (tíbia, sacro ou
ossos da face) e palpação com o dorso dos dedos ou as costas das mãos comparando
com a pele vizinha com a região homologa.
Avaliará: localização (topografia), distribuição (generalizado ou localizado), intensidade (em
cruzes), consistência (duro ou mole), elasticidade (elástico ou inelástico), temperatura da pele
circunjacente (quente, frio ou temperatura normal), sensibilidade da pele circunjacente (doloroso
ou indolor), outras alterações (espessura e textura) da pele circunjacente.

17. MARCHA (ver semiotécnica no checklist de neurológico)


Semiotécnica:
• Pede-se que o paciente ande por 5 metros em linha reta: usualmente com olhos abertos;
depois com os olhos fechados; e com os calcanhares na frente dos artelhos com olhos
abertos e depois com olhos.
• O examinador estará a direita inspecionando a maneira pela qual o paciente se locomove.
Classifica-se disbasia (distúrbio da marcha), abasia (ausência da marcha) e eubasia (marcha
normal ou atípica).

18. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:


18.1 PESO ATUAL (PA)
Semiotécnica
• Paciente descalço, com a menor quantidade de roupa possível, sobe na balança na
posição de pé com os braços ao longo do corpo
• Examinador calibra antes de pesar; posiciona o paciente no centro da balança e a leitura
do peso é realizada com o examinador a frente da balança e a esquerda do paciente.
Avaliará o peso atual em quilogramas e em gramas.
Classificará: em baixo peso, peso normal ou peso em excesso, levando-se em conta a idade e o
sexo do individuo

18.2. ALTURA/ESTATURA
Semiotécnica
• Paciente descalço na posição de pé com cabeça erguida formando um angulo de 900,
joelhos esticados, pés juntos e os braços ao longo do corpo, calcanhares, panturrilhas,
glúteos, escapulas e ombros juntos a parede ou ao estadiômetro.

 
011
 
•Examinador após posicionar o paciente, deverá baixar o estadiômetro ate que encoste na
cabeça com pressão suficiente para comprimir o cabelo.
Avaliará a estatura em metro e em centímetros.
Classificará: em alta estutatura, baixa estatura e estatura normal, levando-se em conta a idade e o
sexo do individuo.

18. 3 INDICE DE MASSA CORPORAL


Semiotécnica
• Paciente em posição de pé com os braços cruzados sob o tórax.
• Examinador a frente da balança com o paciente em pé e centrado na plataforma desta.
Avaliará o peso e a estatura, para calcular o IMC, que é expresso pela formula IMC = peso atual
(Kg) / altura2 (m). É amplamente utilizado como indicador do estado nutricional, mas deve-se levar
em consideração o biótipo, histórico de evolução do peso, características da pele, panículo
adiposo e musculatura, por ser obtido de forma rápida e de fácil interpretação.
Classifica-se: magreza, peso normal, sobre peso, e obesidade.

18.4 CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA (CC)


Semiotécnica
• Paciente em posição de pé com os braços cruzados sob o tórax
• Examinador a frente do paciente utilizando fita métrica inextensível, em centímetros,
posiciona no ponto entre a ultima costela e a crista ilíaca, sem fazer pressão, em plano
horizontal.
Avaliará em centímetros a circunferência da cintura. Indivíduos com CC aumentada tem maior
risco cardiovascular.
Classifica-se: normal: < 94 cm para sexo masculino e < 80,0 cm para sexo feminino;
aumentada: entre 94 – 102 cm para sexo masculino e entre 80 – 88 cm para sexo feminino;
muito aumentada: > 102 cm para sexo masculino e > 88 cm para sexo feminino.

18.5 CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL (CA)


Semiotécnica
• Paciente em posição de pé com os braços cruzados sob o tórax.
• Examinador a frente do paciente utilizando fita métrica inextensível, em centímetros,
posiciona ao nível da maior extensão abdominal.
Avaliará em centímetros a circunferência abdominal, e não possui pontos de cortes. É utilizada
para acompanhamento da redução de medidas da circunferência abdominal em um mesmo
paciente.

19. ESTADO DE HIDRATAÇÃO


Semiotécnica:
• Paciente em posição sentada ou deitado decúbito dorsal no leito
• Examinador a direita do paciente realizará inspeção da pele, mucosa, olhos e estado geral;
aferirá peso atual; verificará débito urinário nas ultimas horas e; palpará fontanelas em
crianças.
Avaliará: alteração abrupta de peso, alteração de pele (umidade, elasticidade e turgor); alterações
de mucosa (umidade), fontanelas (deprimidas), olhos sem brilho, estado geral (ruim ou regular) e
débito urinário (reduzido nas ultimas horas).
Classificará: o estado de desidratação em leve ou de 1º grau (perda de peso até 5%), moderada
ou de 2º grau (perda de peso de 5 a 10%) e grave ou de 3º grau (perda de peso > 10%).

20. ESTADO DE NUTRIÇÃO.


Nutrido, Hipernutrido e desnutrido de 1º grau (déficit de peso superior a 10%), desnutrido de 2º
grau (perda de peso superior a 25%), desnutrido de 3º grau (perda de peso superior a 40%).

Referencias Bibliográficas:
PORTO, C. C. & PORTO, A. L. Exame Clínico. 8a edicao, 2017.

 
012
 

CHECKLIST DE PELE E FÂNEROS

Exame da Pele:
Semiotécnica
• Paciente na posição deitada em decúbito dorsal ou sentada com a parte
desnuda a ser avaliada
• Examinador a direita realizará a inspeção, palpação, vitropressão e
compressão
• Inspeção: coloração, continuidade ou integridade
• Inspeção e palpação: umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade
e mobilidade, turgor, sensibilidade (tátil, térmica e doloroso) e lesões
elementares.
• Pesquisa de lesões elementares: alterações da cor, elevações edematosas,
formações sólidas, coleções liquidas, alterações da espessura, perda e
reparações teciduais
• Classificação das lesões elementares: localização, distribuição (localizadas,
generalizadas e universais), coloração, tamanho (diâmetro), morfologia, tipo
(primária ou secundária), consistência, borda ou contorno e aspecto da
região adjacente.

Exame das Mucosas:


Semiotécnica
• Paciente na posição deitada em decúbito dorsal ou sentada.
• Examinador a direita realizará a inspeção e palpação das mucosas
conjuntivas, sublinguais e bucal
• Avaliará: coloração, umidade e presença de lesões.
• Pesquisa de lesões elementares: alterações da cor, elevações edematosas,
formações sólidas, coleções liquidas, alterações da espessura, perda e
reparações teciduais
• Classificação das lesões elementares: localização, distribuição (localizadas,
generalizadas), coloração, tamanho (diâmetro), morfologia, tipo (primária ou
secundária), consistência, borda ou contorno e aspecto da região adjacente.

Exame do Cabelo:
Semiotécnica
• Paciente na posição sentada na cadeira ou na beira do leito
• Examinador a direita realizará a inspeção e palpação.
• Avaliará: implantação, distribuição, quantidade, coloração, brilho, espessura,
consistência.

Exame dos Pêlos:


Semiotécnica
• Paciente na posição sentada na cadeira ou na beira do leito
• Examinador a direita realizará a inspeção e palpação.
• Avaliará: espessura, brilho, consistência, comprimento, distribuição,
quantidade.

Exame das Unhas:


Semiotécnica
• Paciente na posição sentada na cadeira ou na beira do leito e deitado em
decúbito dorsal (avaliação das unhas dos pés)
• Examinador a direita realizará a inspeção e palpação.
• Avaliará: forma ou configuração, implantação, espessura, superfície,
consistência, brilho e coloração.

 
013
2   [Type  text]  
 

2   TYPE  THE  DOCUMENT  TITLE  


 
014
 

CHECKLIST CABEÇA

Exame da Cabeça
Inspeção
1. Cabelo: quantidade, distribuição, textura e quaisquer padrões de perda (examinar a
cabeça de vários ângulos diferentes)
2. Couro cabeludo: descamação ou lesões (inclusive lêndeas) (repartir o cabelo em vários
locais para o exame)
3. Crânio: dimensões, contorno e quaisquer assimetrias (examinar o crânio de frente, dos
lados e por trás)
4. Face: expressão e contornos, quaisquer movimentos involuntários ou assimetria
5. Pele: alteração da coloração, lesões e distribuição dos pelos faciais (olhar a face e o
pescoço)

Palpação
1. Crânio: deformidades, depressões, nódulos ou dor à palpação (palpar toda a cabeça)

Exame dos Olhos


Inspeção
1. Avaliar as pálpebras: direção dos cílios, alteração da coloração, massas, lesões,
edema (o examinador fica em frente ao paciente e observa os cílios e as pálpebras)
2. Avaliar o aparelho lacrimal bilateralmente: verificar se há edema ou lacrimejamento
(ficar em frente ao paciente e observar a região da glândula lacrimal e do saco lacrimal)
3. Conjuntivas e escleras: coloração, edema, secreção, vascularidade, nódulos (usar os
dedos das mãos para obter exposição adequada das escleras e das conjuntivas. Pedir ao
paciente para olhar para direita e para a esquerda e para baixo e para cima para expor a
esclera visível)
4. Córneas e cristalino: opacidades (usar iluminação oblíqua direcionada lateralmente à
íris)
5. Íris: avaliar a profundidade da câmara anterior (usar iluminação oblíqua direcionada
lateralmente à íris)
6. Pupilas: dimensões/formato/simetria/reação à luz (direta/consensual) e acomodação
(usar iluminação oblíqua e pedir ao paciente para olhar para um ponto distante e projetar
um feixe de luz em cada pupila. Para testar as reações direta e consensual, cada olho é
iluminado duas vezes. Para pesquisar acomodação, o examinador segura um lápis 10 cm
à frente dos olhos do paciente e pede que olhe para o lápis, depois para um ponto
distante e de novo para o lápis)
7. Observar o reflexo luminoso nas córneas (ficar 5 cm à frente do paciente e pedir que
olhe para a luz. Observar os reflexos da luz em local nasal à linha mediana na pupila)
8. Movimentos extraoculares, inclusive convergência, pesquisa de olhar conjugado,
nistagmo e retardo palpebral (testar os quadrantes temporais laterais, superior e inferior
fazendo uma letra H grande no ar e pedir ao paciente para acompanhar o movimento.
Testar a convergência pedindo ao paciente para acompanhar o dedo da mão do
examinador enquanto o aproxima do nariz do paciente)

Exames especiais

Checklist  Elaborado  por  Albany  Medical  College,  Center  for  Physician  Assistant  Studies  |  Bickley:  Bates’  Guide  to  
Physical  Examination  and  History  Taking,  Twelfth  Edition.  Copyright  ©  2017  Wolters  Kluwer  Health.  
 
015
 

1. Teste de cobertura para pesquisar desvio ocular do alinhamento normal (cobrir e


depois descobrir um olho por vez, verificando o reposicionamento do olho exposto)
2. Eversão da pálpebra e inspeção da conjuntiva da pálpebra superior (usar um swab de
algodão ou um abaixador de língua para everter a pálpebra superior)
Avaliação do Nervo Óptico
1. Acuidade visual (olho direito [OD], olho esquerdo [OE], ambos os olhos [AO]) com
lentes corretivas, se necessário (perguntar ao paciente se usa lentes corretivas e pedir
para colocá-las caso use. Usar a tabela de Rosenbaum a 36 cm. Pedir ao paciente para
cobrir um olho por vez e ler a linha com os menores tipos; depois testar os dois olhos ao
mesmo tempo)
2. Rastreamento do campo visual (ficar de frente para o paciente e pedir que olhe em
seus olhos. Colocar as mãos lateralmente aos olhos do paciente; mover os dedos das
mãos e trazer uma das mãos de cada vez para a frente até o paciente conseguir
visualizá-la. Repetir isso nos quadrantes temporais inferior e superior. Para realizar a
segunda etapa [verificação de
defeito nasal] pede-se ao paciente para cobrir um olho por vez. O examinador move os
dedos de uma das mãos do mesmo lado do olho coberto [isso não é mostrado no livro] e
move a mão desde a orelha através da face em direção à orelha oposta)
3. Visão a cores

Exame do Nariz
Inspeção
1. Face externa: assimetria, lesões ou deformidade

Palpação
1. Nariz: dor à palpação, massas (palpar o osso e a cartilagem na linha mediana e nas
laterais)
2. Narinas: perviedade (ocluir uma narina por vez e pedir para o paciente inspirar e
expirar)
3. Seios frontal e maxilar: dor à palpação (palpar para cima sob a crista óssea das
sobrancelhas e para cima nos seios maxilares)
4. Examinar o interior do nariz com um otoscópio com iluminador nasal (inserir o espéculo
nasal, sem tocar o septo, o suficiente para permitir a visualização da concha inferior e do
septo nasal, usando uma fonte de luz)
5. Mucosa: coloração, edema, sangramento, exsudato, ulcerações, pólipos
6. Septo: desvio, inflamação, perfuração (examinar a linha média no septo bilateralmente)
7. Transiluminação dos seios paranasais (esse é um exame especial. Posicionar a
lanterna para cima sob cada sobrancelha para iluminar o seio frontal. Colocar a lanterna
logo abaixo do olho e apontar para baixo; olhar no céu da boca a iluminação)

Exame da Orelha
Inspeção
1. Orelhas externas: deformidades, massas, lesões cutâneas (examinar as partes anterior
e posterior, puxando a orelha externa para frente)
Palpação
1. Orelhas externas/tragos/processos mastoides: dor à palpação, nódulos, edema (puxar
a orelha externa para baixo e para cima, pressionar o trago, palpar sobre os processos
mastoides)

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016
 

2. Avaliação superficial da acuidade auditiva (testar o nervo craniano VIII por um de dois
métodos: friccionar um dedo em uma orelha do paciente com a orelha oposta ocluída ou
ficar 2,5 a 5 cm à frente ou atrás do paciente e pedir que tampe uma orelha com um dedo
da mão. Depois, sussurrar palavras com duas sílabas e pedir ao paciente que repita as
palavras)

Exame otoscópico
1. O examinador segura a orelha externa do paciente e o otoscópio corretamente (segurar
o otoscópio de modo que proteja o paciente de lesão apoiando os dedos da mão ou a
lateral da mão na face do paciente. Puxar a orelha externa para cima e para trás para
retificar o meato acústico)
2. Meatos acústicos: secreção, corpos estranhos, eritema, edema, cerume, massas
3. Membranas timpânicas: coloração, contorno, martelo, cone de luz, perfurações

Exames especiais
1. Mobilidade da membrana timpânica com otoscópio pneumático E Sim/Não
2. Perda auditiva de condução versus sensorineural. Teste de Weber e teste de Rinne
(teste de Weber: colocar o diapasão vibrando no ponto médio da cabeça ou na ponte do
nariz e perguntar ao paciente em qual orelha ele ouve melhor o som ou se o som é igual.
Teste de Rinne: apoiar o diapasão vibrando no processo mastoide até o paciente não
ouvir mais o som, então imediatamente segurar o diapasão vibrando, com o U virado para
frente, próximo à orelha e perguntar ao paciente se está escutando o som de novo)

Exame da Articulação Temporomandibular


Inspeção
1. Articulação temporomandibular (ATM): edema ou vermelhidão (olhar as duas)

Palpação
1. Amplitude de movimento: uniforme (colocar os dedos indicadores logo à frente do trago
bilateralmente e pedir ao paciente para abrir e fechar a boca)
2. Verificar se há edema, dor à palpação, estalido ou cliques

Exame da Boca e Faringe


Inspeção
1. Lábios: coloração, umidade, lesões, fissuras, descamação
2. Mucosa oral: coloração, áreas de pigmentação, ulcerações, placas brancas, nódulos
(usar uma lanterna e um abaixador de língua para a inspeção)
3. Gengivas: coloração, edema, ulceração, sangramento, retração (usar uma lanterna e
um abaixador de língua para a inspeção)
4. Dentes: cáries, posição anormal, ausentes (usar uma lanterna e um abaixador de
língua para a inspeção)
5. Palato duro: coloração, lesões, massas (usar uma lanterna para a inspeção)
6. Língua: coloração, lesões, textura (pedir ao paciente para projetar a língua para fora da
boca e depois movê-la para a direita e para a esquerda, procurar anormalidades)
7. Faringe: coloração, edema, lesões, simetria (usar uma lanterna e um abaixador de
língua para a inspeção)
8. Palato mole: úvula (usar uma lanterna e um abaixador de língua para a inspeção)
9. Tonsilas: coloração, ulcerações, edema, simetria, exsudato (usar uma lanterna e um
abaixador de língua para a inspeção)
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Palpação (colocar luvas)


1. Língua e assoalho da boca: induração (colocar as luvas e usar uma gaze a fim de
segurar a ponta da língua, puxar a língua para a frente e lateralmente, de modo a
proporcionar a visualização dos lados e da superfície inferior da língua à procura de
anormalidades; palpar a base da boca e as laterais da língua à procura de induração)
2. Gengivas/dentes: dor à palpação, dentes “frouxos” (usar luvas e palpar as gengivas e
os dentes superiores e inferiores    

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CHECKLIST DO EXAME DO PESCOÇO


INSPEÇÃO
1. POSIÇÃO
• Normal: mediano seguindo o eixo da coluna
• Desviado: torcicolor e nas alterações da coluna
2. MOBILIDADE (ATIVA E PASSIVA)
• Movimentos de flexão, extensão, rotação e lateralização
• Avaliar o nervo acessório
3. FORMA
• Brevelíneos é curto e grosso
• Longilíneos é alongado e fino
• Alado em cromossomopatias
4. PELE E PRESENÇA DE LESÕES ELEMENTARES
• Sinais flogísticos
• Fistulização de linfonodos e ducto tireoglosso (linha média)
• Cicatrizes
5. VOLUME (os abaulamentos causam deformidade, isto é assimetria, a forma e ao volume)
• Aumento anterior: aumento da glândula tireóide
• Aumento lateral : aumento dos linfonodos
• Lateral alto: aumento da parótidas
• Linha média: cisto do ducto tireoglosso e cisto dermóide
• Laterais triangulo anterior: cistos branquiais
• Laterais triangulo posterior: hidromas císticos, linfangiomas e costelas cervicais.
6. RETRAÇÕES
• Cicatrizes
7. SINAIS VENOSOS
• Turgência de jugular
• Sinal de Kussmaul (aumento da amplitude das pulsações das jugulares durante a
inspiração)
8. PULSAÇÕES VISÍVEIS (nas faces laterais do pescoço)
• Pulsações das carótidas (pulso carotídeo)
• Pulsações venosas visíveis (pulso venoso)
9. TRAQUÉIA
• Centrada na linha mediana do pescoço
• Desviada lateralmente por afecções pleuro-pulmonares (fibrose, atelectasia,
derrames pleurais ou pneumotórax) ou do mediastino (tumores e doenças cardio-
vasculares) que exerçam pressão lateral ou posterior

PALPAÇÃO
1. GLÂNDULA TIREOIDE
Semiotécnica abordagem posterior:
• Paciente sentado deverá fletir a cabeça para o lado a ser examinado para
descontrair o músculo.
• Examinador de pé atrás. As mãos e os dedos rodeiam o pescoço com os polegares
fixos na nuca, e as pontas dos indicadores e médios quase a se tocarem na linha
mediana, primeiro deve localizar a tireoide deveremos verificar a posição das
cartilagens tireóidea e cricóide, uma vez que o istmo da glândula tireóide se
situa imediatamente abaixo da cartilagem cricóide., abaixo da cartilagem cricoide,
identifica cartilagem tireoide e cricoide, anéis cartilaginosos e istmo. O istmo da
glândula poderá ser examinado colocando-se o polegar direito, horizontalmente,
abaixo da cartilagem cricóide. A palpação deverá permitir a percepção do istmo
quando o paciente deglutir, ele apresenta consistência de borracha e mede

 
019
 

cerca de 0,5 cm de largura. O lobo direito é palpado pelos dedos médio e indicador
da mão direita: para o lobo esquerdo usamos os dedos médio e o indicador da mão
esquerda.
• Deve-se sempre solicitar ao paciente que faça algumas deglutições enquanto se
palpa firmemente a glândula. A tireoide eleva-se durante o ato de deglutir e a flexão
ou rotação discreta do pescoço para um lado ou para outro provoca relaxamento do
músculo esternocleidomastóideo, facilitando a palpação da tireoide.

Deve-se avaliar durante a palpação:


• Volume (normal, aumentado – difuso ou localizado)
• Consistência (normal, firme, endurecida ou pétrea)
• Mobilidade (móvel – normal ou imóvel – aderida a planos superficiais ou profundos)
• Superfície (lisa, nodular ou irregular)
• Temperatura da pele (normal ou quente)
• Frêmito e sopro (ausente – normal ou presente – patológico, indica fluxo sanguíneo
aumentado)
• Sensibilidade (indolor – normal ou dolorosa – patológico)

Em pessoas normais a tireoide pode ser palpável, é lisa, elástica (consistência de tecido
muscular), móvel, indolor, temperatura normal da pele e sem frêmitos e sopros.
Em pessoas obesas é possível confundir um acúmulo de gordura com o bócio, como a
glândula é fixa na parte pré traqueal, ela se desloca em movimentos para cima e para baixo
com a deglutição, então peça para o paciente hiper-estender a cabeça e fazer repetidas
deglutições, se for bócio haverá deslocamento se for acúmulo adiposo, não.

2. LINFONODOS
O exame físico geral inclui a investigação sistemática dos linfonodos superficiais que se faz
por inspeção e palpação, os profundos somente são avaliados por exames de imagem.
Semiotécnica:
• Paciente deve estar despido em ambiente com boa iluminação e inspeciona-se a
região examinada e o lado contralateral deve ser sempre comparado.
• Examinador atrás do paciente com a mão esquerda segura a cabeça do paciente e
com a mão direita palpa com as polpas digitais e a face ventral dos dedos médio,
indicador e polegar executando movimentos giratórios na região das cadeiras
ganglionares a direita, e inverter as mãos e posição da cabeça para ao exame das
cadeias ganglionares a esquerda.
o Linfonodos da cabeça deve inclinar levemente a cabeça do paciente para o
lado que se deseja examinar.
o Linfonodos mentonianos: cabeça levemente flexionada
o Linfonodos jugulares deve apreender o músculo esternocleidomastoideo
entre o polegar e os dedos indicador e médio de uma das mãos.
o Linfonodos submandibulares e mentonianos deve utilizar as polpas digitais.
o Linfonodos cervicais laterais deve realizar ligeira rotação da cabeça.
o Linfonodos da cadeia bucal, parotidea, pré-auricular, retroauricular e occipital
deve realizar compressão bidigital utilizando a polpa dos dedos indicador e
médio
Deve-se avaliar as seguintes características semiológicas durante o exame dos linfonodos:
• Localização (grupamentos ganglionares)
• Tamanho ou volume (diâmetro em centímetros. Normalmente variam de 0,5 a 2,5
cm)
• Coalescência (junção de dois ou mais linfonodos, formando uma massa de limites
imprecisos)
• Consistência (fibroelástico, endurecido, amolecido com ou sem flutuação)

 
020
 

Mobilidade (fixar entre o polegar e indicador e mover o linfonodo, que pode ser móvel

ou aderido a planos profundos)
• Sensibilidade (doloroso ou indolor a palpação)
• Alterações da pele circujacente (presença de sinais flogisticos, fistulização e
características da pele).
Os linfonodos normais são podem ter tamanho até de 2,5 cm de diâmetro, móveis, sem
coalescência, consistência fibroelástica, indolores e sem alterações da pele circunjacente.

3. TRAQUÉIA
Semiotécnica:
• Paciente com a cabeça em posição anatômica (SINAL DE OLIVER) ou levemente
inclinada para trás (SINAL DE MAC-DONNEL)
• Examinador a frente e a direita do paciente, fixa a cartilagem cricóide com o polegar
e o indicador da mão direita, fazendo leve pressão no sentido caudo-cranial.
Em pacientes portadores de aneurisma da crossa da aorta, poderá ser percebida a
movimentação da laringe para baixo, sincronicamente ao pulso arterial.

Semiotécnica:
• Paciente com a cabeça em posição anatômica (SINAL DE CARDARELLI)
• Examinador a frente e a direita do paciente, fazer delicada pressão na laringe
(cartilagem cricóide) com o polegar ou dedo médio da mão direita, no sentido lateral
da direita para a esquerda, deslocando a traquéia da sua posição mediana para este
lado.
Caso haja presença de aneurisma da crossa aórtica, perceber-se a movimentação rítmica
laringotraqueal. Este achado será de maior valor diagnóstico se desaparecer com o
deslocamento da laringe para o lado contrario (da esquerda para a direita).

AUSCULTA
1. VASOS DO PESCOÇO
Semiotécnica
• Paciente sentado o examinador a frente ausculta do pescoço pousando-se o
receptor do estetoscópio na área correspondente à tireoide e no trajeto dos vasos
cervicais (jugulares e carótidas) a direita e a esquerda.

Em condições normais não se ausculta sopro, exceto o chamado rumor venoso (comum em
crianças). O sopro auscultado no pescoço pode ter origem ali (lesões estenóticas das
artérias carótidas ou das artérias vertebrais, estado hipercinéticos, aumento do fluxo arterial
na tiroide e turbilhonamento do sangue na jugulares – Hum venoso) ou irradiar de
valvulopatias ou lesões cardíacas. Sopros intensos acompanham-se de frêmito. As
alterações clínicas (dança das artérias, sinal de Musset) das carótidas só surgem em lesões
avançadas.

Referências Bibliográficas
LOPES, M. & LAURENTYS-MEDEIROS, J. Semiologia Médica. As Bases do Diagnóstico
Clínico. 5ª Edição
PORTO, C. C. & PORTO, A. L. Exame Clínico. 8a edição, 2017.

 
021

SEMIOLOGIA DA TIREÓIDE

1. Introdução
Localizada na região anterior do pescoço, abaixo da
cartilagem cricóide, intimamente aderida à traquéia, cercada
nas laterais pelos músculos esterno-cleido-mastóideo, esterno-
hiódeo, esterno-tireóideo e vasos carotídeos. Composta por
dois lobos interligados pelo istmo assume conformação
semelhante à letra H. Seu peso, em um adulto normal, é
estimado entre 20-30 gramas. Cerca de 15% da população há
presença de 3º lobo, denominado de lobo piramidal.
Órgão glandular, de secreção endócrina, responsável pela
síntese, armazenamento e liberação dos hormônios tireoideanos,
T3 e T4, cuja produção é controlada através de mecanismo de
feedback negativo sobre o eixo hipotálamo (TRH)-hipofisário
(TSH).
Sua principal ação é anabólica e se dá sobre a maior parte
dos tecidos do organismo, possuidores de receptores dos
hormônios tireoideanos, sendo assim capaz de interferir sobre
o metabolismo celular de quase todos os órgãos.
As principais doenças que acometem a tiróide costumam
cursar com manifestações de hiper ou hipofunção do órgão.

2. Anamnese
Cada elemento da anamnese é de especial importância no
diagnóstico das afecções tireoideanas:

2.1. Identificação
• sexo: as doenças da tireóide acometem mais as mulheres.
• idade: bócio multinodular incide predominantemente após a
quarta década de vida.
• naturalidade e a procedência: regiões de dieta com baixa
ingesta de iodo, e bócio endêmico.
• profissão: trabalhadores que manipulam materiais iodados,
e hipertireoidismo factício.

2.2. História da Doença Atual


As patologias da tiróide manifestam-se por sinais e
sintomas locais e gerais. Podemos dividi-los em dois grupos:
de hipofunção e de hiperfunção da glândula, sendo resultante
de um maior ou menor metabolismo basal.

2.3. Observações
• Fatores desencadeantes: gestação, puberdade, traumas
emocionais, físicos e infecções.
• Uso de substâncias iodadas (xaropes, contrastes),
medicamentos (amiodarona, carbonato de lítio e outros).

Profa Glauce Anne Cardoso – Propedêutica [Type text] 1


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022

2.4. História Patológica Pregressa


Antecedentes clínicos: diagnóstico prévio de hipo ou
hipertiroidismo e irregularidade de tratamento e/ou
acompanhamento.
Antecedentes cirúrgicos (tireoidectomia): relaciona-se a
quadros de mixedema e coma mixedematoso.

2.5. História Familiar


Na historia familiar é comum à presença de outros membros
diretos da família acometidos por doença tireoideana.

 Manifestações locais – independente de aumento ou


diminuição de função, destacamos:
• Dor: piora com a deglutição e/ou palpação, irradiada para
mandíbula ou ouvidos, acompanhados pelo aumento da
glândula.
• Disfonia ou rouquidão: compressão do nervo recorrente
laríngeo, localizado entre a traquéia e a glândula.
• Disfagia: devido ao aumento da glândular pode ocorrer
compressão do esôfago.
• Dispnéia: é rara, ocorrendo por compressão da traquéia

 Manifestações gerais:
• Hipertiroidismo – têm como base o aumento do metabolismo
basal:
 Sudorese excessiva
 Febre.
 Diarréia.
 Perda ponderal.
 Fraqueza muscular.
 Palpitações.
 Alterações no ciclo menstrual na mulher.
 Perda da libido e ginecomastia no homem.
 Ansiedade, inquietação e irritabilidade.
 Tremores finos das mãos.
 Exoftalmia.
 Pele: fina, sedosa, úmida e quente.
 Fâneros: unhas descoladas do leito (onicólise - unhas de
Plummer). Os cabelos são finos e lisos.

• Hipotiroidismo – decorrem da diminuição do metabolismo


basal.
 Ganho de peso
 Lentidão do movimento e do raciocínio
 Hipersensibilidade ao frio
 Cansaço
 Constipação
 Diminuição da sudorese

Profa Glauce Anne Cardoso – Propedêutica [Type text] 2


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023

 Fácies mixedematosa
 Enoftalmia
 Macroglossia
 Edema de membros inferiores e periorbital
 Diminuição da libido e ginecomastia.
 Amenorréia
 Neuro-Psiquicos: fácies apática, desatenção e desleixo,
bradilalia (fala lenta), parestesias.
 Pele e mucosas: podem estar hipocoradas, pele ressacada,
áspera e descamativa.
 Fâneros: pelos e cabelos, secos, rarefeitos, sem brilho e
quebradiços, fragilidade ungueal (das unhas).

3. Inspeção
Normalmente a tireóide não é visível, exceto em pacientes
emagrecidos. É melhor visualizada com a extensão do pescoço
associada a deglutição (por ser fixa à fáscia pré-traqueal, é
deslocada para cima na deglutição)
O aumento do volume da glândula é denominado bócio.
Observar a simetria glandular: aumentos simétricos sugerem
bócio difuso e os assimétricos bócio nodular.

4. Palpação
Pode ser realizada anterior ou posterior ao paciente:
 Anterior:
A posição de exame do paciente: sentado frente ao
examinador, com a cabeça em discreta flexão anterior.
a. localizando a glândula: identificar as cartilagens
tireóidea e cricóide e localizar o istmo, situado logo abaixo
desta última. Posiciona-se o polegar direito horizontalmente,
abaixo da cartilagem cricóide, solicitando ao paciente que
degluta, permitindo com a movimentação a percepção do istmo,
cuja consistência é elástica e a largura gira em torno de 0.5
cm.
b. palpando os lobos: o examinador posiciona-se anterior e
a direita do paciente. Localizado o istmo, posicionamos
verticalmente os dedos polegar e indicador da mão direita, um
em cada lado da traquéia e solicitamos ao paciente que
degluta, movimentando assim a glândula, que será perceptível
bilateralmente ao passar pelos dedos.
A palpação dos lobos deve também ser realizada
individualmente, da seguinte forma:
• Lobo direito, nos posicionamos anterior e a esquerda do
paciente e com os dedos indicador e médio da mão esquerda
justapostos e horizontalizados, ordenamos ao paciente que
degluta.
• Lobo esquerdo, nos posicionamos anterior e a direita do
paciente e com os dedos indicador e médio da mão direita
procedemos a mesma seqüência anterior.

Profa Glauce Anne Cardoso – Propedêutica [Type text] 3


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024

 Posterior
Deve ser realizada com paciente sentado e o examinador por
trás do mesmo. O paciente então flete a cabeça ântero-
lateralmente, para descontrair o músculo
esternocleidomastóideo, e em seguida é feita à palpação dos
lobos da tireóide e do istmo.

Elementos a serem avaliados durante a palpação:


• Volume: aproximadamente 3-5 cm (os lobos, sendo o direito
um pouco maior) e istmo com diâmetro de 0,5 cm.
• Consistência: normalmente de consistência elástica, a
presença de áreas mais firmes pode indicar nodulações ou
processos neoplásicos.
• Dor: normalmente indolor a palpação. Quando dolorosa pode
ser indicativo de processo inflamatório primário ou
secundário.
• Superfície: normalmente lisa perdendo essa característica
quando da presença de nódulos.
• Mobilidade: normalmente móvel à deglutição pode perder ou
ter diminuído a mobilidade em processos neoplásicos.
• Pulsações: dependem da transmissão das pulsações das
carótidas, pela proximidade anatômica.
• Frêmitos: ocorrem pela interrupção do fluxo laminar
ocasionado pelo aumento da velocidade circulatória na
glândula.

5. Ausculta
Deve sempre ser pesquisado, principalmente quando ha
aumento da glândula tireóide. Posiciona-se o tambor do
estetoscópio sobre a pele de projeção da glândula.
Normalmente ausculta-se somente a pulsação das artérias
carótidas, mas quando há aumento da velocidade do fluxo
circulatório na tireóide pode-se auscultar um sopro contínuo.
Indicativo de hiperfunção da glândula tireóidea.

6. Sinal de Pemberton
O bócio multinodular pode causar compressão da traquéia e
quando retroesternal (bócio mergulhante) compressão da veia
cava superior.
O sinal de Pemberton surge , nestes pacientes, quando
elevamos os braços do mesmo acima da cabeça, manobra esta que
pode fazer com que o paciente fique dispnéico, apresente
estridor, as veias do pescoço se distendam e haja pletora
facial, pela suspensão do mediastino superior e do bócio
comprimindo os vasos adjacentes.

Referências bibliográficas:

Profa Glauce Anne Cardoso – Propedêutica [Type text] 4


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025

1. Ramos Júnior, J. Semiotécnica da Observação Clínica :


Síndromes Clínico-Propedêuticas.5ª edição . São Paulo,
Sarvier, 1976
2. Ernest L. Mszzaferri, M. D. Endocrinology : A Review of
Clinical Endocrinology: Editora Guanabara Koogan S. A., Rio de
Janeiro, 1978.
3. Porto Celeno, C. Semiologia Médica. 5ª edição. Rio de
Janeiro, Guanabara Koogan S.A., 2005
4. Maciel LMZ. Thyroid Exam. Medicina (Ribeirão Preto) 2007;
40 (1): 72-77.
5. Internet: site -
www.medspain.com/pautas/hipotiroidismo.html

Profa Glauce Anne Cardoso – Propedêutica [Type text] 5


[Type text] [Type text]
026
 

CHECKLIST DE SEMIOTÉCNICA DE EXAME PULMONAR


1. INSPEÇÃO
Semiotécnica
1. Examinador de frente para o paciente sentado com exposição adequada para examinar o tórax.
2. Inspecionar as faces anterior e posterior do tórax e avaliar simetria e forma do tórax, abaulamentos e
retrações, comparar o diâmetro anteroposterior com o diâmetro lateral (observar primeiro da perspectiva
anterior, depois lateral)
3. Inspecionar a pele e suas alterações, cicatrizes (toracotomia, drenagem torácica e mastectomia);
presença e localização de fistulas, edema, atrofias musculares, alterações ósseas e articulares, veias
superficiais e circulação venosa colateral.
4. Inspecionar desvios da traqueia (olhar o paciente de frente para ele)
5. Inspecionar o tipo respiratório, frequência respiratória, ritmo respiratório, profundidade e esforço
respiratórios, expansibilidade torácica, se há uso da musculatura acessória (observar o pescoço e a área
supraclavicular), e/ou presença de respiração paradoxal, e/ou presença de retração dos espaços
intercostais durante a inspiração (observar os espaços intercostais inferiores anterior e posteriormente), e
escutar a respiração do paciente à procura de sibilos audíveis
6. Verificar se há movimento respiratório assimétrico (movimento paradoxal) ou comprometido (andar em
torno do paciente e observar a parede do tórax)

2. PALPAÇÃO
! SENSIBILIDADE GERAL:
Semiotecnica:
1. Palpar áreas de dor relatada ou áreas com lesões ou equimoses para determinar se isso provoca dor
(usar uma das mãos ou ambas, dependendo do histórico do paciente), e com o dorso das mãos, verifica-se
temperatura cutânea, comparando-a com a do lado posto, sudorese torácica.
2. Palpar a traqueia (colocar o dedo da mão ao longo da traqueia e observar o espaço entre a traqueia e o
músculo esternocleidomastóideo; comparar com o outro lado)
3. Pesquisar: sensibilidade superficial e profunda a dor provocada e espontânea ou qualquer outra
manifestação dolorosa, edema e enfisema subcutâneas (observados nas fossas supra-claviculares e
espaços intercostais), e desvio da traqueia

! EXPANSABILIDADE
Semiotecnica:
1. O paciente em posição sentada, e o examinador atrás coloca as mãos nas margens costais com os
polegares apontados um para o outro com uma pequena dobra de pele entre eles (os polegares nas linhas
paravertebrais, enquanto os outros dedos recobrem os últimos arcos costais). Pedir para o paciente inspirar
e expirar profunda e pausadamente e verificar se há simetria de expansão. Essa manobra pode ser feita
anterior ou posteriormente.
2. Pesquisa-se a expansibilidade dos ápices pulmonares (manobra de Rualt), lobo médio e bases
pulmonares (manobra de Lasége)

! FRÊMITO TORACOVOVAL (FTV)


Semiotécnica:
1. Paciente na posição sentado (anterior e posterior) ou decúbito dorsal (anterior e lateral)
2. Usar as palmas das mãos [logo abaixo dos dedos] ou o lado ulnar da mão para detectar o frêmito ao
mesmo tempo. Começa-se no ápice do tórax e move-se para baixo até o nível do processo xifoide, na linha
medioclavicular, parando logo acima da mama e recomeçando abaixo da mama); na face posterior (pedir
para o paciente cruzar os braços na frente do corpo. Começar no ápice e mover-se ao longo da margem
medial da escápula até o nível da costela X, depois move-se lateralmente dos dois lados. Pedir para o
paciente falar em voz baixa ou sussurrar 33)
3. Pesquisa-se comparando-se em regiões homólogas a intensidade das vibrações, o FTV é mais
acentuado na direita e nas bases. O frêmito brônquico é o equivalente tátil dos estertores, e o frêmito
pleural, é a sensação tátil do ruído de atrito provocado pelos folhetos pleurais (que precede o derrame
pleural).

3. PERCUSSÃO
Semiotecnica

Elaborado por Albany Medical College, Center for Physician Assistant Studies | Bickley: Bates’ Guide to Physical Examination and
History Taking, Twelfth Edition. Adaptado por Glauce Anne Cardoso
027
 

1. A técnica apropriada (o dedo médio é hiperestendido e a articulação interfalângica distal [IFD] é


pressionada contra a superfície cutânea. O dedo médio da outra mão golpeia a articulação IFD com um
movimento vigoroso).
2. Percutir os dois lados do tórax em cada nível (posterior, lateral, anterior): é preciso usar sequência e
locais apropriados. Percute-se separadamente cada hemitórax, depois percutir comparativamente e
simetricamente nas faces posterior, lateral e anterior
3. Na face posterior (pede-se para o paciente cruzar os braços na frente do tórax. Inicia-se no ápice e
move-se ao longo da margem medial da escápula até o nível da costela X, depois move-se lateralmente
[linha axilar média] em cada hemitórax.
4. Na face anterior (usando um padrão em barra grega ou degraus, percutir os dois hemitórax, começando
na fossa supraclavicular e movendo-se para baixo até o nível do processo xifoide, evitando as mamas. A
realização da percussão em decúbito dorsal ajuda a deslocar as mamas)
5. Pesquisa-se: quatro tonalidades obtidas: som claro pulmonar ou sonoridade pulmonar, som timpânico
0
(espaço de Traube) e som maciço (cardíaca ao nível do 3 espaço intercostal esquerdo e hepática ao nível
0
do 5 espaço intercostal direito). Para determinar a excursão diafragmática: apenas a face posterior do tórax
(percutir primeiro durante respiração tranquila para estabelecer o nível aproximado do diafragma. Durante a
expiração plena, percutir desde o nível de ressonância [abaixo da escápula] até o nível de macicez ao longo
da linha medioclavicular. Repetir durante a inspiração plena e medir a diferença. Repetir no outro lado do
tórax.)

4. AUSCULTA
Semiotecnica:
1. Realizar a ausculta com o paciente em posição sentada ou decúbito dorsal (ajuda a deslocar as mamas
lateralmente), e pedir ao paciente para respirar profundamente com a boca aberta, enquanto o examinador
muda o estetoscópio de lugar, percorrendo o tórax do ápice a base, nas faces anterior, lateral e posterior, e
comparar os sons do lado direito com aqueles ouvidos na mesma região, do lado esquerdo.
2. Auscultar o murmúrio vesicular com o diafragma do estetoscópio (face anterior: auscultar comparando
os lados, em um “padrão em degraus”, começando no ápice e se deslocando para baixo até o nível do
processo xifoide ao longo da linha medioclavicular, evitando as mamas, face posterior: pedir para o
paciente cruzar os braços à frente do corpo e mover o estetoscópio ao longo da margem medial da
escápula até o nível da costela X, depois movê-lo lateralmente [linha axilar média]. Auscultar em duas áreas
no nível do processo xifoide e acima dele dos dois lados)
3. Pesquisar: o timbre, a intensidade e a duração dos sons inspiratórios e expiratórios, identificar quaisquer
ruídos adventícios, tais como crepitações , roncos ou sibilos, realizar ausculta após o paciente tossir (para
diferenciar crepitações finas das grossas)
4. Pesquisar atrito pleural: som audível de duração maior (inspiração e/ou expiração), frequência baixa e
tonalidade grave, e tem sede mais comum são as regiões axilares inferiores.
5. Pesquisar a ausculta da transmissão de voz: na ressonância vocal aumentada (pesquisa de possível
consolidação) observamos a broncofonia (ausculta da voz sem nitidez), pectorilóquia fônica (voz falada com
nitidez), pectorilóquia áfona (voz cochichada com nitidez). Deve –se usar as mesmas etapas da ausculta,
auscultar se há alterações quando o paciente fala “Scooby doo” [broncofonia] ou alteração do som “ii” para
“ei” [egofonia] ou voz sussurrada mais clara [pectorilóquia sussurrada]

Referências Bibliográficas

1. BICKLEY, BATES’ Guide to Physical Examination and History Taking, Twelfth Edition
a
2. LOPES, M. & LAURENTYS-MEDEIROS, J. Semiologia Médica. As Bases do Diagnóstico Clínico. 5
Edição
a
3. PORTO, C. C. & PORTO, A. L. Exame Clínico. 8 edição, 2017.
Elaborado por Albany Medical College, Center for Physician Assistant Studies | Bickley: Bates’ Guide to Physical Examination and
History Taking, Twelfth Edition. Adaptado por Glauce Anne Cardoso
028
 

CHECKLIST SEMIOLOGIA CARDÍACA

Paciente com tórax desnudo para avaliar a face anterior em decúbito dorsal com elevação
da cabeceira do leito a 30° ou sentado.

Inspeção (frontal e tangencial)


1.Verificar pressão venosa jugular (PVJ) e pulsações carotídeas (realizar se houver
distensão venosa jugular ou houver essa suspeita. Pedir ao paciente para girar
discretamente a cabeça para o lado oposto do examinador e usar iluminação tangencial
para inspecionar a PVJ bilateralmente)
2. Observar o ictus cordis, usando iluminação tangencial, e verificar se existem pulsações
anormais.
3. Observar batimentos ou movimentos (retração sistólica apical – retração durante a
sístoles devido hipertrofia de VD – 3o ao 5o EIC), levantamento em massa (impulso
sistólica próximo ao esterno – 3o ao 5o EIC), choque valvar (palpação de bulhas
hiperfonéticas – foco pulmonar) e pulsações epigástricas (pulsações da aorta abdominal)

Palpação
1. Avaliar a amplitude do pulso carotídeo e verificar se existem frêmitos (usar primeiro
dois dedos da mão para palpar a artéria carótida no 1/3 inferior do pescoço – um lado por
vez)
2. Palpar o ictus cordis (palpar na linha medioclavicular na altura dos 4o e 5o espaços
intercostais, abaixo do mamilo), e determinar: localização, amplitude, duração, extensão e
mobilidade. Palpar o ictus cordis com a ponta de um dedo da mão, se não for palpado no
decúbito dorsal, tentar a palpação no decúbito lateral esquerdo.
3. Palpar a margem esternal esquerda do 3o ao 5o espaço intercostal para determinar se
existe impulso do ventrículo direito (localizar os espaços intercostais corretos. O espaço
entre a 4a e a 5a costelas fica ao nível do processo xifoide. A seguir, palpar com as pontas
dos dedos os três espaços intercostais ao mesmo tempo).
4. Palpar o foco pulmonar: 2o espaço intercostal esquerdo para avaliar o impulso da
artéria pulmonar (a margem esquerda do esterno está cerca de 5 cm abaixo da clavícula)
5. Palpar o foco aórtico: 2o espaço intercostal direito para avaliar as pulsações do arco
aórtico (a margem direita do esterno está cerca de 5 cm abaixo da clavícula)
6. Palpar o frêmito cardiovascular (frêmito catário), usando como referencia os focos de
ausculta, palpar com as pontas dos dedos os espaços intercostais, para definir
localização, situação no ciclo e intensidade.

Percussão
1. Percutir para determinar a borda esquerda da macicez cardíaca se o ictus cordis não
for palpável (percutir medialmente a partir da área de ressonância à esquerda da linha
medioclavicular até o aparecimento de macicez cardíaca)

Ausculta (paciente em decúbito dorsal, lateral, sentado, em pé e cócoras)


1.Pesquisar sopros carotídeos se houver indicação (pedir ao paciente para prender a
respiração)
2. Auscultar com o diafragma do estetoscópio nos focos mitral (começar 5 cm abaixo da
clavícula à direita e na margem esternal esquerda, continuar ao longo da margem
esternal esquerda até o nível da linha do sutiã e terminar no 4o ao 5o espaço intercostal
em torno da linha medioclavicular), seguido do tricúspide, aórtico acessório auscultar ao
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Examination and History Taking, Twelfth Edition. Adaptado por Glauce Anne Cardoso
 
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longo da margem esternal esquerda (3o a 5o espaços intercostais), pulmonar e aórtico


(segundos espaços intercostais direito e esquerdo
3. Auscultar com a campânula do estetoscópio no ápice e ao longo da margem esternal
esquerda nos 4o e 5o espaços intercostais (começar abaixo do mamilo, aproximadamente
ao nível do processo xifoide, e acabar na margem esternal esquerda)
4. O objetivo da ausculta cardíaca é definir: frequência cardíaca, ritmo cardíaco, bulhas
(tempo, intensidade, timbre e desdobramentos), extrassístoles, cliques e estalidos, sopros
(localização, situação no ciclo, intensidade, irradiação, tonalidade e timbre, cronologia,
configuração ou formato e modificação do sopro com manobra cardíacas).

Para pacientes novos e pacientes que precisam de exame cardíaco completo:


1. Auscultar com a campânula do estetoscópio, com o paciente em decúbito lateral
esquerdo, à procura de B3, B4 e sopro de estenose mitral (pedir ao paciente para rolar
parcialmente para o decúbito lateral esquerdo)
2. Auscultar com o diafragma do estetoscópio ao longo da margem esternal esquerda e o
ápice com o paciente inclinado para frente/expirando à procura de sopros aórticos
(auscultar ao longo da margem esternal esquerda e no ápice)
3. Verificar frequência, ritmo e quaisquer ruídos extras (B3, B4, sopros ou ruídos sistólicos
ou diastólicos)
4. Verificar cronologia, intensidade e desdobramento de B1 ou B2
5. Se for detectado um sopro, descrevê-lo detalhadamente (descrever intensidade,
cronologia, formato, localização da intensidade máxima, irradiação, tom e características)

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  1  

CHECKLIST SEMIOLOGIA ABDOMINAL

FUNDAMENTOS SEMIOTÉCNICOS
O exame do abdome utiliza-se todas as etapas de exame do físico:
inspeção (estática e dinâmica), ausculta, percussão (digito-digital, borda
palmar da mão e punho percussão) e palpação. Todavia, cabe a ressalva de
que, nesse exame, é preferível que a ausculta se realize antes da palpação e
da percussão, podendo essas etapas, caso realizadas previamente,
atrapalhar a ausculta.
Posição do paciente ao exame abdominal é o decúbito dorsal com a
cabeceira ligeiramente fletida, com a cabeça apoiada sobre travesseiro baixo
e braços posicionados paralelos ao tronco e as pernas distendidas ou
ligeiramente fletidas, enquanto que o médico deve ser posicionado
preferencialmente do lado direito do paciente, embora seja aceitável que ele
mude a sua posição para inspecionar outras estruturas do abdome.

DIVISÕES DO ABDOME
Divisão em 04 quadrantes: andar superior (quadrante superior direito e
quadrante superior esquerdo) e andar inferior (quadrante inferior esquerdo e
quadrante inferior direito).
Divisão em 09 quadrantes distintos: abdome superior (hipocôndrio
direito, epigástrio e hipocôndrio esquerdo), abdome médio (flanco direito,
mesogástrio e flanco esquerdo) e abdome inferior (fossa ilíaca esquerda,
hipogástrio, fossa ilíaca direita).

INSPEÇÃO
1. INSPEÇÃO ESTÁTICA
• Fácies, aparência e atitude
• Simetria
• Forma do abdome
⇒ Normal ou atípico
⇒ Globoso/distendido (ascite, gases, fezes, tumores, gordura,
gravídico)
⇒ Escavado
⇒ Assimétrico

 
031
  2  

⇒ Ventre em batráquio
⇒ Em avental
• Abaulamentos Parede abdominal
Assimetria (visceromegalias, tumores intra-abdominais e de parede) é
facilmente identificada ao solicitar para o paciente tossir, e a assimetria
deverá ser confirmada com a percussão e palpação posteriormente.
Massas abdominais ou abaulamentos parietais (da parede) são melhor
visualizadas pela inspeção tangencial. Quando presentes devem ser
avaliados: localização, volume, mobilidade respiratória, pulsação e
desaparece quando a musculatura parietal é contraída. Na contração da
musculatura da parede as massas intracavitárias desaparecem e as massas
parietais (localizadas na parede) permanecem visíveis (Manobra de Smith-
Bates que diferencia abaulamentos de parede dos intra-abdominais).
• Cicatrizes abdominais: cirúrgicas ou traumáticas. Em pacientes com
quadro obstrutivo sugere oclusão por bridas.
• Cicatriz umbilical
⇒ Características da pele (eritema)
⇒ Centrada ou deslocada lateralmente
⇒ Protusão (ascite, presença de hérnias, aumento da pressão
abdominal)
⇒ nódulo da irmã Maria José: linfonodo metastático periumbilical
• Sinais cutâneos (pele e fâneros)
Investigar a integridade, coloração, lesões primárias e secundárias
[presença de estrias, manchas hemorrágicas, hematomas, equimoses,
escoriações, cicatrizes], distribuição dos pêlos.
⇒ sinal de Cullen: equimose periumbilical. Indicativo de
hemoperitôneo.
⇒ sinal de Grey–Turner: equimoses em flancos. Indicativo de
hemoperitôneo
⇒ Sinal de Fox: equimose inguinal ou na base do pênis
⇒ Sinal de Ransohoff: coloração amarelada na região umbilical.
Indica ruptura do ducto biliar comum.
⇒ Hiperpigmentacao na linha do cinturão pode ocorrer na
síndrome de Addison.
⇒ Manchas café com leite e neurofibromas (neurofibromatose)
⇒ Equimoses, petéquias, víbices, telangiectasias (insuficiência
hepática crônica)
⇒ Estrias violáceas (rosa-pupuricas): doenca de Cushing
⇒ Fístulas enterocutâneas (colite ulcerativa e doença de Crohn)

INSPEÇÃO DINÂMICA
• Movimentos Respiratórios (patologias torácicas predomínio de
movimentos respiratórios abdominais, e patologias abdominais
predomínio de movimentos torácicos)
• Movimentos peristálticos (ondas de Kussmaul visíveis no epigástrio
sugere estenose ou obstrução do piloro)
• Pulsações (aorta abdominal pode ser fisiológico em pessoas muito
magras, mas podem sugerir aneurisma de aorta)

 
032
  3  

•Diástases de retos abdominais (separação visível das fibras


musculares)
Semiotécnica:
Paciente em decúbito dorsal e solicita que o paciente execute a
manobra de flexão da cabeça sobre o tórax e a manobra de Smith-Bates
(elevação dos membros inferiores e flexão da cabeça, sem elevação do
tórax)
• Hérnias parietais
São mais observadas na posição ortostática, na impossibilidade,
solicita-se que o paciente faça qualquer esforço abdominal, tais como:
manobra de valsalva, flexão da cabeça sobre o tórax e a manobra de Smith-
Bates (elevação dos membros inferiores e flexão da cabeça, sem elevação
do tórax). Esta última serve para diferenciar abaulamentos de parede dos
intra-abdominais. Com o aumento da pressão intra-abdominal as hérnias
parietais serão melhor visualizadas (com protusão através do anel herniário).
A inspeção do abdome deve incluir as regiões inguino-crurais e órgãos
genitais externos.

AUSCULTA
A ausculta abdominal deve anteceder a palpação e a percussão, pois
estas estimulam o peristaltismo e prejudicam a avaliação dos ruídos
hidroaéreos quanto à freqüência e intensidade.
• Ruídos Hidroaéreos (RHA) ou ruídos intestinais
São produzidos pela interação do peristaltismo intestinal com o
líquidos e gases. A peristalse normal em condições usuais ausculta-se pelo
menos uma vez a cada dois minutos.
No início do processo de oclusão e semi-oclusão intestinal os ruídos
aumentam de intensidade (peristalse de luta: ruído de alta intensidade e
freqüência, podendo chegar ao timbre metálico) até se tornarem audíveis
sem estetoscópio, e são denominados borborigmos e coincidem com os
episódios de cólica. Caso o processo obstrutivo não seja resolvido, os RHA
declinam em frequência e intensidade até tornarem-se inaudíveis, quando se
instala o íleo funcional.
A redução dos ruídos ocorre nas síndromes perfurativas, inflamatórias,
hemorragias peritoneais e no íleo vascular. O silêncio abdominal indica via de
regra, um comprometimento difuso do peritônio e se for acompanhado de dor
(aumento da dor) indica processo cirúrgico.
A exacerbação do peristaltismo é menos significativa que a redução.
As exceções ocorrem na fase inicial da obstrução intestinal, nas hemorragias
digestivas intraluminais e gastroenterites agudas não complicadas.
• Sopros Arteriais e Venosos
Um sopro audível no epigástrio ao nível da linha média (sopro Aórtico)
pode ser um indício precoce de isquemia intestinal ou placa de ateroma;
Um sopro localizado à direita ou à esquerda (sopro Renal) sugere
isquemia renal importante;
Sopro Hepático (cirrose ou neoplasia hepática por neovascularização)
Em pacientes portadores de Hipertensão Portal podem apresentar um
zumbido próximo a cicatriz umbilical em decorrência da dilatação e
recanalização da veia umbilical e denominamos este sopro de Hum Venoso
(sopro periumbilical por circulação colateral)

 
033
  4  

A associação de caput medusae e sopro na região umbilical indica a


síndrome de Cruvelheir-Baumgarten.
• Atrito Hepático
Ruído produzido pelo atrito da superfície do fígado com o gradil costal.
Para distinguir atrito pleural do atrito pericárdico, ausculta-se o coração em
apnéia. Neste caso não ocorrerá o atrito pleural pois não há movimento
respiratório

PERCUSSÃO
Constitui um elemento da palpação por seu intermédio pode-se
identificar a presença de ar livre, líquidos e massas intra-abdominais. É útil
para dimensionar órgãos maciços como o fígado e baço. Auxilia identificar e
localizar diferentes graus de irritação peritoneal.
A percussão deve ser iniciada fora da área de maior sensibilidade
estendendo-se a todo abdome com as mesma intensidade. Na região dorsal
(região lombar) prefere-se percutir com a borda lateral da mão e quando esta
desencadeia dor, é conhecida como sinal de Giordano e sugere patologia
inflamatória retroperitoneal
A macicez – vísceras (fígado e baço) é fisiológica, porém a presença
de massas abdominais sólidas ou líquidas e os hematomas também
mostram-se maciços a percussão.
O timpanismo indica a presença de ar livre na cavidade peritoneal ou
no interior da víscera oca ou formação cística. O grande valor propedêutico é
o encontro de timpanismo ao nível da linha hemiclavicular sobre a área
hepática, e sugere presença de ar livre na cavidade peritoneal, denominado
como sinal de Jobert e via de regra é decorrente de perfuração de víscera
oca, sugestivo de pneumoperitôneo.
O som do espaço de Traube é timpânico, porém na esplenomegalia
(em aumentos superiores a 3 vezes o volume do órgão) encontramos
macicez, denominamos espaço de Traube ocupado.
⇒ Sinal de Chiliaditi (sinal radiológico presença de ar dentro da alça
intestinal na topografia hepática), simula sinal de Jobert.
⇒ Sinal de Torres-Homem: é a dígito percussão dolorosa do gradil costal
e sugere abscesso hepático.

Hepatimetria

Normal de 6 a 12cm na linha hemiclavicular direita (LHCD) e até 4 a 8
cm na linha média esternal (LME). Deve ser feita nas linhas axilar anterior D,
hemiclavicular D e paraesternal D.

•Ascite
A presença de líquidos na cavidade peritoneal em volume superior a
1,5 litros pode ser detectada pela percussão, que revela macicez, cuja a
localização denominamos fixa se for constante ou móvel se variar de acordo
com a mudança do decúbito do paciente. No hipogástrio a curva da
percussão pode distinguir uma bexiga distendida ou cisto de ovário de uma
ascite de médio volume e assim desenha-se os semicírculos de Skoda.
A percussão é o melhor método de exame físico do abdome para o
diagnóstico de ascite. Entretanto, em geral, somente ascites superiores a
1500 mililitros são por ela diagnosticada. O método baseia-se no fato de que

 
034
  5  

a presença de líquido na cavidade abdominal revelar-se por som maciço ou


submaciço, contrastando com o timpânico das alças intestinais. Ela deve ser
efetuada com o paciente assumindo diferentes posições:
• Decúbito dorsal: liquido nos flancos e fossas ilíacas,
• Posição de pé: liquido na parte baixa do abdome;
• Decúbito lateral: liquido se deposita no lado sobre o qual o paciente
estiver deitado,
• Posição de Trendelenburg (tórax fica situado em plano mais baixo do
que a pelve): o liquido se desloca pela ação da gravidade, para a
região supra-umbilical, provocando o desaparecimento do espaço de
Traube;
• Posição genupalmar (“posição de engatinhar”): a ascite tende a
acumular-se na região mesogastrica, de maior declive e apresentará
macicez.

A ascite pode ser classificada como:


• Pequena: método propedêutico pouco utilizado na prática para o
diagnóstico da ascite, mas que pode ser útil na identificação de
pequenos volumes,
• Média: círculos de Skoda e macicez móvel. Os círculos de Skoda
percute-se o abdome a partir do epigástrio radialmente em direção aos
limites do abdome.
Observa-se uma transição entre o som timpânico para o submaciço , e
posteriormente, para maciço, no sentido craniocaudal. A juncao dos pontos
forma semicírculos com concavidade voltada para cima. O sinal da macicez
móvel é o mais útil para o diagnóstico da ascite, embora possa ser negativo
em ascites inferiores a 1,5 litros.
• Volumosa (sinal do piparote ou sinal da onda, sinal do rechaço) – são
avaliados pela palpação

PALPAÇÃO
Constitui a fase mais importante no exame físico do abdome. Para fins
didáticos a palpação pode ser dividida em superficial e profunda. Ambas para
serem informativas, devem ser realizadas com técnica cuidadosa. A palpação
pode ser mono ou bimanual e mono ou bidigital. A palpação monomanual é
utilizada para avaliar a parede, e a bimanual para avaliar o conteúdo
abdominal.
A palpação bimanual as duas mãos podem atuar de modo ativo ou
uma ativa e a outra passiva. Quando ativas, as extremidades distais dos
dedos devem formar uma linha reta. A mão passiva serve para relaxar a
parede, estabelecer um ponto de apoio e, com isso, ajudar a mão ativa na
palpação profunda.
A palpação com as mãos sobrepostas é útil para avaliação do
conteúdo abdominal em pessoas com obesidades ou para vencer uma
contratura voluntária da parede abdominal.
A palpação mono ou bidigital é indicada para localizar pontos
sensíveis na parede abdominal, explorar orifícios herniários e determinar o
sentido de circulação colateral, avaliação da temperatura da parede
abdominal (face dorsal dos dedos indicador e médio)

 
035
  6  

PALPAÇÃO SUPERFICIAL
Tem como objetivo avaliar a sensibilidade (normal, hipoestesia,
hiperestesia), a integridade anatômica (hérnias, diástase dos retos e
abaulamentos: lipomas, fibromas, hematomas da bainha do músculo reto
abdominal) e o grau de tensão da parede abdominal (normal, flacidez,
hipertonia ou defesa).
A tensão abdominal é testada palpando-se delicadamente a parede
com as falanges distais dos dedos. Deve-se distinguir aumento de tensão de
origem parietal (acompanhado de contratura muscular) do de origem intra-
abdominal (não é acompanhado de contratura abdominal, exceto nos casos
de irritação do peritônio parietal).
Deve-se distinguir se a contratura muscular é voluntária ou
involuntária, para isso deve-se distrair o paciente a medida que o abdome é
palpado, outra alternativa é palpar o abdome solicitando ao paciente que
mantenha as coxas fletidas e respire com a boca semi-aberta.

PONTOS DOLOROSOS ESPECÍFICOS


• Ponto xifoidiano
• Ponto epigástrico
• Ponto cístico (vesícula biliar)
• Ponto pancreático de Desjardins
• Ponto esplênico
• Ponto de apendicular (doloroso na apendicite)
• Pontos uretrais

MANOBRAS ESPECIAIS
Permite palpar dois parâmetros clínicos importantes: irritação
peritoneal e defesa muscular. Ambas são de grande significado no abdome
agudo.
• Irritação peritoneal
É pesquisada comprimindo-se a parede abdominal até o máximo
tolerado e descomprimindo-a subitamente. Esse sinal é conhecido como sinal
de Blumberg, e é positivo quando ocorre um aumento súbito da dor após a
descompressão. A irritação peritoneal acrescida de contratura muscular
involuntária é forte indicativo de abdome agudo cirúrgico.
• Defesa muscular
A defesa ou contratura de defesa, as vezes é confundida com
contratura involuntária. Surge quando o peritônio parietal comprimido toca a
víscera lesada provocando aumento súbito da dor acompanhado de
contratura muscular. Porém, na contratura involuntária, a musculatura está
totalmente contraída independente de estímulo doloroso.
Na colecistite aguda quando na inspiração profunda o examinador toca
o fundo da vesícula biliar, o paciente reage com uma contratura de defesa.
Esse achado corresponde o sinal de Murphy.
O sinal do psoas consiste em executar uma extensão forcada da coxa
provocando um estiramento das fibras do psoas que, se estiverem
inflamadas, desencadearão um estímulo doloroso localizado na região
hipogástrica.
O sinal do obturador é pesquisado fazendo-se a rotação interna da
coxa, previamente fletida até seu limite máximo. Quando positivo, o paciente

 
036
  7  

acusa dor na região hipogástrica. Isso significa que o obturador, componente


do assoalho pélvico, tem sua fáscia irritada por foco inflamatório.

PALPAÇÃO PROFUNDA
Tem como objetivo palpar o conteúdo abdominal. Sua execução é
limitada por: dor, contratura voluntária e involuntária dos músculos parietais,
distensão abdominal, ascite e obesidade.
Para que a palpação profunda atinja seu objetivo, é necessário que a
musculatura esteja relaxada. Por isso é aconselhável palpar na fase
expiratória do ciclo respiratório, nesta fase a pressão intra-abdominal é menor
e a musculatura encontra-se mais flácida.
Na palpação profunda palpa-se as vísceras maciças pela técnica de
deslizamento visceral induzido pela respiração. Já na palpação de vísceras
ocas e massas intra-abdominais utiliza-se a técnica de deslizamento induzido
por movimentos de vaivém executados com as falanges distais dos dedos
após atingirem o plano de resistência posterior.
Ao palpar massas intra-abdominal deve-se identificar a localização,
tamanho, forma, superfície, sensibilidade, consistência, observar se é pulsátil
(aneurisma de aorta abdominal) e mobilidade (com movimentos
respiratórios).
• Vascolejo Gástrico
Som típico, quase sempre perceptível sem estetoscópio, decorrente da
movimentação de líquidos e gases no interior do estômago. Sua presença em
pacientes que se alimentaram há mais de 3 horas sugere estase gástrica, por
dificuldade de esvaziamento pilórico (obstrução a nível de piloro). Pode ser
efetuada prendendo o estômago com a mão direita, movimentando-o de um
lado para o outro, ao mesmo tempo que ausculta-se os ruídos hidroaéreos
nele originados.
• Patinhação
Repousa-se a mão sobre a região epigástrica e executa-se rápidos
movimentos compressivos com a face ventral dos dedos e as polpas digitais,
tendo-se o cuidado de não deslocar a palma da mão, quando se ouvem
ruídos de líquidos sacolejando, diz-se que há vascolejo.

PALPAÇÃO DO FÍGADO
Além da simples percepção do fígado outras informações podem ser
fornecidas através de sua palpação: tamanho, tipo de borda, sensibilidade,
características da superfície hepática.
• Técnica de Lemos Torres (semiotécnica)
O paciente em decúbito dorsal, respirando adequadamente, médico
em pé, à sua direita. A mão esquerda do médico será colocada na região
costolombar, fazendo certa compressão no sentido póstero-anterior, com o
objetivo de melhor expor o fígado à palpação. A mão direita, espalmada, será
colocada na face anterior, em posição abaixo do local onde se presume
palpar o rebordo hepático. Será levemente aprofundada durante uma
expiração e, na inspiração seguinte, realizará leve movimento em direção ao
rebordo hepático e também para o alto, com o fito de sentir o toque do órgão
ou, melhor ainda, seu ressalto junto as pontas dos dedos indicador e médio,
da mão direita.
• Técnica da Mathieu (mãos em garras)

 
037
  8  

O médico coloca-se junto ao hipocôndrio direito, com seu dorso


voltado para a face do paciente. Aplica-se suas duas mãos, curvadas em
garra sobre a zona a palpar. Durante a inspiração que se tem a fazer é,
simplesmente, esperar que a reborda hepática resvale na superfície palmar
dos quatro últimos dedos, dispostos em garra. A manobra pode, também, ser
executada com apenas uma das mãos, seus dedos colocados, igualmente,
em garra. Este segundo método é especialmente recomendado, quando a
resistência abdominal está aumentada.
• Técnica do Rechaço
Técnica consiste imprimir com a mão direita pequenos golpes na
parede anterior do abdome, visando impulsionar o fígado de encontro ao
plano posterior, de modo que a mão que golpeia possa percebê-lo por
ocasião de seu retorno à posição original.
• Tecnica em Pinça
Com a mão esquerda colocada sobre a região lombar direita do
paciente, apoiando as duas últimas costelas, o examinador traciona o fígado
para frente e, com a mão direita espalmada sobre a parede anterior do
abdome, tenta palpar a borda hepática, durante a inspiração profunda, com
as falanges distais dos dedos indicador e médio.

PALPAÇÃO DO BAÇO
• Decúbito Dorsal
O examinador situado a direita do paciente (em decúbito dorsal) traciona com
a mão esquerda a face póstero-lateral e inferior do gradil costal, deslocando-
se em sentindo anterior. Com a mão direita disposta abaixo da margem
costal esquerda, comprimindo em direção ao hipocôndrio esquerdo tentando
perceber o baço durante a inspiração profunda.

Decúbito Lateral Direito (Posição de Shuster)


O examinador situado a direita do paciente (em decúbito lateral direito
com as coxa e perna esquerda fletida) traciona com a mão esquerda a face
póstero-lateral e inferior do gradil costal, deslocando-se em sentindo anterior.
Com a mão direita disposta abaixo da margem costal esquerda, comprimindo
em direção ao hipocôndrio esquerdo tentando perceber o baço durante a
inspiração profunda.

O baço somente pode ser palpável quando atinge duas ou três vezes
o seu tamanho habitual. As esplenomegalias são classificadas em pequenas,
médias e grandes ou segundo a classificação de Boyd em tipos que variam
do I ao IV, de acordo com as seguintes características:
⇒ Tipo I: baço palpável sob o rebordo costal esquerdo;
⇒ Tipo II: baço palpável logo abaixo do rebordo costal esquerdo;
⇒ Tipo III: baço palpável até o plano horizontal ao nível da cicatriz
umbilical;
⇒ Tipo IV: baço palpável abaixo do plano horizontal ao nível da cicatriz
umbilical.

Causas de esplenomegalias:

 
038
  9  

⇒ Aumento discreto: endocardite infecciosa, tuberculose miliar, sepse,


sífilis, brucelose, insuficiência cardíaca congestiva, hepatite aguda,
malária, anemia megaloblástica, esquistossomose.
⇒ Aumento moderado: leucemia, linfoma, mononucleose infecciosa,
esquistossomose, leucemia linfocítica crônica.
⇒ Grande aumento: leucemia crônica, malária (baço reativo), metaplasia
mielóide, doenças de depósito (Gaucher, Niemann Pick), eosinofilia
tropical, calazar (leishmaniose visceral) e esquistossomose.

A presença típica de duas ou mais chanfraduras no baço permite


distingui-lo principlamnte do rim esquerdo, que só tem um chanfradura.

PALPAÇÃO DO PANCREAS
Em condições normais não é palpável. O pâncreas pode ser palpável
como uma massa dolorosa na região epigástrica, à direita ou à esquerda da
linha média.
Na pancreatite aguda a dor e a defesa podem dificultar a palpação.
Nas neoplasias, a massa geralmente é bem delimitada, tem superfície
irregular e é fixa, dolorosa à compressão. Nos pseudocistos observa-se
protusão na região epigástrica, e a palpação tem a superfície regular, é bem
delimitada fixa e dolorosa.

PALPAÇÃO DA VESÍCULA BILIAR


Em condições normais não é palpável. Entretanto é possível percebê-
la, quando for sede de carcinoma ou estiver distendida em consequência de
colecistite ou obstrução biliar por carcinoma pancreático (sinal de Couvoisier
– Terrier).
As técnicas de palpação devem ser executadas com o paciente em
decúbito dorsal
⇒ Com a mão espalmada sobre o hipocôndrio direito e o polegar sob o
rebordo costal, solicita-se ao paciente que inspire profundamente. O
fundo da vesícula pode ser percebido pelo polegar.
⇒ Com a superfície palmar da mão direita sobre o hipocôndrio direito e
as extremidades dos dedos formando garras sob rebordo costal,
tentar-se palpar a vesícula durante a inspiração profunda.
⇒ Com a mão direita sob o rebordo costal direito e o polegar sobre a
mesma, tenta-se palpar a vesícula durante a inspiração profunda.
Quando palpável a vesícula é sentida como um abaulamento contiguo
ao fígado de forma geralmente piriforme e móvel com a respiração. O
tamanho e a sensibilidade, a consistência e as características da superfície
variam com o tipo de afecção.

PALPAÇÃO DAS VÍSCERAS OCAS


O ceco e o sigmoide são palpáveis em todos os pacientes. O sigmoide
nos paciente portadores de megacolon chagásico ou congênito (doença de
Hirschsprung) frequentemente retém em seu interior conteúdo fecal
endurecido chamado de fecaloma, que assume as características de massa
palpável na fossa ilíaca esquerda, podendo estender-se ao flanco esquerdo.
Na palpação do fecaloma, além de sua consistência elástica,
consegue-se à descompressão brusca, o deslocamento entre a parede

 
039
  10  

intestinal e o conteúdo fecal. Esse deslocamento decorre da interposição de


gases entre ambas e constitui um achado típico de megacolon, conhecido
como sinal de Gersuny.

PALPAÇÃO RENAL
• Método de Guyon
Paciente em decúbito dorsal, põe-se a mão direita na região dorsal,
tracionando o rim anteriormente, ao encontro da mão esquerda, tentando
palpar o rim entre as duas mãos. Em alguns paciente emagrecidos e com a
musculatura abdominal flácida, o polo superior do rim direito pode ser
palpável. Em condições patológicas como a hidronefrose, rim policístico e
tumores, o rim pode se tornar palpável.
• Metodo de Israel
Paciente em decúbito lateral e membros superiores sobre a cabeça, o
examinador posiciona as mãos um na região lombar e a outra no flanco
tentando palpar o rim.
• Método de Goelet
Paciente em posição ortostática, flete os joelhos do lado a ser palpado
apoiando sobre uma cadeira. A seguir faz uma tração anterior com uma das
mãos enquanto a outra é usada na tentativa de palpar o polo inferior do rim

SINAIS E MANOBRAS ESPECÍFICAS


⇒ Sinal de Blumberg: descompressão dolorosa (indica processos
inflamatórios à nível do peritôneo)
⇒ sinal de Rovsing: dor na fossa ilíaca direita a palpação da fossa ilíaca
esquerda, palpação no colon descendente desloca os gases para o
colon ascendente, atingindo o apêndice cecal inflamado , causando
dor.
⇒ Sinal de Lenander: temperatura retal maior que a temperatura axilar
em 10C.
⇒ Sinal de Dunphy: dor na fossa ilíaca direita ao tossir.
⇒ Sinal de Lapinsky: dor a compressão da fossa ilíaca direita quando se
eleva o membro inferior esticado. Sinal de psoíte e apendicite
retrocecal.
⇒ Sinal de Aaron: dor epigástrica referida a palpação do ponto de
McBurney.
⇒ Sinal do iliopsoas: dor a extensão e abdução da coxa direita com o
paciente em decúbito lateral esquerdo. Sinal de apendicite retrocecal.
⇒ Sinal do Obturador: dor hipogástrica a flexão e rotação interna do
quadril. Sinal de psoíte e apendicite pélvico.
⇒ Sinal de Murphy (colecistite, colelitíase): inspiração profunda
acompanhada de
⇒ Sinal de Courvoisier: vesícula palpável e indolor (pode estar visível),
indica neoplasia periampular, sendo mais freqüente o de cabeça de
pâncreas, então passa-se a chamar sinal de Courvosier - Terrier
⇒ Sinal de Torres-Homem: digito-percussão dolorosa no gradil costal
direito (macicez hepática)

 
040
  11  

⇒ Sinal de Frenkel: intenso desconforto, até mesmo dor e náuseas, à


percussão do epigástrico logo abaixo do apêndice xifoide. Sinal
presente em pancreatite alcoolica.
⇒ Sinal de Giordano: punho-percussão lombar dolorosa na área de
projeção renal
⇒ Vascolejo: RHA aumentados respectivamente em mesogástrio
⇒ Gargarejo: RHA aumentados respectivamente em mesogástrio e ceco
⇒ Manobra do Piparote (pesquisa de ascite): positiva em ascites
volumosas
⇒ Sinal da Poça: presente nas ascites
 

 
041
 

CHECKLIST EXAME DO GENITAL MASCULINO


Inspeção (paciente em posição ortostática)
1. Estágio de Tanner (para crianças e adolescentes)
2. Pele/pelos: lesões, infestações, escoriações
3. Pênis: lesões, deformidades
4. Prepúcio: avaliar se existe fimose (retrair o prepúcio ou pedir ao paciente para fazê-lo)
5. Glande: lesões, inflamação
6. Óstio externo da uretra (abrir entre o polegar e o dedo indicador): hipospadias,
secreção/corrimento, lesões.
7. Escroto: pele, contorno (elevar para visualizar a superfície posterior) Sim/Não

Palpação
1. Linfonodos inguinais: dimensões, consistência, dor à palpação.
2. Pênis: dor à palpação, lesões, endurecimento (essa etapa pode ser omitida em homens jovens
assintomáticos)
3. Pesquisar secreção/corrimento, se necessário (retrair e reposicionar o prepúcio)
4. Escroto: lesões, edema.
5. Testículos: dimensões, formato, consistência, dor à palpação, massas, nódulos (palpar os
testículos entre o polegar e os dedos indicador e médio).
6. Epidídimo: dor à palpação, espessamento, massas (palpar a superfície superoposterior dos
testículos)
7. Funículo espermático: dor à palpação, espessamento, massas (palpar o epidídimo em sentido
ascendente até o anel inguinal superficial)
8. Anel inguinal externo (bilateralmente) (usar o dedo indicador direito para o lado direito e o dedo
indicador esquerdo para o lado esquerdo enquanto o paciente está em posição ortostática; pedir
ao paciente para tossir ou fazer força para baixo)
9. Anel inguinal interno (bilateralmente) (introduzir o dedo enluvado lentamente, depois pedir ao
paciente para tossir ou fazer força para baixo)
10. Trígono femoral (palpar o canal femoral e pedir ao paciente para tossir ou fazer força para
baixo)
11. Transiluminação de qualquer massa encontrada
12. Auscultar as massas e verificar se há peristalse
13. Tentativa de redução de massas.

CHECKLIST EXAME RETAL


Posições no paciente
Inspeção
1. Explicar as etapas da inspeção para o paciente
2. Observar se existem lesões, massas, ulcerações, inflamação, erupções cutâneas, escoriações
ou tufos de pelos perineais ou sacrococcígeos

Palpação
Canal anal
1. Lubrificar o dedo da mão enluvado e encostá-lo no ânus; pedir para o paciente fazer força
2. Tranquilizar o paciente
3. Inserir o dedo da mão quando ocorrer relaxamento do ânus, apontando para o umbigo
4. Observar: tônus do esfíncter, dor à palpação, endurecimento, irregularidades ou nódulos.
Reto
1. Introduzir um pouco mais o dedo em direção ao reto Sim/Não
2. Girar a mão no sentido horário e anti-horário para palpação bilateral e posterior Sim/Não
3. Palpar à procura de nódulos, irregularidades, endurecimento

Elaborado por Albany Medical College, Center for Physician Assistant Studies | Bickley: Bates’ Guide to Physical
Examination and History Taking, Twelfth Edition. Adaptado por Glauce Anne Cardoso  
042
 

Parte posterior da glândula próstata (pacientes do sexo masculino)


1. Informar ao paciente que a glândula próstata será palpada e de que ele poderá sentir urgência
para urinar
2. Mover o dedo sobre a próstata e determinar suas dimensões, seu formato e sua consistência;
verificar se há dor à palpação ou nódulos
Retirar o dedo e examinar as características do material fecal; fazer pesquisa de sangue oculto.

Elaborado por Albany Medical College, Center for Physician Assistant Studies | Bickley: Bates’ Guide to Physical
Examination and History Taking, Twelfth Edition. Adaptado por Glauce Anne Cardoso  
043
 

EXAME DAS MAMAS 1  


   
INSPEÇÃO (ESTÁTICA E DINÂMICA):
As mamas devem ser inspecionadas com a paciente sentada, com os braços pendentes ao
lado do corpo (inspeção estática) e com a paciente realizando os seguintes movimentos (inspeção
dinâmica): elevação dos membros superiores acima da cabeça, pressão sobre os quadris,
inclinação do tronco para frente.

A inspeção da mama, o examinador deve avaliar o tamanho (desenvolvimento), simetria


(abaulamentos, massas visíveis), contorno (achatamento e/ou depressões), aspectos da pele (cor
do tecido mamário, edema, de peau d’orange (“pele em casca de laranja“)) e rede venosa
superficial, circulação colateral.
A inspeção da aréola e mamilos deve comparar o tamanho, formato, direção em que
apontam, avaliação da pele e saída espontânea de secreção.
O examinador deve relatar a presença de cicatrizes cirúrgicas prévias, nevos cutâneos,
marcas congênitas e tatuagens.

PALPAÇÃO:
A palpação das mamas abrange o exame dos linfonodos das cadeias axilares, supra e
infraclaviculares, que deve ser realizado com a paciente na posição sentada. (ver checklist de
linfonodos)
Ao examinar a axila, é importante que os músculos peitorais fiquem relaxados para que seja
feito um exame completo da axila. Músculos contraídos podem obscurecer discretamente
linfonodos aumentados de volume.
Para examinar os linfonodos axilares direitos o examinador deve suspender o braço direito
da paciente, utilizando o seu braço direito; deve então fazer uma concha com os dedos da mão
esquerda, penetrando o mais alto possível em direção ao ápice da axila. A seguir, trazer os dedos
para baixo pressionando contra a parede torácica. O mesmo procedimento deve ser realizado na
 
044
 
axila contralateral. O examinador deve observar o número de linfonodos palpados, bem como seu
tamanho, consistência e mobilidade 2  
 

As fossas supraclaviculares são examinadas pela frente da paciente ou por abordagem


posterior.
PALPAÇÃO DA MAMA:

• Paciente em decúbito dorsal, em mesa firme. Pede-se para a paciente elevar o


membro superior ipsilateral acima da cabeça para tencionar os músculos peitorais e
fornecer uma superfície mais plana para o exame.
• Examinador deve colocar-se no lado a ser palpado, e iniciar o exame com uma
palpação mais superficial, utilizando as polpas digitais em padrão em faixas verticais
ou padrão movimentos circulares ou em cunhas. Palpar em círculos concêntricos
pequenos, abrangendo todos os 04 quadrantes mamários, prolongamento axilar
mamário e a região areolar. Após examinar toda a mama, palpar cada mamilo.
• Para avaliar a parte lateral da mama: paciente deve virar o quadril para o lado oposto
a ser palpado e colocar a mão na fronte, mas manter os ombros contra o leito ou a
mesa de exame.
• Para avaliar a parte medial da mama paciente em decúbito dorsal com os ombros
encostados no leito ou na mesa do exame, colocar a mão no pescoço e levantar o
cotovelo até este nivelar-se com o ombro.

Deve-se avaliar consistência, sensibilidade, presença de nódulos, retrações, saída de


secreções mamilares ou aureolares.
Palpar e inspecionar ao longo das linhas de incisão de uma mastectomia.

OBS.: existem pacientes que merecem um exame mais minucioso: gestantes, puérperas em
lactação, portadoras de implantes protéticos e aquelas com história pregressa de câncer mamário.
Nas mulheres submetidas à mastectomia, deve-se examinar minuciosamente a cicatriz cirúrgica e
toda a parede torácica (plastrão).
DECARGA MAMILAR (técnica especial): comprima a aréola em direção centrifuga a partir
do mamilo. Observe se há descarga.

 
045
 

MÉTODOS DE REGISTRO DO EXAME FÍSICO:


O melhor método para registrar os achados do exame físico mamário é uma combinação de 3  
descrição por escrito com um esquema gráfico mamário. Tumores e outros achados físicos devem  
ser descritos pelas seguintes características:
1. Localização, por quadrante ou método do relógio;
2. Tamanho em centímetros;
3. Forma (redonda, oval);
4. Delimitação em relação aos tecidos adjacentes (bem circunscritos, irregulares);
5. Consistência (amolecida, elástica, firme, dura);
6. Mobilidade, com referência a pele e aos tecidos subjacentes;
7. Dor à palpação focal;
8. Aspecto das erupções, eritemas, outras alterações cutâneas ou achados visíveis (retração,
depressão, nevos, tatuagens).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
HALBE, H.W et al. Tratado de Ginecologia. São Paulo, Editora Roca, 2000.
BASSET, L.W. et al. Doenças da Mama: Diagnóstico e Tratamento. Rio de Janeiro. Revinter,
2000.
BATES, Propedêutica Médica Essencial: avalição clínica, anamnese, exame físico.Rio de Janeiro,
Guanabara Koogan, 2013.

 
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CHECKLIST DE EXAME NEUROLÓGICO

Nervos cranianos (NCs)


1. NC I, nervo olfatório
• Verificar a perviedade nasal e o sentido do olfato em cada narina separadamente
(usar dois odores diferentes)
2. NC II, nervo óptico:
• Acuidade visual (olho direito, olho esquerdo, os dois olhos) com correção, se
necessário (usar tabela de Rosenbaum).
• Acuidade visual para cores (olho direito, olho esquerdo, os dois olhos), usando
cartões de cores vermelho, azul, amarelo e verde
• Campo visual por confrontação (ficar de frente para o paciente e pedir que ele olhe
em seus olhos. Colocar as mãos lateralmente às orelhas do paciente. Mover os
dedos e aproximar uma mão por vez até o paciente conseguir visualizá-la. Repetir
essa manobra nos quadrantes temporais superior e inferior. Se for encontrado um
defeito, os campos nasais são avaliados – pedir para o paciente cobrir um olho por
vez. Mover os dedos de uma das mãos do mesmo lado do olho coberto e mover a
mão de uma orelha do paciente até a outra pela frente do rosto dele)
• Fundoscopia, inspecionar o fundo de olho, bilateralmente (rever o procedimento
sobre exame oftalmológico, se necessário)
3. NC II, nervo óptico; NC III, nervo oculomotor:
• Avaliar motricidade palpebral (pálpebra superior): aprrender o musculo frontal e
solicitar que o paciente olho para frente, para cima e para baixo, observe a
mobilidade da pálpebra superior
• Avaliar dimensões, formato das pupilas e reações à luz (reflexo fotomotor direto,
indireto ou consensual)
• Avaliar acuidade visual – reação a objetos próximos ou convergência e
acomodação (segurar um lápis a cerca de 10 cm do olho do paciente e pedir que
ele olhe alternadamente para o lápis e para um ponto diretamente atrás do lápis)
4. NC III, nervo oculomotor; NC IV, nervo troclear; NC VI, nervo abducente:
• Avaliar movimentos extraoculares (testar os quadrantes temporais lateral, superior
e inferior fazendo com um dedo da mão um H grande no ar e pedindo ao paciente
para acompanhar o movimento com os olhos sem mover a cabeça.
• Testar a convergência pedindo ao paciente para acompanhar o movimento da
ponta do dedo do examinador até o nariz do paciente. Lembrar de orientar o
paciente a manter a cabeça parada e mover apenas os olhos)
5. NC V, nervo trigêmeo:
• Avaliar músculos temporal e masseter (colocar os dedos das mãos sobre os
músculos masseter e temporal e pedir ao paciente para apertar os dentes
superiores contra os inferiores; observar a força de contração)
• Avaliar sensibilidade geral da face: toque leve na testa, nas regiões malares e na
mandíbula (pedir ao paciente para fechar os olhos e tocar aleatoriamente com um
chumaço fino de algodão as áreas das três divisões do nervo – não arranhar)
• Avaliar o reflexo corneano ou corneoplapebral (aproximar-se do paciente
lateralmente, tocar delicadamente a córnea dele com um chumaço fino de algodão
enquanto o paciente olha para cima e para o outro lado)
6. NC VII, nervo facial:
• Avaliar a mimica facial: solicitar que o paciente eleve as sobrancelhas, franzir a
testa, fechar os olhos, mostrar os dentes, sorrir e inflar as bochechas (observar a
face do paciente em repouso e durante a conversação, depois pedir ao paciente

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para fazer os movimentos mencionados. Pedir ao paciente para fechar bem os
olhos de modo que o examinador não consiga abri-los)
• Avaliar a sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da língua: embeber cotonete
com soluções diferentes, solicitar que o paciente feche os olhos e aplicar na borda
lateral da língua as substancias, o paciente deverá reconhecer as substancias.
Entre as aplicações, pedir que o paciente bocheche agua pura e despreze para
limpar o sabor.
7. NC VIII, nervo vestibulococlear:
• Avaliar acuidade auditiva (esfregar os dedos ou sussurrar)
• Prova de Rinne
• Prova de Weber
8. NC IX, nervo glossofaríngeo; NC X, nervo vagal:
• Avaliar a fonação, características da voz, movimento do palato mole (escutar a voz
do paciente e, depois, pedir que abra a boca e diga “ah” enquanto o examinador
usa a lanterna para ver o movimento do palato mole e da faringe)
• Avaliar o reflexo faríngeo ou do vômito (informar o paciente o que será feito, depois
tocar delicadamente a parte posterior da cavidade oral com o abaixador de língua.
Lembrar que alguns pacientes são muito sensíveis a esse estímulo)
9. NC XI, nervo acessório:
• Avaliar a motricidade dos músculos do ombro e pescoço, solicitar encolher os
ombros e girar a cabeça (colocar as mãos nos ombros do paciente e solicitar que o
paciente encolha os ombros; a seguir, colocar a mão na bochecha do paciente e
pedir que vire a cabeça e empurre a mão. Usar resistência leve)
10. NC XII, nervo hipoglosso:
• Avaliar motricidade da língua, observar fasciculações, simetria, desvio, movimento
e força da língua (escutar a fala do paciente; inspecionar a língua na cavidade oral
e, depois, projetada para fora da boca. Solicitar ao paciente para mover a língua da
direita para a esquerda. Se houver dúvidas, pedir ao paciente para empurrar com a
língua a parte interna das bochechas e palpar externamente para determinar a
força)

PROVAS DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA E ESTIRAMENTO DE RAIZ NERVOSA


1. RIGIDEZ DE NUCA
Semiotécnica:
• Paciente em decúbito dorsal
• Examinador a direita do paciente coloca uma mão na região occipital do paciente e,
suavemente, tenta fletir a cabeça do mesmo. Caso o movimento seja fácil e amplo, não há
rigidez de nuca, a nuca é livre.
A prova é positiva se houver resistência, defesa ou simplesmente rigidez da nuca, situação
frequentemente encontrada na meningite ou hemorragia subaracnóidea.

2. PROVA DE BRUDZINSKI
Semiotécnica:
• Paciente em decúbito dorsal com membros estendidos
• Examinador a direita do paciente com uma das mãos sobre o tórax e, com outra, colocada
na região occipital do paciente, executa flexão forcada da cabeça.
A prova é positiva quando o paciente flete os membros inferiores (flexão dos quadris e joelhos) e
fácies de dor.

3. PROVA LASÈGUE
Semiotécnica
• Paciente em decúbito dorsal com membro inferiores estendidos

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• Examinador faz a elevação de um membro inferior estendido
A prova é positiva quando o paciente refere dor na face posterior do membro examinado, logo no
inicio da prova com cerca de 300 graus de elevação.

4. PROVA DE KERNING
Semiotécnica:
• Paciente em decúbito dorsal com o membro inferior em flexão em angulo reto com a bacia
e a perna sobre a coxa
• Examinador realiza a extensão da perna
A prova é positiva quando o paciente sente dor e tenta impedir o movimento

5. MANOBRA DE KERNING
Semiotécnica:
• Paciente em decúbito dorsal com membros inferiores estendidos
• Examinador faz a elevação de ambos os MMII ao mesmo tempo.
A prova é positiva quando o paciente sente dor e ocorre a flexão dos joelhos.

EQUILÍBRIO ESTÁTICO E DINÂMICO


1. EQUILIBRIO ESTÁTICO (PROVA DE ROMBERG)
Semiotécnica:
• Paciente em posição vertical (ortostática, em pé) com os pés juntos, olhando para frente
por 30 a 60 segundos. Solicitar que o paciente feche as pálpebras durante 30 a 60
segundos.
• Examinador a direita observará ligeiras oscilações do corpo (ROMBERG NEGATIVO).
A prova é positiva (ROMBERG POSITIVO) caso o paciente apresente oscilações do corpo, com
desequilíbrio e forte tendência a queda.

2. EQUILIBRIO ESTÁTICO (PROVA DE ROMBERG SENSIBILIZADO)


Semiotécnica:
• Paciente em posição vertical (ortostática, em pé) com um pé a frente do outro, o calcanhar
encostando no hálux, olhando para frente por 30 a 60 segundos. Solicitar que o paciente
feche as pálpebras durante 30 a 60 segundos.
• Examinador a direita observará ligeiras oscilações do corpo (ROMBERG NEGATIVO).
A prova é positiva (ROMBERG POSITIVO) caso o paciente apresente oscilações do corpo, com
desequilíbrio e forte tendência a queda.

A forte tendência a queda pode ser:


! Para qualquer lado e imediatamente após interromper a visão, indicando lesão das vias da
sensibilidade proprioceptiva consciente (tabes dorsalis, degeneração medular e
polineuropatia periférica).
! Sempre para o mesmo lado apos transcorrer pequeno período de latência, traduzindo
lesão do aparelho vestibular (labirintopatias).

Em lesões cerebelares, o paciente não consegue permanecer de pé (astasia) ou o faz com


dificuldade (diastasia) alargando a base de sustentação pelo afastamento dos pés para
compensar a falta de equilíbrio. Nesta situação o desequilíbrio não se modifica quando se
interrompe o controle visual, portanto a prova de ROMBERG NEGATIVO.

3. EQUILÍBRIO DINÂMICO OU MARCHA


Inspeciona-se a maneira pela qual o paciente se locomove. A todo e qualquer distúrbio da marcha
dá-se o nome de disbasia, a qual pode ser uni ou bilateral. A ausência da marcha denomina-se
abasia e, a marcha normal ou atípica, denomina-se eubasia.
Semiotécnica:

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Pede-se que o paciente ande por 5 metros em linha reta: usualmente com olhos abertos;

depois com os olhos fechados; e com os calcanhares na frente dos artelhos com olhos
abertos e depois com olhos.
• O examinador estará a direita observando para a pesquisa de disbasias.
Os tipos de disbasias mais representativas são as seguintes:
! Marcha helicópede, deifante ou hemiplégica;
! Marcha anserina ou de pato;
! Marcha parkinsoniana;
! Marcha cerebelar ou de ébrio;
! Marcha tabética;
! Marcha de pequenos passos;
! Marcha vestibular;
! Marcha escarvante ou do soldado da prussia;
! Marcha em tesoura ou espástica;
! Marcha claudicante;
! Marcha do idoso

TONUS MUSCULAR
Semiotécnica:
• Inspeção: observar se há ou não achatamento das massas musculares de encontro ao
leito
• Palpação: averigua – se o grau de consistência muscular, que está aumentada nas lesões
centrais e diminuída nas periféricas.
• Movimentos passivos: movimentação normal de flexão e extensão nos membros.
o Passividade: se há passividade aquém do normal (tônus diminuído) e se há
resistência (tônus aumentado)
o Extensibilidade: se há ou não exagero no grau de extensibilidade da fibra muscular.
Alterações do tônus muscular:
• HIPOTONIA (achatamento das massas musculares no plano do leito, consistência
muscular diminuída, passividade aumentada, extensibilidade aumentada, prova do balanço
com exageradas oscilações)
• HIPERTONIA (consistência muscular e extensibilidade aumentadas, passividade
diminuída, prova do balanço com reduzidas oscilações)
o HIPERTONIA PIRAMIDAL (ESPASTICIDADE): eletiva com predomínio dos
extensores dos MMII e flexores dos MMSS, elástica, sinal do canivete
o HIPERTONIA EXTRAPIRAMIDAL (RIGIDEZ): não eletiva acomete globalmente a
musculatura agonista, sinergista e antagonista, plástica, sinal da roda denteada
• MIOTONIA: é o relaxamento alentecido após contração muscular.
o Semiotécnica:
o Solicita-se que o paciente cerre o punho e abra a mão rapidamente, se houver
fenômeno miotônico a mão se abrirá lentamente.
• DISTONIA: é a contração simultânea da musculatura agonista e antagonista, o que pode
ocasionar posturas anômalas intermitentes ou persistentes. Ex. torcicolo espasmódico.
• PARATONIA: o paciente aparentemente se opõe à tentativa do examinador em
movimentar o membro. Ex. lesões frontais bilaterais.

FORÇA MUSCULAR
Semiotécnica:
• Paciente sentado ou em decúbito dorsal executa movimentos de motricidade espontânea
(abrir e fechar as mãos, estender e fletir o antebraço, abduzir e elevar o braço, fletir a
coxa, fletir e estender a perna e o pé).
o Segmento cefálico – Flexão, extensão, flexão lateral e rotação do pescoço
o Segmento braquial – abdução e adução do ombro, flexão e extensão do
antebraço, flexão e extensão do punho, preensão palmar e abdução dos dedos
Segmento crural – flexão e extensão da coxa, da perna, do pé e do hálux

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• Examinador aplica oposição ao movimento do paciente. Quando observa-se discreta ou
duvidosa deficiência motora dos membros realizam-se as denominadas “provas
deficitárias”.

O resultado do exame da força pode ser registrado de duas maneiras:


Literalmente em que se anota a graduação e a sede (topografia): força normal, ou força
discretamente diminuída, ou força moderadamente diminuída, ou força muito reduzida ou força
abolida.

PROVAS DEFICITÁRIAS
1. PROVA DOS BRAÇOS ESTENDIDOS (MMSS)
Semiotécnica:
Paciente de olhos fechados estende os braços para frente e assim os mantêm por cerca de 30 a
60 segundos. O membro parético, devido principalmente à fraqueza proximal, derreará aos
poucos. Na mesma posição, mas com as palmas voltadas para cima, observe o sinal da pronação
no segmento parético (sinal de Barré).

2. MANOBRA DE RAIMISTE (MMSS)


Semioténica:
Paciente em decúbito dorsal braços apoiados no leito, antebraços fletidos a 90°. Palmas voltadas
uma para outra sem se encostarem. Manter-se assim por cerca de 30 a 60 segundos. Devido
fraqueza de predomínio distal, do lado parético ocorrerá gradual derreamento; primeiro dos dedos,
seguido pela mão e antebraço.

3. SINAL DA PRONAÇÃO (MMSS)


Semiotécnica:
Paciente de pé ou sentado, com os olhos fechados e braços estendidos para frente com as
palmas voltadas para cima. Observe se consegue manter a posição por pelo menos 30 a 60
segundos. O teste é positivo quando houver pronação da mão, podendo haver concomitante
flexão do cotovelo e abaixamento do membro no lado afetado

4. PROVA DE MINGAZZINI (MMII)


Semiotécnica:
Paciente em decúbito dorsal, olhos fechados e com as pernas em posição 90/90 (posição
ginecológica). Manter-se assim por cerca de 30 a 60 segundos. Ocorrerá derreamento gradual da
perna parética.

5. PROVA DE BARRÉ (MMII)


Semiotécnica:
Paciente em decúbito ventral com as pernas flexionadas a 45°, manter-se assim por cerca de 30 a
60 segundos. Ocorrerá derreamento da perna parética.

6. PROVA DA QUEDA DO MEMBRO INFERIOR EM ABDUÇÃO (SINAL DO OBTURADOR)


Semiotécnica:
Paciente em decúbito dorsal, sustentamos suas pernas fletidas sobre as coxas, estando estas em
ângulo reto com tronco, mantendo-se seus joelhos unidos e com apoio plantar bilateral sobre o
leito. Após soltarmos os joelhos, em caso de déficit motor, um dos membros cai em abdução,
podendo ser de maneira progressiva ou imediata, na dependência do grau de fraqueza.

REFLEXOS SUPERFICIAIS (EXTEROCEPTIVOS) E PROFUNDOS (MIOTÁTICOS)


1. REFLEXO CUTANEOPLANTAR
Semiotécnica:
• Paciente em decúbito dorsal, com o MMII estendidos
• Examinador estimula superficialmente a região plantar, próxima à borda e no sentido
posteroanterior (calcanhar para o hálux), fazendo um leve semicírculo na parte mais
anterior.

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A resposta normal é a flexão dos dedos. A inversão da resposta, extensão do hálux com abertura
dos demais dedos em forma de leque, constitui o sinal de Babinski.
• Sinal de Babinski: é fisiológico até 1 ano de idade. Quando presente indica lesão do trato
corticospinal, significa lesão piramidal.
Os sucedâneos de Babinski: são pesquisados em outras topografia, mas apresentam o mesmo
significado.
• Sinal de Hoffmann: apertar a ponta da unha e verificar flexão discreta dos dedos.
• Sinal de Chadock: atrito de região inframaleolar externa;
• Sinal de Schaefer: compressão do tendão de aquiles
• Sinal de Gordon: compressão da panturrilha
• Sinal de Austregésilo – Esposel: compressão da face anterior da coxa
• Sinal de Oppenheim: atrito sobre a crista da tíbia.

SINAL DE DE HOFFMANN
O examinador sustenta a falange média do paciente entre o seu segundo e terceiro dedos e,
estimula bruscamente a unha deste dedo com a unha do seu polegar. O movimento deve ser
exercido deslizando o polegar sobre a unha do terceiro dedo do paciente de forma rápida, de
modo que, ao final deste, haja uma súbita liberação da falange distal do paciente que escapa para
sua posição inicial. A resposta positiva consiste na flexão da falange distal dos demais dedos. O
sinal em questão deve ser considerado muito mais como indicativo de hiper-reflexia do que
propriamente disfunção da via piramidal.

2. REFLEXOS CUTANEOABDOMINAL
Semiotécnica:
• Paciente em decúbito dorsal, mantendo a parede abdominal em completo relaxamento.
• Examinador estimula o abdome no sentido da linha mediana em três níveis (superior,
médio e inferior)
Resposta normal é a contração dos músculos abdominais que determina leve deslocamento da
cicatriz umbilical para o lado estimulado. Está abolido na síndrome piramidal

3. REFLEXO CREMASTÉRICO
• Paciente em decúbito dorsal ou em posição ortostática
• Examinador aplicar o estímulo (atrito) proximal e ao longo da face interna das coxas
provoca a contração do músculo cremaster homolateral com elevação do testículo.
Na mulher, o músculo cremaster inexiste e a resposta é observada pela contração dos grandes
lábios (reflexo de Geigel).

REFLEXOS PROFUNDOS OU MIOTÁTICOS FÁSICOS OU CLÔNICOS


Semiotécnica:
• Paciente sentado em completo relaxamento.
• Examinador realiza a percussão com o martelo de reflexos do tendão do músculo a ser
examinado

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1. REFLEXO BICIPITAL
Semiotécnica:
• Paciente sentado com o braço relaxado, discretamente abduzido, com o antebraço a meio
caminho entre a flexão e a extensão e levemente pronado. Está posição é mais facilmente
obtida quando o cotovelo do paciente repousa sobre a mão do examinador.
• Examinador coloca a falange distal do polegar sobre o tendão do músculo bíceps e o
percute, em resposta ao estímulo, observa-se a flexão do antebraço com discreta
supinação.

2. REFLEXO TRICIPITAL
Semiotécnica:
• Paciente sentado com o braço colocado ao meio caminho entre flexão e extensão,
sustentado pelo examinador ou repousado nas coxas,
• Examinador percute o tendão do músculo tríceps, logo acima do olécrano, a resposta
adequada é a extensão do antebraço.

3. REFLEXO FLEXORES DOS DEDOS DAS MÃOS


Semiotécnica:
• Paciente sentado com o braço relaxado, discretamente abduzido, com o antebraço a meio
caminho entre a flexão e a extensão e a mão pronada.
• Examinador percute a face palmar, em resposta ao estímulo, observa-se a flexão dos
dedos da mão.

4. REFLEXO SUPINADOR
Semiotécnica:
• Paciente sentado com o antebraço em semiflexão e leve pronação,
• O Examinador percute o processo estiloide do radio ou um pouco acima, na extensão dos
tendões, e em resposta ao estímulo observa a flexão do antebraço e, as vezes ligeira
pronação e flexão dos dedos.

5. REFLEXO PRONADOR
Semiotécnica:
• Paciente sentado com o antebraço em semiflexão e leve rotação interna,
• O Examinador percute o processo estiloide da ulna, na extensão dos tendões, e em
resposta ao estímulo observa a pronação da mão e antebraço.

6. REFLEXO PATELAR

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Semiotécnica:
• Paciente Sentado com a articulação do joelho fletida (de 102 a 150 graus). Caso o
paciente esteja sentado, pode tanto cruzar uma perna sobre a outra como colocar os pés
bem apoiados no solo.
• Paciente em decúbito dorsal utilize a mão esquerda como alavanca, sob o joelho a ser
examinado apoiando-a sobre a outra coxa do paciente.
• O examinador percute do tendão do quadríceps causa a extensão da perna devido a
contração de músculo quadríceps femoral, em resposta ao estímulo, observa-se a
extensão da perna.

7. REFLEXO AQUILEU
Semiotécnica:
• Paciente sentado numa cadeira ou na beira do leito com o pé colocado de joelhos em
angulo reto.
• Paciente em decúbito dorsal, a perna do lado a ser examinado deve ser colocada por
sobre a outra, com flexão do joelho e rotação externa do quadril exercendo-se também
leve flexão dorsal do pé.
• Paciente em decúbito ventral, deve-se elevar a perna mantendo-se num ângulo de 900
tanto a perna sobre a coxa quanto o pé sobre a perna.
o A melhor maneira para se obter este reflexo, sempre será colocando-se o paciente
de joelhos e com os pés pendentes em angulo reto.
• Examinador deve percute o tendão de Aquiles e obtém a contração dos músculos gêmeos
e sóleo, em resposta ao estímulo, observa-se a flexão do pé.

COORDENAÇÃO MOTORA
1. PROVA INDICADOR – NARIZ
Semiotécnica:
Paciente em pé ou sentado com o membro superior estendido lateralmente, o paciente é
solicitado a tocar a ponta do nariz com o indicador, repete-se a prova algumas vezes, primeiro
com os olhos abertos e depois com os olhos fechados.

2. PROVA CALCANHAR JOELHO


Semiotécnica:
Paciente em decúbito dorsal, o paciente é solicitado a tocar o joelho com o calcanhar do membro
a ser examinado. A prova deve ser realizada várias vezes, de inicio com os olhos abertos, depois
com os olhos fechados.

3. PROVA CALCANHAR JOELHO SENSIBILIZADO


Semiotécnica:
Paciente em decúbito dorsal, o paciente é solicitado que o paciente deslize o calcanhar pela crista
tíbial após tocar o joelho do membro a ser examinado. A prova deve ser realizada várias vezes,
de inicio com os olhos abertos, depois com os olhos fechados.
• Eumetria quando o paciente executa de forma correta o movimento.
• Dismetria (distúrbio na medida do movimento) quando o paciente não consegue alcançar
com precisão o alvo, errando para mais (hipermetria) ou para menos (hipometria).
• Dissinergia o ato é decomposto e executado de maneira espasmódica e errática e
desorganizada.
• Decomposição do movimento separa o movimento em fases, fazendo com que o mesmo
se torne interrompido e não contínuo

4. PROVA DOS MOVIMENTOS ALTERNADOS PARA MEMBROS SUPERIORES


Semiotécnica:
Paciente sentado determina-se que o paciente realize movimentos rápidos e alternados, tais como
abrir e fechar as mãos, movimento de supinação e pronação.

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5. PROVA DOS MOVIMENTOS ALTERNADOS PARA MEMBROS INFERIORES
Semiotécnica:
Paciente em decúbito dorsal determina-se que o paciente realize movimentos rápidos e
alternados, tais como extensão e flexão dos pés.
• Eudiadococinesia é a capacidade de realizar os movimentos alternados corretamente.
• Disdiadococinesia quando o paciente tem dificuldade de executar os movimentos.
• Adiadococinesia quando o paciente tem incapacidade de realizar os movimentos.

6. MANOBRA DO REBOTE (MANOBRA DO RECHAÇO OU MANOBRA DE STEWART


HOLMES).
Semiotécnica:
Solicita-se ao paciente que gire a cabeça para o lado oposto e realize com toda força possível, e
contra a resistência do examinador, a flexão do antebraço sobre o braço. Em determinado
momento solta-se o antebraço subitamente. Num indivíduo normal, entraria em ação
imediatamente a contração antagonista do tríceps para frear o deslocamento da mão que
rapidamente se dirige para golpear o ombro. Porém, nos pacientes cerebelares, esta contração
pronta não aparece e sua mão choca-se de encontro ao ombro.

SENSIBILIDADE SUPERFICIAL E PROFUNDA


Na prática clínica a classificação de Sherrington é a mais empregada. Esse autor dividiu as
sensações de acordo com a localização das terminações, e tipos de estímulos que medeiam.
• Sensibilidade exteroceptiva, que diz ao organismo o que está ocorrendo no meio
ambiente.
• Sensibilidade proprioceptiva, nos fornecendo informações a respeito da tensão nos
músculos e tendões, ou a cerca da posição das articulações ou a respeito da força
muscular.
• Sensibilidade interoceptiva (visceroceptores) que nos transmitem eventos ocorridos no
interior do organismo.

Semiotécnica:
• O ambiente deve ser adequado (silencioso e com temperatura agradável), o paciente
deverá estar de olhos fechados e despido (sempre respeitando o pudor) durante o exame.
• O examinador deverá perguntar se o paciente está sentido alguma coisa? O quê? Em que
parte do corpo? E deve testar áreas homólogas e em vários locais do mesmo segmento.

SENSIBILIDADE SUPERFICIAL
1. TÁTIL
Semiotécnica:
• A sensibilidade tátil geral pode ser aferida por meio de toque leve, utilizando-se um pincel
de pelos fino, um chumaço de algodão, uma tira de papel ou a polpa digital.
• Pesquisar tato leve em todo o corpo e a percepção álgica distalmente (explicar as etapas e
as respostas esperadas. Tocar delicadamente com o chumaço de algodão e não esfregar
na pele do paciente. A seguir, pedir ao paciente para fechar os olhos e tocá-lo com a ponta
de um swab quebrado).
• Variar o ritmo da avaliação de modo que o paciente não consiga antecipar os movimentos
(os estímulos devem rotineiramente ser aplicados de leve, e as áreas devem ser testadas
de modo aleatório, não segundo um padrão previsível)
• Comparar simetria nos dois lados do corpo (a avaliação básica deve testar as principais
subdivisões funcionais do sistema sensitivo. Padrão sugerido: ombros [C 4], faces interna
e externa dos antebraços [C 6/T 1], polegares e quartos dedos da mão [C 6/C 8], as duas
coxas [L 2], faces medial e lateral das panturrilhas [L 4/L 5], quintos dedos dos pés [S 1]).

2. TÉRMICA
Semiotécnica:

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• A sensibilidade térmica é testada com tubos de ensaio (preferencialmente dos grandes),
contendo água fria (50 – 100C) e água aquecida (400 – 450C); não precisa ser feito se a
sensibilidade álgica for normal).

3. DOLOROSA
Semiotécnica:
• O exame da sensibilidade dolorosa se faz com a ponta de uma agulha descartável ou com
a ponta de um palito de madeira.
• Quando se compara o toque de uma ponta fina ao toque de uma ponta romba, não está
aferindo-se a sensibilidade dolorosa e sim a capacidade de distinção tátil.

SENSIBILIDADE PROFUNDA
1. VIBRATORIA (PALESTESIA)
• Antes, deve-se informar ao paciente que preste atenção na vibração e não no toque ou no
zumbido provocado pelo instrumento.
• Percepção vibratória (o paciente fecha os olhos, o examinador põe o diapasão oscilando a
128 Hz para vibrar e encosta-o na articulação interfalângica [IF] distal de um dedo da mão
e na articulação IF do hálux. Pedir ao paciente para dizer quando o diapasão deixa de
vibrar)
• Palestesia é a capacidade de perceber o estimulo vibratório

2. CINÉTICA POSTURAL ou ARTRESTESIA (BATIESTESIA)


• No exame da noção de posição segmentar, os olhos estão fechados e os dedos –
completamente relaxados – devem ser sustentados lateralmente com a menor pressão
possível e, assim, passivelmente mobilizados de maneira lenta e cautelosa
• Propriocepção: posição (segurar o hálux do paciente pelas laterais; mover então o dedo
para cima e para baixo várias vezes, depois fazer uma pausa e pedir ao paciente para
identificar a posição. Se houver anormalidade, repetir o teste em localização mais
proximal)
• Batiestesia é o senso do movimento articular

3. PRESSÃO (BARESTESIA)
• O exame é realizado através da pressão firme exercida pelos dedos do examinador em
porções do corpo do examinado.
• O estesiometro de pressão de Head, eventualmente utilizado, presta-se para avaliar
quantitativamente a pressão exercida.
• Tem valor semiótico, o exame comparativo, exercendo pressões distintas (manual) e
simultâneas em diferentes partes do corpo, e perguntando: “onde estou apertando mais?”
Barestesia se refere à sensação de pressão ou peso.

4. DISTÂNCIA ENTRE DOIS PONTOS


Semioténica:
• Paciente com olhos fechados sentado ou deitado em decúbito dorsal
• Examinador utiliza um compasso (compasso de Weber), ou estesiômetro calibrado em
dois pontos. Inicia-se o exame estimulando-se a pele com pontos relativamente distantes.
Estímulos únicos ou duplos (dois pontos simultâneos) devem ser realizados
irregularmente, e solicita-se ao paciente que responda “um” ou “dois” quando perceber
uma ou duas pontas. A distância entre os pontos vai sendo gradativamente reduzida até
que o paciente cometa erros.
É sensibilidade tátil epicrítica. A discriminação espacial entre dois pontos caracteriza-se pela
habilidade de reconhecer estímulos cutâneos simultâneos.
• Localização pontual (o corpo do paciente é tocado enquanto ele mantém os olhos
fechados; o paciente abre os olhos e aponta o local tocado)
• Extinção (tocar ao mesmo tempo áreas correspondentes no corpo e perguntar ao paciente
onde ele sentiu o contato)

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SENSIBILIDADE COMBINADA
1. GRAFOESTESIA
Semiotécnica:
• Paciente com os olhos fechados
• Examinador descreve letras ou números escritos (com a ponta de um lápis ou objeto fino
de ponta romba), sobre a pele, nas polpas digitais,nos antebraços e pernas.
Teste relacionado com habilidade das percepções tátil, distinção e localização cutânea em
reconhecer letras ou números escritos sobre a pele. A perda desta sensação (grafoanestesia ou
agrafoestesia), na presença da sensibilidade periférica preservada implica na possibilidade de
lesão cortical.

2. ESTEREOGNOSIA
Semiotécnica:
• Solicita-se ao paciente que de olhos fechados reconheça diversos tipos de objetos com
tamanho, formas e consistências diferentes, pela palpação.
• Trata-se da capacidade em reconhecer o tamanho e a forma dos objetos pela palpação. A
dificuldade (demorar muito tempo), e incapacidade no reconhecimento do objeto se
denominam disestereognosia ou astereognosia respectivamente. Tais alterações possuem
como substrato lesões do córtex parietal. Mão astereognóstica é praticamente inútil,
mesmo que recupere sua capacidade motora. A estereognosia só pode ser considerada
como sinal independente (primária), quando não existe nenhum defeito motor que impeça
a manipulação do objeto a ser examinado.

SENSIBILIDADE INTEROCEPTIVA
A sensação interoceptiva é aquela proveniente dos órgãos internos

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
http://neurobarra.com.br/files/O%20%20exme%20neurologico%20Tratado%20de%20Neurologia%
20da%20ABN-2013.pdf

Exame Físico: Porto & Porto/ [editor] Celmo Celeno Porto; coeditor Arnaldo Lemos Porto – 8ª Ed.
– Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. Il.

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