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Código

Revisão
Título:
Área

INFORMAÇÕES GERAIS
Área: Data: Horário:
Local de trabalho:
Trabalho a ser realizado: Corretiva no sistema de alta pressão
Legenda (“S”) SIM – (“N”) NÃO – (“NA”) NÃO SE APLICA
AÇÕES A SEREM TOMADAS
Equipe de resgate foi informada sobre a atividade Vaporizar o interior recipiente
Bloqueios mecânico de tubulações (flanges/raquetes) Tensão igual ou inferior a 24 volts
Purga / drenagem de tubulações FISPQ – foram avaliadas – conhece o produto
Purga / drenagem / Lavagem de recipiente Insuflação de ar mínima 8 renovações por hora
Desconexões / Isolamento do recipiente Manta antichama
Identificação com placas indicando inflamável Detector de gases inspecionado conforme instrução operacional do
Análise de risco das tarefas / PPT equipamento ( IOT 049.11).
Ventilação / exaustão – tipo, equipamento e tempo Sistema de proteção elétrica no(s) circuitos. (DR)
Recipiente está isolado do processo (bloqueios de todas as Outros:
fontes de energia e a área está isolada)
Bloqueios elétricos e potencial
EQUIPAMENTOS/PROCEDIMENTOS EM GERAL
Cinto de segurança e linha de vida inspecionado para trabalhadores
Iluminação geral a prova de explosão
autorizados.
Especificação de equipamento de proteção respiratória que depende do
Procedimento/equipamento de comunicação
ar ambiente conforme anexo I.
Procedimento de resgate Extintores de incêndio e outros equipamentos
Trabalhadores foram treinados? É atual? EPIs - capacetes, botas, luvas, etc
Lanternas Equipamentos de resgate disponível e acessível.
Roupas de proteção Máscara de fuga para os entrantes.
Equipamento de monitoramento contínuo de gases aprovados Procedimento e proteção de movimentação vertical / suportes externos
e certificados pelo INMETRO para trabalho em áreas Equipamento de içamento
potencialmente explosivas de leitura direta com alarmes em
Máscara autônoma ou ar mandado para os entrantes.
condições.
Escadas Outros:
PREPARAÇÃO PARA ENTRADA
Identificação do Equipamento utilizado para medição atmosférica (modelo/TAG):
TESTES INICIAIS DA ATMOSFERA Horário : TESTE APÓS VENTILAÇÀO / EXAUSTÃO Horário :
Oxigênio ≥ 19,5% e ≤ 23% Oxigênio ≥ 19,5% e ≤ 23%
LEL trabalho a frio <= 10% a quente Zero “0” LEL trabalho a frio <= 10% a quente Zero “0”
CO - H2S - Cl (ppm) CO - H2S - Cl (ppm)
Nome do Avaliador/Matrícula: Assinatura: Nome do Avaliador/Matrícula: Assinatura:

MONITORAMENTO CONTÍNUO
Identificação do Equipamento utilizado para monitoramento atmosférico contínuo (modelo/TAG):
AVALIAÇÃO CONTÍNUA ( ) fixa no posto de trabalho ( ) preso no próprio entrante
Horário
Oxigênio ≥ 19,5% e ≤ 23%
LEL trabalho a frio <= 10% a quente Zero “0”
CO - H2S - Cl (ppm)
Nome do entrante/avaliador: Matr. Assinatura:

PERMISSÃO PARA TRABALHO (PPT): Atividade rotineira e não rotineira em espaço confinado. N

Telefones de Emergência
Bombeiro Segurança do
Ambulatório Bombeiro
Emergência Ambulatório Trabalho
Emergência
OBS:

Entrantes - Nome/registro Assinatura Entrantes - Nome/registro Assinatura


Código

Revisão
Título:
Área

Nome do auxiliar externo (vigia):


Matr: Assinatura:
ESTE DOCUMENTO FOI PREPARADO, APROVADO E REVISADO PARA O TRABALHO AUTORIZADO POR ESTA PERMISSÃO DE ENTRADA.
Início Encerramento
Data: Horário: Data: Horário:
Supervisor da Área ASSINATURA Supervisor da Área ASSINATURA
NOME/MATRÍCULA: NOME/ MATRÍCULA:

Supervisor de Entrada: ASSINATURA Supervisor de Entrada: ASSINATURA


NOME/MATRÍCULA: NOME/ MATRÍCULA:

Motivo do encerramento:

Permitido apenas uma Revalidação para o Supervisor da Área e Supervisor de Entrada.


Data: Horário: Data: Horário:
Supervisor da Área ASSINATURA Supervisor da Área ASSINATURA
NOME/ MATRÍCULA: NOME/ MATRÍCULA:

Supervisor de Entrada: Supervisor de Entrada: ASSINATURA


NOME/ MATRÍCULA: NOME/ MATRÍCULA:

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