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Anamnese
Identificação
Nome; Sexo; Cor; Idade; Estado Civil;
Naturalidade; End. Atual; End.
Anterior; Prof. Atual.
Queixa principal (qp)
 Usar as palavras do paciente e
anotar a duração da queixa;
 Determinar o sintoma guia.
Historia da doença atual (hda)
 Usar termos técnicos
 Perguntar todas as características
semiológicas do sintoma guia
 Usar sempre “Paciente relata”;
“Paciente refere” “Familiar relata”,
“SIC” (segundo informações
colhidas).
 “Paciente refere dor a dois dias de
início súbito na região do flanco
direito..”
 Anote também nomes e resultados
de exames laboratoriais realizados
no decurso da doença.
 Evite perguntas sugestivas
História patológica pregressa (HPP)
 Doenças sofridas na infância;
 Doenças crônicas / graves;
 Alergias;
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 Cirurgias;
 Hemotransfusão;
 Traumas/acidentes;
 Imunização;
 Medicamentos em uso atual;
 História obstétrica (mulheres).
História patológica familiar (hpf)
 Doenças crônicas, tendências
familiares.
 Iniciar perguntando sobre os
parentes vivos e depois sobre
como os outros morreram e se
possuíam alguma doença.
História fisiológica e social
 Alimentação;
 Sedentarismo;
 Consumo de bebidas alcoólicas (tipo,
quantidade e frequência);
 Uso de tabaco (tipo, quantidade,
frequência e duração);
 Drogas ilícitas;
 Condições de moradia;
 Desenvolvimento físico e psicossocial;
 Puberdade, climatério, sexualidade;
 Habitação;
 Atividade física.
 tosse, vômica (eliminar pus pela
Interrogatório Sintomatológico boca)
Complementa o HDA.
TORÁX:
SINTOMAS GERAIS: Febre, Astenia,
 Mamas: Mastalgia, secreção
Alterações do peso, Sudorese,
mamilar, nódulos palpáveis.
Calafrios, Prurido, Alterações na pele
 Sistema Cardiorrespiratório:
(sensibilidade, alterações da
Precordialgia, palpitações,
temperatura, lesões), Alterações do
dispneia, cianose, edemas, dor
desenvolvimento físico.
torácica, expectoração,
CABEÇA E PESCOÇO: hemoptise, chiado...

 Crânio, face e pescoço: Dor, ABDOME:

alterações dos movimentos e
 Parede abdominal: dor, alterações
sensibilidade, alterações do
da forma.
pescoço.
 Sistema Gastrointestinal: disfagia,
 Olhos: Dor, acuidade visual,
odinofagia, epigastralgia, dor,
sensação de corpo estranho,
pirose, regurgitação, eructação,
queimação ou ardência,
hematêmese, náuseas e vômitos,
lacrimejamento, sensação de olho
dispepsia, hábito intestinal, diarreia,
seco, diplopia, fotofobia,
esteatorreia, cólicas, distensão
escotomas (pontos escuros no
abdominal, flatulência,
campo visual), secreção, nistagmo
hemorragias, icterícia,
(movimentos repetitivos e rítmicos),
constipação.
 Ouvidos: Acuidade auditiva, dor,
otorréia (secreção pelo ouvido), SISTEMA GENITURINÁRIO:
otorragia, zumbidos, vertigem.
 Nariz ou seios paranasais: Dor, incontinência urinária, retenção,
Obstrução nasal, dor, rinorréia, modificação do jato urinário,
espirros, prurido, epistaxe alterações do volume e ritmo urinário
(hemorragia nasal), alterações do (oligúria, anúria, poliúria, noctúria,
olfato, drenagem nasal posterior. disúria, alterações da cor e volume.
 Cavidade oral e faringe: Sialo,  Homens: lesões genitais, corrimento
xerostomia, halitose, dor, uretral, disfunções sexuais.
gengivorragias, lesões de mucosa,  Mulheres: distúrbios menstruais
odinofagia (deglutição dolorosa), (polimenorréia, oligomenorréia,
disfagia (dificuldade de deglutir), hipermenorréia, menorragia),
pigarro (ato de raspar a garganta), corrimento, prurido, disfunções
sexuais, menopausa e climatério.

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SISTEMA HEMOLINFOPOIÉTICO  Intensidade
 Duração
Palidez, hemorragias (petéquias...),  Evolução
adenomegalias esplenomegalia e  Fatores de melhora ou piora
hepatomegalia, icterícia.  Relação com outras queixas

SISTEMA ENDÓCRINO FEBRE:

Hipersensibilidade ao calor e ao frio,  Início (súbito ou gradual)

aumento ou diminuição da sudorese  Intensidade (leve moderada ou
e do peso, irritabilidade ou apatia, alta)
insônia ou sonolência, paresia ou  Duração
 Modo de evolução
tetania, cãibras, convulsões, poliúria,
 Presença ou não de calafrios
polifagia e polidipsia
 A febre foi aferida?
SISTEMA MUSCOLOESQUELÉTICO  Tomou algum medicamento?
Artralgias, sinais flogísticos, limitação
DISPNEIA:
de movimento, deformidades, rigidez
matinal.  Início (súbito ou gradual)
 Duração
SISTEMA NERVOSO  Oque estava fazendo quando
começou?
Distúrbios de consciência ou
 Teve dor no peito?
memória, tontura e vertigem,  Evolução
convulsões, distúrbios de motricidade  Fatores de melhora ou piora
voluntária ou sensibilidade, distúrbios  Intensidade
da marcha, do sono e das funções  Período predominante
cerebrais superiores.  Piora na inspiração ou na
expiração
SISTEMA PSÍQUICO  Dispneia de repouso, platipneia,
ortopneia, trepopneia, de esforço
Consciência, atenção, orientação,
e paroxística noturna.
humor, ansiedade, irritabilidade,
desânimo. EDEMA:

Sintomas comuns de HDA  Localização (localizado

generalizado - anasarca)
ou

 Tempo ou período de
DOR:
predominância (manhã, tarde,
 Início (súbito ou gradual) noite, após trauma ou lesão no
 Localização local)
 Irradiação  Intensidade (sinal de cacifo, peso
 Características/qualidade/ tipo diário)

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 Sinais Vitais
 Consistência (duro ou mole)
 Elasticidade
 Temperatura
 Cor e alterações da pele
 Relação com decúbito
Pressão Arterial: 120x80mmhg
 Relação com outras queixas
Frequência Cardíaca:
TOSSE:  NORMOCÁRDICO: 60 – 100 bpm
 BRADICÁRDICO: <60 bpm
 Início
 TAQUICÁRDICO: >100 bpm
 Frequência
 Intensidade Frequência de Pulso:
 Qualidade (seca, produtiva)
 Período predominante do dia  NORMOSFIGMO: 60 – 100 bpm
 Presença ou não de  BRADSFIGMO: <60 bpm
expectoração (cor, cheiro,  TAQUISFIGMO: >100 bpm
textura)
Frequência Respiratória:
 Relação com decúbito
 Relação com outras queixas  EUPNEICO: 12 – 18 irpm
 BRADPNEICO: <16 irpm
 TAQUIPNEICO: >20 irpm
VÔMITO:

 Início
Temperatura:
 Cor/cheiro  NORMAL: 35,5 – 37°C
 Presença de sangue ou restos  HIPOTERMIA: <35,5°C
alimentos  HIPERTERMIA: >37°C (devido
 Acompanha náuseas ou dor? fatores ambientais)
 Tem relação com a ingestão de  FEBRE: >37°C (devido
algum alimento? infecção/inflamação)
 É em jato?  Leve: 37,1 – 37,5°C
 Houve perda de peso?  Moderada: 37,6 – 38,5°C
 Fatores de melhora ou piora?  Alta: ≥38,6°C
 Relação com outras queixas.
Oximetria:

 NORMAL: 95* - 100%

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 Ectoscopia
Estado Geral: Bom, regular ou ruim É
a impressão que se tem do doente,
avaliação subjetiva

Nível de consciência: LOTE, vigília ou

coma.

 Grau I: coma leve; reage bem à Fala e linguagem:

estimulação dolorosa e deglute
 Afonia: perda da capacidade de
normalmente.
falar
 Grau II: coma médio: perda quase
do total da consciência, responde  Disfonia: alteração do timbre da
malmente a estímulos dolorosos, voz por problemas no órgão
deglutição com dificuldade. Estão fonador
preservados os reflexos cutâneo,  Dislalia: troca de letras (triste por
tendinoso e pupilar tliste)
 Grau III: coma profundo, perda  Disritmolalia: distúrbio no ritmo da
completa da consciência, perda fala; gagueira.
dos reflexos, relaxamento  Disartria: alteração dos músculos
completo da musculatura. Grau da fonação
IV: coma Depassé: além de tudo
 Disfasia: perturbação na
do grau III, ainda há o
elaboração da fala,
comprometimento das funções
incapacidade de dispor as
vitais, PCR. É quase sempre
irreversível e o EEG revela silêncio palavras de modo compreensível.
elétrico cerebral.  Disgrafia: perda da capacidade
de escrever
 Dislexia: perda da capacidade
de ler.

Estado de hidratação

 Hidratado;
 Hiperidratado;
 Desidratado.

Deve-se pesquisar pele, mucosa oral

e conjuntiva, diurese, estado geral,

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sudorese, salivação, fontanelas.  Fâneros: implantação,
Alterações abruptas do peso, distribuição, quantidade,
umidade, elasticidade e turgor da coloração, brilho e espessura.
pele; umidade das mucosas,
Tecido Celular Subcutâneo E
alterações oculares.
Panículo Adiposo
Estado de nutrição
 Distribuição e quantidade
 Nutrido;
 Subnutrido; Linfonodos
 Má-Nutrição Proteica;  Localização;
 Obesidade;  Tamanho;
 Desnutrido.  Consistência;
Desenvolvimento físico  Mobilidade;
 Sensibilidade;
 Desenvolvimento normal;  Alterações Da Pele.
 Hiperdesenvolvimento;
 Hipodesenvolvimento; Medidas antropométricas
 Hábito grácil (constituição  Peso;
corporal frágil e delgada);  Altura;
 Infantilismo.  IMC;
Fácies  Comprimento Abdominal.

Atitude e decúbito Biotipo

Medida normalmente através do

Mucosas
ângulo de Charpy.
 Coloração;
 Longilíneo (ectomorfo): menor
 Umidade;
que 90°
 Presença De Lesões.
 Mediolíneo (mesomorfo): em
Pele e fâneros torno de 90°
 Brevelíneo (endomorfo): maior
 Pele: coloração, integridade,
que 90°
umidade, textura, espessura,
temperatura, elasticidade,
mobilidade, turgor,
sensibilidade e presença de
lesões elementares.

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