FICHA DE ANAMNESE PARA MICROPIGMENTAÇÃO

NOME COMPLETO:
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DATA DE NASCIMENTO: _____/____/_______RG ______________________CPF _________________________

ENDEREÇO: _____________________________________________________Nº________ ESTADO:__________

CIDADE:__________________________ TELEFONE: (__)____________________ / (__)____________________

A micropigmentação é a técnica de implantação de pigmentos na segunda camada superficial da pele, com auxílio de
equipamento; dermógrafo ou tebore e agulhas especificas, tendo como finalidade a correção e o embelezamento
estético, também conhecida como maquiagem definitiva. Por ser superficial e ter efeito natural, a duração média é
de 10 a 18 meses, sendo que após este período o procedimento deverá ser feito novamente.

Tratando-se de uma técnica superficial, pode ser necessário a realização de um retoque após 40 dias da primeira
aplicação, já que neste período será percebido um clareamento de aproximadamente 50%, bem como o
aparecimento de falhas.

1. Recebi as recomendações e instruções do pós-procedimento e estou ciente das minhas condições Psicológicas e
de saúde, (não me enquadro na lista de "cliente de risco") descrito pelo profissional durante a 1ª consulta, ficando
assim a (o) profissional isento de qualquer responsabilidade quanto às reações que por ventura eu venha
apresentar.
2. Assumo total responsabilidade do pós-procedimento, pois seguirei as instruções corretamente.
3. Renuncio, por vontade própria, ao direito de receber a aplicação do teste de sensibilidade. Estou ciente que por
esse ato, assumo qualquer responsabilidade no tocante a reação que minha pele poderá vir a sofrer, pois podem
ocorrer reações alérgicas a alguns pigmentos e materiais ou a rejeição orgânica dos mesmo como corpo estranho.
4. O profissional realizou previamente, um modelo que eu aprovei, sendo a forma e posição aconselhada, de meu
agrado e acordo.
5. Estou de acordo com o tom do pigmento que foi selecionado para o procedimento, cuja tonalidade é similar à que
solicitei.
6. O profissional não será responsável por problemas causados por possível negligência de minha parte;
7.Assumo todas as responsabilidades e consequências que' derive de minha decisão em efetuar a
micropigmentação.
8. Autorizo também que fotografem o local "antes" e o "depois" para efeito de documentação.
9. O processo de micropigmentação me dará direito a um (01) retoque após o mínimo de 40 dias e o máximo de 60
dias do dia do primeiro procedimento realizado. Após este prazo o mesmo não fará parte do trabalho inicial devendo
ser cobrado normalmente.

CERTIFICO QUE TODOS OS ITENS ACIMA FORAM DETALHADAMENTE EXPOSTOS E QUE NÃO FICOU
NENHUMA DÚVIDA QUANTO AO SEU CONTEÚDO E OBJETIVO.
ASSIM SENDO FIRMO A PRESENTE AUTORIZAÇÃO.

Em _____/_____/________ ______________________________________
Assinatura da(o) Cliente
Informações que impedem o procedimento.

Grávida ( ) Sim ( ) Não Tatuagem ( ) Sim ( ) Não

Anemia ( ) Sim ( ) Não Hipertensão ( ) Sim ( ) Não
Alcoolismo ( ) Sim ( ) Não TPM ou ciclo menstrual ( ) Sim ( ) Não
Aspirina nos últimos 5 dias ( ) Sim ( ) Não Problema renal ( ) Sim ( ) Não
Circulatório ( ) Sim ( ) Não Problema respiratório ( ) Sim ( ) Não
Depressão ( ) Sim ( ) Não Botox ( ) Sim ( ) Não
Alergia aguda ou crônica Somente com autorização médica
Amamentação Aguardar o final da amamentação
Câncer Somente com autorização médica
Cirurgia nas pálpebras Somente com autorização médica
Diabetes Somente com autorização médica
Doenças cardíacas e marca passo Somente com autorização médica
Doenças de pele aguda ou crônica Somente com autorização médica
Glaucoma (procedimento nas pálpebras) Somente com autorização médica
Hanseníase Somente com autorização médica
Hemofilia Somente com autorização médica
Hepatite Somente com autorização médica
Herpes Somente após 5 dias de antiviral
HIV+ Somente com autorização médica
Prótese facial Somente com autorização médica
Queloide Somente com autorização médica
Epilepsia Somente com autorização médica
Existe algum problema que julgue necessário informar ao micropigmentador antes do procedimento? Se houver,
qual?

Confirmo a veracidade todas as perguntas a respeito da minha saúde.

_______________________________________________ Data: _____/______/_________

Assinatura da(o) Cliente

Procedimento realizado
1º Sessão: ___/___/_____ Técnica aplicada: Agulha Aplicada:
Pigmento cor: Fabricante:
Nº do lote: Nº do registro da ANVISA: Data da fabricação: ___/___/_____
Data da validade: ___/___/_____ Data de abertura do frasco: ___/___/_____
Pigmento cor: Fabricante:
Nº do lote: Nº do registro da ANVISA: Data da fabricação: ___/___/_____
Data da validade: ___/___/_____ Data de abertura do frasco: ___/___/_____
Nome do micropigmentador:

2º Sessão: ___/___/_____ Técnica aplicada: Agulha Aplicada:

Pigmento cor: Fabricante:
Nº do lote: Nº do registro da ANVISA: Data da fabricação:___/___/_____
Data da validade: ___/___/_____ Data de abertura do frasco: ___/___/_____
 Pigmento cor: Fabricante:
Nº do lote: Nº do registro da ANVISA: Data da
fabricação:___/___/_____
Data da validade: ___/___/_____ Data de abertura do frasco: ___/___/_____
Nome do micropigmentador:
AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Eu, ________________________________________________________, autorizo o uso da minha imagem

gratuitamente pela Micropigmentadora Nathalie Libanori CPF: 370.150.688-42 para o uso didático em livros ou
apostilas, informativos e/ou peça publicitária.

Sem mais nada acrescentar.

RG nº _____________________________________ CPF: _______________________________________

São Bernardo do Campo, ____/____/_______.

_________________________________________

Assinatura da(o) Cliente