CARTA DE ORIENTAGAO AO BENEPICIARIO Sans Prezado (a) Heneficiario (a), a Agéneta Nacional de Satice Suplementar (ANS), instituigio que regula as auividades das operadoras de planos privados de assisténcia & sade, c tom como missin defender o intresss piiblico vem, por meio desta, prestar informagSes para o preenchimento da DECLARACAODE SAUDE © QUE EA DECLARACAO Dp SAUDE? £0 formulirio que acompanha © Contrato do Plano de Satide, onde o beneticiério ou seu representante legal devert informar as doengas ou lesBes proexistentes que saiba ser portador ow soffedot no momento cia Conttatagdo do plano, Para seu preenchimento, o beneficidrio tem dlirito de ser orientado, gratuiiamente, por ummédico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livreescolha, assunird ‘custo desta ope: Portanto, se obeneticiério (voes) toma medicamentos regularmente, consulta médieos porproblema de side do qual conhece o diagnéstico, fez qualquer exame que identificon alguna docnga ou lesio, esteve internado ou submeteu-seaalguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENCAOU LESAO. AODECLARARAS DOENCAS F/OU LESOES QUE O BENEFICIARIO SAIBASER PORTADORNO MOMENTO DACONTRATACAO: * A operadora NAO poderé impediclo de contratar o plano de saiide, Caso isto ocorta, encaminke a deniincia J ANS. * A operadora deveri oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORARIA (CPT), podendo sinda oferecer 0 Agravo, que & um acréscimo no valor da mensalidade, pago a0 plano privado deassisténcia a saide, para que se possa wilizar toda a cobertura contratada, aps os prazos de earéneias contratuais, * No caso de CPT, haverd restrigdo de cobertura para cirurgias,leitos de alta teenologica (UTI, unidade coronariana ot neonatal) e procedimentos de alta complexidade ~ PAC (Womografia, ressondncia, endoscopis etc.) EXCLUSIVAMENTE relacionados & doengs out lesio declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Apds o periodo maximo de 24 meses da assinatara contratual,a cobertura passard a scr integral de acordo com o plana conirsiado, g + NAO haverd restrigao de cobertura para consultos médicas, infernagdey nfo cirirgicas, exames & Procedimentos que no sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados & doenga ou lesto preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de caréncias estabelecidas no contrate + Niocaberd alegagio posterior de omissfo de informagiona Declaragio de Satde por parte da operadora paraesta doenga ou lesio. AO NAO DECLARAR AS DOENCAS E/OU_LESOES QUE O BENEFICIARIO SAIBA SER PORTADORNO MOMENTO DACONTRATACAO: + Aoperadora poclerd suspeitar de omissto de informagtio e, neste vaso, deveri comunivar ined 20 beneficiino, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo admi denunciandoa omissio dainformagao, + Comprovada a omissio de informagio pelo beneficiario, aoperadora poderi RESCINDIR o contrato por TRAUDE eresponsabilizé-los pelos procedimentos referentes doenga ou lesio nao declarada, * Alé 0 julgamento final do processo pela ANS, NAO poder’ ocorrer suspensio do atendimento nem rescisio do contrato. Caso isto ovorra, encaminhea deniincia ANS, atamente rativo junto & ANS, ATENCAO! Se a operadora oferecer redugio ou isengio de carbncia, isto no significa que dard cobertura assistencial para as doengas ou lesdes que o beneficiétio saiba ter no momento da assinatura Contratual. Cobertura Parcial Temporiria - CPT - NAO ¢ caréncia! Portanio, o bencticidtio ndo deve deixar de informer se possui alguma doenga ou lesio ao preenchera Deelatagio de Satie! 3 Para consulta lista completa de provedimentos de alta complexidude~ PAC, acesseo Rol de Procedimentos, € Pventos em Saiide da ANS no endereco eletronico: wwwansgov.br ~ Perfil Beneliciario Em caso de dividas, entre em contato com a ANS pelo telefon’ 0800-761-9686 ou consults a pigina da ANS www.ans.gov.br- Perfil Beneficiirin, Beneficiirio Intermediarie entre a operadora ¢ 0 benelici Lc Eeedl Nome a CPF: ChE: Assinatura: Assinatura: Nome legivel, assinatura e CPF Nome legivel, assinatura e CPFARTA Di ORTEN aed ANSE te ade (a) Benofieiriy a}, tar (ANS), institnighn que regula as idades das operatioras do ivados de assist ids, © tom sean missder defender 0 intere piblico vem, por mia desta prestarntarmavtes parao prosuchiniatocs ECL ARACAODE SACI © QUEL ADECLARACAO DE SAUDE? Fe innlso que acompanta 0 Conttato do Plana de Sade, onde o buneteliia ou seu represents legal deverd informer as doengas ou lsBes preenistents que saiba ser portador on sohedor vo meeeste se tm ned fate, Perso seu proenehimente,0 benefcirio tem vdiretode ser tieutalo, eratntaneaie, por dm médico credenciado/reterenciado psa operadora, Scopise por um profisiqual de sua inteescolle secenena custo desta opto, Portanto, seo beneficiério (vues) tos a medicamentos reguiarmente, coustlta nddieos parproblema de saitdedo * qual conieceo diagnésticn, fez qualquer exam que ideniticou alguans daonea ou leede, eslove intents oe submelewsea aleumaci ECLARAR ESTADOENCA OU LESAO, “ASE/OU LESOES QUE 0 BENEFICIARIO SAIBASER PORTADORNO ODACONTRATACAO: + A operadara NAO poderd impedi-lo de contratar o plano de satide. Caso isto ecosm, eneaminhe a sdemineie§ ANS * A operadora deverd oferecer: caberiura thal cu COBFIATURA PARCIAL TEMPORARIA (CP), odendo ainda ofercer w Agrave, que é unt neréscio no valor da mensatidade, page au plano privedo de assistéucin a sata, para 2st toda a coberiura voniratads, apis os prizes de eaten se se possa uli ccontsatuis, * No caso de CPT, haveré restrict ie coberture para cirurgins, Isitos de alia tcenologiea (UTI, unidade Soroniriana on neonatal) © procedimentos de alta vomplexidae - PAC (iomugiafia, ressonaneia eadoscopia ete") EXCLUSIVAMENTE relacioundos 4 dosniga uti Tesio wdevlarada, ale 24 meses, sontados desde 2 assinatura do contrato. Apés o perioda minim de24 meses da assinatura cuntatual. © eobertuea passaréa serintegral ds acon como plano eaniistado, * NAO haverd resvigio de enberivea paru eonsulias médicas, iniemagdes nao eirirgieas, exantes & Procedimentas que no sejain de alia complexidsde, mesino qu relacionades & doenea ou lesbo preexistente lcolareda, descie que eumpridos os prazos dc carsncias estabelecidas no coaltato. + Nio cabordalegasu posteriords onsissfo deinfoctayiona Declaraeka de Saide por parte da operadora paraesta doen ou les, AO NAO DECLARAR AS DOENCAS E/OU LESOPS QUE O BUNEMICIARIO BAIBA GER > PORFADORNO MOMENTO DA CONTRATACAO: + Acperadora poder suspitar dc orto de informagie benefice, porknce olereeer CPT, a sli abcrtta des proceso avons * Comprovadaa omisafo de informa pelo heveteio,aeperadore ders AESCINDIR o conto por FRAUDE eespontabiizilospelosproceimento ewes doxnguou leatonde elo, * At o julgamenc fil do processo pola ANS, NAO paver! ueorer smpensée do atenlimento nem Feseise do canta. € aso sto ocort-eneaininhea enn’ ANS ATENCAO! Se a operavora oferecer redugio ou isso de cartncin, ito no Ugnifica que dad cobonuee assistencial para es doengas ow lesdes que 0 bonciicidria saiba ter no momenio’ da nssioatura ccontratual, Cobsrturs Parcial Tenor ‘AO € carenvia! Portanio, o henctitiuio nia deve deixar de informar se possui aiguma doenea ou les¥o.ay preencher a Declaragio de Sata * Para consulta lista completa de provedtimentos Ue ala complexidade - PAC, accase u Rol de Prsedimentos @ Hventos em Saude di ANS no endcrege ico: Wiwiansgoubr ~ Pertil Benelictario, Em caso de vids, ents em contsto com x ANS pelo telafon 800-701-9680 cu consul a piginn de ANS pavu.ups.gov;br- Perfil Beneficiaria, Bene toca an ana none: De_ce-perdeake cer: CPE Rapandente _ Asinatura Se Dipeaceede Note legivel, assinatira e CPE Nome logivel, assinatura © CPFBR 0, wo ANS Bhar oiitio (a). Agen ional de Sutide Supemen tituigde que re atividades das operadonts de plorios privados de assistdncia 2 sutidys tom oo Ww miso defender o interessa Piblico ven, por mcio desi, reser nfoaydsspargo preenchimeaia DIL ARNCAODE SATE 0 QUE EA DECLARAGAO DE Satin? £ 0 formulirio que acompanka o Contraty do Plano de Sate, onde 0 ante legal Geverd informar as docagas ow loses presxisientes que saiba ser portdor ow solvedar ne eee Em median sedans Perao soo preechimento,obonefciro ten oivitovte ser oviantado yraalmenis oy Ceara fe oredeaeiadovrefecencindo pola opsradora, Se optarporumproficionaldesualivrececolie wecowoen ‘custo desta opgto. i Portanto, seo benociério (voe8) toma medicamemtos x-guk nente, consulta médiegs por problema de safe do Supt Conheos o disandstic, fez qualquer exaine que idenificos alguna doence ou lesie sete crn oe Submeteu-seaaleuma cirugia, DEVE DECLARAR BSTADOENC AGU LESS0, | AO DECLARARAS DOENCASE/OU LESOES QUE O BENEFI CTARIO SAIBASER PORTADOR NO. | MOMENTO DACONTRATACKO: | * feperadora NAO poderd immpedi-la de contrafar © plano de sate, Cuso isto ocorra, sncaminke a dentinein 3 ANS, © A gperadora dverd oferecsrs eubertua tial oa COBTIRTURA PARCIAL TEMPORARIA (CPI), Poser finda oferecar« Agravo, que Gum aeriscimo ny valor da menselidade, page 20 plano privacy Gb essisténci a sade, para que se possa ullizariodna cobeviutaconttaeds, apdvos pone deceronete contratunis. * No caso de CPT, haverd restrioio de eobestura par seaman £8 neonatal) ¢ procedimenios de alts voinplesidate - PAC lomogeafa, ressonanclo, Sadoscopia vic) EXCLUSIVAMENTE relacionados # dociga ou losto declanadh, ate 28 meee SoRtedos desde. assinatus do coisa. pss operioco nixinue de] meses de asinates contest Cobertura passarda ser integral deacordo come plana caniiaiado, | % wt restrigia de coberium para consults médices, intamagies nio cirirgiens, examen ¢ | Provedimentos que fo acjam do alla complexidade, mesmo que telacionsdes u toengs oe existente deelarada, denis que cumpuidos os pravs de caréneias eslubelecidnstaconteats Mo cabors alegacdu posterior de omissko de informagiora Declaragto de Saiide por parte de operadora, para extadoenca ou lesdo, s, feitos de alto tecnologica (UTI, unidadle u — AO NAO DECLARAR AS DOENCAS E/OU LESGES OUN o BENEFICIARIO SAIBA SER | PORTADOR NO MOMENTO DACONTRAIACAO. + Aoperedora poderé suspoitr de omissio de infor Dbeuefiitvio. podsnde ofrecer CPT. wn solictar i denuncinnde avinissto da tnture. + Conprovadeacinissto de int cradova podent RIESCINDIR a contrat por TRAUDE eresponsabilizé-ios polos procedimentos eferentesidocnguoulestontedeciscads * AMS 9 Julgamento final do processo pela ANS, NAO podrd ucornersuspensho de atewiento nein Feseisd0d conirato. Caso isto carr encaminhe adentinein ANS e. neste caso, devert comuniear imediatamen uta de processo adininistrative junto & AN! ATENCAO! Se 0 uperadora oferecer redus assistencial para as doengas ou les ter mo mom contratuel, Cobceiurs Parcisl Tens engia! Pestznio, 0 be informar se possuialgum doen on esto ao proenchor @ Declaracio leon {Para consulta tsta completa de provedianentes deals eonaplesih @ Eventos em Suitle da ANS no enderego oletrBaicns Em caso de div vanwens.nae Benefictiria Beal, Nome: eres AAs Ban one No om Cee 4 An eee Cts Assinar A Bex Assinatura, ‘Nonte legivel, assinatura e CPF Nome logivel. jue dau coberturs to da assinatura itio nda deve deisar de isto ndo signif se o Rall de Procedin br - Perlil Boneticis oor Bee ee com # ANS pelo teleFone 800-701-9656 ou consulte» pegina da ANS Perfil Benoficiavio.