Suporte

 Básico  e  Avançado  de  Vida  

em  Pediatria:  Conceitos  e  atualização  
Maria  do  Carmo  Barros  de  Melo  
Faculdade  de  Medicina/Departamento  de  Pediatria    
Universidade  Federal  de  Minas  Gerais  
2016  
  Prioridades  

•  Reconhecer  sinais  e  sintomas  de  

“alerta”  
•  Reconhecer  o  desconforto  respiratório  
e  a  potencial  falência  respiratória  
Prioridades:   •  Reconhecer  alterações  do  estado  
hemodinâmico  (choque)  
•  Estabelecer  as  prioridades  no  
atendimento  do  paciente  
Parada  Cardiorrespiratória  
 Sinais  de  alerta  

Em  qualquer  faixa  etária:  

Taquipneia  ou  
bradipneia   Esforço  respiratório  

gemência   Wragens  
baWmentos   balanço  
intercostais,  
de  aletas   retração   tóraco-­‐
subdiafragmáWcas   abdominal  
nasais     esternal   ou  subcostais  
 Sinais  de  alerta  
Frequência  respiratória  –  valores  
de  normalidade  
• Até  2  meses:  <  60  irpm  
• 3  a  11  meses:  <  50  irpm  
• 1  a  4  anos:  <  40  irpm  
• 5  a  8  anos:  <  25  irpm  
• 9  a  12  anos:  <  20  irpm  
• Acima  de  12  anos:  <  15  irpm  

MarWns    et  al.,  2010  

 Sinais  de  alerta  
Em  qualquer  faixa  etária:  

Alterações  de  pulsos   Alterações  da  perfusão   Taquicardia,  bradicardia,     Alterações  da  pressão  
periféricos  e  centrais   capilar   arritmias   arterial  

Finos,  rápidos,  ausentes,   Hipertensão  ou  

muito  cheios,  arrítmicos   hipotensão  
 Sinais  de  alerta  
Frequência  cardíaca  –  valores  
anormais  por  faixa  etária  
•  RN:  <80-­‐100  ou  >200  bpm  
•  0-­‐1ano:  <80-­‐100  ou  >  180  bpm  
•  Crianças:  <60-­‐80    ou  >120  bpm    
•  Adolescentes:  <  60  ou  >  110  bpm  

Pressão  sistólica  em  mmHg  -­‐  percenWl  5  

•  Até  1  mês  –  60  

•  1  mês  a  1  ano  –  70  
•  1  a  10  anos  –  70  +  (2  x  idade  em  anos)  
•  Acima  de  10  anos  –  90  

MarWns  e  colaboradores,  2010  

 Sinais  de  alerta  

Em  qualquer  faixa  etária:  

Alteração   Diminuição  
do  nível  de  
consciência  
Hipóxia   do  débito  
urinário  

Sinais  de  
Palidez  
Oximetria   má  
cutânea  
circulação  
 Atuação  em  equipe  
Estabelecer  funções  para  cada  membro  da  equipe  
 Atuação  em  equipe  
A  equipe  deve  ser  dinâmica,  com  um  líder  escolhido  e  aceito  
por  todos,  com  capacitação  constante.    

•  Comunicação  em  “alça  fechada”  

•  Mensagens  claras  
•  Responsabilidades  e  funções  pré-­‐estabelecidas  
•  Conhecimento  das  próprias  limitações  
•  ComparWlhamento  de  conhecimento  
•  Intervenções  construWvas  
•  Resumo  e  reavaliações  da  situação  
•  Respeito  mútuo  
•  Atualização  cienmfica  e  avaliações  da  atuação  periódicas  
SistemaWzação  do  atendimento  
Avaliar  

Intervir   IdenWficar  

A  qualquer  momento,  se  idenWficada  condição  

potencialmente  fatal,  deve-­‐se  iniciar  as  intervenções  
para  controlá-­‐la.  
SistemaWzação  do  atendimento  
Impressão   CAB  ou  
 Inicial   ABC  ?  
Avaliação  Geral  ou  Impressão  Inicial  

Avaliação  
rápida  e  
objeWva  

Aparência:   Respiração:   Circulação:  

aWvo?   normal?   cor  e  aspecto  
consciente?   esforço?   da  pele  

CAB  ou  
ABC  ?  
CAB  
Mudanças  no  SBV  
•  Verificar  a  segurança  da  cena  
•  Verificar  a  consciência,  se  insconsciente:    
–  Gritar:  AJUDA!  
–  Checar  pulso  (5  a  10  segundos  –  Braquial  se  menor  de  1  ano  de  idade  
e  caromdeo  se  maior  de  1  ano)  e  avaliar  respiração  simultaneamente  
–  CAB  
–  Socorrista  sozinho  =  Pedir  ajuda  pelo  telefone  se  possível,  acionando  o  
sistema  de  resposta  de  emergência  e  pedindo  o  DAE.  Se  colapso  não  
testemunhado  fazer  RCP  por  2  minutos  antes  de  aWvar  o  SME.  
–  2  ou  mais  socorristas  =  O  primeiro  socorrista  inicia  Compressões  
Torácicas,    pede  para  alguém  acionar  o  sistema  de  resposta  de  
emergência  e  buscar  o  DAE.    
–  Relação  CT/  =  30:2    universal  em  adultos  e  em  crianças  30:2  se  
socorrista  sozinho  ou  15:2  se  dois  socorristas.  
Checar segurança da cena!
Checar consciência!
Chamar por ajuda e acionar o SME
Chamar por ajuda e acionar o SME
 Checar apneia/gasping!
Checar pulsos por até 10 segundos!
Iniciar compressões torácicas: menores de
1 ano
(de 100 a 120 por minuto)
Iniciar compressões torácicas: maiores de
1 ano (de 100 a 120 por minuto)
Abertura de vias aéreas
VenWlar:  boca/nariz-­‐boca  ou  boca-­‐boca  
 Uso do DAE

•  Acesso público à desfibrilação

•  Em crianças de 1 a 8 anos: usar preferencialmente o atenuador de

carga pediátrica
•  Em lactentes: usar o DAE se não houver desfibrilador manual
disponível, preferencialmente com atenuador de carga
 Uso do DAE
•  Acesso público à desfibrilação

•  Em crianças de 1 a 8 anos: usar preferencialmente o atenuador de

carga pediátrica
•  Em lactentes: usar o DAE se não houver desfibrilador manual
disponível, preferencialmente com atenuador de carga
 Uso do DAE
•  Posicionar-se ao lado da vítima
•  Ligar o DAE: apertar o botão de ligar.
•  Fixar as pás do DAE e depois conectar os eletrodos ao DAE
•  Afastar a todos: “Eu me afasto, você se afasta, todos se afastam” –
analisando o ritmo.
•  Choque: apertar o botão se indicado. Se não indicado, reiniciar
RCP.
•  Iniciar a RCP imediatamente após o choque.
ABC  
Avaliação  Primária  -­‐  ABCDE  

Pérvia  
•  Verificar  presença  de  corpo  estranho  e/
ou  secreções  

Sustentável  x  não  sustentável  

Avaliação  Primária  -­‐  ABCDE  

Nível  de   Oximetria  

Oxigenação   Cor  
consciência   de  pulso  

Volume   Frequência  
VenWlação   corrente   respiratória  

Mecânica   Presença  
respiratória   de  esforço  
 Mudanças  PALS  

•  Pode  ser  recomendado  ao  aluno  administrar  1  venWlação  a  

cada  6  segundos  (10  venWlações  por  minuto)  enquanto  
compressões  torácicas  conmnuas  são  executadas  (durante  
RCP  com  uma  via  aérea  avançada).  
•  MoWvo:  Essa  proporção  única  e  simples  para  adultos,  crianças  
e  bebês,  em  vez  de  um  intervalo  de  venWlações  por  minuto,  é  
mais  fácil  de  aprender,  memorizar  e  atuar.    
 
Avaliação  Primária  -­‐  ABCDE  
Temperatura  e  perfusão  da  pele  

Frequência  e  simetria  de  pulsos  central  e  periféricos  

Frequência  cardíaca  

Pressão  arterial  

Ritmo  cardíaco  

Perfusão  de  órgãos  alvo  –  débito  urinário,  consciência  

Conceito  de  “primeira  hora  de  ouro”  
Pacientes  com  choque  sépWco:  
 mortalidade  X  tempo  para  infusão  de  volume  

80% 73%
70%
60% 54%
50%
40%
40%
Mortalidade
30%
20%
10%
0%
<  30  min 30-­‐60  min >  60  min

Ped  Emerg  Care,  2008  

 Mudança  PALS  
•  Para  crianças  em  choque,  a  infusão  de  bolus  de  fluído  inicial  de  20  mL/kg  é  
aceitável.  Entretanto,  para  criancas  com  quadro  febril  e  limitação  de  
acesso  à  suporte  de  terapia  intensiva  (ex.  venWlação  mecânica  e  suporte  
inotrópico),  a  administração  fluídos  IV,  em  bolus,  deve  ser  realizada  com  
extrema  precaução  e  pode  ser  deletério.  O  tratamento  individualizado  e  
reavaliação  clínica  devem  ser  enfaWzados.    

•  Esta  recomendação  con/nua  a  enfa/zar  a  administração  

de  fluidos  EV  em  crianças  com  choque  sép/co.  Além  disso,  é  importante  
enfa/zar  planos  de  tratamento  individualizado  para  cada  paciente,  com  
base  em  avaliações  clínicas  frequentes,  antes,  durante  e  após  a  
fluidoterapia.  Pressupõe-­‐se  também  a  disponibilidade  de  outros  
tratamentos  de  cuidados  intensivos.  
 
 Avaliação  Primária  -­‐  ABCDE  

•  Escala  de  resposta  pediátrica  AVDN  

•  Escala  de  coma  de  Glasgow  
•  Resposta  pupilar  à  luz  
A   Alerta  
V   Responde  a  esmmulo  Verbal  
D   Responde  ao  esmmulo  Doloroso  
N   Não  responde  
 Avaliação  Primária  -­‐  ABCDE  
Ação   Criança   Lactente   Pontuação  
Abertura   Espontânea   Espontânea   4  
ocular   Esmmulo  verbal   Esmmulo  verbal   3  
Somente  à  dor   Somente  à  dor   2  
•  Escala  de  resposta  pediátrica  AVDN  
Sem  resposta   Sem  resposta   1  

Escala  
• Resposta  
verbal   d e  
Orientada  
Confusa   c oma   d e   Glasgow  
Balbucio,  voz  
Choro  irritado  
5  
4  
Palavras  impróprias   Choro  à  dor   3  
•  Resposta   pupilar  à  luz  Gemidos  à  dor  
Palavras  incompreensíveis   2  
Sem  resposta   Sem  resposta   1  

Resposta   Obedece  comando   Movimentos  espontâneos   6  

motora   Localiza  esmmulo  doloroso   ReWrada  ao  toque   5  
ReWra  membro  à  dor   ReWrada  à  dor   4  
Flexão  em  resposta  à  dor   Postura  de  decorWcação   3  
Extensão  em  resposta  à  dor   Postura  de  descerebração   2  
Sem  resposta   Sem  resposta   1  

AHA,  1997-­‐1999  
 Avaliação  Primária  -­‐  ABCDE  

•  Escala  de  resposta  pediátrica  AVDN  

•  Escala  de  coma  de  Glasgow  
•  Resposta  pupilar  à  luz  
 Avaliação  Primária  -­‐  ABCDE  

•  Lesões?  Traumas?  
•  Temperatura  
 
Avaliação  secundária  

Sinais  e  sintomas?  
Alergias?  
Medicamentos?  
Passado  médico?  
Líquidos  e  úlWma  refeição?  
Evento?  
 Avaliação  secundária  
Exame  zsico  completo    
“Da  cabeça  aos  pés”  
    Avaliação  terciária  
 Exames  complementares  
–  PropedêuWca  laboratorial  
–  Imagem  
–  Outros  
Classificar  a  condição  clínica  

Classificar  o  
paciente  

Parada  
Estável   Instável   cardiorrespiratória  
 Classificar  a  condição  clínica  
Classificar  em  desconforto  ou  insuficiência  
respiratória  

IdenWficar  a  causa  do  distúrbio  respiratório  

•  Obstrução  de  via  aérea  alta  
•  Obstrução  de  via  aérea  baixa  
•  Doença  parenquimatosa  pulmonar  
•  Alteração  do  controle  da  respiração  
 Classificar  a  condição  clínica  
IdenWficar  a  presença  de  instabilidade  
hemodinâmica  (choque)  
Classificar  em  compensado  (normotensivo)  ou    
descompensado  (hipotensivo)  

IdenWficar  as  possíveis  causas  do  choque  

Hipovolêmico   DistribuWvo   Cardiogênico   ObstruWvo  
 Intervir  
•  Conforme  o  caso  clínico  
•  Dependendo  da  práWca    e  da  exper1se  
•  Dependendo  das  condições  e  
infraestrutura  

Cada  alteração  grave  

detectada  deve  ser  
corrigida  
 Reavaliar  

Avaliar  a   Verificar  
Rever  o  
Reexaminar  o   eficácia  das   ocorrência  de  
diagnósWco  
paciente   medidas   efeitos  não  
inicial  
tomadas   desejados  
 Mudanças  PALS  
•  Não  há  evidência  que  suporte  o  uso  roWneiro  de  atropina  como  
medicação  para  prevenir  a  bradicardia  em  intubações  de  emergência,  em  
pediatria.  Pode  ser  considerada  em  situações  onde  há  risco  aumentado  de  
bradicardias.  Não  há  evidência  que  sustente  o  uso  de  uma  dose  mínima  de  
atropina  ,  quando  usada  como  pré-­‐medicação  para  intubações  
emergenciais.    
•  As  evidências  recentes  são  conflitantes  quanto  ao  fato  da  atropina  
impedir  a  bradicardia  e  outras  arritmias  durante  
a  intubação  de  emergência  em  crianças.  No  entanto,  esses  estudos  
recentes  u/lizaram  doses  de  atropina  inferiores  a  0,1  mg  sem  que  
houvesse  aumento  da  probabilidade  de  arritmias.    
 Mudanças  PALS  
•  Amiodarona  ou  lidocaína  são  aceitáveis  igualmente  para  o  
tratamento  de  FV/TV  refratárias  ao  choque  ou  taquicardia  
ventricular  com  pulso.    
•  Um  registro  retrospec/vo  recente,  com  o  envolvimento  de  
várias  ins/tuições,  sobre  a  PCR  em  pediatria  no  ambiente  de  
internação,  mostrou  que,  em  comparação  com  a  amiodarona,  
a  lidocaína  foi  associada  a  maiores  taxas  de  RCE  e  
sobrevivência  de  24  horas.  No  entanto,  nem  a  administração  
de  lidocaína  nem  a  de  amiodarona  foi  associada  a  uma  melhor  
sobrevivência  
à  alta  hospitalar.    
 Mudanças  PALS  
•  Manuseio  direcionado  da  temperatura:  Para  crianças  comatosoas  
ressuscitadas  fora  do  ambiente  hospitalar,  é  aceitável  para  cuidadores  
manter  a  normortermia  durante  5  dias  (36°C  a  37.5°C)  ou  2  dias  iniciais  de  
hipotermia  conmnua  (32°C  a  34°C)  seguido  de  3  dias  de  normotermia.    
•  Um  estudo  prospec/vo  e  mul/cêntrico  sobre  ví/mas  pediátricas  de  
PCREH  randomizadas  para  receberem  hipotermia  terapêu/ca  (32  °C  a  34  
°C)  ou  normotermia  (36  °C  a  37,5  °C)  não  mostrou  nenhuma  diferença  no  
desfecho  funcional  no  10  ano  entre  os  dois  grupos.  Este  e  outros  estudos  
observacionais  não  demonstraram  nenhuma  outra  complicação  no  
grupo  tratado  com  hipotermia  terapêu/ca.  Há  resultados  pendentes  de  
um  grande  estudo  mul/cêntrico,  randomizado  e  controlado  sobre  
hipotermia  terapêu/ca  para  pacientes  comatosos  após  o  RCE  seguinte  a  
uma  PCRIH  pediátrica.    

•     
  ParWcipação  da  família  
A  presença  da  família:  

• Diminui  stress,  ansiedade,  depressão  e  

melhora  a  relação  com  a  equipe  
• Um  dos  membros  da  equipe  deve  se  
dedicar  à  família  buscando  
informações  e  confortando-­‐os  
• PermiWr  interação  com  a  equipe  e  
parWcipação  nas  decisões  quando  
possível  
Transição  do  cuidado  

Fazer  
Avaliar  
relatório  
transporte  
sumário  

Dar   Contato  
suporte  e   com  o  
orientar  a   médico  
família   receptor  
Contato:  
 
Profa.  Maria  do  Carmo  Barros  de  Melo  
mcbmelo@medicina.ufmg.br