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FICHA CLÍNICA

1. DADOS PESSOAIS Data da1ª consulta: / /


NOME SEXO
DATA DE NASCIMENTO / / IDADE TELEFONE CELULAR
PROFISSÃO HOBBIES
ENDEREÇO BAIRRO

2. ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL

QUANDO?
CARACTERIZAÇÃO DOSCOMO?
SINTOMASCOMPORTAMENTO SINTOMAS ASSOCIADOS

ANTECEDENTES FAMILIARES
MEDICAÇÃO

3. HISTÓRIA CLÍNICA E ANTECEDENTE


HISTORIA CLINICA E ANTECEDENTES Assinale com uma cruz (x) qualquer uma das seguintes condições que faça parte da sua história clinica
Sistema Tegumentar Sistema Músculo-esquelético Sistema Nervoso
 F  Fibromialgia  Depressão
 Infecções fúngicas  Artrite reumatoide  Esclerose Multiplica
 Herpes simples  Osteoartrite  Cefaleias
 Verrugas  Disfunção ATM  Apoplexia
 Eczema  Entorses e/ou tendinite  Distúrbios convulsivos
 Psoríase  Síndrome do túnel do carpo  Sensibilidade reduzida
 Cancro de pele  Síndrome do desfil. torácico  Distúrbios de sono
Sistema Circulatório Sistema Digestivo Sistema
Linfático/Imune
   Anemia  DRGE (refluxo)  Edema
 Trombose venosa profunda  Úlcera  Síndrome de fadiga cronica
 Tromboflebite  Doença de Crohn  Lupus
 Pressão arterial alta  Colite ulcerativa  Leucemia/linfoma
 Doença cardíaca  Síndrome do intestino irritável Sistema Urinário
 Varizes  Cálculos biliares  Cálculos renais
 Distúrbios da coagulação  Cirrose  Insuficiência renal
 Colite ulcerativa
Sistema Reprodutor Sistema Respiratório Sistema Endócrino
 Cancro da mama ou na Asma  Diabetes
prostata
 Endometriose Enfisema
  Hipo/Hipertiroidismo
 Quistos nos ovários Sinusite
  Hepatite
 Menopausa dolorosa
OUTROS Tuberculose
PROBLEMAS NÃO MENCIONADOS ACIMA

MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

JÁ FOI SUBMETIDA/O A ALGUMA CIRURGIA OU HOSPITALIZADA/O? Assinale com uma cruz(X)

Não Sim Se respondeu sim , há quanto tempo? A menos de 5 anos


5 a 10 anos atrás
A mais de 10 anos
Que cirurgia? atrás

JÁ ESTEVE ENVOLVIDA/O EM ALGUM ACIDENTE OU POSSUI ALGUMA LESÃO?Assinale com uma cruz (X)
Não Sim Se respondeu sim , há quanto tempo? menos de 5 anos
5 a 10 anos atrás
A mais de 10 anos
Que lesão? atrás

Declaro que as informações acima proferidas e transcritas são verdadeiras.

 
Assinatura do Paciente
4. TESTE DE CARGA
LEGENDA

Vista Anterior Vista Posterior Vista L. DireitaVista L. Esquerda

5. TESTE ESTÁTICO/DINÂMICO, THOMPSON, GILLETT E FOSSAS


MICAELIS
TESTE ESTÁTICO

TESTE DINÂMICO

TESTE THOMPSON

TESTE GILLETT

TESTE FOSSAS
MICAELIS

6. PALPAÇÃO
ESTRUTURAS
OSSEAS

TECIDOS
MOLES

7. MOBILIDADE
TESTE DE MOBILIDADE

8. TESTE ESPECIAIS
TESTE
ESPECIAIS
Legenda :-  (negativo) +  (positivo)

9. TESTE NEUROLOGICO
TESTE NEUROLOGICO
Legenda :P = (presente) A (ausente)

10. DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO
10. TRATAMENTO
CONSULTA DATA MODALIDADE TERAPÊUTICA OBSERVAÇÃO

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