AVALIAÇÃO FUNCIONAL DE TERAPIA OCUPACIONAL

Data / Período de Avaliação: ________________________________________

Nome do Paciente: _______________________________________________

Data de Nascimento: ___/___/___ Idade: ____________________________

Diagnóstico:____________________________________________________

_______________________________________________________________

Medicação: _____________________________________________________

Endereço:______________________________________________________

_______________________________________________________________

Telefone: _______________________________________________________

Nome do Pai:____________________________________________________

Nome da Mãe:___________________________________________________

Religião:________________________________________________________

1) Uso do Corpo/ Mobilidade/ Padrões

Cabeça e Tronco: ________________________________________________

Membros Superiores: ______________________________________________

_______________________________________________________________

Membros Inferiores: _______________________________________________

_______________________________________________________________

2) Lateralidade

Manual _________________________________________________________

Pedal __________________________________________________________

Visual: _________________________________________________________
3) Posicionamento/ transferências

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

4) Locomoção

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

5) Uso de órtese/prótese

MMSS ( ) _______________________________________________________

MMII ( ) _________________________________________________________

6) Funções Manuais

Alcança ( ) Bate ( )

Pega ( ) Rasga ( )

Manipula /dá função ( ) Desenha/Pinta ( )

Solta ( ) Escreve ( )

Lança ( ) Recorta ( )

7) Preensões Manuais

Ulnar ( ) Palmar ( )

Chave ( ) Polpa a polpa ( )

Três apoios ( ) Esfera ( )

8) Outra funções e habilidades

A) Estereognosia: ________________________________________________

B) Força Muscular: ________________________________________________

C) Consciência Corporal: ___________________________________________

9) Comunicação

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

10) Funções Cognitivas

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

11) Déficits Sensoriais

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

12) Uso de Adaptações

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_______________________________________________________________

13) Rotina familiar

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 14) Desenvolvimento Neuropsicomotor
I)
Segue objetos a 180° ( )
Em prono, gira a cabeça para os lados ( )
Apresenta controle cervical ( )
Utiliza o corpo em linha média ( )
Em prono, suporta peso dos braços ( )
III)
Passa ativamente para sentado ( )
Tem equilíbrio sentado ( )
Tem noção de permanência de objetos ( )
Transfere objetos de uma mão para outra ( )
Engatinha ( )
V)
Da objetos quando solicitada ( )
Faz marcas com lápis/giz ( )
Realiza encaixe simples ( )
VII)
Da função/explora brinquedos ( )
Tira Brinquedos de dentro de uma caixa ( )
Coloca brinquedos dentro de uma caixa ( )
II)
Em prono, suporta peso nas mãos ( )
Leva os pés á boca ( )
Rola com dissociação de cintura ( )
Em prono, transfere peso latero-lateral ( )
Em prono, utiliza as mãos para mudar de
posição ( )
IV)
Leva objetos/alimentos até a boca ( )
Bate Palmas ( )
Dá tchau ( )
Reações de Proteção – frente, lados e atrás( )
VI)
Tem noção de esquema corporal ( )
Desfaz nós/laçadas ( )
Passa para de pé com ou em apoio ( )*
Anda ou troca passos ( )
VIII)
Brinca com o mesmo brinquedo por um tempo
satisfatório ( )
Brinca com outras crianças/pessoas ( )
 AVDs e AIVs

1) Alimentação

Independente ( ) Com Supervisão ( ) Dependente ( )

Comer/alimentação: _______________________________________________

Uso de Talheres? Quais? __________________________________________

_______________________________________________________________

Uso de Copo/Xícara: ______________________________________________

Possui habilidades para servir-se sozinho? _____________________________

_______________________________________________________________

Corte de Alimentos: _______________________________________________

Preensões e posições que realiza as atividades / Observações: ____________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

2) Vestuário

Vestir/Despir metade superior ( camiseta, camisa, casaco, sutiã ... ):_________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Vestir/Despir metade inferior ( calça, roupa intima, meias, sapatos ... ): ______

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Vestir/ Despir acessórios (luva, touca, óculos, cinto ...): ___________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Meias: calçar ( ) retirar ( )

Tênis/ sapato: colocar ( ) retirar ( ) Amarra cadarço ( )

Zíper: abre ( ) fecha ( ) Botões ( ) Fechos ( )

Observações: ____________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

3) Higiene Pessoal

Escova os dentes: ________________________________________________

_______________________________________________________________

Lava/Seca as mãos: ______________________________________________

_______________________________________________________________

Toma Banho: ____________________________________________________

_______________________________________________________________

Escova/Penteia os cabelos: _________________________________________

_______________________________________________________________

Usa sabonete/desodorante e outros: __________________________________

Uso do vaso sanitário (controle de esfíncteres vesical e anal) : _____________

_______________________________________________________________
Troca de fradas/absorvente: ________________________________________

Faz a barba ou depilação: __________________________________________

Corta/apara unhas: _______________________________________________

Observações: ____________________________________________________

_______________________________________________________________

4) Mobilidade Funcional/ mobilidade na comunidade:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

5) Descanso e sono:

_______________________________________________________________

6) Brincar/Lazer:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

7) Participação Social/ educação:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Outras observações/considerações:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

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Terapeuta Ocupacional