ADENOCARCINOMA

DE PÂNCREAS
Igor Thé Braga
MD Candidade, Class of 2015.2
Internato – Hospital Geral de Fortaleza
 O Pâncreas: Anatomia
• Glândula acessória da digestão

• Alongado

• Retroperitoneal

• Transverso na parede posterior do

abdome

• Posterior ao estômago

• Entre o duodeno à direita

• E o baço à esquerda

• O mesocolo transverso fixa-o à sua

margem anterior
 O Pâncreas: Anatomia
• Cabeça e Processo Uncinado:
– “C” duodenal (partes descendente
e horizontal = 2ª e 3ª)
– Vasos mesentéricos superiores
– Veia cava inferior
– Vasos renais direitos
– Veia renal esquerda
– Ducto colédoco

• Colo, Corpo e Cauda:

– Vasos mesentéricos superiores
– Peritônio, piloro do estômago
– VMS + VE = VP
– Aorta, L2, bolsa omental, leito do
estômago
– Supra-renal E, rim E e vv. renais E
– Hilo esplênico, flexura cólica E
– Lig. esplenorrenal, vv. esplênicos
 O Pâncreas: Anatomia
• Irrigação arterial
– A. esplênica
 Ramos perfurantes (corpo e
cauda)
– Aa. gastroduodenais
 Aa. PD SA e SP (cabeça)
– A. mesentérica superior
 Aa. PD IA e IP (cabeça)

• Drenagem venosa
– Vv. pancreáticas
 Tributárias das partes esplênica
(maior parte) e mesentérica
superior da VP
 O Pâncreas: Anatomia
• Drenagem linfática
– Linfonodos e vasos
linfáticos pancreáticos
 Linfonodos pancreáticos e
esplênicos
 Linfonodos pilóricos
 Linfonodos mesentéricos
superiores
 Linfonodos celíacos (através
dos linfonodos hepáticos)

• Inervação
– Nervo vago e esplâncnicos
• DPP (Wirsung) + DC = ampola
abdominopélvicos hepatopancreática (Vater)
 Fibras simpáticas e – Papila maior do duodeno
parassimpáticas: Plexo celíaco – Esfíncter da ampola
e mesentérico superior hepatopancreática (Oddi)
 Incidência e Epidemiologia
• No Brasil (INCA):

– 2% de todos os tipos de câncer

– responsável por 4% do total de mortes

por câncer

• Nos EUA:

– afeta 25.000 a 30.000 indivíduos/ano

– 11º mais freqüente, 4ª causa de morte relacionada com câncer em homens

(próstata, pulmão, cólon) e mulheres (mama, cólon, pulmão)

– homens (1,3:1), negros, entre 6ª e 8ª década de vida (80% dos casos)

 Fatores de Risco
• Idade avançada (6ª à 8ª década de vida)

• Sexo masculino (1,3:1)

• Cor negra, etnia judaica

• Tabagismo (principal influência ambiental)

• Exposição ocupacional a carcinógenos

• História de pancreatite crônica ou hereditária

• Diabetes: fator de risco ou manifestação? ?

 Síndromes de Câncer
Pancreático Hereditário
• Câncer colorretal hereditário não-polipótico (HNPCC)

• Câncer de mama familiar (associado a mutações do BRCA2)

• Síndrome de Peutz-Jeghers

• Ataxia-telangiectasia

• Síndrome do melanoma múltiplo familial (FAMMM)

• Pancreatite hereditária e História familiar de CA Pâncreas

 Patologia
• Adenocarcinoma de origem nas células exócrinas ductais e suas
variantes (80%-90%) e raramente nos ácinos

• Metástases são frequentes (ganglionares ou distantes)

• Corpo e cauda: largos, mais suscetíveis à disseminação antes que

sua presença se torne conhecida

• Crescimento perineural: propensão a se estender para dentro dos

plexos neurais vizinhos, causando dor abdominal e dorsal

• Grande parte da massa tumoral (até 2/3 do volume): na verdade

devida à pancreatite adjacente
 Patologia
• Compressão do ducto pancreático principal e do colédoco terminal
em seu trajeto pela substância pancreática: comum

• Veia porta, duodeno e circulação linfática: são outras estruturas

freqüentemente acometidas

• Metástases para linfonodos regionais e para o fígado estão presentes

em 90% a 80% dos pacientes, respectivamente, por ocasião do
diagnóstico

• Cólon transverso, estômago e coluna vertebral, por proximidade,

são freqüentemente comprometidos pelo processo de contiguidade
tumoral
 65%-75%:
cabeça e
processo
uncinado
(periampular)

30%: multicêntrico

15%: corpo ou
cauda

20%: difuso
Desenvolvimento e Biologia Molecular
• Códon 12 do oncogene K-ras (KRAS2)

• p53 (75%)

• Supressores de tumor: p16, DPC4 (SMAD-4), DPC, DCC, Rb e

APC

• Fatores de crescimento: EGFr (EGF e TGF-α), HER2r, HER3r e

HER4r
– agressividade do tumor, maior potencial metastático e pior
prognóstico
Desenvolvimento e Biologia Molecular

Epitélio Metaplasia Carcinoma

ductal colunar in situ

Progressão (Genética Molecular)

Lesões precursoras (PanIN) até adenocarcinoma ductal invasivo
Quadro Clínico (Sinais e Sintomas)
• Determinados pela
localização do tumor no
pâncreas

• Tardios, geralmente indicando

doença avançada

• Maioria dos pacientes

sintomáticos: apresenta-se em
estágios avançados à época
do diagnóstico
Quadro Clínico (Sinais e Sintomas)
Quadro Clínico (Sinais e Sintomas)
Na cabeça ou no processo uncinado (periampulares):

Obstrução do ducto biliar, do duodeno ou do ducto pancreático

Episódios inexplicados de pancreatite, icterícia indolor, náusea, vômito,

esteatorreia e perda ponderal inexplicada

Posterior disseminação para todo o pâncreas:

Dor no andar superior do abdome ou no dorso(envolvimento dos plexos

nervosos peripancreáticos) e ascite (carcinomatose peritoneal ou
oclusão da veia porta)
Quadro Clínico (Sinais e Sintomas)
Quadro Clínico (Sinais e Sintomas)
• Tu originados do colo, corpo ou cauda do pâncreas
(não periampulares):

– em geral não apresentam icterícia ou obstrução pilórica

– os sintomas podem estar limitados a perda ponderal inexplicada e

dor abdominal superior vaga

– até que o tumor tenha crescido bastante e se disseminado pelo

pâncreas
Quadro Clínico (Sinais e Sintomas)
Quadro Clínico (Sinais e Sintomas)
• Dor:
– CA Pâncreas tem tendência à invasão perineural: no próprio órgão ou por invasão
do espaço retroperitoneal, que é responsável pela dor persistente presente em 72%
dos casos

– sintoma inicial nos tumores de cauda e corpo (não periampulares)

• Perda de apetite, fraqueza e sintomas dispépticos vagos: sintomas

freqüentemente associados

• Perda de peso importante: sintoma mais freqüente

– pode ser explicado pela anorexia e pela insuficiência pancreática exócrina

– geralmente está associada à dor abdominal e icterícia obstrutiva

Quadro Clínico (Sinais e Sintomas)
• Tromboflebite migratória inexplicada
(síndrome de Trousseau)

– é, provavelmente, um fenômeno
paraneoplásico que resulta de um estado de
hipercoagulabilidade induzida pelo tumor
(elaboração de fatores pró-coagulantes pelo
próprio tumor ou pelos seus produtos
necróticos)

• Nódulos hepáticos indicativos de

metástase podem ser encontrados
Quadro Clínico (Sinais e Sintomas)
• Indicam a presença de metástases à
distância:

– depósitos metastáticos subumbilicais

("linfonodo da irmã Maria José”)
– depósitos metastáticos do peritônio
pélvico ("prateleira de Blummer")
– linfadenopatia supraclavicular esquerda
(“linfonodo de Virchow")

• Ascite maligna, causada por

carcinomatose peritoneal, também
pode estar presente
 Sinais e Sintomas
Oclusão venosa porta, Obstrução distal do ducto
esplênica ou mesentérica biliar comum
superior

obstrução biliar (do colédoco) e

pressão venosa mesentérica: distensão da vesícula
pode estar aumentada

vesícula
pode ocorrer circulação
palpável e indolor em paciente
colateral,
com icterícia (i. e., sinal de
incluindo varizes gastroesofágicas
Courvoisier): sugere a presença
e cabeça de medusa
de neoplasia periampular
 Diagnóstico
• Idade superior a 40 anos

• Com fatores de risco positivos

• Que eventualmente desenvolverem sintomas

compatíveis com CA Pâncreas, mesmo que
discretos

• Devem ser prontamente investigados!

 Achados Laboratoriais
• Seguem a regra geral das neoplasias periampulares:

– Anemia

– Tempo (TAP) e atividade de protrombina (TTPA) alargados

– Bilirrubinas totais (BD, BI, BT) aumentadas, geralmente acima de 15 mg/dl

às custas da fração direta

– ALT (TGP) e AST (TGO) podem se elevar para cifras próximas a 300U ainda
nos estágios iniciais

– Fosfatase alcalina (FA) e gama-GT (GGT, γ-GT) podem estar aumentadas,

indicando lesão de vias biliares
 Marcadores Tumorais
• Antígeno carboidrato 19-9 (CA 19-9)
– auxiliar o diagnóstico
– acompanhar a evolução e repercussão do tratamento
– acompanhar o surgimento de recidivas

 Níveis superiores a 35 U/ml: expressos por cerca de 80% dos pacientes portadores de CA
Pâncreas

 Concentrações superiores a 200 U/ml: indicam lesões irressecáveis

 Concentrações inferiores a 135 U/ml: falam a favor de lesões ressecáveis

 Após ressecção completa de um tumor, os níveis de CA-19-9 caem para o normal, elevando-
se com recidivas

 Níveis elevados persistentes pós-operatórios acima de 40 U/ml: identificam sobrevida inferior

a sete meses
 Estudos de Imagem
• Exame inicial: US
transcutâneo

– sensibilidade de 75%-85% e
especificidade de 90%-95%

– pode revelar massa pancreática

e indicar quando essa massa é
sólida ou cística

– pode ajudar no diagnóstico de

pacientes ictéricos: revela a
presença de dilatação ductal
extra-hepáica, na ausência de
cálculos biliares demonstráveis
 Estudos de Imagem
• Em seguida: TC helicoidal com contraste (realizada com a
conjunção de infusão IV de material de contraste)

– câncer de pâncreas: aparece na maioria das vezes como uma massa

pancreática hipodensa na fase venosa do contraste, com limites pouco
demarcados, dilatação da via biliar principal e vesícula biliar e
invasão/trombose de vasos adjacentes

– A TC também informa sobre as condições de linfonodos

peripancreáticos, estruturas adjacentes e do próprio fígado

– radiologistas experientes: especificidade para diagnóstico de tumores

pancreáticos de 95% ou mais
– sensibilidade: depende do tamanho do tumor, excedendo 95% para
tumores maiores que 2 cm de diâmetro
 Estudos de Imagem
• Achados de RM: massa com hipossinal em T1 (contrastado com o
hipersinal do tecido normal), dilatação ductal e metástases
hepáticas

• Realização de angioressonância (arteriografia e venografia): pode

ser importante em alguns casos para avaliar a ressecabilidade do
tumor

• Tomografia por emissão de pósitrons (PET):

– valiosa no diagnóstico de tumores pancreáticos pequenos que escapam da

detecção da TC ou RM

– a sensibilidade e a especificidade do rastreamento PET ainda estão por ser

estabelecidas
 Estudos de Imagem
• CPRE:

– pode ser particularmente útil na avaliação de pacientes com

icterícia obstrutiva, na ausência de uma massa detectável à TC ou
RM

– dilatação do ducto pancreático, sinais de compressão ou mesmo

invasão do colédoco terminal e o extravasamento do tumor através
de rupturas de um ducto pancreático necrótico

– “sinal do duplo ducto” (obstrução de ambos os ductos, biliar e

pancreático ): altamente sugestivo de um câncer de cabeça de
pâncreas

– a ressecção será indicada, independendo dos achados na CPRE

 Estadiamento
• Sistema de estadiamento do American Joint Committee on Cancer (AJCC)
 Estadiamento
• Sistema de estadiamento do American Joint Committee on
Cancer (AJCC)
– Tumores T1 e T2 são confinados ao pâncreas, com menos de 2 cm ou maiores que 2 cm no
diâmetro

– Tumores T3 e T4 se estendem além do pâncreas

– Lesões T3 são consideradas potencialmente ressecáveis, por não envolverem o tronco celíaco ou
a artéria mesentérica superior

– Lesões T4 são consideradas irressecáveis, porque comprometem artérias peripancreáticas críticas

– Lesões N1 apresentam linfonodos regionais positivos, e lesões M1 apresentam metástases a

distância, enquanto lesões N0 e M0 carecem destes achados.

– Metástases à distância são comuns, e muitas vezes são localizadas no fígado, pulmão ou em
superfície peritoneais do abdome
 Estadiamento
LN META À
ESTÁGIO TUMOR
REGIONAIS DISTÂNCIA

Estágio 0 Tis N0 M0

Estágio IA T1 N0 M0

Estágio IB T2 N0 M0

Estágio IIA T3 N0 M0

T1 N1
Estágio IIB T2 N1 M0
T3 N1

Estágio III T4 Qualquer N M0

 Estadiamento
LN META À
ESTÁGIO TUMOR
REGIONAIS DISTÂNCIA

Qualquer
Estágio IV Qualquer T M1
N
 Estadiamento

T1 = tumor limitado ao pâncreas, ≤ 2cm no seu maior

diâmetro
 Estadiamento

T2 = tumor limitado ao pâncreas, > 2cm no seu maior

diâmetro
 Estadiamento

T3 = tumor se estende além do pâncreas, mas sem o envolvimento do

eixo celíaco ou da artéria mesentérica superior
 Estadiamento

T4 = tumor envolve o eixo celíaco ou a artéria mesentérica

superior (tumor primário não ressecável)
 Estadiamento
NX = os
linfonodos
regionais não
podem ser
avaliados

N0 = sem metástases em linfonodos regionais

 Estadiamento

N1 = metástases em linfonodos regionais

 Estadiamento
• Sistema de estadiamento do American Joint Committee on
Cancer (AJCC)

– Estágios 1 e 2: passíveis de ressecção

– Estágios 3 e 4: irressecáveis

 comprometimento arterial importante (estágio 3)

 presença de metástases a distância(estágio 4)

– Sobrevida média para pacientes em estágio 3 = 8 a 12 meses

– Sobrevida média para pacientes em estágio 4 = 3 a 6 meses
 Estadiamento
• Sinais de irressecabilidade (TC):
– formação de cápsula circunferencial

– invasão ou oclusão da veia porta/mesentérica superior e/ou artéria

mesentérica superior

– extensão além da cápsula pancreática e para o retroperitônio

– comprometimento de estruturas linfonodais ou neurais localizadas ao

redor da origem do tronco celíacoou da artéria mesentérica superior

– extensão do tumor ao longo do ligamento hepatoduodenal

Tratamento Cirúrgico (Periampulares)

• Duodenopancreatectomia (técnica de
Whipple), com ou sem preservação do
piloro ou duodeno proximal

• Prognóstico após a ressecção de Whipple:

em média, de 18 meses (o da terapia
paliativa é de apenas 7 meses)
 Resultados
• Taxas de sobrevida de cinco anos: 10% a 15%

• Muitos desses pacientes que sobrevivem por cinco anos

sucumbem nos cinco anos subseqüentes

• Margens negativas: sobrevida de 26% (cinco anos)

• Margens positivas: sobrevida de 8% (cinco anos)

• Linfonodos positivos: sobrevida de 14% (cinco anos)

• Linfonodos negativos: sobrevida de 36% (cinco anos)
 Complicações
• Deiscências anastomóticas (c/ fístula pancreática: 15% a 20% dos
pacientes)

• Abscessos intra-abdominais

• Esvaziamento gástrico retardado (15% a 40% dos pacientes)

• Fístulas biliares (menos comuns que as pancreáticas)

• Má absorção pancreática e esteatorréia (comuns a longo prazo):

insuficiência secretória exócrina, obstrução da anastomose
pancreaticojejunal, mistura pós-operatória pobre das enzimas
secretadas com o alimento
Tratamento Cirúrgico (Não Periampulares)

• Muitos cânceres de corpo e cauda já causaram

metástases em locais distantes ou se estenderam
localmente para envolver linfonodos, nervos e
vasos importantes no momento do diagnóstico

• Ressecáveis à época do diagnóstico: apenas 10%

• Pancreatectomia distal, com ou sem

esplenectomia
 Resultados e Complicações
• Sobrevida de cinco anos (ressecáveis): um pouco
menor do que aquela de pacientes com cânceres
ressecáveis da cabeça do pâncreas

• Complicações:

– abscesso subfrênico: pode ocorrer em 5% a 10% dos pacientes

– deiscência do ducto pancreático: foi relatada ocorrer em mais

de 20% dos pacientes
Tratamento Paliativo Não-cirúrgico
• Estabeler o diagnóstico e aliviar os sintomas de icterícia,
obstrução ao esvaziamento gástrico e a dor

• Descompressão do trato biliar obstruído: endoscópio ou

abordagem transepática percutânea

• Esvaziamento gástrico obstruído: gastrojejunostomia

• Analgesia: via oral, transdérmica, narcóticos, bloqueio do

plexo celíaco (percutâneo), ablação cirúrgica alcoólica
do plexo celíaco
Terapia Quimiorradioterápica
(Adjuvante)
• Radioterapia (40Gy) + 5-fluorouracil
(5-FU) ou gencitabida

– Radiossensibilização pelos QTs

– Aumento de sobrevida: QRT Adj (20

meses) x Tto cirúrgico isolado (11 meses)
 Prognóstico
• Neo periampulares: CA pâncreas é o de pior prognóstico (detecção
em estágios avançados)

• Somente 20% desses pacientes têm sobrevida acima de um ano

• Somente 4% se mostram com sobrevida acima de 5 anos após o

diagnóstico

• Cerca de 10-20% dos pacientes: expectativa de cura pela cirurgia

• Tto cirúrgico (ca pâncreas periampular): sobrevida média é de 16 a

22 meses e a de 5 anos é de 15%-21%