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Salud 2000

Atención Primaria

Pedro Valdés. Médico de Familia del C.S. de Deusto, Bilbao. Grupo de Atención Primaria de Osalde

Una estrategia de futuro para la Atención


Primaria*
L El futuro nos tortura y el pasado nos encadena.
a mesa de debate en la que se pre-
sentó esta comunicación se titulaba
«Presente y Futuro de la Atención He ahí por qué se nos escapa el presente.
Primaria». Con cierta frecuencia pode- Gustave Flaubert
mos observar que las ciencias sociales
más que servir para pronosticar el futuro legitimidad y de calidad técnica que en rrientes neoliberales que en el País Vas-
sirven para analizar por qué y cómo las gran medida es compartida por otros ni- co tomó características particulares con
acciones humanas resultan en conse- veles asistenciales y otros sistemas de el nombre de «Osasuna Zainduz». Se
cuencias muy distintas de las intenciones atención de países desarrollados. apostó por la introducción de la compe-
de los actores. No se trataría aquí de jugar Nuestra organización OP-Osalde ce- tencia entre los agentes, intentando crear
a ser ingenieros sociales. Ni tenemos co- lebra este año su XXV aniversario. En un teórico "mercado interno regulado».
nocimientos ni existen evidencias sufi- este tiempo la mayoría de nosotros he- Así mismo se intentó la separación de
cientes para que puedan ser aquí aplica- mos venido viviendo los cambios que se funciones entre el regulador-financia-
das. El valor que puede tener esta presen- han producido en la Sanidad Pública. Sin dor, y los agentes proveedores, la disper-
tación está en relación con el grado de remontarnos más allá de los años 80, nos sión de las modalidades y fórmulas jurí-
convicción que consiga a través del acordamos de la etapa de la llamada pri- dicas (Ente Público de Derecho Privado
acierto en el enfoque, la reflexión y la ar- mera reforma inspirada en los principios en el País Vasco, Fundaciones, Consor-
gumentación. de la Declaración de Alma-Ata. Una re- cios, etc.), la proliferación de los Contra-
Evidentemente el pleonasmo del títu- forma empujada por amplios sectores tos-Programa y la concertación con el
lo, «Estrategia de Futuro», pretende en- profesionales. Fue la época de la crea- sector privado. La regulación se intentó
fatizar la idea de que las estrategias que ción de los Equipos de Atención Prima- desde la oferta y también desde la de-
tienen éxito deben tener algún anclaje ria, las Zonas de Salud y los Centros de manda. En este caso no se contó con el
que las proyecte o arrastre al futuro. No Salud, la especialidad de Medicina Fa- apoyo de sectores profesionales.
pueden consistir en ejercicios teóricos miliar y Comunitaria, la modificación En cada reforma hemos oído cómo se
que se publiquen a todo color y se comu- del estatuto de enfermería creando la intenta adular interesadamente a los tra-
niquen al mundo en ruedas de prensa, pa- modalidad de Enfermería de AP, nuevos bajadores de los servicios públicos exal-
ra morir poco después, generalmente estamentos en los Centros de Salud, la tando su talento y destreza («la excelen-
porque no aportan significado al conjun- publicación de la Ley 14/1986 General cia de nuestros profesionales», etc.). Ha-
to de la organización. Por el contrario, las de Sanidad, la Universalización de la ce unos meses leí un comentario sobre la
estrategias que comunican con los profe- asistencia. También los fundamentos de reforma sanitaria de un autor nórdico (B.
sionales del nivel más operativo, que dan la programación sanitaria, los Planes de Jönsson) con la que me sentí identifica-
sentido a su trabajo son estrategias con Salud, el crecimiento de los programas do: «La reforma sanitaria: haciéndolo
futuro y para el futuro. Este es el espíritu de atención a la salud en los EAP, etc. En mejor y sintiéndonos peor». ¿Por qué
con que está hecha esta comunicación. esta época la regulación del sistema se nos sentimos peor?
establecía únicamente desde la oferta de En la actualidad, da la impresión de
servicios, la cooperación entre los agen- que de nuevo nos encontramos en una
La Atención Primaria ante un tes era el valor que se resaltaba (trabajo encrucijada viviendo una nueva situa-
nuevo cambio en equipo, coordinación...). También ción de crisis. Los conflictos han ido en
hay que decir que los ciudadanos prácti- aumento los últimos años, y la sensación
La Atención Primaria (AP) es el «nivel» camente se encontraron con los cambios es de que las reformas mencionadas no
asistencial donde se producen y configu- sin apenas participación. han conseguido resolver los problemas.
ran la mayoría de los contactos y expe- Vino después la llamada segunda re- En este momento podemos preguntarnos
riencias de los ciudadanos con el Sistema forma: El llamado «documento Abril», si la AP necesita algún cambio. Si esta-
Sanitario, y donde se producen también Proyecto de Reforma del Sistema Nacio- mos viviendo ya ese cambio. En tal caso
la mayoría de los resultados de salud. La nal de Salud, que dirigió Fernando Abril hacia dónde va ese cambio. Y en todo ca-
AP viene atravesando una larga crisis de Martorell. Un proyecto inspirado en co- so, si podríamos influir en su dirección.

* Comunicación presentada en Bilbao el 15 de mayo 2008 en las Jornadas de debate de Salud Pública 2008, XXV Aniversario de OP-Osalde, Asociación por el Derecho a la
Salud, del País Vasco (federada con la FADSP)

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Un problema básico por el que la cri- Y en paralelo a todo esto se produce una se, también aquí, la vieja máxima del pe-
sis se mantiene es porque hay un desajus- respuesta inadecuada o insuficiente riodismo: «no permitas que la realidad
te crónico entre lo que los ciudadanos es- de los servicios por diversos motivos: estropee una buena noticia». Supone una
peran y lo que ofrece el sistema. ▼ Por la propia complejidad del sistema contradicción con la experiencia que se
Esto es debido a diferentes factores: sanitario, sistema abierto y muy compli- vive en los centros, y constituye una
En primer lugar existen presiones in- cado. fuente de insatisfacción y de conflictos.
crementalistas sobre los servicios sa- ▼ Déficit de planificación y del estable- Si la forma en que se formulan los pro-
nitarios: cimiento de prioridades en salud. blemas determina en gran parte su reso-
▼ Cambios en los patrones demo- ▼ Ambigüedad del papel regulador y lución, este discurso constituye una ba-
gráficos, con un conocido envejecimien- del encaje táctico de la cartera de servi- rrera para la búsqueda de soluciones y el
to poblacional acelerado y cobertura sa- cios en la práctica asistencial. desarrollo de cambios positivos en el sis-
nitaria universalizada ▼ Consolidación de perspectivas extra- tema.
▼ Progresivas mejoras de la accesi- sanitarias (asesoría económica desde el
bilidad física a los centros en la medida mundo académico, influencia del geren-
en que se ponen en funcionamiento nue- cialismo en las posiciones de altos car- Propuestas de cambio
vos servicios. gos de la administración sanitaria).
▼ Cambios en la morbilidad atendi- ▼ Necesidad de control de costes e in- En contradicción con este tipo de mensa-
da: aparición de nuevos procesos, reac- versión no ajustada a necesidades. jes, y si hacemos caso a la multitud de
tivación de otros, modificaciones de la ▼ Irracionalidad en la evaluación e in- propuestas que se han elaborado al me-
historia natural de las enfermedades, in- troducción de nuevas tecnologías (ej. nos desde el año 2000, parece que existe
cremento de la prevalencia de enferme- Política de financiación de medicamen- inquietud entre los profesionales. Es po-
dades crónicas como nuevas epidemias tos, abandonos de fabricación y comer- sible encontrar documentación abun-
del siglo XXI... cialización). dante sobre propuestas de mejora, deba-
▼ Impacto de los cambios tecnológicos, ▼ Déficit o falta de adecuación organi- tes profesionales, páginas web, informes
que provocan modificaciones de los cri- zacional y profesional. de particulares, plataformas y asociacio-
terios diagnósticos y terapéuticos, en la ▼ Deficiencia de cauces de participa- nes profesionales y sindicales, acuerdos
investigación farmacéutica, en la oferta ción ciudadana y de control político y so- con diferentes Comunidades Autóno-
creciente de tecnología con aceleración cial (individuo enfrentado directamente mas, y por supuesto la «Propuesta AP
de la obsolescencia de los equipos, etc. al Estado). XXI». Un repaso rápido de las propues-
▼ Presiones de los agentes dentro del Como decíamos, en estas circunstan- tas publicadas podría resumirlas en:
sistema (algunas razonables, otras no) cias la crisis se mantiene porque hay una ▼ Impulsar la planificación sanitaria
▼ La información y propaganda públi- discordancia crónica entre lo que los ciu- basada en las necesidades en salud.
ca, que transmite mensajes desde el dadanos esperan y lo que ofrece el siste- Adaptar la cartera de servicios a esas ne-
«acuda a su médico» al «qué excelentes ma. La demanda y la presión se ejercen cesidades. Asegurar el marco público y
somos, tenemos la Q de plata». sobre el nivel operativo, pero no existe universal del sistema sanitario.
▼ La repercusión de costes del sector una resonancia proporcional en el nivel ▼ Impulsar los órganos de gobierno en
privado con una política de selección ad- institucional y político. Cuanto más alto las áreas de salud con representación de
versa de riesgo, de inducir prescripcio- nivel institucional más influencia desde los profesionales y ciudadanos. Incre-
nes, etc. el estamento político y más lejanía de la mentar la descentralización de la gestión
También las expectativas de los ciuda- presión del nivel operativo (podemos en los centros de salud para mejorar los
danos son más exigentes debido entre comprobar cómo en las últimas eleccio- resultados. Impulsar el desarrollo profe-
otras cosas a: nes de marzo pasado la sanidad no esta- sional.
▼ Cambios en las expectativas sociales, ba en la agenda). ▼ Mejorar los presupuestos de AP y la
medicalización y consumo de servicios El discurso oficial resalta las excelen- estructura de los servicios. Dotación de
(nivel de vida, rechazo a la enfermedad y cias del Sistema Sanitario por los grandes medios, de recursos humanos en las dife-
la muerte, supremacía de la tecnología y logros en la perspectiva «macro» (uni- rentes categorías. Mejoras en las áreas
de la medicina, revistas de salud, cosméti- versalización, descentralización en las administrativas. Tiempo para el paciente.
ca, medios audiovisuales... La Sanidad co- Comunidades Autónomas, el relativo ba- ▼ Mejora de la eficiencia, gestión y or-
mo «Parque temático”: vivir la experien- jo coste respecto a otros países, los indi- ganización. Mejoras de la accesibilidad
cia de montarse en todas las atracciones). cadores de longevidad, o la posición en el y desburocratización. Fortalecimiento
▼ Población procedente de otras cultu- ranking mundial de transplante de órga- del trabajo en equipo multidisciplinar en
ras con nuevas expectativas. nos...), subestimando los problemas en la Atención Primaria.
▼ Modelo de relación horizontal con perspectiva «micro» y su repercusión en ▼ Continuidad, comunicación y coor-
los ciudadanos (más informados y exi- el resultado de la atención sanitaria. dinación con el nivel de Atención Espe-
gentes). Este discurso triunfalista está asentado cializada y Hospitalaria, con los Servi-
▼ Estándares de calidad técnica más en los cuadros políticos y en las altas di- cios de Urgencias, con los de Salud Pú-
elevados. recciones y, a su nivel también ha im- blica y con los Servicios Sociales.
▼ Eco mediático de las estrategias del pregnado en los cuadros intermedios de ▼ Efectividad y resolución, mayor ac-
sector privado. los servicios sanitarios. Viene a cumplir- ceso a tecnología y a pruebas comple-

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mentarias, nuevas modalidades de aten- Valor para la Atención Primaria aseguramiento sanitario obligatorio). Si
ción (consultas de alta resolución, con- fuera el «mercado» quien tuviera que de-
sultas no presenciales). Promover la En los sistemas complejos es difícil dete- cidir, ninguna aseguradora ofertaría un
efectividad en la atención a las patologí- ner el cambio. La dirección de ese cam- seguro sanitario a alguien que con segu-
as crónicas. Medicina Basada en la Evi- bio dependerá de la correlación de fuer- ridad le fuera a provocar pérdidas. Pro-
dencia. zas sociales y gresivamente
▼ Calidad técnica y mejora continua. las políticas se Si fuera el «mercado» quien los costes de ase-
Consultas de alto valor. Impulso a la ela- conforman de- tuviera que decidir, ninguna guramiento mayo-
boración e implantación de Guías de pendiendo funda- aseguradora ofertaría un res se irían empla-
Práctica Clínica. Impulsar el uso racio- mentalmente de la zando en el sector pú-
nal de los medicamentos. presión que generen
seguro sanitario a blico. La amenaza será
▼ Mejorar las tecnologías de la infor- esas fuerzas. Si los ser- alguien que con mayor en el futuro en la
mación en Atención Primaria. Mejoras vicios sanitarios públicos seguridad le fuera medida en que el progreso
en la Historia Clínica Electrónica. se sitúan en un punto en a provocar tecnológico agrave trágica-
▼ Promover la evaluación y difusión de que dejaran de ser satisfacto-
los resultados en salud. Evaluación de las rios para los ciudadanos, la
pérdidas demente esta selección adversa
riesgos. Por lo tanto, si los
competencias profesionales y de la cali- necesidad de legitimación polí- servicios sanitarios públicos de
dad de los centros. Motivación e incenti- tica se agudizaría. En tal caso po- AP no son apreciados y utilizados
vación. dría llegar a prosperar una situa- por los segmentos de la sociedad
▼ Promover el autocuidado e incre- ción de riesgo de su condición pú- con cierta capacidad de liderazgo,
mentar la autonomía e implicación del blica. irán perdiendo apoyo político e inte-
paciente en su proceso de enfermedad. Existe un concepto en las ciencias rés, por lo que entrarían en una espiral
Potenciar las actividades de promoción y políticas proveniente del Marketing: el de deterioro progresivo. La situación fi-
prevención de la salud y el desarrollo de «Cliente clave”: es aquel que, por sus ex- nal sería volver a una sanidad de benefi-
actividades comunitarias desde Aten- pectativas y sus necesidades, impone el cencia. Y sabemos que "una sanidad pa-
ción Primaria. nivel de servicio que debe alcanzar una ra pobres es una pobre sanidad".
▼ Impulsar la participación de los ciu- empresa. Ésta a su vez se posiciona Queda claro, por tanto, que la AP re-
dadanos en el sistema sanitario y en la orientando preferentemente el servicio presenta el primer contacto con los servi-
Atención Primaria. hacia ese cliente clave. Las clases me- cios públicos y es necesario que sea apre-
▼ Favorecer la formación continuada y dias, sobre todo en el ámbito urbano (con ciada por una buena parte de los sectores
la actividad docente en los equipos de mayor poder social y político), represen- sociales mencionados, además de aten-
Atención Primaria. Incentivar el desa- tan la clave sobre la futura evolución de der las necesidades de salud de las clases
rrollo de las actividades de investigación la AP. La alternativa hacia la que se diri- populares. La siguiente cuestión es cómo
La lectura de las propuestas y acuer- jan sus preferencias será la que marque la podemos revalorizarla.
dos permite concluir que la aplicación evolución futura, porque existe el riesgo Un modelo de análisis clásico en la
de grandes soluciones no es una tarea de abandono progresivo de la utilización gestión de servicios es aquel según el
sencilla. Y uno de los motivos para ello de estos servicios, al no ver satisfechas cual las organizaciones ofrecen valor al
es que la competitividad y falta de coo- sus aspiraciones y tener opciones alter- cliente a través de la llamada «cadena de
peración de las Comunidades Autóno- nativas en el sistema privado. Si estos valor». Para intentar analizar una reali-
mas (CCAA) así como la falta de lide- grupos sociales estuvieran incorporados dad compleja debemos utilizar algún sis-
razgo del Ministerio de Sanidad induce con lealtad al sector público influirían tema, aún sabiendo que una representa-
a creer que no hay una disposición para para mejorarlo. Si, por el contrario, se si- ción de la realidad nunca será completa.
liderar grandes cambios. Al menos no guen desligando llegará el momento en De hecho, existen funciones inherentes a
en el sentido de el que presio- la Atención Primaria que no quedan bien
promover actua- No hay una disposición para narán social y recogidas en este modelo, pero puede
ciones que fortalez- liderar grandes cambios políticamente pa- servir para ilustrar las funciones asisten-
can el protagonismo ra obtener el libre ciales más importantes.
de la AP en el sistema
que fortalezcan el aseguramiento sani- La expectativa de cualquier ciudadano
sanitario. Las propues- protagonismo de la tario, rescatando la pó- en su contacto con la Atención Primaria
tas están impulsadas por AP en el sistema liza pública para contra- no es otra que la obtención de un valor
profesionales y trasladadas sanitario tar con dispositivos priva- añadido a través del servicio, en nuestro
por sindicatos y asociacio- dos. caso el servicio sanitario. Podemos afir-
nes. Y de nuevo se observa Pero lo valioso y relevante mar que la estima del servicio se vería in-
una muy baja participación ciu- del aseguramiento público es crementada si la Atención Primaria fue-
dadana. A pesar de todo es evi- su universalidad, y ello simple- ra capaz de ofrecerles mayor valor. Des-
dente que las aguas se están mo- mente por razones de eficiencia, de luego no todo está en manos de los
viendo con más o menos profundi- sin entrar a considerar aspectos de profesionales, como luego veremos, pe-
dad, y que nos encontramos ante un equidad (el Teorema de Rotschild- ro sí existen aspectos que son potestati-
nuevo episodio de cambio. Stiglitz postula la superioridad del vos de los profesionales.

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Existen al menos cuatro elementos viene derivada de su eficacia en la reso- de la cadena de valor asistencial y la ren-
sobre los que sería posible actuar: lución de los problemas de salud, ofre- tabilidad social.
1. El Producto de la Atención Primaria ciendo valor añadido a y ante los ciuda- ▼ Fortalecer y desarrollar los estánda-
2. El adecuado uso de los Recursos y la danos. res de calidad de los procesos y servicios
Tecnología La ampliación de la oferta de servicios de salud y los activos estratégicos profe-
3. El tipo de Interacción con el usuario y el progreso en la eficacia de la AP es por sionales, tecnológicos y organizativos.
4. La mejora de los Procesos de aten- tanto una tarea estratégica primordial. ▼ Impulsar la política de innovación
ción. Sin duda con más medios, desarrollando propia y la dirigida a la incorporación y
las propias capacidades y competencias, difusión de nuevos conocimientos y tec-
mejorando la nologías.
El Producto de la Atención coordinación con La ampliación de la oferta ▼ Fortalecer la
Primaria el segundo nivel, de servicios y el progreso función social de
impulsando la ac- una institución de
El trabajo en un Centro de Salud puede ción intersectorial e
en la eficacia de la AP naturaleza pública.
dar muchas satisfacciones. Sin embargo, incorporando herra- es una tarea Corregir los desequili-
es bastante frecuente la sensación de pér- mientas olvidadas de la estratégica brios y desigualdades te-
dida de tiempo, de trabajo intrascenden- Salud Pública. Pero tam- primordial rritoriales en prestaciones
te. Hay días en los que la ocupación esen- bién impulsando cambios sanitarias y servicios de sa-
cial consiste en solventar las tres «B» de en los profesionales. En este lud.
la Atención Primaria: banalidad, buro- sentido será necesario revisar En este contexto, las decisio-
cracia y basura. Consultas múltiples por los perfiles y la sustitución de las nes exigen reflexión, criterios ri-
problemas triviales, trámites cargantes funciones profesionales tanto en gurosos de evaluación y control
con poca racionalidad, y muchos debe- el eje vertical (Atención Especiali- social, y especial cuidado en evitar
res subordinados del nivel Especializa- zada-AP), como en el eje horizontal, el interés especulativo o respuestas
do. Si pensamos eso de nosotros mismos, entre los miembros de los propios imprudentes a demandas espurias, que
¿qué esperamos que piensen los pacien- equipos. Los servicios sanitarios están en vez de añadir valor podrían llegar a
tes? ¿Qué significamos para ellos? orientados fundamentalmente a atender restarlo. Los errores de enfoque en este
Sin embargo los servicios sanitarios, a problemas agudos o reagudizaciones de aspecto pueden producir un efecto de ti-
priori, son muy valorados por los ciuda- problemas crónicos, pero no al cuidado po "caballo de Atila": una vez que se ha
danos. Son una necesidad que ocupa un adecuado del tipo de pacientes con enfer- decidido no se podrá volver a retomar el
rango preferente dentro de su escala de medades prevalentes que nos depara el asunto durante mucho tiempo. Por otra
valores (Maslow). En este sentido, la ne- futuro. parte, la fascinación por lo innovador y lo
cesidad de preservación de la vida y de la tecnológico, a menudo con coste-efecti-
salud, como necesidad básica del indivi- vidad desconocida, puede oponerse a la
duo, es la más potente y significativa y Los Recursos y la Tecnología gestión lo esencial y sacrificar así políti-
aporta a los servicios sanitarios, en nues- cas de salud pública orientadas a la AP y
tro medio social, un valor superior, por Otro componente de la cadena de valor al conjunto de la población.
ejemplo a la vivienda, transporte, etc. es el uso de los recursos y la tecnología. Ahora bien, si nos trasladamos al nivel
Dentro de los servicios sanitarios, por Su importancia se aprecia sobre todo «micro», uno de los recursos más impor-
ejemplo, un servicio de Urgencias es per- cuando se echa de menos. Se trata de los tantes que administramos es nuestro pro-
cibido como muy valioso sólo por el he- aspectos estructurales, las personas, los pio tiempo. Disponemos de él diaria-
cho de dedicarse a algo primordial: «sal- aspectos materiales, el presupuesto, las mente para dedicarlo a crear valor en ac-
var la vida». Cuanto más trascendente inversiones, la tecnología, etc. tividades asistenciales directas, y tam-
sea percibida una enfermedad, más valor Ahora bien, para que los recursos pro- bién, legítimamente, en otras que son ne-
tiene para el paciente el servicio sanitario duzcan valor real no deben ser asignados cesarias para garantizarlo en el futuro
que lo atiende. de forma indiscriminada. Deben centrar- (tareas de organización y trámites de la
La cuantía de servicios que ofrece la se fundamentalmente en garantizar los consulta, coordinación y comunicación
AP y su capacidad de resolución guardan fines del sistema. En el nivel estratégico con los equipos de trabajo, formación y
una relación directa con el valor que estos fines se pueden resumir en: capacitación, etc.). En este nivel tene-
ofrece a sus usuarios. Es frecuente en- ▼ Garantizar la sostenibilidad, el creci- mos una competencia y responsabilidad
contrar en la literatura referencias a la miento y el posicionamiento del modelo importante. De hecho puede suceder que
importancia de la labor de «filtro» del sanitario público. la decisión de asignar recursos en AP no
primer nivel de atención. Este papel es ▼ Mejorar las capacidades y competen- termine por aumentar el valor añadido
muy importante para la eficacia y la efi- cias esenciales que determinen mejoras que percibe el usuario. Por ejemplo, con
ciencia de todo el sistema sanitario. Pero en los resultados de salud y mejorar la motivo de los acuerdos derivados del
en contra de lo que se quiere dejar caer, la curva de experiencia en los servicios sa- Proyecto AP XXI, y como consecuencia
principal legitimación de la AP no sería a nitarios. de acuerdos en el marco de la negocia-
través de su papel de «portero» del nivel ▼ Mejorar el nivel de cobertura de las ción con los sindicatos y organizaciones
especializado. Su legitimidad principal prestaciones sanitarias, la productividad profesionales, se están produciendo dis-

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minuciones del Es posible que ese aumento de de la satisfac- tener este tipo de interrelación «mutua»
tamaño de los cu- tiempo disponible en AP no ción de los pa- no se conforma únicamente con un trato
pos médicos con la cientes con diver- amable y empático, exige también cam-
finalidad (hay que vaya exactamente a sos comportamien- bios en los servicios y en los comporta-
decir que sólo implíci- ofrecer una mejora de tos que repercuten mientos profesionales, como pueden ser:
ta en algunos casos) de la atención sanitaria, en la eficacia clínica, ▼ Flexibilidad, rapidez y comodidad de
ofrecer un aumento del sino a aumentar la como el hecho de que acceso a los servicios.
tiempo de dedicación a los mejore la adherencia de ▼ Tiempo de dedicación, con atención e
pacientes. En la práctica, es bolsa de los pacientes a las pres- interés sincero para resolver los proble-
posible que ese aumento de ineficiencia cripciones farmacológicas, mas.
tiempo disponible no vaya del Sistema recomendaciones preventi- ▼ Respeto a la autonomía del paciente,
exactamente a ofrecer una mejo- vas, asistencia a actos progra- ofreciendo información, opinión y leal-
ra de la atención sanitaria ni direc- mados, etc. tad profesional.
ta ni indirectamente, sino a aumen- Los atributos característicos y ▼ Un marco más participativo, con me-
tar la bolsa de ineficiencia del Siste- definidores de la AP, como la longi- jora en las capacidades de elección de al-
ma. Sería una pésima gestión por par- tudinalidad temporal y la continuidad ternativas diagnósticas y terapéuticas.
te de los directivos, pero también un en diferentes ámbitos y circunstancias, ▼ Garantía de una efectiva libertad de
abuso ilegítimo por parte del profesio- la accesibilidad (temporal, geográfica, elección de médico.
nal. económica y cultural), la integralidad de ▼ Orientación, gestoría y coordinación
la atención (actividades de promoción, entre niveles.
de prevención, servicios curativos y re- ▼ Comunicación y mantenimiento de
La Interacción con el usuario habilitadores, atención personalizada e una relación continuada.
integradora del individuo con su familia La AP tiene una enorme posibilidad de
«Tratar pacientes es el inconveniente de y comunidad), son todos ellos facilitado- ofrecer valor añadido a través de su pri-
esta profesión». Es una de las frases del res de la interacción, y suponen una gran vilegiado vínculo con los usuarios, pero
personaje de la serie «Dr. House». Es una ventaja de la AP con respecto a otros ni- para satisfacer a ese segmento influyen-
forma de ejemplificar «en negativo» el veles de atención. te que desea una interacción de tipo «mu-
sentido de este tercer componente de la Sin embargo no toda relación es igual- tuo» inevitablemente deberán ser abor-
«cadena de valor”: la interrelación satis- mente satisfactoria. Varía según el grado dados cambios en el corto o medio plazo,
factoria entre el cliente y el profesional de control que tienen el profesional y el orientados a fomentar una relación recí-
como proveedor del servicio. Es eviden- paciente sobre esa interacción. Se reco- proca satisfactoria en el contexto de una
te el papel central que juegan en la valo- nocen cuatro tipos de interacción (clasi- ciudadanía autónoma, crítica y partici-
ración de los ciudadanos los servicios de ficación de Stewart y Roter) que de me- pativa.
carácter individual y la relación personal nor a mayor valor serían:
con los profesionales. Sin embargo, en- ▼ Interacción «ausente”: cuando el gra-
tre éstos últimos no son suficientemente do de control es bajo tanto del paciente Los Procesos
valorados los aspectos no estrictamente como del profesional. Este tipo de inte-
relacionados con la salud. No se trata del racción apenas aporta valor añadido. Finalmente, otro componente de valor
producto de la atención, sino de la rela- ▼ Interacción «consumista”: cuando el añadido lo constituyen la secuencia o su-
ción personal entre proveedor y usuario paciente tiene un alto grado de control cesión de actividades, procedimientos,
del servicio. La interacción es una fuen- pero el profesional lo tiene bajo. El valor técnicas, tratamientos, etc., lógicamente
te enorme de valor, y es el componente añadido que obtendría sería preferente- relacionados, y orientados a las necesi-
que más fideliza a los usuarios. En el mente a través del consumo de servicios dades del cliente. La creación de valor
ejemplo expuesto arriba el Dr. House y productos (recetas, pruebas diagnósti- depende de la utilización de conocimien-
aportaría valor sobre todo a través del cas, etc.) y menos a través de la propia in- tos específicos, valiosos para la toma de
«producto» que ofrece, atendiendo en- terrelación. decisiones. Por ejemplo, la creación o
fermedades graves con sintomatología ▼ Interacción «paternalista”: con un aplicación del conocimiento científico,
severa y de baja incidencia, a través de un control bajo por parte del paciente y alto las prácticas ajustadas a la evidencia, o la
gran consumo de recursos y tecnología. por parte del profesional. Ofrece valor en difusión del trabajo en equipo mejora el
El «proceso» de atención en este perso- la medida que el rol profesional se ajuste conocimiento específico y el valor aña-
naje es más bien heterodoxo y apenas al modelo de dependencia requerido por dido.
existe interrelación con los pacientes. el paciente. Este componente de la «cadena de va-
La consulta médica y la consulta de en- ▼ Interacción «mutua”: cuando tanto el lor» es amplísimo, y forman parte de él
fermería son el núcleo central de los ser- paciente como el profesional tienen un aspectos como, los procedimientos clíni-
vicios sanitarios. Por supuesto, un trato alto grado de control. Respondería a una cos, los protocolos y Guías de Práctica
exquisito, amable y empático, y una rela- relación horizontal, adulta, de alto valor Clínica, los tratamientos de la informa-
ción de confianza personalizada generan y, en general, satisfactoria también para ción, la articulación de los mecanismos
valor y fidelidad a largo plazo. Pero ade- el propio profesional. de coordinación interprofesional (entre
más, cada vez es más clara la vinculación Ahora bien, el usuario que desea man- organizaciones, entre niveles de aten-

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ción, entre los diferentes sectores sanita- Hay que advertir que tratándose de apoyo» o de «soporte» vinculados a la
rio, social, educativo, etc.). También lo contextos complejos, las herramientas gestión administrativa, de mantenimien-
conforman las Estrategias de Gestión de de gestión que se han mostrado útiles en to, o incluso de gestión medioambiental.
la Calidad y la llamada «Gestión por Pro- otras organizaciones no tienen por qué Los llamados «propietarios de proce-
cesos». Quisiera centrarme en éstos últi- producir el mismo efecto y obtener idén- sos» en la práctica son meros escribanos
mos. tico resultado al aplicarse en distintas cir- o pasantes de datos con procedimientos
En Atención Primaria en las diferentes cunstancias. Como sabemos, los proce- ”basados en la obediencia». Las evalua-
CCAA se vienen utilizando básicamente sos no lineales tienen más de una solu- ciones se convierten en una mera con-
tres modelos de Gestión de la Calidad: ción posible. Pueden existir diferentes frontación burocrática de datos en vez de
▼ Estandarización y/o acreditación de factores que pueden explicar las desvia- un análisis inteligente del cumplimiento
servicios. Normalmente una estandari- ciones inesperadas, por ejemplo las dife- de los objetivos. Tales acciones, en sí
zación interna de forma parcial basada rencias culturales entre las empresas, los mismas no suponen una mejora de la ma-
en un modelo propio (tipo «Normas Téc- sectores laborales o las diferentes regio- yoría de los problemas de la organiza-
nicas Minimas» u «Oferta Preferente”). nes geográficas. Así mismo, no siempre ción. Un sistema de mejora permanente
En algunos ámbitos se han producido ex- hay que buscar causas externas, y no es implementado de forma universal y rígi-
periencias mediante acreditación exter- irrelevante el desigual conocimiento, in- da no tiene ningún sentido.
na (como la credencial de la Joint Com- terés o control de la aplicación de las he- En su conjunto, la estrategia de Ges-
mission-JCAHO). rramientas por parte de los responsables tión de la Calidad queda deformada y
▼ Certificación ISO de aseguramiento de implementarlas. convertida en un fin en sí misma. Parece-
de la calidad. En nuestro ámbito del País Vasco la ría tener como objetivo real la mera ob-
▼ Modelo EFQM de Calidad Total, que aplicación en los centros de AP de la tención de las certificaciones y los galar-
no pretende definir unos requisitos míni- «Gestión de la Calidad» se está viviendo, dones de reconocimiento. Su verdadera
mos, sino que se encarga de establecer no como una deseada contribución a la intención entonces no sería otra que la
criterios para la gestión excelente de la búsqueda de soluciones, sino como una modificación de la percepción que tie-
organización. experiencia decepcionante por la irrup- nen los ciudadanos sobre los servicios
En nuestro contexto, la aplicación de ción de nuevos problemas. En qué medi- públicos, sin una franca pretensión de
la Gestión por Procesos (GpP) ha sido da contribuye o repercute en la calidad mejorar lo esencial. Sin embargo la Ges-
impulsada con motivo del desarrollo de técnica clínico-asistencial o en la salud tión de la Calidad podría constituir una
Estrategias de Gestión de la Calidad, ya pública una GpP basada en procesos de pieza fundamental en la creación de va-
que tanto la norma internacional ISO tipo administrativo, y sin integración del lor en los procesos de atención, aunque
9001:2000 como el modelo EFQM de nivel especializado, es un gran misterio. precisaría una reorientación. Por otra
Calidad Total la consideran como un re- El aumento de la actividad administrati- parte, la llamada «cultura de la excelen-
quisito del sistema organizacional. va y burocrática para los centros es des- cia» empieza dando ejemplo desde arri-
La GpP corresponde al grupo de herra- proporcionada y supone un gran esfuer- ba hasta abajo.
mientas de gestión que provienen inicial- zo. Tienen igual importancia y desvían Afortunadamente, la creación de valor
mente de la industria y otros servicios, tantos recursos y esfuerzo los procesos mediante el componente «proceso», con-
que han sido incorporadas a la gestión sa- operativos «clave», de mayor vincula- juntamente con las posibilidades que
nitaria. Su principal fundamento es la ción con los fines del servicio y el desem- ofrecen las nuevas tecnologías de la in-
búsqueda de la eficiencia y reducción de peño profesional, que otros «procesos de formación presentan enormes posibilida-
la variabilidad. Permite visualizar, anali- des para el futuro: el impacto de la exten-
zar y mejorar los sión de la Historia Clínica Electrónica,
flujos de trabajo de Los llamados «propietarios de los sistemas de información y de ayuda a
las organizaciones, procesos» en la práctica son la decisión automatizados con las conse-
y reflejan la contribu- meros escribanos o cuentes posibilidades de reformular pro-
ción de todos aquellos cesos de base clínica ajustados a las evi-
que aportaron valor al pasantes de datos con dencias o el uso de modelos predictivos
proceso asistencial traba- procedimientos para identificar pacientes de alto riesgo,
jando con una visión de ”basados en la la extensión on-line de la capacitación
orientación al usuario. Son obediencia” profesional y la mejora del conocimiento
aplicados sobre todo en orga- de la Organización, los sistemas de coor-
nizaciones departamentales, dinación y cooperación con el hospital y
con nichos de poder e inercia ex- el nivel especializado, o la cooperación
cesiva ante los cambios. Los proce- entre los miembros de los Equipos de
sos, que raramente se basan en evi- Atención Primaria. Ahora bien, es
dencias o en pruebas, sin embargo ex- primordial no olvidar algo esen-
teriorizan de forma simple, clara y evi- cial: que como su nombre indica,
dente el valor añadido ante el usuario del el proceso no es la finalidad. El
servicio, y por ello son generalmente objetivo es la salud del pacien-
priorizados por las instituciones. te y de la comunidad.

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Salud 2000
Atención Primaria

Influir en los cambios – Proyecto de mejora de la APS. Se- Primaria. SVMFiC. Valencia, 2007
mergen, 2006 – Propuestas de eliminación de activi-
Para finalizar, podemos afirmar que sin – La Atención Primaria del Futuro. Fe- dades burocráticas no propias del Mé-
duda la AP necesita cambios. Es proba- deración de Asociaciones para la De- dico de Familia en la consulta diaria.
ble que vayan viniendo de forma progre- fensa de la Sanidad Pública. 2006 SVMFiC, 2007
siva, y sin emprender grandes reformas – Proyecto Marco Estratégico para la – Acuerdo del Servicio de Salud de
en el modelo organizativo. Es dudoso Atención Primaria en el siglo XXI Castilla la Mancha y la P10M. 2007
que se pretenda aumentar el poder o con- (Proyecto AP-21). Ministerio de Sa- – Análisis de los perfiles profesionales
trol de la AP sobre otros niveles. Pero la nidad y Consumo. Madrid, 2006 de la AP en los procesos clave. Osat-
significación de sus propios atributos – Acuerdo del Servicio Murciano de zen, 2007
(puerta de entrada al sistema, responsa- Salud y de los comités de huelga, so- – Catálogo de servicios identificados
bilidad longitudinal, continuidad, coor- bre las reivindicaciones formuladas como de «valor añadido» en Atención
dinación y gestoría, integralidad, capa- en relación con el personal destinado Primaria. SVMFiC. Valencia, no-
cidad resolutiva, trabajo en equipo mul- en Atención Primaria. Abril 2007 viembre 2007
tidisciplinar) le dotan de enorme capaci- – Propuestas de mejora del modelo de – Acuerdo SME-Osakidetza de condi-
dad de ofrecer valor añadido. Atención Primaria- Acuerdo SESPA- ciones de trabajo del personal faculta-
Estos aspectos estratégicos deberían P10M. Asturias 2007 tivo 2007-2009
ser tenidos en cuenta por los responsa- – Proyecto de mejora de la organiza- – Propuestas de las Sociedades Cientí-
bles políticos y los gestores. Pero la cau- ción del proceso en AP. Servicio Na- ficas de la Comunidad de Madrid pa-
tela nos debe llevar a una posición de varro de Salud, 2007 ra desburocratizar la Atención Prima-
alerta. Por eso es imperioso influir en la – Propuestas de mejora de la Atención ria. Madrid, 2008 ■
dirección de los cambios. Por una parte,
mediante sistemas de participación la-
boral, profesional, social o política. Y Bibliografía
por otro lado, en la medida en que sea- José M. Aranda, Luís Andrés López: «Una Estrategia para el Cambio». En «Nuevas Perspectivas en Atención Pri-
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pulares. Está al menos parcialmente en
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nuestras manos que la Atención Prima- 47-53
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