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Recibo do sacado
Cedente Agência / Código Cedente Data do Documento Vencimento
Qualicorp Adm de Benefícios SA 3130-5/0060984-6 15/08/2021 25/08/2021
Pagador Número Documento Nosso Número Valor do Documento
JOSE ANTONIO AMORIM SILVA 21/1019296968/4 2.062,17
A quantia expressa neste boleto se refere à (s) cobrança (s) da (s) mensalidade (s) do (s) benefício (s) coletivo (s) contratado (s) conforme
demonstrativo de lançamento.
A quitação deste boleto de competência agosto/2021 deverá ser feita até a data limite 14/09/2021.

O pagamento deste boleto não quita débitos anteriores, bem como, não interrompe o cancelamento do seu benefício.

Nos casos de inadimplência, a Qualicorp adotará medidas para cobrar o valor pendente, o que acarretará o envio de informações do beneficiário titular
ou do responsável financeiro aos órgãos de proteção ao crédito.

Após o pagamento, a baixa bancária ocorrerá em até 3 dias úteis.

Caso já tenha realizado o pagamento desta cobrança, favor desconsiderar.

Competência: agosto/2021 Autenticação Mecânica

BRADESCO 23793.13006 60101.929697 68006.098401 1 87230000206217


Local de Pagamento: Vencimento
Pagável em qualquer banco até o vencimento 25/08/2021
Cedente Agência / Código Cedente
Qualicorp Adm de Benefícios SA 3130-5/0060984-6
Data do Documento No. do Documento Espécie doc. Aceite Data Processamento Nosso Número
15/08/2021 RC N 07/08/2021 21/1019296968/4
Uso do Banco Carteira Espécie Moeda Quantidade (x) Valor (=) Valor do Documento
06 R$ 2.062,17
Instrução (-) Descontos / Abatimento
VALIDADE BANCÁRIA: NÃO RECEBER APÓS O DIA 23/11/2021.
(-) Outras deduções
Após vencimento calcular multa compensatória de 2% e juros de 1% am.

Competência: agosto/2021 (+) Mora / Multa

Beneficiário: Qualicorp Adm de Benefícios SA (CNPJ: 07.658.098/0001-18) (+) Outros Acréscimos


Av. Brigadeiro Luis Antonio, 4348 – São Paulo - SP | CEP: 01402-002
(=) Valor Cobrado

Sacado:
JOSE ANTONIO AMORIM SILVA - 095.580.983-53
Ficha de Compensação
Autenticação Mecânica

Demonstrativo de Lançamento
Operadora: Operadora: EPHARMA - PBM DO BRASIL S/A - CNPJ: 3.448.808/0001-24
Plano: Plano: Epharma

Discriminação da composição do valor total do boleto, por clientes.


Cliente Valor Competência
JOSE ANTONIO AMORIM SILVA R$ 0,00 agosto/2021

Subtotal R$ 0,00

Operadora: Operadora: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL SA - CNPJ: 29.309.127/0001-79


Plano: Plano: Amil S450 QP Nac R PJA

Discriminação da composição do valor total do boleto, por clientes.


Cliente Valor Competência
JOSE ANTONIO AMORIM SILVA R$ 2.291,30 agosto/2021
JOSE ANTONIO AMORIM SILVA -R$ 229,13 agosto/2021

Subtotal R$ 2.062,17
Discriminação da composição do valor total do boleto - informações de multa, tarifa bancária e juros.
Item Valor
Tarifa Bancária R$ 0,00
Multa R$ 0,00
Juros R$ 0,00

Total 2.062,17

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