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TERAPIA OCUPACIONAL

Anamnese Adulto/Idoso

Identificação

Nome:____________________________________Data da Avaliação:__/__/__

Data de Nasc: __/__/___ Idade:___ Sexo:___ Naturalidade: _______________

Estado Civil:_______________RG:_______________CPF:________________

Escolaridade:______________Profissão:_____________Religião:__________

Endereço: _______________________________________________________

Cidade: __________________Estado:_______________Telefone:__________

História de Vida Pregressa e Atual

Diagnóstico:_____________________________________________________
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Co-morbidades:__________________________________________________

Medicação Atual:_________________________________________________

Encaminhamento:_________________________________________________

Acompanhante/Responsável:________________________________________

Composição Familiar: _____________________________________________


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Queixa Principal: _________________________________________________


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História:_________________________________________________________
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Antecedente Familiar: _____________________________________________


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Tratamentos Anteriores/Atuais ( médicos, reabilitação, exames significativos ):


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Internações/ Cirurgias: _____________________________________________


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História Atual

Uso de Substâncias Psicoativas (álcool/cigarro/outros): ___________________


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Atividades Atuais: ________________________________________________


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Rotina Diária: ____________________________________________________


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Relacionamento Familiar: __________________________________________


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Atividades de Vida Diária (desempenho, adaptações, dificuldades) –

Banho/tomar banho: ______________________________________________

Vestir-se:________________________________________________________
Controle de Esfíncteres/Uso o vaso sanitário:
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Comer/ Alimentação: ______________________________________________

Mobilidade Funcional:______________________________________________

Higiene Pessoal/Autocuidado/Cuidado com equipamentos pessoais:_________

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Atividades Instrumentais de Vida Diária (desempenho, adaptações,


dificuldades) –

Cuidado dos outros (animais,crianças): ________________________________

Mobilidade na Comunidade:_________________________________________

Gerenciamento financeiro/ e manutenção da saúde/ do lar: ________________


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Fazer compras/ preparo de refeição e limpeza:


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Descanso e Sono: ________________________________________________


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Educação: ______________________________________________________

Trabalho (formal e voluntário): _______________________________________


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Participação Social ( comunidade, coleguismo, família, Lazer, passeios e locais


frequentados): ___________________________________________________
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Terapeuta Ocupacional

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