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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM 2. CLASSIFICAÇÃO


DIABETES
O DM é um grupo de doenças metabólicas
1. INTRODUÇÃO caracterizadas por hiperglicemia e associadas
a complicações, disfunções e insuficiência de
O Diabetes Mellitus (DM) é um grupo de vários órgãos, especialmente olhos, rins,
doenças metabólicas caracterizadas por nervos, cérebro, coração e vasos sanguíneos.
hiperglicemia e associadas a complicações,
disfunções e insuficiência de vários órgãos, Pode resultar de defeitos de secreção e/ou
especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, ação da insulina envolvendo processos
coração e vasos sanguíneos. patogênicos específicos, por exemplo,
destruição das células beta do pâncreas,
Pode resultar de defeitos de secreção e/ou resistência à ação da insulina, distúrbios da
ação da insulina envolvendo processos secreção da insulina, entre outros.
patogênicos específicos, por exemplo,
destruição das células beta do pâncreas, Além dos tipos descritos a seguir, também
resistência à ação da insulina, distúrbios da existem outros tipos específicos de diabetes
secreção da insulina, entre outros. menos frequentes que podem resultar de:

O diabetes é hoje uma das principais  Defeitos genéticos da função das


prioridades da saúde pública em virtude da células beta;
sua elevada carga de morbimortalidade e de  Defeitos genéticos da ação da
suas complicações. O impacto econômico do insulina;
diabetes continua a subir por causa dos  Doenças do pâncreas exócrino;
custos de cuidados de saúde crescentes e de  Endocrinopatias;
uma população em envelhecimento.  Efeito colateral de medicamentos;
 Infecções; e
No Brasil, junto com a hipertensão arterial é
 Outras síndromes genéticas
responsável, de longe, pela primeira causa de
associadas ao diabetes.
mortalidade e de hospitalizações, de
amputações de membros inferiores. Estima-
2.1. Diabetes Tipo 1 (DM1)
se que a proporção de diabetes não
diagnosticada em diversos países no mundo O termo tipo 1 indica destruição da célula
está entre 30% e 60%. beta que eventualmente leva ao estágio de
deficiência absoluta de insulina, quando a
A assistência de enfermagem envolve o administração de insulina é necessária para
controle dessa patologia e o prevenir cetoacidose, coma e morte.
acompanhamento desses pacientes, com
auxílio de ações educativas que buscam o
desenvolvimento do autocuidado, o que
contribuirá na melhoria da qualidade de vida Maiores informações, no curso de:
e na diminuição da morbimortalidade. ATUALIZAÇÕES EM DIABETES MELLITUS

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A destruição das células beta é geralmente Seu diagnóstico é controverso. A OMS


causada por processo autoimune, que pode recomenda detectá-lo com os mesmos
ser detectado por autoanticorpos circulantes procedimentos diagnósticos empregados fora
como antidescarboxilase do ácido glutâmico, da gravidez, considerando como diabetes
anti ilhotas e anti insulina. Em menor gestacional valores referidos fora da gravidez
proporção, a causa da destruição das células como indicativos de diabetes ou de tolerância
beta é desconhecida. à glicose diminuída.

O desenvolvimento do diabetes tipo 1 pode 3. SINTOMAS E FATORES DE


ocorrer de forma rapidamente progressiva, RISCO DO DIABETES
principalmente, em crianças e adolescentes,
com pico de incidência entre 10 e 14 anos, Aproximadamente metade dos portadores de
ou de forma lentamente progressiva, diabetes tipo 2 desconhecem sua condição,
geralmente em adultos. uma vez que a doença é pouco sintomática.
O diagnóstico precoce do diabetes é
2.2. Diabetes Tipo 2 (DM2) importante, pois o tratamento evita suas
complicações.
O termo tipo 2 é usado para designar uma
deficiência relativa de insulina. A Os sintomas clássicos de diabetes são os “4
administração de insulina nesses casos, Ps":
quando efetuada, não visa evitar cetoacidose,  Poliúria;
mas alcançar controle do quadro  Polidipsia;
hiperglicêmico. A cetoacidose é rara e,  Polifagia; e
quando presente, é acompanhada de infecção  Perda involuntária de peso.
ou estresse muito grave.
Outros sintomas que levantam a suspeita
A maioria dos casos apresenta excesso de clínica são:
peso ou deposição central de gordura.  Fadiga;
Geralmente, mostram evidências de  Fraqueza;
resistência à ação da insulina e o defeito na
 Letargia;
secreção de insulina manifesta-se pela
 Prurido cutâneo e vulvar;
incapacidade de compensar essa resistência.
Em algumas pessoas a ação da insulina é  Balanopostite; e
normal, e o defeito secretor mais intenso.  Infecções de repetição.

2.3. Diabetes Gestacional Algumas vezes o diagnóstico é feito a partir


de complicações crônicas como neuropatia,
É a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, retinopatia ou doença cardiovascular
de intensidade variada, geralmente se aterosclerótica.
resolvendo no período pós-parto, mas
retornando anos depois em grande parte dos Entretanto, como já mencionado, o diabetes é
casos. assintomático em proporção significativa dos

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casos, a suspeita clínica ocorrendo então a Conhecendo os riscos de cada paciente ou


partir de fatores de risco para o diabetes. usuário de sua área de atuação, auxilia ao
enfermeiro e a toda equipe de Atenção
A maioria dos casos de diabetes, próximo a Básica a adequar suas ações para que sejam
90%, são do tipo 2, pouco sintomáticos, todas voltadas para suas necessidades, tanto
podendo passar despercebida e retardar individuais como coletivas, conforme o
portanto o diagnostico o tratamento e perfil da população.
favorecer a ocorrência de complicações.
O processo de estratificação possui três
A presença de uma ou mais das seguintes etapas. A primeira é a coleta de informações
condições sugerem a possibilidade da sobre fatores de risco prévios. Na segunda
presença de diabetes: etapa, será avaliada a idade, exames de
LDLc, HDLc, PA e tabagismo. Após
 Familiares próximos portadores de avaliação da presença das variáveis
diabetes. mencionadas, inicia a terceira etapa, em que
 Idade maior que 45 anos se estabelece uma pontuação e, a partir dela,
 Excesso de peso ou obesidade obtém-se o risco percentual de evento
 Pressão Alta cardiovascular em dez anos para homens e
 Colesterol elevado mulheres, da seguinte forma:
 Mulheres com antecedentes de filhos
nascido com mais de 4.0 Kg. Risco baixo: escore inferior a 10%;
Risco intermediário: escore entre 10 e 20%;
4. ESTRATIFICAÇÃO DOS Risco alto: superior a 20%.
RISCOS
4.1. Escore de Framinghan
Usamos o termo estratificar para reconhecer
os diferentes graus de risco/vulnerabilidade Trata-se de um método desenvolvido nos
de cada pessoa. Assim, vemos que cada um Estados Unidos, com base em um grande
tem suas próprias necessidades. estudo populacional, chamado ESTUDO DE
FRAMINGHAM, iniciado em 1948 na
Para estratificar, preciso identificar os fatores cidade de Framingham, Massachusetts.
riscos de cada pessoa e classifica-los como
leve, moderado ou alto. Foi criada com o objetivo de identificar os
fatores que contribuíam para o
Essa definição deve sempre seguir desenvolvimento das doenças
classificações de risco já validadas. No caso cardiovasculares, visto que na época de sua
do diabetes e de outras doenças criação, pouco se conhecia sobre fatores de
cardiovasculares, seguimos o Escore de risco cardiovascular.
risco de Framinghan, que avalia e classifica
o risco de ocorrer um evento cardiovascular Foram recrutados 5.209 habitantes de
nos próximos dez anos. Framingham, de ambos os sexos e sem
doença cardíaca aparente, que realizaram
extensa avaliação clínica e laboratorial e
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tiveram seus hábitos de vida cuidadosamente  Aneurisma de aorta abdominal


analisados. A partir de então eles retornaram  Estenose de carótida sintomática
para serem avaliados a cada 2 anos. Os  Diabetes mellitus
resultados dessas observações permitiram a
identificação dos principais fatores de risco No entanto, não há um consenso de que o
cardiovascular hoje conhecidos tais como DM, isoladamente, configure um alto fator
sexo, idade, níveis pressóricos, tabagismo, de risco cardiovascular. Estudo apontou que
níveis de HDLc e LDLc, entre outros. pessoas com diabetes sem infarto do
miocárdio prévio têm um risco 43% menor
Essa escala mede o risco de uma pessoa de desenvolver eventos coronarianos em
apresentar angina, infarto do miocárdio ou comparação com as pessoas sem diabetes
morrer de doença cardíaca em 10 anos. com infarto do miocárdio prévio.
Classifica-se da seguinte forma, de acordo
com os resultados de cada avaliação. Além disso, se o usuário apresenta apenas
um fator de risco baixo/intermediário, não há
Fatores que indicam Baixo necessidade de calcular o escore, pois ele é
risco/Intermediário: considerado como baixo risco cardiovascular
(RCV). Se apresentar ao menos um fator de
 Tabagismo alto RCV, também não há necessidade de
 Hipertensão calcular o escore, pois esse paciente já é
 Obesidade considerado como alto RCV.
 Sedentarismo
 Sexo masculino O cálculo será realizado apenas quando o
 História familiar de evento usuário apresentar mais de um fator de risco
cardiovascular prematuro (homens baixo/intermediário.
<55 anos e mulheres <65 anos)
 Idade >65 anos Vale ressaltar que essa escore trata-se apenas
de uma estimativa de risco e que o fato de ter
Fatores que indicam Alto baixo risco agora não significa que nunca
risco/Intermediário: terá doença cardíaca. A melhor prevenção é
sempre manter hábitos saudáveis.
 Acidente vascular cerebral (AVC)
prévio Nas consultas de enfermagem o processo
 Infarto agudo do miocárdio (IAM) educativo deve preconizar a orientação de
prévio medidas que comprovadamente melhorem a
qualidade de vida: alimentação balanceada,
 Lesão periférica – Lesão de órgão-
estímulo à atividade física regular, redução
alvo (LOA)
do consumo de bebidas alcoólicas e
 Ataque isquêmico transitório (AIT)
abandono do tabagismo.
 Hipertrofia de ventrículo esquerdo
(HVE)
 Nefropatia
 Retinopatia
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5. ATRIBUIÇÕES E possíveis intercorrências ao


COMPETÊNCIAS DO tratamento, encaminhando o
ENFERMEIRO NA indivíduo ao médico, quando
ASSISTÊNCIA AO PORTADOR necessário;
DE DIABETES  Estabelecer, junto à equipe,
estratégias que possam favorecer a
A assistência de enfermagem deve acontecer adesão (grupos de pacientes
em todos os níveis de atenção do Sistema diabéticos);
Único de Saúde (SUS). A consulta de  Programar, junto à equipe,
enfermagem tem o objetivo de conhecer a estratégias para a educação do
história pregressa do paciente, seu contexto paciente;
social e econômico, grau de escolaridade,  Solicitar, durante a consulta de
avaliar o potencial para o autocuidado e enfermagem, os exames de rotina
avaliar as condições de saúde. O autocuidado definidos como necessários pelo
deve ser sempre orientado pelo enfermeiro e médico da equipe ou de acordo com
deve ser desenvolvido um plano de protocolos ou normas técnicas da
autocuidado, que deve ser voltado às instituição de serviço;
necessidades de cada paciente e seus fatores  Orientar pacientes sobre
de risco, identificados durante o automonitorização (glicemia capilar)
acompanhamento. e técnica de aplicação de insulina;
 Repetir a medicação de indivíduos
São atribuições dos enfermeiros: controlados e sem intercorrências;
 Encaminhar os pacientes portadores
 Desenvolver atividades educativas, de diabetes, de acordo com a
por meio de ações individuais e/ou especificidade de cada caso (com
coletivas, de promoção de saúde com maior frequência para indivíduos
todas as pessoas da comunidade; não-aderentes, de difícil controle,
 Desenvolver atividades educativas portadores de lesões em órgãos alvo
individuais ou em grupo com os ou com co-morbidades) para
pacientes diabéticos; consultas com o médico;
 Realizar consulta de enfermagem  Acrescentar, na consulta de
com pessoas com maior risco para enfermagem, o exame dos membros
diabetes tipo 2, definindo claramente inferiores para identificação do pé
a presença do risco e encaminhado em risco;
ao médico para rastreamento com  Realizar, também, cuidados
glicemia de jejum quando específicos nos pés acometidos e nos
necessário; pés em risco;
 Realizar consulta de enfermagem,  Perseguir, de acordo com o plano
abordando fatores de risco, individualizado de cuidado
estratificando risco cardiovascular, estabelecido junto ao portador de
orientando mudanças no estilo de diabetes, os objetivos e metas do
vida e tratamento não tratamento (estilo de vida saudável,
medicamentoso, verficando adesão e
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níveis pressóricos, hemoglobina mínimo, ajudam no controle da glicemia e de


glicada e peso); outros fatores de risco, aumentam a eficácia
 Organizar junto ao médico, e com a do tratamento medicamentoso, causando
participação de toda a equipe de necessidade de menores doses e de menor
saúde, a distribuição das tarefas quantidade de fármacos, e diminuem a
necessárias para o cuidado integral magnitude de muitos outros fatores de risco
dos pacientes portadores de diabetes; para doenças cardiovasculares.
 Usar os dados dos cadastros e das
consultas de revisão dos pacientes A avaliação inicial da primeira consulta,
para avaliar a qualidade do cuidado busca descobrir a existência de um problema
prestado em sua unidade e para associado que requeira tratamento imediato
planejar ou reformular as ações em ou investigação mais detalhada.
saúde.
Para estabelecer um plano terapêutico é
A equipe multiprofissional deve ser preciso classificar o tipo de diabetes e o
composta por vários outros profissionais, estágio glicêmico.
especialmente nutricionistas, professores de
educação física, assistentes sociais, É de competência do enfermeiro, realizar
psicólogos, odontólogos, e até portadores do consulta de enfermagem para pessoas com
diabetes mais experientes dispostos a maior risco para desenvolver DM tipo 2,
colaborar em atividades educacionais. abordando fatores de risco, estratificação do
risco cardiovascular e orientação sobre
A atuação dessa equipe é vista como bastante MEV.
enriquecedora, destacando-se a importância
da ação interdisciplinar para a prevenção do A consulta de enfermagem tem o objetivo de
diabetes e suas complicações. conhecer a história pregressa do paciente,
seu contexto social e econômico, grau de
6. CONSULTA DE ENFERMAGEM escolaridade, avaliar o potencial para o
PARA AVALIAÇÃO INICIAL autocuidado e avaliar as condições de saúde.

Toda pessoa com presença de fatores de É importante que o enfermeiro estimule e


risco, requerer investigação diagnóstica auxilie a pessoa a desenvolver seu plano de
laboratorial. O processo de educação em autocuidado em relação aos fatores de risco
saúde do usuário deverá ser contínuo e identificados durante o acompanhamento.
iniciado desde a primeira consulta. Para isso, Esse processo educativo deve preconizar a
é importante que o plano de cuidado seja orientação de medidas que
pactuado com a pessoa e inclua as mudanças comprovadamente melhorem a qualidade de
de estilo de vida (MEV) recomendadas. vida: hábitos alimentares saudáveis, estímulo
à atividade física regular, redução do
A orientação sobre MEV não é exclusiva do consumo de bebidas alcoólicas e abandono
enfermeiro. Todos os profissionais da Saúde do tabagismo.
podem e devem orientar essas medidas.
Essas ações possuem baixo custo e risco
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O teste laboratorial mais utilizado para 7.1. Histórico


diagnóstico do DM, é a glicemia de jejum
(nível de glicose sanguínea após um jejum de Momento de colher as informações mais
8 a 12 horas). importantes do paciente:

7. CONSULTA DE ENFERMAGEM  Identificação e isso inclui seus dados


PARA ACOMPANHAMENTO socioeconômicos, ocupação,
APÓS DIAGNÓSTICO DE DM. moradia, trabalho, escolaridade,
lazer, religião, rede familiar,
Pode ser realizada com a aplicação da vulnerabilidades e potencial para o
Sistematização da Assistência de autocuidado.
Enfermagem (SAE) e possui seis etapas inter  Antecedentes familiares e pessoais
relacionadas entre si, objetivando a educação buscando a história familiar de
em saúde para o autocuidado. São elas: diabetes, hipertensão, doença renal,
cardíaca e diabetes gestacional.
 Histórico;  Suas queixas atuais, história sobre o
 Exame físico; diagnóstico de DM e os cuidados
 Diagnóstico das necessidades de implementados, tratamento prévio.
cuidado;  Medicamentos utilizados, tanto para
 Planejamento da assistência; DM como outros problemas de
 Implementação da assistência; saúde.
 Avaliação do processo de cuidado.  Investigação de seus hábitos de vida,
sua alimentação, sono e repouso,
A SAE precisa estar voltada para um atividade física, higiene, funções
processo de educação em saúde que auxilie o fisiológicas.
indivíduo a conviver melhor com a sua  Identificação de fatores de risco
condição crônica, reforce sua percepção de como tabagismo, alcoolismo,
riscos à saúde e desenvolva habilidades para obesidade, dislipidemia,
superar os problemas, mantendo a maior sedentarismo.
autonomia possível e tornando-se
corresponsável pelo seu cuidado. Além de todos esses cuidados, é importante a
percepção da pessoa diante de sua doença,
As ações devem ser desenvolvidas para tratamento e autocuidado.
auxiliar a pessoa a conhecer o seu problema,
seus fatores de risco correlacionados, 7.2. Exame físico
identificar vulnerabilidades, prevenir
complicações e conquistar um bom controle Avaliar:
metabólico que, em geral, depende de
alimentação regular e de exercícios físicos. • Altura, peso, circunferência
abdominal e IMC.
• Pressão arterial com a pessoa
sentada e deitada.
• Alterações de visão.
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• Exame da cavidade oral, com • Problemas emocionais, sintomas


atenção para a presença de depressivos e outras barreiras
gengivite, problemas odontológicos e psicológicas;
candidíase. • Sentimento de fracasso pessoal,
• Frequência cardíaca e respiratória e crença no aumento da severidade da
ausculta cardiopulmonar. doença;
• Avaliação da pele quanto a sua • Medos: da perda da independência;
integridade, turgor, coloração e de hipoglicemia, do ganho de peso,
manchas. das aplicações de insulina;
• Membros inferiores: unhas, dor, • Insulina: realiza a autoaplicação? Se
edema, pulsos pediosos e lesões; não realiza, quem faz? Por que não
articulações (capacidade de flexão, autoaplica? Apresenta complicações
extensão, limitações de mobilidade, e reações nos locais de aplicação?
edemas); pés (bolhas, sensibilidade, Como realiza a conservação e o
ferimentos, calosidades e corte das transporte?
unhas). Leia mais sobre exame dos • Automonitorização: Consegue
pés no Capítulo 5 deste Caderno. realizar a verificação da glicemia
• Durante a avaliação ginecológica, capilar? Apresenta dificuldades no
quando pertinente, deve-se estar manuseio do aparelho?
atento à presença de candida
albicans. 7.4. Planejamento da assistência

7.3. Diagnóstico das Nessa etapa serão elaboradas estratégias de


necessidades de cuidado prevenção para minimizar ou corrigir os
problemas identificados nas etapas
Essa etapa é a interpretação e suas anteriores, sempre estabelecendo metas com
conclusões quanto às necessidades, aos a pessoa com DM. Alguns pontos são
problemas e às preocupações da pessoa para importantes no planejamento da assistência.
direcionar o plano assistencial. É importante O enfermeiro deve sempre abordar/orientar
reconhecer precocemente os fatores de risco sobre:
e as complicações que podem acometer a
pessoa com DM, identificar a sintomatologia • Sinais de hipoglicemia e
de cada complicação, intervir precocemente, hiperglicemia e orientações sobre
principalmente atuar na prevenção evitando como agir diante dessas situações;
que esses problemas aconteçam. • Motivação para modificar hábitos de
vida não saudáveis;
É fundamental estar atento para as seguintes • Percepção de presença de
situações: complicações;
• A doença e o processo de
• Dificuldades e déficit cognitivo, envelhecimento;
analfabetismo; • Uso de medicamentos prescritos,
• Diminuição da acuidade visual e indicação, doses, horários, efeitos
auditiva; desejados e colaterais, controle da
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glicemia, estilo de vida, 8. CONSULTA DE ENFERMAGEM


complicações da doença; PARA ACOMPANHAMENTO
• Uso da insulina e o modo correto de DO PÉ DIABÉTICO
como reutilizar agulhas;
planejamento de rodízio dos locais de Uma das principais complicações crônicas
aplicação para evitar lipodistrofia. do DM são as úlceras de pés, também
• Solicitar e avaliar os exames chamadas de pé diabético. As complicações
previstos no protocolo assistencial de extremidades inferiores têm se tornado
local. um crescente e significante problema de
• Quando pertinente, encaminhar ao saúde pública por estarem associadas a
médico e, se necessário, aos outros neuropatias e doença arterial periférica que
profissionais. predispõem ou agravam as lesões nos pés,
levando subsequentemente à infecção e
7.5. Implementação da amputação. Entretanto, essa complicação
assistência pode ser prevenida por meio do exame
frequente dos pés de pessoas com DM.
Essa etapa deve acontecer de acordo com as
necessidades e grau de riscos individuais, de O estímulo ao autocuidado faz parte das
sua capacidade de adesão e motivação para o ações de prevenção de úlcera nos pés. Para
autocuidado, a cada encontro. avaliar o potencial para o autocuidado, o
enfermeiro precisa observar alguns desses
Dificuldades para o autocuidado precisam de seguintes aspectos:
um suporte maior. O apoio poderá vir da
equipe de saúde ou familiares.  Conhecimento do paciente sobre o
diabetes;
7.6. Avaliação do processo de cuidado  Conhecimento sobre os cuidados com
os pés e as unhas;
Avaliar com o paciente e seus cuidadores,  Comportamento do paciente com
quanto as metas de cuidados foram relação aos seus pés;
alcançadas e o seu grau de satisfação em  Cuidado executado pela pessoa;
relação ao tratamento. Procurar sempre  Apoio familiar para o cuidado com
observar se ocorreu alguma mudança a cada os pés;
retorno à consulta. Avaliar a necessidade de  Condições dos calçados e das
mudança ou adaptação para reestruturar o palmilhas.
plano, caso seja necessário. E lembrar de
sempre registrar o processo de As úlceras no pé da pessoa com DM podem
acompanhamento. ter um componente isquêmico, neuropático
ou misto.

Níveis de glicose elevados cronicamente


provocam danos nos nervos periféricos,
levando a um quadro chamado de neuropatia
9 diabética. Nesse caso, o paciente pode perder
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a sensibilidade normal dos pés, tendo Assim, é recomendado que toda pessoa com
dificuldade de sentir dor e de distribuir DM realize o exame dos pés anualmente,
corretamente o peso do corpo sobre estes. identificando fatores de risco para úlcera e
amputação. Durante a consulta de
Estes fatores podem levar a uma pressão enfermagem, alguns aspectos da história são
anormal em regiões dos pés, até mesmo em essenciais para a identificação das pessoas de
uma simples caminhada. Isso facilita o maior risco para ulceração dos pés.
surgimento de pontos de pressão calosos e
ferimentos na pele, tecidos moles, ossos e Várias condições contribuem para a
articulações. ulceração nos pés da pessoa com DM. São
elas:
A neuropatia diabética pode também
enfraquecer certos músculos dos pés, • Amputação prévia
contribuindo ainda mais para o surgimento • Úlcera nos pés no passado
de deformidades. Ao longo do tempo, • Neuropatia periférica
repetidas lesões nos ossos e articulações • Deformidade nos pés
podem alterar drasticamente a anatomia do • Doença vascular periférica
pé, criando um ciclo vicioso onde cada nova • Nefropatia diabética (especialmente
lesão favorece o aparecimento de outras. em diálise)
• Mau controle glicêmico
Outro fator importante no desenvolvimento • Tabagismo
do pé diabético é a lesão dos vasos
sanguíneos que nutrem os pés. O diabetes O enfermeiro também deve questionar a
cronicamente mal controlado, causa danos às presença de sintomas neuropáticos positivos
artérias dos membros inferiores, diminuindo (dor em queimação ou em agulhada,
o fluxo de sangue para os pés. Esta má sensação de choque) e negativos (dormência,
circulação pode causar isquemia da pele, sensação de pé morto), além da presença de
contribuindo para a formação de úlceras e sintomas vasculares (como claudicação
prejudicando a cicatrização de feridas. Em intermitente), controle glicêmico e
alguns pacientes a lesão vascular é tão grave complicações.
que partes do pé tornam-se isquêmicos,
evoluindo para gangrena. Em uma consulta de enfermagem para
pessoas com DM na Atenção Básica, será
O terceiro fator para o surgimento do pé possível, por meio da avaliação sistemática
diabético é o comprometimento do sistema dos pés, prevenir, suspeitar ou identificar
imunológico que ocorre no DM facilitando a precocemente neuropatia periférica com
ocorrências de infecções e tornando difícil a diminuição da sensibilidade, deformidades,
cicatrização de feridas. Devido à má insuficiência vascular e úlcera em membro
circulação sanguínea, os antibióticos podem inferior. É fundamental o adequado registro
não chegar ao local da infecção em prontuário dessa avaliação. Se forem
adequadamente, havendo risco da infecção se identificadas anormalidades durante a
espalhar para a corrente sanguínea, avaliação também deverá ser registrado o
provocando sepse.
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manejo com cada um dos achados desenvolvimento do autocuidado,


específicos. identificar rede de apoio e manter
apoio até que a pessoa ou sua rede
A seguir, serão citados alguns achados tenha autossuficiência.
específicos no exame do pé de pessoas com
DM e sugestões de manejo: O exame de inspeção inicia-se ao pedir que o
paciente retire seus calçados e meias. O local
• Úlcera, descoloração, edema, deve estar bem iluminado. Nesse momento,
necrose: avaliação se nova úlcera, deve ser feito a avaliação do próprio calçado,
descoloração, edema ou necrose. se estes são apropriados aos pés dessa
• Ausência de pulsos: Avaliar sinais e pessoa, se estão ajustados e confortáveis. É
sintomas de isquemia e encaminhar importante observar seis características do
para avaliação especializada. calçado: estilo, modelo, largura,
• Calo: Avaliar a necessidade de comprimento, material e costuras na parte
remoção do calo. interna.
• Infecção fúngica: Encaminhar para
avaliação médica para tratamento O calçado ideal para pessoas com DM deve
com antimicótico. privilegiar o conforto e a redução das áreas
• Infecção bacteriana: Encaminhar de pressão. Oriente o uso de sapatos de cano
para avaliação médica imediata para alto e couro macio, que permitam a
tratamento. transpiração do pé, e também alguns tipos
• Unha encravada: Avaliar a com alargamento da lateral para acomodar as
necessidade de correção e orientar deformidades como artelhos em garra e
para que não tente corrigir o hálux valgus.
problema sozinho.
• Deformidades em pés: Orientar O segundo passo é o exame físico minucioso
calçado apropriado e considerar dos pés que didaticamente pode ser dividido
avaliação com ortopedista ou em quatro etapas:
encaminhar para órtese.
• Higiene inadequada: Escuta para • Avaliação da pele;
identificar fatores que não permitem • Avaliação musculoesquelética;
a higiene adequada e orientações • Avaliação vascular;
sobre o tema. • Avaliação neurológica.
• Calçados e/ou meias inadequadas:
Implementar estratégias educativas e 8.1. Avaliação da pele
de apoio para realizar as orientações
sobre calçados e meias adequados. A inspeção da pele deve incluir a observação
• Desconhecimento sobre da higiene dos pés e corte das unhas, pele
autoavaliação e autocuidado: ressecada e/ou descamativa, unhas
Orientar e anotar no prontuário a espessadas e/ou onicomicose, intertrigo
necessidade de avaliação frequente micótico, pesquisando-se a presença de
com reforço das orientações. bolhas, ulceração ou áreas de eritema.
Implementar estratégias para
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Diferenças na temperatura de todo o pé ou • monofilamento de 10 g;


parte dele, em relação ao outro pé, podem • diapasão de 128 Hz;
indicar doença vascular ou ulceração. Nesta • percepção de picada, e
situação, deve-se avaliar a necessidade de • reflexo aquileu.
encaminhamento ao cirurgião vascular.
Recomenda-se que sejam utilizados, pelo
8.2.Avaliação menos, dois destes testes para avaliar a PSP.
musculoesquelética De preferência o teste com monofilamento
de 10 g associado a outro. Um ou dois
Essa avaliação inclui a inspeção de eventuais resultados alterados, sugerem PSP. Em todos
deformidades. Deformidades rígidas são os testes, deve-se aplicar, no mínimo, três
definidas como contraturas que não são repetições, intercalada com uma aplicação
facilmente reduzidas manualmente e, falsa. Um teste normal é quando o paciente
frequentemente, envolvem os dedos. afirma que sente, no mínimo, duas das três
repetições.
As deformidades mais comuns aumentam as
pressões plantares, causam ruptura da pele e 8.4.1. Teste de sensibilidade com
incluem a hiperextensão da articulação monofilamento de 10 g
metarsofalangeana com flexão das
interfalangeanas (dedo em garra) ou extensão Recomenda-se que quatro regiões sejam
da interfalangeana distal (dedo em martelo). pesquisadas: hálux (superfície plantar da
falange distal) e as 1º, 3º e 5º cabeças dos
8.3. Avaliação vascular metatarsos de cada pé, determinando uma
sensibilidade de 90% e especificidade de
A palpação dos pulsos pedioso e tibial 80%.
posterior deve ser registrada como presente
ou ausente. Além do pulso é importante O paciente deverá estar sentado na frente do
observar a temperatura, os pelos, o estado da enfermeiro e com os pés apoiados, de forma
pele e dos músculos. Na ausência ou confortável. Orientar sobre a avaliação e
diminuição importante de pulso periférico, demonstrar o teste com o monofilamento
atrofia da pele e músculos, rarefação dos utilizando uma área da pele com
pelos, deve-se avaliar a necessidade de sensibilidade normal. Em seguida, solicite
encaminhamento para um cirurgião vascular. que ele feche os olhos.

8.4. Avaliação neurológica O filamento é aplicado sobre a pele


perpendicularmente produzindo uma
A avaliação neurológica tem o objetivo de curvatura no fio. Essa curvatura não deve
identificar a perda da sensibilidade protetora encostar-se à pele da pessoa, para não
(PSP), que pode se estabelecer antes do produzir estímulo extra. Áreas com
surgimento de eventuais sintomas. calosidades devem ser evitadas.

São abordados quatro testes clínicos que são


práticos e úteis no diagnóstico da PSP:
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a sensação da vibração enquanto o


examinador ainda percebe o diapasão
vibrando.

Primeiro, aplique o diapasão nos punhos,


cotovelos ou clavícula do paciente para que
ele saiba o que esperar. Ele não deverá ver
onde será aplicado o diapasão.

Figura 01 – Descrição do teste com 8.4.3. Teste para a sensação de picada


monofilamento
É realizado com um objeto pontiagudo para
testar a percepção tátil dolorosa da picada
Solicite ao paciente responder “sim” ao
como uma agulha ou palito, na superfície
sentir o toque e “não” quando não sentir
nada. Não esqueça de questionar onde foi dorsal da pele próxima a unha do hálux. A
falta de percepção diante da aplicação do
sentida a pressão. Repetir duas vezes no
objeto indica um teste alterado e aumenta o
mesmo local, mas alternar com, pelo menos,
risco de ulceração.
uma aplicação “simulada”, quando nenhum
filamento é aplicado (em um total de três
perguntas em cada ponto). 8.4.4. Teste para o reflexo aquileu

Com o tornozelo em posição neutra, utiliza-


8.4.2. Teste com o diapasão de 128 Hz
se um martelo apropriado para percussão do
tendão de Aquiles. O teste é considerado
alterado quando há ausência da flexão do pé.

9. ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM E O CUIDADO
INTEGRAL AO PACIENTES E
FAMILIARES

Chamamos de cuidado integral a prevenção e


controle feito com o paciente e todos que os
cercam. Pode ser familiares ou cuidadores,
Figura 01 – Teste com diapasão sobre a ou seja, todas as pessoas próximas ao
falange distal do hálux paciente portador de diabetes.

O uso desta ferramenta é uma forma prática O cuidado integral ao paciente com diabetes
de avaliar a sensibilidade vibratória. O cabo e sua família é um desafio para o enfermeiro,
do diapasão deve ser posicionado sobre a especialmente para poder ajudá-lo a mudar
falange distal do hálux. Alternativamente, o seus hábitos de vida, o que estará
maléolo lateral pode ser utilizado. O teste é diretamente ligado à vida de seus familiares
considerado anormal quando a pessoa perde e amigos.
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Aos poucos, ele deverá aprender a gerenciar Com relação aos efeitos glicêmicos dos
sua vida com diabetes em um processo que carboidratos, a quantidade total dos mesmos
vise qualidade de vida e autonomia e para nas refeições e lanches é mais importante
isso é importante que a família e/ ou seus que sua fonte ou tipo, que podem ser
respectivos cuidadores estejam na mesma açúcares, oligossacarídeos, polissacarídeos.
luta, procurando reforçar e incentivar a uma
cultura de estilos de vida saudáveis. Recomenda-se que as principais fontes de
carboidratos sejam: cereais, frutas, vegetais e
10. ORIENTAÇÕES SOBRE O leite desnatado. Os pacientes sob a terapia
TRATAMENTO DO DM insulínica intensiva devem ajustar as doses
de insulina pré-refeição de acordo com a
As principais metas do tratamento incluem o quantidade de carboidratos da refeição e do
controle dos níveis de glicemia e prevenção nível glicêmico presente.
das complicações agudas e de longo prazo. O
enfermeiro pode contribuir ajudando os 10.2. Atividade Física
pacientes a desenvolver habilidades no
manejo do autocuidado e orientando-os sobre A atividade física é desejada por seus vários
as principais formas de tratamento. efeitos benéficos, principalmente em relação
ao sistema cardiovascular, mas deve ser
10.1. Terapia Médica Nutricional regular, pois há consumo de glicose pelo
(TMN) músculo em exercício independentemente da
insulina, devendo fazer parte do plano
O valor calórico total (VCT) da TMN deve terapêutico.
ser apropriado para permitir estado
nutricional, crescimento e desenvolvimento O alvo mínimo é de 150 minutos/semana que
adequados. A ingestão alimentar diária deve equivalem a 30 min/5 dias ou 50 min/ 3 dias,
ser feita em três refeições principais: semanalmente.

 Café da manhã com 20% VCT; Também para os com DM2 a TMN e a
 Almoço com 20% VCT; e atividade física são os fundamentos da
 Jantar com 30% VCT. terapêutica. Infelizmente, em geral a
aderência a estas duas condutas, com
E, preferencialmente, três refeições redução de peso, é pequena.
complementares: meio da manhã e da tarde e
antes de se deitar, com 10% VCT cada uma Assim, com frequência é necessária a
ou com 5, 10 e 15% VCT, respectivamente. prescrição de antidiabéticos orais. Com a
evolução da doença, frequentemente há
Cada uma das refeições principais deve necessidade de associação dos medicamentos
conter os três macronutrientes: carboidratos, orais e por fim da administração de insulina,
gordura e proteínas nas proporções para o controle glicêmico.
recomendadas para a população em geral,
além dos micronutrientes (minerais),
vitaminas e fibras.
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10.3. Insulinoterapia Hipoglicemiantes Orais

A insulina deve ser iniciada assim que for Medicamentos tomados por via oral, que,
feito o diagnóstico de DM1. A escolha do por diferentes formas, dependendo de sua
melhor esquema terapêutico deve levar em classe, provocam diminuição da glicemia
consideração: plasmática. São medicamentos largamente
utilizados no tratamento do DM 2. Permitem
 Características das insulinas; seu controle e evitam complicações inerentes
 Idade do paciente; à doença.
 Estágio puberal;
 Horário de escola;
10.4. Devido ao grande número de fármacos
 Trabalho; destinados ao tratamento do Diabetes, e seus
 Atividades físicas; diferentes mecanismos de ação, é
 Padrão de alimentação; e imprescindível ter a orientação quanto ao uso
para que seu efeito seja alcançado de forma
 Aceitação do esquema proposto pelo
mais eficaz.
paciente e pela família.
A dose e o horário devem ser seguidos
Em contraste com o DM1, a insulina não é
rigorosamente, pois influenciam diretamente
componente obrigatório da terapia do DM2,
na ação do medicamento.
embora após vários anos de doença ela se
torne necessária.
Os mecanismos de ação e possíveis efeitos
colaterais devem ser relatados ao paciente.
A explanação feita para o DM1 aqui também
Por exemplo, interações medicamentosas e a
é válida. Deve-se, entretanto, ressaltar que a
importância da automonitorização para
maior aderência à introdução da
controle e acompanhamento da eficácia
insulinoterapia em diabéticos tipo 2 ocorre
terapêutica.
quando o fazemos prescrevendo uma dose
pequena de insulina de ação intermediária
É sempre importante lembra-los de que todo
antes do paciente se deitar (“bed-time
medicamento deve ser tomado mediante
insulin”), com manutenção da posologia
prescrição médica, e a interrupção deve ser
antidiabética oral durante o dia.
comunicada ao médico.
Posteriormente, se necessário, acrescentamos
a segunda dose, pela manhã e retiramos a
sulfoniluréia, se for o caso, enquanto
podemos manter a droga oral que diminui a
resistência a insulina, ex. metformina e até
mesmo as medicações que diminuem a
glicemia pós-prandial.

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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM b) Avaliação física e alimentar dos


DIABETES diabéticos;
c) O controle dos níveis de glicemia e
Avaliação prevenção das complicações agudas e
de longo prazo.
1) O valor calórico total (VCT) da d) Consumir o máximo possível de
TMN deve ser apropriado para insulina.
permitir estado nutricional,
crescimento e desenvolvimento 4) As orientações de prevenção e
adequados. A ingestão alimentar controle feito com o paciente e
diária deve ser feita todos que os cercam, denomina-se:
preferencialmente em quantas
refeições? a) Cuidado integral aos pacientes e
familiares;
a) Apenas 03 refeições: café da manhã, b) Diagnóstico de diabetes;
almoço e jantar; c) Aconselhamento individual;
b) Apenas 02 refeições: café da manhã e d) Anamnese e exame físico.
almoço. As outras não são
importantes; 5) Na consulta de enfermagem para
c) 06 refeições. 03 principais: café da acompanhamento do pé diabético,
manhã, almoço e jantar; e mais 03 uma das etapas é o exame físico
complementares: meio da manhã e da minucioso dos pés que pode ser
tarde e antes de se deitar. dividido em:
d) Apenas 03 refeições principais: meio
da manhã e da tarde e antes de se a) Uma única etapa. Avaliação da
deitar. história clínica dos familiares do
paciente.
2) Os 04 sintomas clássicos de b) 02 etapas. Avaliar a presença de calos
diabetes são: e má higienização.
c) 03 etapas. Avaliação dos calçados,
a) Fadiga; Fraqueza; emagrecimento e rua onde o paciente mora e seu
Prurido; emprego;
b) Infecções de repetição; Letargia; d) 04 etapas. Avaliação da pele,
polifagia e emagrecimento; musculoesquelética, vascular e
c) Poliúria; Fadiga; Fraqueza e Letargia; neurológica.
d) Poliúria; Polidipsia; Polifagia perda
involuntária de peso. 6) Em relação ao Diabetes, responda:

3) As principais metas do tratamento I. O termo tipo 2 indica destruição da


incluem: célula beta que eventualmente leva ao
estágio de deficiência absoluta de
a) Monitoramento das áreas de risco de insulina.
hipertensão;
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II. Por ser uma doença moderna, o 8) Em relação à Terapia Médica


diabetes é considerado atualmente Nutricional (TMN) de pacientes
como uma epidemia mundial, com terapia insulínica intensiva, o
tornando-se também um grande que deve ser orientado?
desafio para os sistemas de saúde de
todo o mundo. a) Alimentarem-se apenas 05 horas após
III. O diabetes gestacional é a a aplicação de cada insulina;
hiperglicemia diagnosticada na b) Deve ajustar as doses de insulina pré-
gravidez, de intensidade variada, refeição de acordo com a quantidade
geralmente se resolvendo no período de carboidratos da refeição e do nível
pós-parto, mas retornando anos glicêmico presente.
depois em grande parte dos casos. c) Orientar para a ingestão das seguintes
IV. No Brasil, junto com a hipertensão proteínas: cereais, frutas, vegetais e
arterial é responsável, de longe, pela leite desnatado;
primeira causa de mortalidade e de d) Aconselhar uma dieta exclusivamente
hospitalizações, de amputações de pastosa.
membros inferiores.
9) Qual a importância do cuidado
Estão corretas as alternativas: integral ao paciente e família?

a) III e IV; a) É uma ferramenta utilizada pelo


b) II e IV; enfermeiro para auxiliar o paciente a
c) I e II; mudar seus hábitos de vida, o que
d) Apenas III. estará diretamente ligado à vida de
seus familiares e amigos.
7) A atividade física é desejada por b) Com ele, o diabético tem a
seus vários efeitos benéficos. oportunidade de realizar consultas a
Portanto, deve ser orientado ao qualquer hora do dia;
paciente portador de diabetes que c) Uma conduta que pode ser realizada
tipo de plano terapêutico? apenas pelo médico e assistente
social;
a) Caminhada de 2h/ dia, em 7 dias por d) Todas as alternativas acima.
semana;
b) O alvo máximo é de 150 10) Sobre os Hipoglicemiantes Orais,
minutos/semana que equivalem a 30 marque a alternativa
min/5 dias ou 50 min/ 3 dias, INCORRETA:
semanalmente;
c) O alvo mínimo é de 150 a) Devido ao grande número de
minutos/semana que equivalem a 30 fármacos destinados ao tratamento do
min/5 dias ou 50 min/ 3 dias, Diabetes, e seus diferentes
semanalmente; mecanismos de ação, é
d) Musculação por 2h/ dia, em 7 dias imprescindível ter a orientação
por semana.
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quanto ao uso para que seu efeito seja


alcançado de forma mais eficaz.
b) A dose e o horário devem ser
seguidos rigorosamente, pois
influenciam diretamente na ação do
medicamento.
c) Medicamentos tomados por via
intramuscular, provocam diminuição
da glicemia plasmática. São
medicamentos largamente utilizados
no tratamento do DM 1.
d) Todas as alternativas acima estão
corretas.

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Referências 6- MARTINEZ, M. C.; LATORRE, M.


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