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ANAMNESE NUTRICIONAL – AMBES

1) IDENTIFICAÇÃO GUILHERME SANTOS ROSA

Data da primeira consulta: _____/____/______ Sexo: ( X )M ( )F Idade: 20


Nome:_________________________________________________ DN: ___/___/_____
Endereço:________________________________________________________________
Bairro:__________________Cidade:______________ Email: ______________________
Tel. res./celular: (___)______________ Já fez algum tratamento nutricional? ( ) S (X ) N
Motivo da consulta: Melhoria na alimentação, perda de peso.

2) HISTÓRICO SOCIAL E FAMILIAR

Profissão: ESTUDANTE Carga horária:____________________


Estado civil: SOLTEIRO Composição familiar: MÃE
Quem compra os alimentos:OS DOIS Quem prepara as refeições:OS DOIS
A compra é feita: ( ) diariamente; ( ) semanalmente; ( ) quinzenalmente; ( X) mensalmente;
Com quem realiza as refeições: ______________________________________________
Faz uso de bebida alcoólica: (X) S ( ) N Frequência: EVENTUALMENTE
Fuma ou já fumou: (X) S ( ) N Número de cigarros por dia:_______________________

3) Dados antropométricos

Data Data Data Data Data Data Data Data Data


__/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__
Peso (Kg) 88Kg
Altura (cm) 1,77m
IMC 28
PA
CC
CB
CA
MG
MM
TMB
ACT%
Peso atual
4) Dados Clínicos

Sim Não Observações Possui lesões ou problemas na pele, cabelo ou


Vômito X unhas? FOLICULITE
Náusea X
Diarréia X Já passou por algum tipo de cirurgia? ( )S (X)N
Obstipação X Qual?__________________________________
Pirose X
Refluxo X Hábito intestinal: (X )diário; ( )até três dias; ( )
Cefaléia X mais de três dias;( )outro___________________
Insônia X
Coloração e consistência das fezes: (X)normal;
Cansaço X
Ansiedade X ( )amolecidas; ( )duras; ( )amareladas; ( ) marrom
Câimbra X
Sente alguma ardência ao urinar? NÃO
Perda/ganho X Quanto?
de peso 3 kg Quantidade e coloração: NORMAL
Deglutição Possui alguma patologia? Qual? Desde quando?
NÃO

Antecedentes familiares/quem:( )DM___________ ( )HA___________ ( ) CA___________


( )dislipidemia_________( )obesidade_________( )magreza__________Outros_________

5) Atividade Física

Tipo de atividade física: MUSCULAÇÃO Horário:12:00 Duração:1 HORA


Frequência:5X/SEMANA ( )Jejum (X)alimentado; Tipo de alimento: CARBOIDRATOS
(VARIADO)

6) Histórico Alimentar Nutricional

Intolerância Alimentar:NÃO
Preferência Alimentar: NÃO
Alterações do apetite: ( )S; ( X)N; desde
quando:__________________________________
Segue alguma dieta especial:NÃO
Quantas refeições faz por dia: 4 OU 5 Consumo de água:MÁXIMO 1,5L
Consumo de sal/mês: NÃO SEI consumo de óleo/mês:NÃO SEI
Faz uso de suplementos? Qual?NÃO
Quem indicou?____________________________________________________________
7) Usa medicamentos? ( )S (X ) N

Nome do medicamento Dose Horário Motivo


Azitromicina
Biovir (Zidovudina+Lamivudina)
Darunavir
Efavirens (EFZ)
Estavudina (D4T)
Fluconazol
Fosamprenavir
Indivadir (IDV)
Kaletra (Lopinavir+ritonavir)
Lamivudina (3TC)
Nevirapina (NVP)
Raltegravir (RAL)
Ritonavir (RTC)

8.) Recordatório Habitual

Acorda:_______________ Dorme:_______________
Desjejum:__________h Local:_____________ Humor:_____________
Alimento Quantidade

Colação:_______hrs Local:_____________ Humor:_____________


Alimento Quantidade
Almoço:___________hrs local:____________Humor:_____________
Alimento Quantidade

Lanche:____________hrs Local:_____________ Humor:_____________


Alimento Quantidade

Jantar:____________hrs Local:_____________ Humor:_____________


Alimento Quantidade

Ceia:______________hrs Local:___________ Humor:_____________


Alimento Quantidade

Fora de hora:___________hrs local:____________ Humor:_____________


Alimento Quantidade

Finais de semana:___________hrs Local:_____________ Humor:___________


Alimento Quantidade
9) Freqüência Alimentar

Alimentos Diário Semanal Eventual Nulo Porção média


Arroz X
Macarrão X
Batata/mandioca X
Pão X
Pão de queijo X
Farinhas X
Cereal matinal X
Hortaliças cruas X
Hortaliças cozidas X
Frutas X
Leite integral X
Leite desnatado X
Iogurte X
Iogurte desnatado X
Queijos X
Carne vermelha X
Carne branca X
Embutidos X
Enlatados X
Ovos X
Leguminosas X
Margarina comum X
Margarina ligth X
Manteiga X
Requeijão comum X
Requeijão ligth X
Maionese comum X
Maionese ligth X
Creme de leite X
Frituras X
Açúcar X
Adoçante X
Mel X
Barra de cereal X
Doces X
Bolacha recheada X
Bolacha/bolo/biscoito X
Chiclete/bala X
Chocolate X
Sanduíche/pizza X
Salgadinhos X
Salgadinho (pacote) X
Refrigerante diet/ligth X
Suco natural X
Suco artificial X
Café X
Chá X
Diagnostico Nutricional:___________________________________________________
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Conduta Dietoterápica: ____________________________________________________


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Relato de caso, orientações nutricionais e evolução :

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