Documento de Tdentidade ou Certidao de Nascimento e CPF ou RTC do Segurado e do(s) Beneficiario(s)

(o

Formulario Declara9ao de Herdeiros (Modelo 5310-1016E): Quando nao houver indica9ao de

beneficiario(s) ou quando a Clausula Beneficiaria na Proposta de Seguro for conforme a lei ou quando
houver indica9ao de forma generica, tais como: filhos, irmaos, sobrinhos
Certidao de Casamento atualizada, quando o(a) Beneficiario(a) for o(a) C6njuge e nao tiver sido designado

Tres documentos que comprovem a uniao estavel, para os casos em que o(a) companheiro(a) for o(a)
beneficiario(a), tais como: Certidao de Nascimento de filho havido em comum; Declara9ao de Tmposto
de Renda do segurado, em que conste o interessado como seu dependente; Carta de Concessao de Pensao
por Morte emitida pelo 6rgao Previdenciario; conta bancaria conjunta; ou quaisquer outros que possam

Comprovante de Residencia do(s) Beneficiario(s), tais como: contas recentes de agua, luz, telefone fixo,
gas, TPVA, TPTU e TRPF. 0 comprovante atualizado deve ser um dos ultimos 03 (tres) meses. Caso nao
possua conta em seu nome, enviar declara9ao fornecida pelo titular da conta, informando que o
beneficiario reside no endere9o constante na conta apresentada, com reconhecimento de duas
testemunhas.

Expostas (Circular SUSEP 445/2012)

Formulario de Autoriza9ao para Credito de Tndeniza9ao a beneficiario menor de idade, em conta poupan9a de
movimenta9ao vinculada a maioridade (Modelo 5310-1640E)

C6pia das faturas e recibos de pagamentos feitos a Agencia de Viagem na qual os servi9os foram
contratados

C6pia da senten9a judicial declarat6ria de ausencia, devidamente registrada no Cart6rio de Registro de

Pessoas Naturais competente, em caso de morte presumida.
2 - Para Seguro de Apolices Especificas, alem dos documentos obrigatorios, devera ser entregue tambem:
Contracheque ou holerite do mes de ocorrencia do sinistro, quando o Capital Segurado for multiplo salarial

Cartao Proposta e Proposta deAdesao assinados pelo Segurado. Caso nao possua, encaminhar
correspondencia emitido pelo Estipulante confirmando a inexistencia do Cartao Proposta e da Proposta de
Adesao assinados
 Declara9ao do contador referente ao mes anterior do evento, informando a quantidade total de
funcionarios(Matriz/Filiais/Coligadas)e,havendofuncionariosafastados,indicarosnomes,datadoafastamentoe

Guia de Recolhimento do FGTS completa (Matriz/Filiais/Coligadas) referente ao mes anterior ao evento

C6pia do Contrato Social da empresa e de todas as altera95es inerentes e Declara9ao por escrito do
contador, informando qual e quando ocorreu a ultima altera9ao contratual anterior ao sinistro, quando o
sinistrado for

C6pia do Termo de Abertura e Cadastro de Produtor Rural (quando o estipulante for entidade rural)

Declara9ao do Estabelecimento de Ensino constando estimativa dos valores das mensalidades a vencer,

ate C6pia das tres ultimas mensalidades, imediatamente anteriores ao mes da ocorrencia

Autoriza9ao do responsavel legal para pagamento direto ao Estabelecimento de Ensino, caso seja de sua
vontade.

de Saude
C6pia do Contrato de Transferencia de Cota, se for o caso

C6pia do Contrato Social da empresa e de todas as altera95es inerentes e Declara9ao por escrito do
contador, informando qual e quando ocorreu a ultima altera9ao contratual, quando o sinistrado for s6cio

C6pia da fatura do cartao de credito, que comprove a cobran9a correspondente ao parcelamento

contratado; C6pia do boleto bancario, que comprove a cobran9a correspondente ao parcelamento

contratado.
8 - A Seguradora se reserva no direito de solicitar outros documentos que se fizerem necessarios a plena
 Estado Civil

Profissao

Doc. Tdentifica9ao - Tipo Data Emissao

6rgao Exp.

0utros estados patol6gicos significativos que contribuiram para a morte, porem nao relacionados com
Houve Cirurgia? Qual o tipo e em que data?

Dura9ao da doen9a segundo conhecimento pessoal Dura9ao segundo informa95es obtidas

Quanto tempo esteve o falecido doente quando V.Sa. foi chamada para assisti-lo na sua ultima
enfermidade?

Data da sua primeira visita Data da sua ultima visita Contribuiu a ocupa9ao do

Nome do medico que assistiu ao paciente anteriormente

Foi o falecimento ocasionado por suicidio, homicidio ou acidente ? Se acidente, de a data, diagn6stico e
descri9ao das les5es

Fa9a aqui as observa95es que julgar necessarias para melhor esclarecimento da doen9a

Afirmo que assisti ao falecido desde o dia

acima sao completas e verdadeiras

Nome do medico

Assinatura do Medico (CRM)

Seguradora

Prestadora (a ser preenchido pela Seguradora)

na qualidade de beneficiario(a) e Responsavel Legal do

(a) Sr. (a) , autorizo para
instruir o processo de Regula9ao de Sinistro Vida, que os Medicos, Hospitais, Clinicas, Postos de Saude,
Laborat6rios, TNSS, Convenios de Saude prestem todas as informa95es, fornecendo Relat6rios Medicos,
c6pias de Prontuarios, c6pias e Laudos de Exames solicitados pela Area Medica ou representante desta
Seguradora, de acordo com os artigos 73 e 77 do Cap. TX do C6digo de Etica Medica

Local e Data

Nome:

9
0s herdeiros abaixo assinados declaram para os devidos fins e efeitos de direito e sob as penas da lei, que o (a)
Segurado(a)* , brasileiro(a),
estado civil* , portador(a) do RG n°* ,
CPF/MF n°* , faleceu em* , ( ) deixando bens
ou ( ) nao deixando bens particulares; ( ) nao deixando companheiro(a) reconhecido(a) pela Lei
Previdenciaria N° 8.213/1991; ( ) deixando o(a) companheiro(a) reconhecido(a) pela Lei Previdenciaria
N° 8.213/1991, de nome* ;
( ) deixando filho(s) ou ( ) nao deixando filho(s), tendo como unicos herdeiros legais os que
abaixo firmam e chamam para si e solidariamente, a responsabilidade tanto na esfera administrativa como na
judiciaria, por eventuais herdeiros que possam surgir como beneficiarios(as) do Seguro de Vida deixado
pelo(a) Segurado(a) mencionado, junto a .

RG*

RG*

RG
3
 RG

RG

RG

Estamos cientes que, caso esta declara9ao nao traduza a verdade, teremos de ressarcir o valor recebido, sem
prejuizo das penas a que estarei sujeito, alem de responder criminalmente por infra9ao do artigo 299 do C6digo
Penal.

De acordo com o que estabelece o artigo 792 e os artigos 1829 a 1844 do C6digo Civil em vigor, a sucessao

1°s Herdeiros - Descendentes (filhos, netos, bisnetos), em concorrencia com o c6njuge sobrevivente quando o
segurado for casado pelo regime de comunhao parcial e houver deixado bens.
2°s Herdeiros - Ascendentes (pais, av6s, bisav6s), em concorrencia com o c6njuge sobrevivente.

3°s Herdeiros - C6njuge ou companheiro(a) sobrevivente.

4°s Herdeiros - Colaterais (irmaos, sobrinhos, primos,
tios). 5°s Herdeiros - Municipio, Distrito Federal, Uniao.

1) Todos deverao assinar e anexar c6pia do RG e ou Certidao de Nascimento e CPF.

2) Sendo o herdeiro menor de idade, a declara9ao deve ser assinada pelo seu representante legal.
3) Reconhecer firma de todas as assinaturas.

Comunica9ao e Tnforma95es de Sinistro de Seguros de SAC: 0800 721 1144

Pessoas Capitais e Regi5es Metropolitanas: 4004 2794 Deficiencia Auditiva ou de Fala: 0800 722 0099
Demais Localidades: 0800 701 2794 feriados.
Atendimento de 2a a 6a feira, das 8h00 as 18h00, exceto
Reclama95es, Cancelamentos e Tnforma95es Gerais. Atendimento 24 horas, 7 dias por semana.
0uvidoria: 0800 701 7000 - Se nao ficar satisfeito com a solu9ao apresentada,
contate a 0uvidoria, das 08h as 18h, de 2a a 6a feira, exceto feriados.
Dados do Sinistro

Certificado

Dados Pessoais do Beneficiario

Doc. Tdentifica9ao - Tipo

Profissao

Pessoas Politicamente Expostas (descri�ao no verso)

Exerce/Exerceu nos ultimos cinco anos algum cargo, emprego ou fun�ao publica relevante ou de alta
administra�ao em uma organiza�ao internacional de qualquer Sim Nao
natureza?

Possui relacionamento/liga�ao comAgente Publico que exerce/exerceu nos ultimos cinco anos algum cargo,
emprego ou fun�ao publica relevante ou de alta administra�ao em uma organiza�ao internacional de qualquer
Sim Nao

natureza?

Em caso afirmativo, juntar ao processo copia simples do holerite/contracheque e/ou declara�ao do imposto
renda

Conta Bancaria Tipo da Conta

Conta-Corrente Conta-Poupan�a
Defini�ao PPE - Pessoas Politicamente Expostas

Todos os campos do formulario sao preenchimento Obrigatorio.

Deficiencia Auditiva ou de Fala: 0800 722 0099

0uvidoria: 0800 701 7000 - Se nao ficar satisfeito com a solu9ao apresentada,
Autoriza�ao para Credito de Indeniza�ao a Beneficiario Menor de Idade, em Conta-
Poupan�a
de Movimenta�ao Vinculada a Maioridade

Ap6lice N° Certificado

Dados Pessoais do Beneficiario Menor / Titular da Conta

N° do Doc. Tdentifica9ao e Tipo 6rgao Expedidor Data de Emisao

Telefone

Dados Pessoais do Representante Legal

N° do Doc. Tdentifica9ao e Tipo 6rgao Expedidor Data de Emisao

Autorizo a Bradesco Vida e Previdencia S.A. a creditar o valor do Capital Segurado do Seguro acima
identificado, devidamente corrigido e nos termos estabelecidos nas Condi95es Gerais do Contrato de Seguro, em
Conta Poupan9a abaixo indicada, de minha exclusiva titularidade e cuja movimenta9ao esta vinculada a
maioridade, comprometendo me, neste ato, pela exatidao dos dados fornecidos e assumindo integralmente a
responsabilidade perante essa Seguradora e/ou terceiros, por quaisquer prejuizos advindos de informa95es
incorretas inerentes a esses dados.
Assumo, igualmente neste ato, o compromisso de comunicar a essa Seguradora, por escrito e de imediato,
qualquer altera9ao cadastral na referida Conta Poupan9a que impossibilite o cumprimento tempestivo da
obriga9ao do dep6sito por parte dessa Seguradora.
Reconhe9o que o preenchimento deste formulario e a autoriza9ao de dep6sito ora concedida, bem como a
ado9ao de demais providencias porventura necessarias ao eventual recebimento da indeniza9ao pleiteada, nao
implica em previo reconhecimento de cobertura do sinistro por parte da Bradesco Vida e Previdencia S.A. e
nao obriga, automaticamente, a Seguradora a efetuar o dep6sito do Capital Segurado ora autorizado
Conta Poupan�a Vinculada a Maioridade
Nome/C6digo do Banco Dig. Dig.

* 0 nao preenchimento de todos os campos deste formulario implicara na devolu9ao do mesmo.

Assinatura Beneficiario

Comunica9ao e Tnforma95es de Sinistro de Seguros de

Pessoas Capitais e Regi5es Metropolitanas: 4004 2794 Deficiencia Auditiva ou de Fala: 0800 722 0099
Demais Localidades: 0800 701 2794 Reclama95es, Cancelamentos e Tnforma95es Gerais.
Atendimento de 2a a 6a feira, das 8h00 as 18h00, exceto Atendimento 24 horas, 7 dias por semana.
feriados.
0uvidoria: 0800 701 7000 - Se nao ficar satisfeito com a solu9ao apresentada,
contate a 0uvidoria, das 08h as 18h, de 2a a 6a feira, exceto feriados.