MODELO DE PRONTUÁRIO............................................................ 6 E 7 Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 2ª Região
Ao usuário é assegurado o direito à informação sobre seu
estado de saúde quanto à consulta, diagnóstico, prognóstico, objetivos do tratamento, condutas e procedimentos a serem adotados, sendo o fisioterapeuta, na respectiva esfera de competência, responsável em manter os registros atualizados e legíveis em prontuário, bem como pela sua guarda por período mínimo de cinco anos a contar da data da última anotação.
O prontuário é uma fonte de dados, de conhecimento e
possui valor probatório, sendo peça fundamental em processo ético e/ou judicial, porque retrata ou deveria retratar como o foi efetuado o atendimento. Segundo o artigo 299 do Código Penal, omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante, constitui falsidade ideológica. Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 2ª Região
É obrigatório o registro em prontuário das atividades
assistenciais prestadas pelo fisioterapeuta aos seus pacientes em quaisquer áreas e campos de sua atuação profissional, ou seja, por métodos e técnicas executados com a finalidade de restaurar, desenvolver e conservar a capacidade física do paciente, vedado negar a este ou ao seu responsável legal o acesso às informações nele contidas - Decreto Lei 938/69, Portaria nº 1820/09 do Ministério da Saúde e Resolução COFFITO nº 424/13.
Conforme a Resolução COFFITO nº 414/12, esse
documento de registro das informações do paciente deve ser MINIMAMENTE composto de: identificação do paciente, história clínica, exame clínico/físico, exames complementares, diagnóstico e prognóstico fisioterapêutico, plano terapêutico, evolução diária da condição de saúde físico funcional do assistido e identificação do fisioterapeuta, bem como de eventual estagiário que o acompanhe. Pertinente destacar que não são sinônimos de prontuário “FICHA DE AVALIAÇÃO” ou “EVOLUÇÃO”, isoladamente consideradas partes integrantes dele. Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 2ª Região
Dessa forma, o prontuário preenchido conforme as
formalidades técnicas e normativas é um importante documento na garantia dos direitos do usuário e um dever ético profissional que merece todo empenho do fisioterapeuta no sentido de assegurar a qualidade, integralidade, confiabilidade e integridade do que nele for consignado.
OBS: Quando a instituição adotar o prontuário
eletrônico, o profissional imediatamente após seu registro, deverá consignar seu nome completo e seu número de registro no CREFITO. Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 2ª Região Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 2ª Região
