Caso 1

J.D.C. 44 anos, sexo masculino, afrodescendente, procurou a unidade de

saúde após ter participado de um screening na empresa onde trabalha e lhe foi
informado que o mesmo apresentava hipertensão (HAS) grau 1. O indivíduo
apresenta história de rinite alérgica. No screening do ano anterior, suas
medidas de pressão arterial (PA) foram de 144/84 e 146/86mmHg. O pai de
J.D.C. era hipertenso e morreu de infarto agudo do miocárdio aos 54 anos.
J.D.C é fuma um maço de cigarro ao dia e acha que a elevação da sua PA se
deve ao estresse no trabalho. Ele não acredita que seja realmente hipertenso.
Não pratica exercícios físicos regularmente e não faz qualquer tipo de restrição
alimentar, apesar de saber que precisa perder peso. O exame físico
apresentava 1,75m de altura, pesava 108Kg (IMC = 35,2 kg/m2), PA
=148/88mmHg no braço esquerdo e 146/86mmHg no braço direito, enquanto
estava sentado. Sua frequência cardíaca (FC) foi de 80bpm. Seis meses atrás
suas medidas de PA foram 152/88mmHg e 150/84mmHg, quando ele procurou
a unidade básica de saúde devido a uma crise de rinite alérgica. A fundoscopia
revelou estreitamento arterial leve e corte arteriovenoso, sem exsudatos ou
hemorragias. Os outros achados do exame físico foram essencialmente
normais. Os valores séricos de laboratório em jejum de J.D.C. foram os
seguintes:

Ureia, 24 mg/dL

Creatinina - 1,0 mg/dL

Glicose - 105 mg/dL

Potássio - 4,4 mEq/L

Ácido úrico - 6,5 mg/dL

Colesterol total - 196 mg/dL

LDL - 141 mg/dL

HDL - 32 mg/dL

Triglicérides - 170 mg/dL

Um eletrocardiograma normal, com exceção de uma hipertrofia ventricular
esquerda,

Questões norteadoras:

1. Qual é a avaliação adequada da PA de J.D.C? Ele tem ou não

hipertensão? Justifique.

J.D.C pode ser considerado um paciente portador de HA sistólica isolada, pois

de acordo as diretrizes brasileiras de hipertensão arterial, valores de PAS ≥ 140
mmHg e PAD < 90 mmHg, como é o caso de J.D.C, possuem esse
diagnóstico. Pacientes com 140/90 mmHg são considerados hipertensos.

2. Quais os principais fatores de risco cardiovascular você observou em

J.D.C.?

J.D.C possui diversos fatores de risco cardiovascular, como:

Rinite alérgica, no qual necessitará o uso de descongestionantes nasais, que

podem aumentar PA, como por exemplo Fenilefrina. Fumante,
Sobrepeso/obesidade, Sedentarismo, Alimentação inadequada, Estreitamento
arterial, Hipertrofia Ventricular Esquerda, além de casos da família de
hipertensão e infarto agudo do miocárdio.

3. Quais são os objetivos do tratamento de J.D.C.?

Um dos objetivos específicos do tratamento do paciente hipertenso é obter o

controle pressórico alcançando a meta de pressão arterial (PA) previamente
estabelecida. Tal meta deve ser definida individualmente, sempre considerando
a idade e a presença de doença cardiovascular (DCV) ou de seus fatores de
risco (FR). De forma geral, deve-se reduzir a PA visando alcançar valores
menores que 140/90 mmHg e não inferiores a 120/70 mmHg.

Outro objetivo é a proteção cardiovascular (CV), fator primordial do tratamento

anti-hipertensivo, reduzindo desfechos CV e mortalidade associados à
hipertensão arterial.
4. J.D.C. deve iniciar a terapia medicamentosa anti-hipertensiva, ou apenas

modificações no estilo de vida são suficientes?

Os benefícios de se tratar os hipertensos sem outros fatores de risco CV

associados que apresentam valores de PA significativamente elevados (> 160
mmHg) já estão bem estabelecidos e vêm sendo sistematicamente
recomendados por diretrizes nacionais e internacionais. Por outro lado, há
carência de evidências científicas derivadas de estudos randomizados que
justifiquem o tratamento do paciente hipertenso estágio 1 com baixo risco CV.
Tal fato ocorre porque o grande número de participantes e o tempo prolongado
de seguimento necessários praticamente inviabilizam um estudo randomizado
controlado conduzido em pacientes com essas características. Assim,
metanálises de dados individuais de participantes de estudos randomizados
conduzidos com hipertensos estágio 1 sem DCV prévia nos auxiliam a definir a
melhor conduta. Um desses estudos evidenciou que o tratamento do
hipertenso de baixo risco não reduziu os desfechos de doença arterial
coronariana (DAC), os eventos CV ou a mortalidade CV, em um seguimento de
quatro a cinco anos. Houve, entretanto, uma tendência para a redução de
acidente vascular encefálico (AVE) e mortalidade total, sendo que tais
diminuições seriam claramente obtidas com um tempo de seguimento maior ou
mais participantes incluídos nos estudos.

Uma segunda metanálise, que incluiu cerca de 9.000 participantes de cinco

estudos randomizados, evidenciou a redução do desfecho composto (DAC e
AVE) em 34% e na mortalidade por todas as causas em 19% pela redução da
pressão arterial sistólica (PAS) em 7 mmHg com tratamento medicamentoso.

Uma terceira publicação demonstrou que a redução de doenças CV e de

mortalidade quando a PA inicial era maior ou igual a 140/90 mmHg, sendo que
o mesmo resultado não foi observado com valores iniciais menores. Todos
esses achados foram reforçados pelos resultados de uma análise de subgrupo
do estudo Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE)-3. Neste estudo,
mesmo que os hipertensos estágio 1 fossem classificados como de risco CV
intermediário, o tratamento anti-hipertensivo com redução média de 6 mmHg
na PAS, reduziu em 27% eventos CV maiores.
Com base em tais dados, o tratamento medicamentoso pode ser iniciado em
combinação com o tratamento não medicamentoso no hipertenso estágio 1 de
baixo risco cardiovascular.

5. Quais agentes anti-hipertensivos são apropriados como agentes de primeira

linha para

J.D.C.?

Os BB – betabloqueadores, podem ser considerados como fármaco inicial em

situações específicas, e mais frequentemente são usados em associação a
outros fármacos. A posologia pode ser ajustada na tentativa de alcançar a meta
pressórica recomendada. Para J.D.C justifica-se o uso de BB pois esse
paciente possui Hipertrofia do ventrículo esquerdo caracterizada pelo aumento
da espessura do músculo da parede do ventrículo esquerdo, câmara do
coração responsável por bombear o sangue para todo o corpo. Os BB atuam
na IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr), para o controle da frequência
cardíaca.

6. Deve ser iniciada a monoterapia ou a terapia com dois medicamentos para

J.D.C.

como seu tratamento inicial?

A monoterapia pode ser a estratégia anti-hipertensiva inicial para pacientes

com HA estágio 1 com risco CV baixo ou com PA 130-139/85-89 mmHg de
risco CV alto ou para indivíduos idosos e/ou frágeis.

No caso de J.D.C, a combinação de fármacos é a estratégia terapêutica

preferencial.

Para a maioria dos hipertensos, independentemente do estágio da HA e do

risco CV associado, o início do tratamento deve ser feito com combinação
dupla de medicamentos que tenham mecanismos de ação distintos, sendo
exceção a essa regra a associação de DIU tiazídicos com poupadores de
potássio. Caso a meta pressórica não seja alcançada, ajustes de doses e/ou a
combinação tripla de fármacos estarão indicados. Na sequência, mais
fármacos deverão ser acrescentados até ser alcançado o controle da PA.

Caso 2
O Sr. J.D.C., do caso 1 foi atendido na unidade de saúde e foi decidido que ele
deve iniciar a terapia anti-hipertensiva com a combinação de dois
medicamentos. O médico clínico pede sua ajuda na escolha do tratamento, por
considerar J.D.C. um paciente complexo. Inicialmente ele havia pensado em
um dos esquemas terapêuticos abaixo:
Opção 1 Opção 2
- Hidroclorotiazida 25mg, 1x ao dia - Enalapril 10 mg, 1x ao dia 
- Carvedilol 6,25mg, 2x ao dia - Verapamil  
Opção 3 Opção 4
- Hidroclrotiazida 12,5mg, 1x ao
- Losartan 50mg, 1x ao dia
dia
- Metoprolol 25mg, 1x ao dia
- Atenolol 25mg, 2x ao dia

1. Você concorda com alguma das opções propostas? Justifique com base no
mecanismo de ação, possíveis efeitos adversos e evidências disponíveis;
Não;
MECANISMOS DE AÇÃO
Segundo as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020
HIDROCLOROTIAZIDA: Diuréticos tiazídicos
CARVEDILOL: Beta bloqueador com ação vasodilatadora, se manifesta por
antagonismo ao receptor alfa-1 periférico
ENALAPRIL: Inibidor da ECA
VERAPRAMIL: Betabloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos
ATENOLOL: Betabloqueador seletivo beta-1
LOSARTANA: Bloqueadores dos receptores AT1 da Angiotensina II
METOPROLOL: Betabloqueador seletivo beta-1

A OPÇÃO 1
- Hidroclorotiazida 25mg, 1x ao dia
- Carvedilol 6,25mg, 2x ao dia
O mecanismo da ação anti-hipertensiva da hidroclorotiazida relaciona-se
inicialmente a seus efeitos natriuréticos, com a diminuição do volume circulante
e do volume extracelular. Após quatro a seis semanas, o volume circulante
praticamente normaliza-se, e ocorre redução da resistência vascular periférica
(RVP). Consequentemente reduzem a PA e diminuem a morbidade e a
mortalidade CV.
O mecanismo está coerente com a necessidade, as doses também, mas
betabloqueadores (Carvedilol) não são recomendados pois o paciente é
fumante muito ativo, e isso pode piorar o quadro de broncoespasmos, também
causa vasoconstricção periférica, pode causar um quadro de DPOC.

A OPÇÃO 2
- Enalapril 10 mg, 1x ao dia
- Verapamil
Enalapril vai suprimir o sistema Renina-angiotensina-aldosterona, diminuindo a
pressão arterial, é um bom medicamento e a dose está dentro dos padrões.
Mesmo que tenha alguns estudos mostrando que IECA não seja tão efetivo em
afrodescendentes quanto outras drogas, se combinar com uma droga eficaz,
vai se obter o resultado esperado.
Verapamila tem um baixo efeito vasodilatador e age na musculatura e no
sistema de condução cardíaco, diminuindo a FC, que vai ajudar na manutenção
da PA, mas o esquema terapêutico da verapamila não tem uma dose
especificada para o tratamento e é um betabloqueador, então descartamos,
além de que a combinação com outro medicamento seria mais eficaz

A OPÇÃO 3
- Hidroclrotiazida 12,5mg, 1x ao dia
- Atenolol 25mg, 2x ao dia
A hidroclorotiazida tem efeitos adversos como: fraqueza, cãibras, hipovolemia e
disfunção erétil. E o uso de DIU em doses baixas (nesse caso, uma subdose, já
que é metade da dose mínima recomendada) diminui o risco dos efeitos
adversos sem tanto prejuízo na eficácia anti-hipertensiva.
Atenolol é um betabloqueador, e como disse antes, não é tão recomendado
para um paciente fumante ativo, que fuma um maço de cigarro por dia, pois
pode atenuar mais ainda os efeitos do tabaco.

A OPÇÃO 4
- Losartan 50mg, 1x ao dia
- Metoprolol 25mg, 1x ao dia
O paciente é afrodescendente, existem estudos que mostram que os
afrodescendentes em geral respondem menos à monoterapia com
betabloqueadores, IECA e BRA do que aos diuréticos e ACC dihidropiridínicos,
e a losartana é um BRA e o metoprolol é um betabloqueador, então essa opção
de tratamento não vai ser tão eficaz.
2. Se concordar, apresente os parâmetros de monitorização de segurança do
esquema escolhido (Parâmetros de monitorização são sintomas, sinais clínicos
ou exames laboratoriais que devem ser monitorados para a detecção do
surgimento de algum efeito adverso importante);
Não concordo com nenhuma dessas.

3. Caso você não concorde com nenhuma das opções, apresente uma
sugestão de esquema para o tratamento. Justifique com base no mecanismo
de ação, possíveis efeitos adversos e evidências disponíveis. Apresente os
parâmetros de monitorização de segurança do esquema escolhido.
Eu sugeriria:
Hidroclorotiazida 25mg, 1x ao dia e Enalapril 5mg, 2x ao dia
A literatura sugere que a baixa dose de hidroclorotiazida minimiza os efeitos
adversos sem prejudicar tanto a eficácia anti-hipertensiva, e o enalapril, vai
suprimir o sistema renina-angiotensina-aldosterona, diminuindo a PA. O
enalapril duas vezes ao dia por causa da sua meia-vida de 11h.
Acompanhando sempre para caso seja necessário aumentar a dose.
Para a monitorização, deve ser realizada a medição da PA periodicamente,
exames de urina: uréia, creatinina. Medir a glicemia em jejum, colesterol
total/HDL/triglicérides

Caso 3
L.D.F, 83 anos, sexo feminino, com história de osteoporose e hipotireoidismo.
Utiliza levotiroxina 100mcg/dia, alendronato 70mg/dia, vitamina D 800UI/dia, e
carbonato de cálcio 600mg 2x/dia. Foi diagnosticada com hipertensão há 2
anos e tratada com modificações do estilo de vida (dieta com restrição de sódio
e exercícios 3x/semana). L.D.F tem 1,63m de altura, pesa 55Kg e suas
medidas mais recentes de PA foram 160x80 mmHg. Todos os exames
laboratoriais estão normais. Seu médico está relutante em iniciar o tratamento
anti-hipertensivo por causa da idade da paciente.
1. Qual a diferença do tratamento de L.D.F para o de um paciente mais jovem?
2. Quais dados na literatura suportam o tratamento medicamentosos em
pacientes muito idosos como L.D.F.?
3. Se houver uma redução muito grande na PA de L.D.F., há elevação do risco
cardiovascular?
4. Caso você considere que a paciente deve receber terapia medicamentosa,
apresente uma sugestão de esquema para o tratamento. Justifique com base
no mecanismo de ação, possíveis efeitos adversos e evidências disponíveis.
Apresente os parâmetros de monitorização de segurança do esquema
escolhido.