Ficha de Paciente

Nome:
Idade:
Data e local de Nascimento:
Sexo:
Estado civil:
Mora com alguém: S () N ()
Profissão:
Filhos: S () N ()
Tipo de parto:
Altura:
Peso:

Questionário

1. Porque está procurando tratamento Floral?

2. Tema alguma doença crônica que exija cuidados diários? S ( ) N ( )
Qual?
3. Desde quando sofre dessa doença?
4. Algum relato de dor? S ( ) N ( )
*(se o paciente relatar dor desde o inicio, tente saber se não há outro
tipo de dor fora o especificado por ele)
5. Como é seu funcionamento gastro intestinal?
6. Sofreu algum tipo de cirurgia? Qual?
7. Teve alguma complicação pós cirúrgica?
8. Sofreu algum tipo de acidente? S ( ) N ( ) Qual?
9. Qual a idade em que ocorreu?
10. Recuperou-se bem?
11. Urina com regularidade? S ( ) N ( )
12. Sente dor ou ardência ao urinar? s ( ) N ( )
13. Há quanto tempo tem esse tipo de problema?
14. Já teve alguma doença venérea ou DST? S ( ) N ( )
15. Como tratou?
16. Como você lida com esses fatos ocorridos na sua vida?
17. Tem bom apetite? S ( ) N ( )
18. Qual é sua alimentação básica?
19. Consome bebidas alcoólicas? S ( ) N ( )
20. Em que quantidade?
21. Fuma? S ( ) N ( )
22.Já tentou parar? S ( ) N ( )
23. Em caso positivo como se sentiu?
24. Em relação a outras bebidas o que mais consome?
25. Tem algum problemas ou dificuldade respiratória? S ( ) N ( )
26. Tem zumbidos? S ( ) N ( )
27. Dores no peito ou alguma sensação de sufocamento? S ( ) N ( )
28. Como é sua pressão arterial?
29. Tem algum desconforto nas articulações? Quais? A quanto tempo?
30. Tem algum tipo de alergia? S ( ) N ( ) Qual?
31. Algum problema visual? S ( ) N ( ) Qual?
32. Seu ciclo menstrual é regular? S ( ) N ( )
33. Dorme com facilidade? S ( ) N ( )
34. Algum tipo de medo? S ( ) N ( ) Quais?
35. Como é sua atitude diante de algo que o contrarie ou aborreça?
36. Como você lida com a sua aparência?

Informações Adicionais:
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Declaro que as informações prestadas são a expressão da verdade e de

minha inteira responsabilidade.

Local e data

(assinatura do paciente)

(assinatura e carimbo do terapeuta)