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Resumo de Endocrinologia, aula 4

4-Módulo de Tireoide, parte 2-Hipertireoidismo


Módulo de Tireoide, Hipertireoidismo

Muito importante saber essas definições acima.


Na Tireotoxicose, não quer dizer que a glândula esteja secretando e produzindo hormônios. Por exemplo se uma pessoa
estiver tomando hormônio tireoidiano eu vou ter um quadro de Tireotoxicose Factícia (nesse caso por exemplo eu vou ter
um excesso de hormônio, mas por ingestão externa de hormônio). Hoje em dia é muito comum as pessoas tomarem
hormônios tireoidianos para emagrecer. Então aqui eu não posso falar que a pessoa está num quadro de hipertireoidismo,
pois a glândula não está produzindo e secretando.
Tireotoxicose é um conjunto de sintomas (tremores, agitação, perda de peso...) que me sugere um excesso hormonal.
 Causas da Tireotoxicose

Nas causas com distúrbios associados com hiperfunção tireoidiana, eu tenho a mais comum a causa por Doença de Graves,
uma doença autoimune que cursa com uma tireotoxicose, um aumento da glândula por um excesso de produção hormonal.
Adenoma Hiperfuncionante (Doença de Plummer), é quando eu tenho um nódulo na tireoide que produz hormônio
excessivamente.
Bócio Multinodular Tóxico, quando a gente fala “tóxico”, é porque está produzindo hormônio, vai dar todos esses sintomas
de tireotoxicose e quando a gente fala atóxico é quando a gente tem nódulos, mas não está tendo produção hormonal.
TSHoma é um tumor muito raro que realiza a produção excessiva de TSH.
A amiodarona é um antiarrítmico que possui um excesso de iodo, 80% basicamente da amiodarona é composta por iodo,
então também pode interferir na função da glândula.
Doença de Graves, eu tenho uma glândula aumentada e produzindo muito hormônio, aí se eu fizer uma cintilografia, eu vou
ter uma avidez/uma alta captação de iodo. Agora se for uma Tireoidite Factícia por exemplo, em que eu estou ingerindo uma
alta concentração de hormônios tireoidianos, eu vou ter toda uma sintomatologia de tireotoxicose mas a glândula não vai ter
uma avidez por iodo/ se eu fizer uma cintilografia eu vou ter uma baixa captação.
Struma Ovarii é um teratoma tireoidiano, ele pode ter células tireoidianas, no teratoma a gente tem vários tecidos celulares
no tumor (pode ter unha, cabelo e etec...)
 Efeitos do Iodo na Tireoide

Efeito de Wolff-Chaikoff, geralmente a gente tem uma tireoide normal, porém esse paciente tem uma pré disposição
autoimune. Esse efeito é um fenômeno autorregulatório que geralmente inibe a organificação e a liberação de hormônio para
o sangue, é um meio que o nosso organismo tem de rejeitar quando a gente está exposto a uma grande quantidade de iodo.
Esse efeito dura geralmente uns 10 dias, é como se fosse uma defesa do organismo ao excesso da ingesta de iodo e após aos
10 dias ele volta a ter esses escapes, ou seja, a glândula volta a sintetizar e organificar tudo normalmente. Esse efeito induz
ao Hipotireoidismo.
Esse efeito, ele é muito utilizado para tentar inibir a glândula (a gente estimula com muito iodo, que é o caso da
“Tempestade Tireoidiana”).
Efeito de Jod-Basedow é um efeito ao contrário, um efeito para Hipertireoidismo. Geralmente esse paciente tem uma
alteração previa (pode ser um bócio endêmico, doença de Graves, bócio multinodular tóxico...), ou seja, o paciente que
desenvolve esse efeito tem uma anormalidade na tireoide. Aí quando esse paciente ingere doses extras de iodo, essa glândula
vai captar esse iodo e vai acabar induzindo ao hipertireoidismo.
Um exemplo é o bócio endêmico, um paciente morava numa região onde há uma carência na alimentação/ingesta de iodo, e
aí ele se muda para um local onde há uma riqueza na ingesta de iodo, nesse caso ele pode desenvolver esse efeito de Jod-
Basedow.
Um outro exemplo são pessoas que não sabem que tem problemas tireoidianos e vão tomar um contraste iodado e aí acaba
desenvolvendo todo esse processo.

 Tireoidites Induzidas por Fármacos


Os principais são a Amiodarona (que em sua composição, basicamente 80% é iodo) e o Lítio (que pode interferir na síntese
hormonal e causar uma tireoidite).
 Tireoidites Induzida por Amiodarona
Também conhecida como Tireotoxicose do tipo I e do tipo II.

**Muito importante esse slide**


No tipo I, geralmente o paciente tem alguma doença tireoidiana prévia, já na do tipo II não, sua grande maioria é por
tireoidite (por uma destruição da glândula que inflamou).
Tipo II é mais frequente.
As suas geralmente cursam com uma baixa ou normal captação na cintilografia.
Pergunta: Se a gente tirar amiodarona desse paciente, a gente consegue reverter esse quadro? Nem sempre a gente vai poder
tirar a amiodarona desse paciente, pois é um antiarrítmico e pode me dar uma série de questões negativas se eu retirar
abruptamente, tudo depende da clínica do paicente, e o que nos resta a fazer é detectar se é tipo I ou tipo II para tratar ele de
uma forma mais adequada.

Questão de Residência n°1 SES/PE-2020


Primeiramente a gente tem que ver na história, no caso clínico o uso de amiodarona lembrar que ele induz a tireotoxicose),
aí depois devemos ver se o caso falou se ela tem um histórico de doença previa, nesse caso clínico acima ele já diz que não,
então não é tipo I.
 Doença de Graves

Tanto no Hashimoto quanto no Graves, a gente deve se a tentar a questão de doença autoimune, porque doença autoimune
caminha/anda de mãos dadas com outras doenças autoimues. Então podemos citar a Insuficiência Adrenal, DM1, vitiligo...
 Etiologia

A etiologia mais comum é a autoimune, e é muito comum NÃO ocorrer a remissão espontânea, ainda mais se tiver o
anticorpo positivo.
Nem todos cursam com o TRAB positivo, vai ter pacientes com doença de Graves, porém com TRAB negativo.
 Patogênese do Hipertireoidismo na Doença de Graves
O TRAB é um anticorpo que vai se ligar ao receptor do TSH, ele vai mimetizar como se fosse o TSH.
Então eu tenho receptores de TSH lá na minha tireoide, aí meu anticorpo TRAB vai se ligar a esse receptor e vai ficar
estimulando, promovendo a secreção excessiva dos hormônios tireoidianos.
O bócio acontece devido a um estímulo do TSH, nesse caso acima o TRAB mimetiza o TSH e o estimula.
 Clínica

O aumento de hormônio tireoidiano acelera o metabolismo.

 Frequência dos sinais da Doença de Graves

 Doença de Graves no Idoso


No idoso, o quadro clínico não é muito nítido, a gente chama de Hipertireoidismo Apatético. No idoso o paciente fica até
mais prostado.
As manifestações cardiovasculares, podemos citar as arritmias e fibrilação atrial.
Lid-Lag é um sinal ocular que a gente faz nesses pacientes.
 Exame Clínico da doença de Graves

 Oftalmopatia de Graves

Não é comum de ser unilateral, a maioria das vezes é bilateral. Então sempre que tivermos uma proptose unilateral, a gente
pede uma ressonância magnética de orbita para afastar diagnóstico de tumor.
 Oftalmopatia Infiltrativa
Nesse paciente a gente consegue ver mais a “parte branquinho do olho”, pois a pálpebra dele está retraída.
Sinal do lid-Lag é um sinal bem patognomonico do Graves. A gente pega uma caneta e pede para o paciente acompanhar
somente com o olhar essa caneta em nossas mãos (descendo e subindo) bem fixo com olhar. À medida que paciente for
abaixando o olho, a gente consegue observar toda a parte branca do olho dele, justamente por causa dessa retração palpebral.
Ai quando a gente vê essa parte branca muito proeminente, a gente diz que esse paciente tem um Lid-Lag positivo.

Um outro preditivo positivo para ter a oftalmopatia é ter o TRAB positivo.


Se você por exemplo tirar a glândula tireoide do paciente e tratou, mesmo assim você não consegue reverter essa
oftalmopatia infiltrativa.

Tem pacientes que podem cursar também com acometimento de nervo óptico e as vezes ficam cim sequelas (olhos
totalmente paralisados).
Segundo a professora, é bem mais fácil de tratar/controlar o hipotireoidismo, pois faz uma reposição hormonal, ajusta. Já no
hipertireoidismo, a gente já tem toda uma complicação sistêmica e danosas que são difíceis de serem controladas e são bem
mais danosas e sérias.
 Formas de apresentação do Mixedema Pré-Tibial
Quando uma paciente desenvolve uma dermopatia, provavelmente ele também já tem um acometimento ocular.

Essa última foto é bem característica que é o aspecto “casca de laranja”


 Acropaquia, Hipertireoidismo

A gente consegue observar esses dedos mais finos com uma dilatação nas pontas, que é o “Baqueteamento Digital”, essa
unha “tipo vidro de relógio” e o arredondamento das unhas com dedos finos.

 Exame Clínico

Não comum ter esses sinais, mas é bem característico.


 Diagnóstico Complementar

O anticorpo TRAB é especifico do Hipertireoidismo, mas tem todo mundo que tem o Hipertireoidismo tem o TRAB
positivo.
 Diagnóstico Laboratorial do Hipertireoidismo
Na doença de Graves eu vou ter T4 livre, T3 aumentado e TSH baixo. Isso porque eu vou ter um excesso de hormônio
tireoidiano na minha circulação, que vai fazer um feedback negativo na minha hipófise e vai inibir a secreção de TSH.
Anticorpos TRAB podem estar positivos ou não.
Doença de Plummer, vimos que é um bócio nodular tóxico, ele vai estar com a mesma configuração laboratorial da Doença
de Graves, porém com os anticorpos negativos.
TSHoma é um tumor produtor de TSH na hipófise, então o TSH vai estar normal ou alto, com T4 e T3 alto, então eu tenho
um hipertireoidismo, mas devido a uma hipersecreção de TSH.

 Cintilografia na Doença de Graves

Na doença de Graves eu tenho uma glândula difusamente aumentada e vou ter uma captação difusa de iodo na cintilografia.
No bócio multinodular, eu tenho vários nódulos, aí eu vou ter uma captação pelos nódulos da tireoide.
No Adenoma Folicular, é quando eu tenho apenas um nódulo produtor de hormônio, que é a doença de Plummer. Ai como
eu tenho um só, so uma parte da minha tireoide (o nódulo) captará o iodo na cintilografia, como mostrada no exemplo na
imagem acima.
Tireoidite Subaguda, eu posso ter uma glândula aumentada/inflamada, que está secretando hormônio devido a destruição
celular da tireoide, porém a captação dele na cintilografia é baixa ou nula (pois eu não tenho a produção de hormônio).
**Muito importante**
 Tratamento na Doença de Graves
O iodo radioativo é pra quando a gente quer fazer uma resolução mais rápida. Nas mulheres a gente opta em idade mais
velha ou mulheres que já tiveram filhos, pois se fizer o iodo tem que esperar no mínimo uns 6 meses para evitar que afete na
gestação.
Uma opção boa para fazer iodo por exemplo, seria em um idoso portador de arritmia.
Quase nunca é feito cirurgia para Graves hoje em dia.
-Tratamento com Tionamidas

Pra relembrar: a gentes está sintetizando a tireoglobulina na célula folicular da tireoide constantemente e essa tireoglobulina
que é uma enzima específica da célula tireoidiana e é muito importante para a formação dos hormônios.
Ai depois a gente tem a captação de iodo na circulação pelo NIS/Co transportador de NA e iodeto, esse iodeto entra na
célula e vai sofrer ação da TPO (que é responsável tanto pela organificação quanto pelo acoplamento), ela vai colocar
moléculas de iodeto ligados a tireoglobulina e depois vai acoplando e formam hormônios.
As Tionamidas atuam sobre a TPO, ou seja, elas vão atuar inibindo a síntese hormonal de T3 e T4.
O Propiltiuracil tem um dado a mais, ele também faz uma inibição da conversão periférica do T4 em T3, ou seja, ele
também atua nas enzimas Deiodinases.

Uma vez que você interrompe essa medicação, 50% dos pacientes podem retornar com hipertireoidismo.
Os comprimidos de Metimazol são de 5/10 miligramas, já o de Propiltiuracil são de 100miligramas e é tomado de 8 em 8
horas.
Efeitos colaterais das Tionamidas

A gente só faria uma interrupção em caso de


efeitos colaterais graves, no caso de uma Hepatite Fulminante e a agranulocitose e as citadas acima.
Mais comuns são o prurido e a urticária,
Se o paciente tem alergia ao Propiltiuracil, provavelmente ele vai ter ao Metimazol.
Devemos deixar o paciente bem ciente dos efeitos colaterais, se paciente ficar com febre, dor de garganta nos 3 primeiros
meses, ele deve fazer um hemograma para ver se é só uma infecção comum ou uma complicação da medicação.

Sempre colher transaminases (TGO e TGP) dos pacientes antes que ele for usar tionamidas.
Fatores que determinam maior ou menor chance de respostas as DATs (drogas antitireoidianas)

Geralmente crianças e adolescentes tem que ser tratados por mais tempo.
Fármacos que podem ser associados a Tionamidas
Os beta bloqueadores podem ser associados as Tionamidas, eles atuam no sistema adrenérgico controlando o sistema
simpático (sudorese, tremor e taquicardia). O mais usado é o Propanolol 50mg que pode ser 2 vezes ao dia ou de 8 em 8
horas se tiver sintomas intensos.
Se paciente tiver alguma contraindicação para o beta bloqueador (se for asmático por exemplo), você pode utilizar um
bloqueador de canal de cálcio.

-Tratamento com Iodo Radioativo

Ou também pode ser usado se você quiser uma resolução mais rápida para o paciente, por exemplo um idoso que está
evoluindo para uma FA.
Bócio muito volumoso não pode pois ela pode captar muito iodo e simular uma tireotoxicose, uma vez que você tem um
bócio grande e está recebendo doses altas de iodo.
Quando temos uma oftalmopatia grave, a gente faz corticoide antes (metilprednisolona por exemplo) pra depois fazer o
iodo.
**Slide acima muito importante**

Lembrar que com o uso do iodo, os pacientes podem evoluir para um hipotireoidismo em até 90% dos casos, em 10% pode
evoluir para um hipotireoidismo transitório.
Radioiodo (RA)
Quando a paciente recebe dose de iodo muito alta, ela deve ficar isolada para evitar jogar/passar radioatividade para quem
mora com ela.

Potenciais Indicações para Metimazol antes e após a terapia com Iodo

Nem sempre a gente vai dar o medicamento, em alguns pacientes a gente vai poder interromper outros não.
-Principais indicações para o tratamento cirúrgico
A cirurgia quase nunca é utilizada.
Tratamento Cirúrgico: preparo pré operatório

Se for total ou subtotal, vai depender da patologia. Se eu estiver operando um bócio difuso por um Graves por exemplo, aí
vai ser total. Agora se eu tiver um nódulo de Adenoma de Plummer, eu faço um subtotal do lado do lobo que está
acomeduto.

Complicações do Tratamento Cirúrgico

Uma vez que você tirou a glândula, com certeza você vai evoluir para um hipotireoidismo, pois não tem mais produção
hormonal.
O Nervo laríngeo recorrente é muito importante, pois ele é responsável pela nossa fala e está diretamente associado as
cordas vocais e intrinsecamente ligado a glândula tireoide.
A glândula paratireoide é muito pequenininha, e pode acontecer se o cirurgião não tomar cuidado, ele tirar a paratireoide
junto e se ele tirar as 4, esse paciente pode evoluir para um Hipoparatireoidismo permanente, e aí vai ter que repor os
hormônios e o cálcio permanente.
 Posição Anatômica da glândula
 Doença de Graves na gravidez

-Tratamento da gestante
A droga de escolha aqui no primeiro tremestre é o Propiltiouracil.
2 e 3 trimestres é o Metimazol (o bebê já está formado, não tem problema nenhum)
Propanolol geralmente não é feito pois tem muito efeito colateral.

 Complicação do Metimazol
Acomete principalmente o couro cabeludo, próximo a linha média e ao vértice. É uma síndrome rara e associada a agentes
teratogênicos, dentre eles o metimazol.
 Tempestade Tireoidiana

Também conhecida como Crise Tireotoxica.


 Critérios diagnósticos da tempestade tireoidiana
Usamos o critério de Burch e Wartofsky, que é uma escala que a gente vai tentar definir se o paciente é provável, crise
iminente ou sugestivo para uma crise tireotóxica.
Sempre lembrar que o paciente precisa ter um histórico(seja que ele interrompeu inadequadamente o tratamento, ou sele
tem um hipertireoidismo, ou fez uma dose de iodo e evoluiu para essa tempestade)

 Tratamento da tempestade tireoidiana


Se o paciente não estiver conseguindo fazer os medicamentos por via oral
ou sonda, o médico pode optar por fazer de via retal esses medicamentos,
geralmente são doses altíssimas desses medicamentos.
Com o ácido iopanóico, a gente poderia fazer o efeito Wolff–Chaikoff, que
dá uma intoxicada com iodo na glândula para tentar fazer a inibição de
hormônio da mesma.
O propranolol, é o beta bloqueador que a gente usa no paciente se ele for
muito sintomático.
O Hidrocortisona/corticoide é muito importante na crise tireotóxica, pois
ele inibe a conversão periférica do T4 em T3 e também para auxiliar em outras doenças autoimunes que possam piorar essa
tempestade tireoidiana. Logo é válido fazer a hidrocortisona antes de começar os medicamentos antitireoidianos.
 Bócio Nodular/Multinodular tóxico
Quando a gente tem uma produção excessiva de hormônio pela glândula.
Bócio Nodular= Doença de Plummer.

 Quadro Clínico

Acima temos uma imagem de cintilografia e USG. Consegue-se observar muito bem o nódulo na USG e na captação pela
cintilografia.

 Diagnóstico
A gente tem que dosar TSH, T4 livre, T3 para ver se essa glândula está funcionando, se realmente está hiper secretando.
Para definir se é tóxica, ela deve ter uma secreção hormonal super intensa, e se não tiver a gente define como atóxica.
Na cintilografia com iodo, vai ser um nódulo hiper captante com supressão no restante da glândula (como visto na imagem
acima).

 Tratamento

Beta bloqueador + Antitireoidiano e depois vai poder fazer um tratamento mais ablativo.

 Nódulo de Tireoide com TSH suprimido indicando Tireotoxicose


Nesse caso sempre pedir cintilografia.
**Slide Muito Importante**

Questão de Residencia n° 2 UFF-2019

Sempre que tiver sintomas de hipertieoidismo, tireotoxicose e com nódulo, a gente só vai saber se esse nódulo é captante ou
não, é com a cintilografia. Logo a letra A está a mais correta.
O TRAB aqui não entraria, pois não mudaria em nada para o paciente.
Questão de Residência n° 4 UFPA-2019
Alternativa correta é a letra D, pois na questão falou que o paciente tem uma proptose ocular bilateral, e isso é a Doença de
Graves, pois o TRAB estimula os músculos da órbita causando a proptose.

Questão de Residência n° 5 SES,PE-2020

TRAB negativo não significa que o paciente não tenha Graves, existem pacientes que tem a Doença de Graves mas com o
TRAB positivo.
Questão de Residência N° 6 UFPI 2019

Nessa questão, nós devemos nos atentar quanto a cintilografia da paciente + o quadro da paciente + os exames laboratoriais.
Questão de Residência n° 7 UNITAU-2019
Nessa questão a paciente já está no segundo trimestre de gestação, está bem controlada com o metimazol (não se deve
suspender nesses casos) a não ser se ela evoluísse para um TSH muito alto.
Então nesse caso a gente mantem e fica avaliando ela de 4/6 semanas para ver como está esse controle.
Questão de Residência n° 8 UNITAU-2019

Sabemos que o iodo é contraindicado na gestação; USG não controla essa patologia, mas sim exames laboratoriais
controlam; apesar de bem controlado o paciente precisa sim de acompanhamento clínico.
 Hipertireoidismo Subclínico

No hipertireoidismo Subclínico, é quando a gente tem um bloqueio só do TSH e o T4 é normal, aí como a imagem acima a
gente classifica de leve a grave.

 Quem Tratar
TSH muito baixo, tratar sempre
TSH de 0,1 a 0,4 e o paciente tem mais de 65 anos de idade eu vou tatar.
Paciente jovem, assintomático eu só vou observar.
Paciente jovem com comorbidades (insuficiência cardíaca, osteoporose, mulheres em usos de remédios para menopausa),
considerar tratar quando estiver com TSH bloqueado ou muito baixo.
Caso Clínico n° 1

Trata sim pois:

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