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Identificação Básica da Criança ou Jovem

1- Nome: _________________________________________________

Sexo: О M О F Data de Nascimento: ____/____/______

N.I.S.S.  1

Idade: ______ anos/ _______ meses


Naturalidade: ____________________ Nacionalidade:___________
Freguesia: _________________ Concelho: __________________________
Assento de Nascimento nº _________________ B.I. ______________________

2- Filiação: Poder Paternal

Pai: _________________________________________________
Mãe: ________________________________________________ 
Morada do Pai: _____________________________________________________
Telefone: __________________________
Morada da Mãe: _________________________________________________________
Telefone: __________________________
Morada da Criança/Jovem: ________________________________________________
Telefone: __________________________
Outro(s) responsável(eis) pela criança/jovem; representante legal ou pessoa(s) que têm a
guarda de facto:
Nome: _________________________________________________________________

Parentesco: О sim О não


Grau de parentesco. Qual? __________________________________________
Morada: ______________________________________________________________
Código Postal: ______________________ Telefone: ____________________
Nome: _____________________________________________________________
Pessoa(s)/entidade(s) a quem é atribuível a situação de perigo da criança/jovem
 Pai
 Mãe

Comissão de Protecção de Crianças e Jovens de Sesimbra


Av. João Paulo II, Edifício Mar e Serra, Bloco B, R/c Esq., Santana – 2970-002 Sesimbra
Telefone n.º 212687345, TM- 939982539
 Pai e Mãe
 Irmão(s)
 Outros familiares que coabitam
 Outros familiares que não coabitam
 Família de acolhimento
 Lar 2

 Outros. Quais?_________________________________________________
_______________________________________________________________________
 Não é possível obter este dado
3- CARACTERIZAÇÃO/DIAGNÓSTICO DA SITUAÇÃO DA CRIANÇA/JOVEM

Habilitações:

О Sem escolaridade

О Pré-escolar

О 1º Ciclo incompleto

О 1º Ciclo completo

О 2º Ciclo incompleto

О 2º Ciclo completo

О 3º Ciclo incompleto

О 3º Ciclo completo

О Ensino Secundário incompleto

О Ensino Secundário completo

О Outras. Quais? ________________________________________________

Tipo de Ensino:

О Ensino Regular О Ensino Recorrente О Ensino Especial

О Ensino Técnico-profissional Área __________________________


Grau de parentesco do(s) responsável(eis) pela criança/jovem:
О Pai
О Mãe

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О Pai e Mãe
О Avô
О Avó
О Avô e Avó
О Irmão(s)
О Tios /primos 3

О Vizinhos
О Amigos
О Família de Acolhimento
О Outro Qual? ______________________________________
Situação Socioeducativa e ocupação dos tempos Livres da criança/Jovem

Enquadramento socioeducativo

О Na Família О Com outros familiares Quais? ____________________________


О Ama О Creche familiar О Creche О Jardim-de-infância О Escola

О Outro Qual? ___________________________________________________

Frequência escolar: О sim О não О Sem escolaridade

Ano de escolaridade: _____________________________________________________

Estabelecimento de Ensino: ________________________________________________

Morada: __________________________________________ Telf.: _______________

4-Identificação do director de turma ou outro interlocutor privilegiado

Nome: _________________________________________________________________

Contacto: ________________________________________________________

Utilização dos apoios e complementos educativos facultados pela


escola: (ligação à família/ apoios educativos/ serviços de psicologia orientação/
projectos dinamizados pela escola ou pela comunidade):
____________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Frequência de ATL e/ou de actividades desportivas, culturais, etc.

О da iniciativa da família О de outras pessoas ou entidades Quem? ___________

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Apreciação da integração/ evolução escolar da criança/Jovem:
(perspectiva do responsável/professor(es)/formadores)

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Entidade Responsável pela Sinalização: ________________________________________

Data: ___________/_____________/____________

Assinatura: ________________________________

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