FORMULÁRIO DE REGISTRO DE ACIDENTE DE TRABALHO

ODTAENIDACODOSDDA
Nome:       Idade:    anos Matrícula:      
Função:       Setor:      
Tempo de empresa:     meses     anos
Tempo na função:     meses     anos

Turno de trabalho: Escolher um item.

Data do acidente: Hora:      

Após quantas horas de trabalho ocorreu o acidente:      
Local específico do acidente:      
RELATO DO COLABORADOR (A) QUE SOFREU O ACIDENTE
INFORMAÇÕES GERAIS SOBRE O ACIDENTE

Conforme declarado pelo acidentando,

     
TESTEMUNHAS
Nome:       Cargo:      
Nome:       Cargo:      
Utilizado algum EPI/Ferramenta? Quais:      
Parte do corpo atingida: Escolher um item.

Lateralidade da Lesão: Escolher um item.

INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Colaborador (a) estava:
Realizava uma atividade normal / rotineira? Escolher um item. Obs.:      
Recebeu treinamento para função? Escolher um item. Obs.:      
Houve alguma tentativa de ganho de tempo? Escolher um item. Obs.:      
Para atividade era necessário o uso de EPI específico? Escolher um item. Quais?      
Fazia o uso do EPI? Escolher um item. Quais?      
O método de trabalho utilizado estava correto? Escolher um item. Obs.:      
O colaborador fez treinamento básico em Segurança?
Escolher um item. Data:      
(Integração)
Já ocorreu acidente similar? (em termos de condições) Escolher um item. Obs.:      
ASSINATURA CLASSIFICAÇÃO DO ACIDENTE

Espécie de acidente impessoal Escolher um item.

Tipo de Acidente pessoal Escolher um item.
Agente do Acidente (causador) Escolher um item.
Fator Pessoal de Insegurança Escolher um item.
Ato Inseguro Escolher um item.
Condição ambiente de insegurança Escolher um item.
Natureza da lesão Escolher um item.

Acidentado Supervisor Imediato

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