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CIRURGIA CUTÂNEA BÁSICA - 1ª ED.

- CAPÍTULO 01 - CONSIDERAÇÕES
GERAIS

Avaliação Pré-Operatória

As expectativas do paciente em relação à cirurgia são freqüentemente diferentes das expectativas


do médico; cada um precisa ser realista, tanto a curto como a longo prazo. Um paciente bem informado é
mais fácil de ser tratado. Dispender tempo com o paciente, esclarecendo-lhe sobre o procedimento
proposto cria confiança, crédito e um melhor entendimento dos objetivos e do resultado provável da
cirurgia. O cirurgião deve descrever exatamente o que será realizado.
Para lesões faciais, forneça ao paciente um espelho e assinale nele as lesões que serão tratadas.
Demonstre a linha da futura cicatriz. Apesar dos melhores esforços, informações verbais dadas aos
pacientes podem ser esquecidas ou negadas. Reforce a entrevista inicial com literatura impressa e material
audiovisual, detalhando procedimentos específicos e tire fotografias com uma câmera Polaroid e com
equipamento 35 mm. Tudo isso será útil para sua própria documentação, comparação em futuras visitas,
fins de seguro e questões médico-legais. Formulários de consentimento são significativos somente quando
explícitos e completamente inteligíveis. Devem ser especificamente orientados detalhando os princípios
do tratamento e as possíveis complicações peculiares ao procedimento. Os pacientes devem ter tempo
para ler o formulário e assiná-lo, juntamente com uma testemunha.

Recursos
Muitas cirurgias dermatológicas podem ser realizadas em regime ambulatorial, sem necessidade
de anestesia geral. As acomodações devem ter espaço adequado para um tratamento eficiente e seguro.
Para propósitos de ressuscitação são necessários uma fonte de oxigênio medicinal, um aspirador de
secreções e um carro de parada com um desfibrilador e um monitor cardíaco. É recomendável ter
disponíveis equipamento para monitorização da pressão sanguínea, eletrocardiógrafo e um oxímetro,
especialmente quando realizando cirurgia sob sedação.

Instrumentos
Um bisturi padrão consiste de um cabo nº 3 e uma lâmina nº 15 confeccionado pela Bard Parker.
Uma lâmina nº 11 é melhor para incisões complexas (retalho angulado) em pele móvel na face.
Entretanto, um cabo Beaver e lâmina nº 64 ou 67) podem ser preferidos para cirurgias delicadas. Este
último possui uma estreita haste cilíndrica, que pode ser rodada e manipulada com precisão especial.
Existem ocasiões em que uma lâmina de barbear do tipo Gillette pode ser particularmente útil. Ela pode
ser segura entre o polegar e o indicador para excisões tangenciais (Shave). Estas lâminas são frágeis e
podem ser partidas no meio, longitudinalmente, para maior mobilidade.
A escolha das tesouras é pessoal. Tesouras de íris, tanto curvas e retas, têm a ponta aguda e
cortante e são úteis tanto para excisões simples quanto para procedimentos maiores. Descolamentos
devem ser realizados com tesouras de ponta romba para laceramento. Tesouras tipo Metzenbaum, para
tenotomia e outras semelhantes são ideais para este propósito.
A manipulação delicada dos tecidos melhora o alinhamento da ferida cirúrgica e cicatrização pós-
operatória. Isto pode ser conseguido com o uso de ganchos para a pele ou de pinças com dentes. Ganchos
com ponta simples ou múltiplos estão disponíveis no mercado. Acautele-se com ganchos para a pele com
pontas aguçadas. É muito fácil ferir seus assistentes, ou eles a você, com esse instrumento. Use ganchos
para a pele com pontas rombas sempre que possível.
As pinças podem ser com dentes ou sem dentes; cada tipo tem o seu lugar. Para muitas
manipulações do tecido, a pinça de Adson com dentes pode prover um controle preciso, mas delicado.
Obviamente deve-se evitar esmagar a pele entre os dentes da pinça.
As curetas devem ser cortantes, vazada e de vários tamanhos. O modelo de cureta em colher não
vazada é de utilidade limitada em cirurgia dermatológica.
Um porta agulha de boa qualidade é um instrumento que compensa bastante o dinheiro investido.
É provável que dure anos e é um prazer o seu manuseio. Para a maioria dos propósitos de cirurgia
dermatológica um pequeno porta-agulha com mandíbulas Usas é o ideal. Isto é particularmente verdade,
quando se trabalha com material de sutura fino em agulhas delicadas. Para cirurgias em couro cabeludo
ou grandes no tronco, um instrumento maior com mandíbulas cinzeladas, sulcadas ou em forma de
nervuras pode ser usado. Deve-se ainda tomar cuidado, evitando segurar agulhas pesadas com porta-
agulhas delicados, danificando-os.
Grampeadores são valiosos, permitindo ao cirurgião fechar uma grande incisão no couro cabeludo
ou membros com rapidez e precisão. Embora agrafes possam ser usados na face, uma sutura subcutânea
contínua com fio 6-0 ou mais fino, tem um resultado superior. Agrafes são resistentes e inertes, não
causam alergia e são fáceis de remover. Eles são mais caros que os fios de sutura; entretanto, o custo
relativo de cada um deve ser considerado pela a facilidade de fechamento e pelo tempo poupado.

Segurança
Tenha sempre em mente a segurança do paciente, dos seus auxiliares e a sua própria. Muitos
acidentes poderiam ser evitados pelo planejamento cuidadoso e pela ritualização dos procedimentos.
Hepatite e Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) são as maiores preocupações mas não se
deve negligenciar os cuidados contra os acidentes comuns. Um bom entrosamento com os departamentos
de doenças infecciosas e infecção hospitalar pode ajudar a localizar com precisão as áreas potenciais de
risco. Você deve desenvolver um sistema de manuseio com os "cortantes" - as agulhas e as lâminas. A
enfermeira não terá que procurar na bandeja por eles no final do procedimento. Evite reencapar agulhas;
se não for possível, use uma técnica descartável ou um dos dispositivos de reencapamento disponíveis.
Para todos os procedimentos use óculos de proteção e máscara para proteger-se das secreções do paciente.
Tradicionalmente, dermatologistas não tem sido excessivamente zelosos nos cuidados com a
esterilização do material. No passado, havia pouca necessidade de empregar precauções amplas, devido a
natureza relativamente superficial da cirurgia dermatológica e da excelente cicatrização por segunda
intenção. Entretanto, os avanços técnicos especializados no campo da cirurgia dermatológica têm levado a
uma reavaliação destes padrões. Dermatologistas desejando praticar cirurgia de forma segura, de acordo
com os padrões estabelecidos, devem elevar seus níveis de esterilização aos exigidos para os cirurgiões
gerais e plásticos. Porém, consultórios, ambulatórios e centros cirúrgicos de cirurgiões plásticos,
otorrinolaringologistas e cirurgiões dermatológicos não terão as mesmas necessidades rigorosas de
esterilização que uma sala de cirurgia para cirurgias maiores.
Quando preparar a pele, acautele-se com possíveis reações alérgicas ao iodo ou ao hibiclens. Evite
usar o último ao redor dos olhos. Limpar somente com sabão Ivory ou solução salina estéril deve ser
suficiente nessa localização. E essencial lembrar que álcool e eletrocirurgia não se misturam.
Equipamento de ressuscitação e conhecimento de técnicas básicas para reanimação e manutenção
cardiopulmonar são muito importantes. Pacientes sob sedação devem ser acompanhados com
eletrocardiógrafo, equipamento para monitorização da pressão sanguínea e oxímetro. Pacientes sedados
devem ter um acompanhante para levá-los para casa.
A córnea é uma estrutura vital e extremamente sensível, que pode ser traumatizada
inadvertidamente, estando anestesiada ou não. Lentes de contato de plástico opaco ou protetores de aço
inoxidável devem ser colocados quando se está trabalhando ao redor dos olhos. Aproximar as pálpebras
com esparadrapo, simplesmente, pode proteger a córnea de ser traumatizada no momento da sutura.
Pacientes que requeiram anestesia tópica da conjuntiva devem ser mantidos com o olho coberto até
readquirir a sensibilidade normal. Da mesma forma, pacientes que tenham recebido anestesia local ao
redor dos lábios, língua e bochechas devem ser prevenidos para serem extremamente cuidadosos e não se
morderem. Convém recomendar-lhes a ingestão apenas de bebidas frias até que a anestesia tenha passado.
O uso de medicamentos anticoagulantes deve ser discutido com o médico do paciente. Em geral,
os exames de coagulação deverão estar normais para a realização da cirurgia e durante os dias
subseqüentes no pós-operatório. A ingestão de Aspirina deve ser interrompida pelo menos duas semanas
antes do procedimento
Seja cuidadoso ao informar aos pacientes das razoáveis expectativas da cirurgia e as possíveis
complicações, incluindo sangramento, infecções e deiscência da ferida cirúrgica. Diga-lhes que eles
poderão apresentar uma cicatriz.
Determine se tenderão a formar uma cicatriz hipertrófica ou um quelóide mas previna-se de
qualquer forma. Tome cuidado com pacientes fazendo uso de medicamentos, com histórico de alergias e
reações idiossincráticas.
Anestesia

Anestésicos locais
Os anestésicos locais são classificados em dois grupos, de acordo com a ligação química entre o
anel aromático e o grupo amino. O grupo ligado a AMIDA inclui a lidocaína, bem como a mepivacaína,
bupivacaína, etidocaína e prilocaína. Reações alérgicas verdadeiras são raras. Entretanto, frascos
multidose contém o ácido para-aminobenzóico (PABA) - derivado do metil paraben, preservativo a que
alguns podem ser alérgicos. O grupo ligado a ESTER é representado pela procaína (Novocaína). Outros
desta classe incluem a cocaína, tetracaína e pontocaína. Pacientes com deficiência da pseudocolinesterase
são mais propensos a uma superdosagern tóxica de anestésicos deste grupo, pois estas drogas são
normalmente metabolizadas por aquela enzima. O grupo procaína deriva do PABA, como as
sulfonamidas, tiazidicos e sulfoniluréias. Reações cruzadas e fenômenos alérgicos são bem reconhecidos
e muito mais freqüentes neste grupo.
A lidocaína é o anestésico local mais comumente usado. E geralmente combinado com epinefrina
para induzir vasoconstrição, o que ajuda na hemostasia, prolonga a anestesia e previne toxicidade
sistêmica. Após a injeção intradérmica a indução da anestesia é bastante rápida. Entretanto, a epinefrina
leva cerca de 5 minutos para atingir seu efeito máximo. A duração da ação é de aproximadamente 45 a 90
minutos. A dose máxima recomendada de lidocaína, na ausência de epinefrina, é de 4 a 5 mg/kg (no
máximo 300 mg). Por exemplo, usando solução de lidocaína a 1 %, poderão ser empregados cerca de 30
ml para um período de 90 a 120 minutos. Adicionando-se epinefrina, cerca de 50 ml pode ser usado no
mesmo período de tempo. Dose excessiva pode estar associada a vertigem, sonolência, tinido, dificuldade
para focar a visão, fala arrastada, contrações musculares, calafrios, convulsões, depressão cardíaca e
respiratória e morte. O efeito adverso mais comum é um distúrbio vasovagal.
Uma unidade de cirurgia dermatológica deve possuir pessoal habilitado e equipamento adequado
para lidar com fenômenos alérgicos ou tóxicos de forma segura e apropriada.
Difenidramina (Benadril) 12,5 mg/ml pode ser usada para injeção intradérmica, como um
substituto para a anestesia local. A injeção de solução salina pode, por si só, induzir anestesia suficiente
para pequenos procedimentos. Entretanto, ambos os métodos possibilitam anestesia limitada e muito
breve, sem efeito de vasoconstrição.
A epinefrina deve ser evitada quando se realizam bloqueios nervosos de forma circular, como se
empregam nos dedos ou no pênis, especialmente nos pacientes com insuficiência vascular. Reações
tóxicas com a epinefrina incluem taquicardia, hipertensão arterial, palpitação, disritmia e hemorragia
cerebral. Deve ser evitada em pacientes grávidas, aquelas com feocromocitoma, hipertireoidismo,
glaucoma de ângulo fechado e em uso concomitante de betabloqueadores. Nos casos de contra-indicação
relativa, a epinefrina deve ser usada diluída 1:500.000.
Quando a anestesia prolongada é necessária deve ser considerado o emprego de anestésicos locais
de longa duração como a bupivacaína (Marcaína). Embora o inicio de ação seja mais lento, sua duração é
maior. Ela pode ser especialmente importante quando a epinefrina esta contra-indicada.
Ser cuidadoso com a injeção do anestésico poderá reduzir dramaticamente o desconforto
proveniente. Use uma agulha de calibre 30 ou uma seringa Luer-Lok, produza uma bolha lentamente sob
a pele e, gradualmente, avance a agulha de forma gentil mas mantendo uma pressão constante no êmbolo.
Aquecer o anestésico parece reduzir o desconforto, bem como usar anestésico sem preservativos.
Tamponar o anestésico com bicarbonato pode reduzir a ardência intrínseca. O bloqueio de nervos deve
ser usado sempre que possível.

Bloqueio Nervoso
O bloqueio nervoso regional leva muito mais tempo do que a infiltração local para se instalar.
Entretanto, é muito útil e evita a distorção das linhas de referência como as da comissura da base da asa
nasal, ou a borda do vermelhão. Os bloqueios nervosos da região supra-orbital, infra-orbital e mentoniana
produzem anestesias nas regiões frontal, nasal lateral/bochecha e labial, respectivamente.

Medicação Pré-Operatória
A medicação pré-operatória pode ser útil quando forem realizados procedimentos mais
complexos. Diazepam sublingual (Valium) de 5 a 10 mg, ou uma benzodiazepina de ação curta,
midazolam (Dormonid) de 3 a 5 mg intramuscularmente podem acalmar o paciente e reduzir as
lembranças do evento. Meperidina (Demerol) de 50 a 75 mg ou cloreto de prometazina (Fenergan) podem
ser dados 10 a 20 minutos antes da cirurgia. Pacientes sedados requerem mais vigilância nos cuidados
pré-operatórios e maior monitorização durante e após o procedimento.

Anestésicos Tópicos
Anestésicos tópicos devem ser considerados em algumas circunstâncias. TAC, uma combinação
de tetracaína, adrenalina e cocaína, pode ser bastante útil em mucosas ou em presença de feridas abertas
para sutura. EMLA, uma combinação de lidocaína e prilocaína, tem sido usada na Europa por anos como
anestésico tópico. Ele penetra na pele mais lentamente; entretanto as crianças são geralmente preparadas
para esperar 40 a 60 minutos a fim de terem uma experiência mais agradável. Eu tenho empregado
anestesia tópica com EMLA para tratar manchas "vinho do porto" na face com laser. Uma gaze embebida
em lidocaína pode prover anestesia superficial na pele dermoabrasada e em outras feridas abertas.
Injeções nas mucosas podem tomar-se menos dolorosas com a aplicação prévia de lidocaína em gel.
Quando se trabalha na conjuntiva ou próximo a esta, o uso tópico de solução oftálmica de cloreto de
propaparacaína (Ophthaine) é recomendado. Entretanto acautele-se contra a possibilidade de dano à
córnea enquanto o reflexo corneano estiver abolido. A anestesia local da mucosa nasal pode ser obtida
através de solução tópica de cloreto de cocaína de 4 a 10 % aplicada em tira de gaze comprimida dentro
do vestíbulo nasal.

Eletrocirurgia
Aparelhos para eletrocirurgia convertem a corrente elétrica padrão da rede para correntes de alta
freqüência (500.000 a 3.000.000 cps), alta voltagem e baixa amperagem. Essas correntes podem ser
moduladas em diferentes formas de onda, que podem ser depois empregadas para fulguração/dissecção,
coagulação e corte. Tradicionalmente isto era baseado em sistema de circuitos valvulados, mas,
recentemente, o uso de equipamento transistorizado tem se tornado popular.

Eletrofulguração e Eletrodissecção
Eletrofulguração e eletrossecção dependem ambas de uma forma de onda altamente atenuada de
eletricidade e não requerem o uso de placa dispersiva. Fulguração deriva do nome em latim para
"centelha" e implica em que a ponta do eletrodo, embora próxima, não toque na pele e uma centelha cruze
este espaço formando um arco. Em contraste, dissecção requer que a ponta do eletrodo esteja em contato
com a pele, de forma a evitar a formação do arco. Ambas as técnicas apresentam efeito hemostático,
porém a eletrossecção produzirá lesão tecidual mais profunda.

Eletrocoagulação e Eletrocauterização
Eletrocoagulação utiliza uma onda moderadamente atenuada em conjunto com um eletrodo
dispersivo. Alternativa e preferivelmente, esta corrente pode ser descarregada através de uma pinça
bipolar para eletrocoagulação. Comparativamente, a eletrocoagulação resulta em maior hemostasia e
menos carbonização do que eletrofulguração e eletrossecção.
E importante observar a diferença entre eletrocoagulação e eletrocauterização. Na
eletrocoagulação a ponta do eletrodo permanece na temperatura ambiente e é o tecido que sofre
aquecimento, devido a sua alta resistência para a corrente de alta freqüência. Na eletrocauterização a
resistência à corrente encontra-se na ponta do eletrodo, que se aquece ao ponto de tomar-se rubro e
coagula pela transferência de calor para o tecido.

Eletrossecção
Eletrossecção significa a habilidade de cortar pela ação da eletricidade. Uma onda não atenuada
pura fornece uma corrente de corte com pequena ação hemostática ou lesiva para o tecido adjacente.
Idealmente deveria haver um efeito hemostático concomitante. Com este objetivo, a maioria dos
aparelhos para eletrocirurgia oferece uma associação na saída de onda pura e atenuada, produzindo uma
ação de corte com mínimo sangramento. Uma placa deve estar sempre conectada nesta forma.
Alguns cuidados são necessários quando se usa eletrossecção em pacientes com marcapassos.
Embora os marcapassos modernos estejam muito bem isolados de interferências externas e pequenos
episódios de eletrossecção possam ser muito seguros em indivíduos estáveis, bem aterrados, estes
pacientes - por precaução -devem estar sempre monitorizados. Evite o uso de correntes de corte extensiva
de alta energia em pacientes medicamente instáveis e evite trabalhar diretamente sobre o marcapasso.

Hemostasia

Pressão Mecânica
A pressão mecânica pode ser relativamente grosseira, mas, empregada com paciência, é também
segura, e usualmente eficiente. O uso de uma pinça mosquito sobre um pequeno vaso solitário pode
induzir um espasmo suficiente para a hemostasia. Vasos maiores devem ser ligados com fio absorvível ou
eletrocoagulados.

Eletrocoagulação
Hemostasia minuciosa pode ser obtida pela eletrocoagulação. Deve-se resistir a tentação de
eletrofulgurar cegamente, mesmo quando a fonte do sangramento não é imediatamente aparente. Obtém-
se uma coagulação ideal ao se aplicar, através de uma pinça bipolar, uma corrente de coagulação
diretamente sobre o vaso sangrante
Pacientes devem ser mandados para casa com um curativo compressivo sobre suas feridas, que na
maior parte dos casos pode ser mantido no local por 36 a 48 horas. Além disso, o uso regular de um saco
de gelo no local pode prevenir a exsudação, equimose e edema tecidual. O gelo deve estar picado,
colocado em um pequeno saco plástico e coberto com um pedaço de pano, de maneira a prevenir lesões
térmicas.

Agentes Tópicos Hemostáticos


Uma variedade de agentes hemostáticos tópicos pode ser empregada em feridas abertas, deixadas
cicatrizar por segunda intenção, tais como as de uma excisão por shave. A solução de Monsel é subsulfato
férrico a 20 %. O baixo pH e o grupo subsulfato desnaturam proteínas e promovem a coagulação. Embora
como agente hemostático seja altamente eficiente, há ocorrência ocasional de tatuagem pelo pigmento
férrico, contra-indicando seu uso na face e outras áreas cosmeticamente importantes. O cloreto de
alumínio pode ser usado em soluções de 20 a 40 % em água ou álcool e aplicada da mesma forma que a
solução de Monsel, com um cotonete, diretamente sobre a lesão. Apesar de ser geralmente menos efetivo
do que a solução de Monsel, pode ser usado com segurança na face. O nitrato de prata é um bom agente
hemostático, mas é muito cáustico, pode levar a destruição tecidual, profunda e manchar os tecidos de
negro. O ácido tricloroacético é potente e pode deixar uma escara, quando usado com o objetivo de
hemostasia. A celulose oxidada parece prover "telangiectasia" auxiliando a coagulação e depósito de
fibrina local. Ela é eficiente e fácil de usar, tornou-se consideravelmente popular para o uso em shave e
excisões por punch. Evite seu uso em feridas que possam ser fechadas primariamente, pois ela é muito
aderente e difícil de ser removida da base da lesão.

Fios e Agulhas para Sutura


O fio de sutura ideal deve manter fio de sutura ideal deve manter uma alta resistência pela duração
desejada, atravessar gradualmente os tecidos com um mínimo de fricção, induzir a mínima reação
tecidual, ser fácil de usar e apresentar segurança no nó. Memória refere-se a capacidade que tem o fio de
retomar à sua configuração dominante, que é geralmente a forma adotada enquanto ele está em seu
invólucro. A facilidade de manipulação de um fio é, portanto, inversa ao seu grau de memória.

Fios Absorvíveis
O fio absorvível. tradicional é confeccionado a partir do intestino do carneiro, conhecido como
gut ou "categute". Embora sua popularidade tenha declinado ele ainda pode ser usado em algumas
circunstâncias. O categute simples é absorvido rapidamente perdendo sua força tensil após 4 ou 5 dias. O
categute cromado é absorvido menos rapidamente e induz menor reação tecidual que o categute simples.
Seu tempo de resistência tensil é pelo menos duas vezes maior. Rapidamente absorvível, o categute
simples 6-0 é empregado para o fechamento da pele em feridas nas pálpebras, enxertos de pele e outras
lesões na face; uma de suas vantagens é prescindir da necessidade de remoção da sutura.
Fios sintéticos absorvíveis têm substituído o categute para o uso intradérmico e subcutâneo. Eles
induzem menor reação tecidual, apresentam maior tempo de resistência tênsil, são mais fáceis de usar e
têm uma excelente segurança de nó. Os materiais mais populares são o Vicryl (polyglactin-910) e o
Dexon (ácido poliglicólico). Em geral, são intercambiáveis e deve haver um estoque de ambos em sua
unidade cirúrgica. Eles mantém 50 % de sua força tensil por 25 a 30 dias e são totalmente absorvidos
dentro de 90 a 100 dias. Ambos são constituídos por materiais trançados, são muito fáceis de manusear e
têm boa segurança no nó. O Vicryl é disponível em uma apresentação lisa, revestida, que facilita sua
passagem através dos tecidos. Materiais trançados não revestidos tendem a "pegar", enquanto atravessam
o tecido. Evite o uso de Vicryl tingido de violeta, pois isso pode tatuar a pele.
Um material alternativo é o PDS (Polydioxanone), o primeiro fio absorvível monofilamentoso. O
PDS tem pouca resistência tecidual e induz mínima reação. Como a maioria dos fios monofilamentares,
apresenta um alto grau de memória o que dificulta o seu manuseio e lhe dá pouca segurança de nó. Sua
principal vantagem é ser altamente resistente à tensão, que dura entre 60 e 90 dias. E freqüentemente
empregado em áreas onde um suporte adicional é necessário por períodos prolongados. Teoricamente,
deveria ajudar a prevenir o "alargamento" de cicatrizes em áreas onde há muita tensão sobre a pele, tais
como as costas. Na prática, entretanto, estas áreas parecem resistir a qualquer recurso técnico e as
cicatrizes alongam-se de qualquer forma. O PDS pode ser usado também para suturas na superfície da
pele, embora deva ser removido no tempo apropriado.

Fios Não Absorvíveis


A seda negra foi considerado o material padrão para o fechamento até o surgimento dos fios
sintéticos. Entretanto, a seda é ainda empregada em algumas localizações, como palmas das mãos, plantas
dos pés, áreas intertriginosas e mucosas, oral e genital. A utilização de fios monofilamentares que
espetem nessas áreas causa desconforto e dano aos tecidos locais. O Vicryl 4-0 pode ser uma excelente
alternativa para a seda.
A escolha dos fios é pessoal. Quando encontrar o material ideal para sua prática, empregue-o
sempre. Os dois produtos mais comumente usados em cirurgia dermatológica, são ethilon (nylon) e
prolene (polipropileno). Estes fios monofilamentares têm baixa fricção, baixa reatividade tecidual, alta
resistência tensional, alta memória e pouca segurança no nó. É necessário dar uma ou duas laçadas extras
em cada nó para prevenir que a sutura se desamarre. O prolene pode deslizar através dos tecidos mais
facilmente do que o nylon, o que é preferível quando se realiza uma sutura contínua intradérmica. O
nylon é também disponível na forma trançada, o que dá às suturas as características favoráveis
encontradas no fio de seda. Isso se deve ao fato de este fio ter menos memória, ser mais fácil de manusear
e oferecer melhor segurança de nó.

Agulhas
Cada fabricante possui sua própria nomenclatura de agulhas. Na seção para pele dos catálogos,
representações em tamanho real das agulhas, com um corte em perfil, curvatura, comprimento e número
de código. As dimensões da agulha escolhida para qualquer procedimento devem ser proporcionais à
espessura da pele. Obviamente o couro cabeludo ou o dorso requerem agulhas muito mais fortes do que
aquelas para pálpebras ou orelhas. A maioria das agulhas tem três oitavos de curvatura de um círculo.
Entretanto uma agulha de meio círculo pode ser mais fácil de manusear em ângulos apertados, como no
fechamento da gálea do couro cabeludo. A imagem do corte, em perfil, deve ser triangular, apresentando
três ângulos cortantes, um em cada bordo lateral e o terceiro no lado côncavo (cortante) ou no lado
convexo (cortante reverso). A vantagem teórica de uma agulha cortante reversa é que ela corta para fora
do traçado da sutura, fornecendo uma base plana em que o fio pode se apoiar. Na prática, as suturas na
superfície da pele devem ser realizadas pelo cirurgião com a menor tensão possível, de modo que a
probabilidade dos fios atravessarem cortando a pele seja praticamente nula. Lesões em mucosas devem
ser suturadas com agulhas cilíndricas, pois agulhas cortantes tendem a lacerar as mucosas delicadas.

Curativos Pós-Operatórios
Apesar da crença tradicional, não se deve deixar as feridas "criarem crostas" e "aguardar as crostas
caírem". A cicatrização é melhorada mantendo-se um curativo semioclusivo, úmido. Isto se aplica tanto
às lesões que fecham por primeira intenção, quanto às deixadas cicatrizar por segunda intenção. Uma
rotina simples é aplicar uma fina camada de pomada com antibiótico ou vaselina branca e cobrir com um
curativo não aderente como Telfa e aplicar alguma pressão, colocando bolas de algodão ou rolo dental
sob as ataduras. Este curativo compressivo é geralmente removido de 36 a 48 horas. As crostas na
superfície da lesão são delicadamente limpas com água oxigenada e outra vez cobertas com pomada com
antibiótico, Telfa e ataduras. A ferida deve ser limpa e o curativo refeito conforme o exigido, até que a
sutura seja removida. Neste momento, fitas adesivas (steristrip, micropore) podem ser aplicadas em
ângulos retos à ferida, fornecendo um apoio adicional por cerca de 2 semanas.
Existe atualmente uma variedade de novos curativos como Vigilon e Duoderm que têm
características de serem gás-permeáveis e oclusivas, particularmente úteis para feridas cicatrizando por
segunda intenção.
Quando os pacientes deixam o centro cirúrgico, sentem-se confiantes sobre os cuidados para com
suas feridas. Entretanto, na prática, a maioria esquecerá os detalhes; assim como a importância de uma
folha de orientações e cuidados com o curativo. Ela deve ser escrita com palavras leigas e deve ser
específica para cada tipo de cuidado com a lesão, por exemplo: "ferida em granulação" em vez de
"fechamento primário". Deve incluir informações sobre problemas potenciais, principalmente dor,
equimose, exsudação e infecção. Adicionalmente, informe sobre evitar aspirina e sugira outros
analgésicos mais adequados. Finalmente, forneça números de telefone para chamadas de emergência e a
data da próxima visita.

Complicações Pós-Operatórias
Nenhum médico está imune a complicações cirúrgicas. Quanto mais complexo o procedimento,
maior a chance de problemas. E obrigação do médico estar consciente das possíveis complicações e a
melhor maneira de tratá-las. Sangramento persistente e formação de hematoma podem estar relacionados
a uma hemostasia ineficiente no momento da cirurgia ou possivelmente a um distúrbio da coagulação,
inerente ao indivíduo ou induzido por drogas (aspirina, anticoagulantes etc.). Todas as feridas exsudarão
minimamente. Com um pequeno sangramento, mais incômodo, a simples compressão constante por 15
minutos, repetida uma vez, geralmente resolverá o problema. A compressão com saco de gelo é,
provavelmente, o ideal. A importância de se realizar um curativo com uma boa pressão é novamente
enfatizada.
Quando o sangramento é mais acentuado e persistente, o cirurgião deve reabrir a ferida e encontrar
a fonte. Hematomas são tensos, intumescidos e dolorosos. Durante sua evolução, passam por diferentes
fases. Inicialmente são gelatinosos e podem ser facilmente drenados através da ferida. Dentro de alguns
dias, tomam-se organizados e aderentes e são difíceis de ser removidos. Entre 7 e 14 dias eles começam a
liquefazer-se e podem ser aspirados. Eventualmente tendem a ser reabsorvidos espontaneamente, mas, em
alguns casos, eles podem se calcificar.
A incidência relatada de infecções de feridas em cirurgia dermatológica é extremamente baixa.
Isto não é muito surpreendente, pois a maior parte das cirurgias é realizada em áreas bem vascularizadas,
não contaminadas, como a cabeça e o pescoço. As técnicas adequadas de sutura, hemostasia minuciosa e
redução de tensão nas feridas são tão importantes como o emprego de boas técnicas estéreis na prevenção
da infecção de feridas. A antibioticoterapia profilática não é substituta para a boa técnica. Entretanto, em
pacientes de alto risco, pode ser necessária na prevenção da infecção pós-operatória. Nesses casos,
antibióticos devem ser dados de 2 a 24 horas antes e 36 a 48 horas depois da cirúrgica, a fim de que níveis
terapêuticos sanguíneos sejam alcançados no momento da cirurgia e mantidos pelo tempo necessário.
Nos casos de infecção estabelecida, o tratamento deve ser instituído, sempre que possível após a
realização de estudos bacteriológicos. A introdução precoce do antibiótico apropriado, repouso e elevação
da área afetada costumam resolver a maioria das infecções. Analgésicos e compressas mornas podem
ajudar sintomaticamente. Se a ferida se toma tensa e com áreas de flutuação deve haver pus ou secreções
que precisam ser drenadas. A remoção de suturas tensas irá reduzir a tensão da ferida e melhorará a
oxigenação de suas margens.
Aciclovir profilático deve ser dado a pacientes freqüentemente propensos a Herpes labial que vão
sofrer cirurgia na face.
Feridas que tenham necrosado e criado crosta devem ser tratadas expectantemente. No devido
tempo, a crosta se definirá, separando-se espontaneamente. Muitas feridas cicatrizarão satisfatoriamente
por segunda intenção. Alternativamente, a ferida poderá ser reconstruída em um estágio posterior.
CIRURGIA CUTÂNEA BÁSICA - 1ª ED. - CAPÍTULO 02 - TÉCNICAS DE
BIÓPSIA

Biópsia é um procedimento que visa a obter um fragmento de tecido para exame histopatológico e
outras investigações. O diagnóstico histopatológico corre em paralelo com a observação clínica. Embora
este último esteja nítido na vida, ele pode desvanecer-se na memória. Os cortes histológicos podem
freqüentemente esclarecer diagnósticos, prover evidências definitivas para estudos médicos e legais e
podem ser guardados para estudos investigacionais futuros. Procure fotografar a lesão previamente à
cirurgia, para não se arrepender tardiamente ao descobrir um diagnóstico que "só se faz uma vez na vida."
Uma Biópsia de pele pode ser realizada por shave, punch, cirurgia incisional. e excisional. A
aspiração por agulha fina é uma técnica alternativa que é provavelmente pouco empregada pelos
dermatologistas. Assinale a localização exata da lesão, principalmente quando realizar um shave. Por
muitas vezes as lesões cicatrizam tão rapidamente, que a localização para o tratamento definitivo
subseqüente pode ser dificultada.
Um consentimento por escrito do paciente bem informado, deverá ser obtido para realização da
Biópsia como em qualquer outro procedimento cirúrgico.

Biópsia por Shave


A Biópsia por shave é o método mais comumente usado para obter uma amostra de tecido na
América do Norte. Sob condições adequadas, habitualmente essas biópsias cicatrizar-se-ão rapidamente
sem deixar quase nenhuma marca visível. Os dermatopatologistas nos Estados Unidos tomaram-se
acostumados a examinar fragmentos extremamente finos de tecidos.

Indicações
Uma biópsia por shave normalmente fornece informações somente sobre a epiderme e derme
superficial. Portanto, está indicada em dermatoses caracteristicamente localizadas nessas regiões, a saber,
certose actínica, ceratose seborréica, estucoceratose, verrugas planas, e lesões pigmentadas benignas. Em
tais casos, o procedimento pode ser tanto diagnóstico como curativo. A biópsia por shave pode ser
empregada também para obter fragmentos de tumores, tais como o carcinoma basocelular.

Preparação
A pele deverá ser preparada com cloridrato de clorexidina (Hibiclens), iodo povidona (Povidine,
Betadine) ou álcool. Isto é realizado como um procedimento de limpeza, uma completa técnica estéril
com uso de campos estéreis é desnecessária. A maioria das lesões requer anestesia local. Lidocaína a 1 %
com epinefrina e injetada por uma seringa Luer-Lok, com uma agulha gauge 30 a fim de produzir um
pequeno vergão (pápula) sob a lesão (Fig. 2-1). Uma técnica alternativa, que pode ser utilizada, seria
congelar delicadamente a pele com fluoroethyl, frigiderm ou ethyl chloride sob a forma de spray ou com
nitrogênio líquido, imediatamente antes do procedimento.

Alguns instrumentos são necessários para realizar uma biópsia por shave. Relacionamos abaixo os
que consideramos mais úteis.
- Lâmina de bisturi nº 15
- Cabo de bisturi Bard Parker
- Pinça de Adson sem dente
- Substância hemostática (Cloreto de Alumínio, Solução de Monsel)
- Swabs de algodão
- Gaze 4x4
- Esparadrapo

Procedimento
Passo 1. Estabilize a pele, tracionando-a com os dedos em dois pontos, simultaneamente.
Passo 2. Limite o perímetro da lesão a ser removida, com a passagem muito superficial da lâmina.
Evite criar um sulco ou uma borda irregular.
Passo 3. Segure a lâmina paralelamente à superfície da pele e, cuidadosamente, seccione a lesão
no plano da pele, por um movimento regular, deslizando a lâmina, contínua e lentamente, de um lado para
o outro (Fig. 2-2).

Passo 4. O espécime, finalmente, desprender-se-á de sua base para a lâmina. A separação da


conexão da pele restante pode ser auxiliada pela estabilização do fragmento com a pinça.
Sugere-se algumas vezes um shave profundo para o diagnóstico e tratamento de lesões localizadas
mais profundamente, tais como ceratoacantoma. Realizado pela elevação do ângulo da lâmina de bisturi
da horizontal, produz uma ferida com uma depressão no centro, assemelhando-se a um pires (Fig. 2-3). O
mesmo resultado pode ser obtido pelo shaving na pele, depois de produzir uma pápula intradérmica com o
anestésico ou pinçando a pele entre os dedos polegar e indicador. Isto produzirá uma nítida endentação na
pele.
Quando deparamos com uma lesão em uma área côncava, tal como aquelas localizadas na junção
entre nariz e bochecha, no sulco nasolabial. ou na prega mentoniana, uma lâmina. tipo Gillette é
imprescindível (Fig. 2-4).

Passo 1. A lâmina deve ser partida na metade, com um alicate próprio ou um par de pinças
hemostáticas.
Passo 2. A lâmina deve ser arqueada entre os dedos polegar e indicador, apenas o suficiente para
acompanhar o contorno e a concavidade da área de biópsia.
Passo 3. Um cuidadoso movimento de vaivém poderá fornecer bom espécime e uma base plana,
obtendo-se uma cicatrização cosmeticamente aceitável.
Passo 4. A hemostasia em biópsias por shave é obtida pela aplicação de um cotonete com cloreto
de alumínio ou solução de Monsel. Esta última pode tatuar a pele; portanto, evite seu uso nas áreas de
grande importância cosmética.

Cuidados Com a Ferida


A ferida deve ser limpa, uma ou duas vezes por dia, com uma solução de água oxigenada a 3 % e
mantida umedecida, com uma pomada com antibiótico até sua cicatrização, o que normalmente ocorre em
10 dias. Geralmente o resultado cosmético é excelente, apenas com uma discreta depressão cutânea. Pode
ocorrer hipopigmentação da área central, geralmente transitória. Quando se realiza um shave sobre um
nevo melanocítico, células pigmentadas intradérmicas residuais podem resultar em hiperpigmentação
subseqüente na área da biópsia.

Biópsia por Punch


A biópsia por punch é um método barato, fácil e rápido para retirar um cilindro de tecido desde a
superfície cutânea até a hipoderme subjacente (Fig. 2-5). Apesar de seu estreito diâmetro, geralmente
provê informação abundante sobre processos patológicos nessas camadas, e é adequado para lesões com
componentes mais profundos, como lúpus eritematoso, processos granulomatosos e vasculites.
Claramente, esta técnica pode também ser usada para obter amostras de tumores e fornecer mais
informação acerca do nível de invasão do que a biópsia por shave.

Preparação
A área da biópsia é preparada como para uma biópsia por shave, coberta por campos estéreis e
anestesiada. com lidocaína a 1 % e epinefrina. Injetar o anestésico diretamente na lesão pode alterar tanto
a arquitetura normal como as características patológicas, como por exemplo, na mastocitose ou na
urticária aguda. Em tais circunstâncias, é aconselhável infiltrar ao redor da lesão, formando uma
circunferência (Fig.2-6)
Passo 1. Usando uma agulha 30, faça uma pequena vesícula no ponto de injeção; injete lenta à
gradualmente, avançando ao redor da lesão.
Passo 2. Espere 5 minutos para a epinefrina fazer efeito.
O instrumental necessário inclui o seguinte:
- Punch estéril
- Tesoura de íris
- Gancho de pele
- Pinça de Adson com dente
- Porta-agulha
- Fio de sutura
- Gaze 4x4

Procedimento
O punch pode ser tanto descartável como reesterilizável e é encontrado em diâmetros de 2 a 6 mm;
embora normalmente o punch de 3 mm seja o ideal. O punch tem um cabo, como um lápis serrilhado,
para melhor manipulação (Fig. 2-7).

Passo 1. O punch é seguro entre os dedos polegar e indicador para auxiliar na torção necessária
para um punch perfeito.
Passo 2. Com a pele mantida esticada, o cilindro de aço, com as bordas cortantes bem afiadas, é
firmemente pressionado, por acaso, contra a lesão para um e outro lado, e, simultaneamente, torcido em
rápida sucessão.
Passo 3. Quando o punch cruzar a derme para a hipoderme, percebe-se nitidamente uma perda da
resistência e há um leve "soltar".
Passo 4. O fragmento deve ser manuseado delicadamente com um gancho de pele ou uma agulha,
levantando e seccionado em sua base com uma tesoura de íris. Algumas vezes, o fragmento separa-se
espontaneamente e aloja-se na câmara cilíndrica de aço.
Passo 5. Antes de realizara biópsia, avalie qual a orientação mais desejável para a sutura (Fig. 2-
8). Um defeito elíptico é mais fácil de suturar cosmeticamente do que um circular. Um defeito circular
produzido normalmente por uma biópsia por punch pode se tomar elíptico pela aplicação de tensão em
ambos os lados da lesão, imediatamente antes e durante a excisão por punch. Aplique uma simples tração
transversalmente à lesão com o polegar e o indicador em ângulo reto às linhas de relaxamento de tensão
da pele. Uma vez liberada da tensão, a elasticidade natural da pele recua e leva o defeito circular a
alinhar-se com a orientação ideal para fechamento.

Passo 6. Um sangramento será normalmente resolvido com pressão. Quando a eletrocoagulação se


fizer necessária, evite fulguração às cegas, fazendo hemostasia com precisão apenas nos pontos
sangrantes.
Passo 7. Muitos dermatologistas deixam o defeito do punch cicatrizar por segunda intenção.
Entretanto, um melhor resultado cosmético é obtido com o fechamento imediato. Apenas um ou dois
pontos, que evertem as bordas da ferida, completarão o procedimento (Fig. 2-9).

Cuidados com a Ferida


A área suturada da biópsia por punch deve ser limpa uma ou duas vezes por dia e mantida
umedecida com uma pomada com antibiótico. Os pontos devem ser removidos entre 7 e 14 dias,
dependendo da localização. Áreas de biópsia por punch que não foram suturadas podem ser tratadas de
maneira semelhante, porém elas demorarão mais tempo para cicatrizar e geralmente resultarão numa
cicatriz mais evidente.

Biópsia Incisional ou em Cunha


Para fins de exame histológico, a biópsia incisional ou em cunha é a modalidade "de luxo" das
biópsias de pele. A biópsia incisional ou em cunha provê quantidades generosas de tecido para estudos
histológicos, bacteriológicos e de microscopia eletrônica. Quando realizada perpendicularmente à borda
da lesão, ela mostrará a transição do tecido patológico para o normal (Fig. 2-10). Adicionalmente, a
cunha pode estender-se profundamente para a gordura subcutânea, fáscia e músculos; sendo, portanto,
indispensável quando há suspeita de paniculite, fasciíte ou dermatomiosite.

Em essência, a biópsia incisional ou em cunha é similar a uma pequena excisão fusiforme, mas,
por definição ela retira apenas parte da lesão, enquanto uma biópsia excisional remove toda a lesão.

Preparação
A área da biópsia deve ser preparada de forma semelhante a uma biópsia por punch, como descrita
acima. O instrumental necessário inclui o seguinte:
- Lâmina nº 15
- Cabo de bisturi nº 3 (Bard Parker)
- Pinça de Adson com dente
- Gancho de pele
- Tesoura de íris
- Porta agulha

- Fio de sutura
- Gaze4x4
- Aparelho para eletrocoagulação

Procedimento
Excelentes resultados histológicos são geralmente obtidos de tecidos retirados próximos ao bordo
principal do processo patológico. A cunha é fusiforme ou em forma de hastes mais do que elíptica.
Passo 1. A cunha deve ser orientada perpendicularmente ao perímetro da lesão, estendendo-se da
pele normal até o centro da lesão (Fig. 2-10 A).
Passo 2. A lâmina do bisturi deve ser mantida verticalmente, de forma a obter um bloco sólido de
tecido, com seus lados descendo em paralelo até a hipoderme (Fig. 2-10 B).
Passo 3. A profundidade da excisão depende do diagnóstico clínico, mas deve incluir tecido
adiposo e, possivelmente, fáscia e músculo, quando indicado. Remova o tecido por dissecção com bisturi
ou tesoura romba.
Passo 4. Empregue a eletrocoagulação com precisão para uma hemostasia.
Passo 5. O defeito deve ser suturado como em uma excisão fusiforme.
CIRURGIA CUTÂNEA BÁSICA - 1ª ED. - CAPÍTULO 03 - CIRURGIA
EXCISIONAL: A EXCISÃO FUSIFORME

O desenho da excisão vai depender de diversos parâmetros tais como: tamanho e orientação da
lesão, unidades funcional e cosmética, existência de margens livres, linhas de relaxamento da tensão da
pele ou favoráveis ao fechamento e presença de cartilagem subjacente (ex: nariz, orelha ou tarso).

Tamanho e Orientação
A orientação do eixo longo é freqüentemente determinada pela configuração básica da lesão.
Entretanto, muitas lesões são circulares ou ovais e dão ao cirurgião a oportunidade de exercitar seu
julgamento sobre o melhor traçado para a excisão.

Unidade Funcional e Cosmética


A face apresenta muitas unidades cosméticas bem definidas, que têm características funcionais
específicas em termos de textura e espessura, mobilidade, tamanho dos poros, cor, oleosidade e
pilosidade. Elas são delimitadas por linhas anatômicas divisórias, também chamadas linhas de contorno
ou de união (Fig. 3-1). Como um principio básico, o cirurgião deve esforçar-se em trabalhar dentro das
unidades cosméticas e evitar ultrapassar as Unhas anatômicas divisórias.

Margens Livres
Margens livres tais como asas nasais, pálpebras e lábios são vulneráveis a feridas sem tensão de
oposição (Fig. 3-2). Mesmo uma moderada tração sobre a pálpebra inferior pode resultar em sérias
complicações para o paciente, incluindo ectrópio, infecção e ulceração corneana (Fig. 3-2 B). O ectrópio
secundário pode ocorrer por excisão da pele da bochecha, em si mesma. Uma pequena elevação da ponta
do nariz, pode deixar uma expressão desdenhosa (Fig. 3-2 A). A distorção retracional como uma
rosnadela do lábio será cosmética e funcionalmente inaceitável para o paciente (Fig. 3-2 C). A formação
de cicatriz demora de 6 a 12 meses para madurar e a possibilidade de uma contratura tardia, não deve r ser
descartada. É possível evitar estes problemas, colocando-se os vetores de tensão da ferida oblíquos ou
paralelos às margens livres.
Linhas Favoráveis ao Fechamento ou Linhas de Relaxamento da Pele
Linhas de tensão da pele ou rugas da pele ocorrem normalmente perpendiculares aos grupos
musculares faciais subjacentes. São seqüelas de incontáveis piscadelas, sorrisos e a excessiva exposição
solar (Fig. 3-3). Elas são caracterizadas pela produção de pele redundante por um alongamento dos septos
fibrosos profundos e pela reduzida elasticidade. O cirurgião deve tentar colocar as linhas de fechamento
paralelas ou dentro dessas linhas de tensão da pele

Uma cicatriz invisível é uma das melhores coisas do mundo! Todas as excisões deixarão alguma
linha clinicamente detectável, mas freqüentemente elas podem ficar ocultas em rugas existentes. O
paciente ideal para uma cirurgia desse tipo é uma pessoa idosa em que as linhas faciais tenham sido bem
delineadas através dos anos. Para detectar as linhas características, latentes em indivíduos mais jovens,
peça ao paciente para realizar contorções faciais como semicerrar os olhos, desdenhar, sorrir, rosnar e
franzir a testa.

Desenho Fusiforme Básico


A excisão fusiforme é tradicionalmente conhecida como excisão elíptica. A Fig. 3-4A demonstra,
entretanto, que este desenho é realmente no formato de charuto ou em fuso, com extremos afilados, mais
do que elípticos. Classicamente, ela apresenta uma razão comprimento versus largura de 3: 1, com
ângulos de 30 graus em ambas as extremidades. O fechamento com ângulos de 30 graus pode evitar a
formação de "orelhas de cachorro",(cone vertical) (Fig. 3-5 A). Comparativamente, um fechamento com
ângulos de 60 degraus resultará em considerável pregueamento do tecido, com formação de "orelhas de
cachorro" (Fig. 3-5 B). Entretanto, essas dimensões são relativamente flexíveis, dependendo da
localização, textura e, mobilidade da pele.

Conceitualmente a excisão fusiforme tem três segmentos: um cilindro circular de tecido contendo
a lesão, ladeado por dois blocos triangulares de pele normal (Fig. 3-4 B e C). A remoção e fechamento da
lesão circular somente resultaria na criação de dois triângulos elevados de tecido, assim chamados de
"orelhas de cachorro", um em cada pólo da ferida (veja a Fig. 4-2). Para um fechamento cosmético, estes
triângulos redundantes de tecido necessitam de uma excisão. A beleza da excisão fusiforme é que ela
permite ao cirurgião antecipar-se as "orelhas de cachorro" e removê-las em um único procedimento (Fig.
3-4 D).
A maioria das lesões que se apresentam ao dermatologista para excisão podem ser removidas pelo
método fusiforme. Teoricamente isto, poderia ser aplicado a lesões de qualquer tamanho, embora, na
prática, lesões maiores sejam freqüentemente ressecadas e fechado por retalhos ou enxertos.

A Excisão
Passo 1. Delinear a excisão planejada com violeta de genciana ou caneta marcadora estéril pode
ajudar de várias formas. O anestésico local pode branquear tanto o local da excisão, que a lesão pode
tornar-se invisível. Margens apropriadas de excisão podem ser definidas para lesões mais críticas como o
melanoma. Lesões discretas serão assinaladas mais claramente para registro fotográfico. Use um espelho
para facilitar ao paciente a compreensão das dimensões da excisão, ajudando a aceitar melhor a cicatriz
final.
Passo 2. Considere a anatomia local, assim como, em termos de áreas perigosas, aquelas onde
estruturas específicas estão em risco potencial. Procure preservar as unidades cosméticas anatômicas
normais e suas funções.
Passo 3. Planeje uma excisão que possa ser fechada confortavelmente sem tensão excessiva.
Passo 4. Considere a profundidade da excisão necessária que permita a adequada avaliação
histopatológica e as margens requeridas para a remoção completa do tumor.
Passo 5. A lâmina mais comumente empregada nos procedimentos de cirurgia dermatológica é a
nº 15 Bard Parker (Fig. 3-6). Sua ponta é aguçada, permitindo ao cirurgião iniciar e encerrar a incisão em
posição vertical. O bojo da lâmina, extremamente afiado, é usado para a parte média da excisão. Alguns
cirurgiões preferem a lamina nº 11, por ser mais fácil de controlar.

Passo 6. Após estabilizar a pele por dois ou três pontos de tração, a incisão é iniciada distalmente e
puxada em direção ao cirurgião. Entretanto, pode ser necessário virar a lâmina na direção oposta, ao
alcançar o lado próximo, de forma a evitar a extensão excessiva da incisão. Isto é particularmente
importante quando se trabalha ao redor de uma estrutura vital, como o olho.
Passo 7. A profundidade da excisão depende do diagnóstico. A biópsia excisional fusiforme é
utilizada para fornecer informação desde o extrato córneo, descendo até o subcutâneo, fáscia e músculo
subjacentes. Para satisfazer a necessidade do dermatopatologista, procure ser generoso. Em geral, é
necessário aprofundar a incisão até a porção média da hipoderme para obter um espécime como um bloco
sólido de tecido com laterais verticais e com extremidades perpendiculares descendo até a base (Fig. 3-7).
Passo 8. Quando incisar sobre áreas pilosas, use de cautela com a orientação não vertical dos
folículos pilosos (Fig. 3-8). A incisão deve ser feita paralela aos folículos, para evitar sua secção
transversal.
CIRURGIA CUTÂNEA BÁSICA - 1ª ED. - CAPÍTULO 04 - VARIAÇÕES SOBRE
A EXCISÃO FUSIFORME

Os pacientes devem estar informados de que excisões deixam cicatrizes e sempre que fusiforme,
elas serão dispostas na melhor posição, para um excelente resultado cosmético. Na natureza, linhas retas
são exceção. A maioria das linhas de tensão da pele é levemente curvada. De forma a evitar o cruzamento
das unidades anatômicas cosméticas, tais como a pálpebra ou a borda do vermelhão do lábio, uma incisão
fusiforme pode ser encurtada por uma plastia em M. O ponto de rotação de uma ferida é uma área
potencial para a produção de uma "orelha de cachorro" dependendo do ângulo de fechamento. Quando a
melhor orientação de uma ferida não é imediatamente clara, algumas lesões são melhor removidas pela
excisão circular, aproximadas após descolamento, com fechamento subseqüente e remoção das "orelhas
de cachorro".
Na cirurgia, o planejamento cuidadoso é indispensável. Antes de iniciar uma incisão, toda atenção
deve ser dada aos aspectos anatômicos superficial e subjacente. Planeje a incisão usando uma caneta
marcadora estéril. As técnicas seguintes são instrumentos diários da cirurgia cutânea. Na prática, seu uso
seguro e adequado tornar-se-á natural.

Curvando a Excisão
A curvatura de uma excisão vai depender da extensão relativa das margens da ferida. É
semelhante ao arco e flecha; o arqueiro só conseguirá que o arco tome sua forma tensionado quando,
curvando por um pedaço de corda ou retrós, menor que a sua extensão. De forma semelhante uma ferida
curvar-se-á também na direção do membro mais curto da excisão. A curvatura é diretamente proporcional
à diferença em extensão dos dois braços da excisão.

Excisão Curvada Simples


Passo 1. Na prática a excisão curvada simples é planejada como uma meia elipse, com um braço
curvado de um lado e um braço reto do outro, cada qual abrindo a lesão (Fig. 4-1 A).

Passo 2. O tecido é removido.


Passo 3. Os bordos da ferida são descolados de forma similar a uma excisão fusiforme padrão.
Passo 4. A ferida é fechada uniformemente, dividindo os comprimentos desproporcionais, usando
a regra das metades. Colocando o primeiro ponto no centro da ferida, produzem-se duas feridas menores
de igual tamanho. Da mesma forma, coloca-se uma sutura no centro de cada uma, e isto prossegue,
sucessivamente, até que a ferida inteira esteja bem fechadas, e com a mesma tensão. Assim, a ferida final
curvar-se-á em direção ao lado mais curto.

Excisão Curvada Dupla


Passo 1. Algumas vezes denominada excisão em "S" preguiçoso, a excisão curvada dupla é
executada pelos mesmos princípios da excisão em curva simples, discutidos acima. Entretanto, o traçado
é completamente alterado por 180 graus em relação ao seu ponto médio, de modo que cada metade faça
uma curva na direção oposta (Fig. 4-1 B).
Passo 2. Observe que a primeira sutura é feita ligeiramente oblíqua, a fim de manter a extensão da
ferida assimétrica.
Passo 3. A ferida pode, depois, ser fechada pela regra das metades.
O mesmo resultado pode ser conseguido a partir de uma excisão fusiforme padrão através da
colocação de um ponto, de modo nitidamente oblíquo (Fig. 4-1 B). Isto definirá a desigualdade relativa
nos comprimentos da ferida e na subseqüente curvatura.

"Orelhas de Cachorro"
"Orelhas de cachorro" (cone vertical) representam um aglomeramento de tecido excessivo ao
redor do ponto de rotação imediato ao fechamento da ferida. Considere a excisão fusiforme de uma lesão
circular. Ela compreende três componentes: o cilindro central de tecido, contendo a lesão e dois blocos
triangulares de tecido em cada ponto (Fig. 4-2 A). A excisão simples no perímetro de uma lesão circular
resultaria em um defeito circular. O fechamento de tal ferida deixaria uma orelha de cachorro em cada
ponta (Fig. 4-2 B). Estas "orelhas de cachorro" representam os dois blocos triangulares de tecido,
normalmente excisados em cada ponta de uma excisão fusiforme (Fig. 4-2 C). Esta é a chave para se
entender a formação das "orelhas de cachorro" e sua remoção.
Geralmente as "orelhas de cachorro" podem ser antecipadas e evitadas já no planejamento da
cirurgia, particularmente nas excisões fusiformes. Em outras vezes, é melhor adiar tal decisão, até que a
ferida esteja quase fechada como é o caso na maioria dos retalhos de transposição ou de rotação.

Manejo das "Orelhas de Cachorro"


O tempo é um grande curador, e isto é certamente verdade em alguns casos de "orelhas de
cachorro". A remoção sempre envolve algum alongamento da ferida e nada se perde por esperar. Pode-se
sempre emendar a ferida em uma ocasião posterior. Alternativamente a colocação de uma sutura
interrompida simples pode ajudar a aplanar uma pequena orelha que se chama "costurando fora a orelha
de cachorro". Estas medidas conservadoras podem ser particularmente úteis na pele dos indivíduos
idosos. Por comparação, a pele mais jovem é mais resistente a essas medidas e as pessoas jovens são mais
impacientes quando esperam por excelentes resultados. "Orelhas de cachorro" maiores requerem excisão,
como se segue.

Feridas com Margens de Igual Extensão


Conforme demonstrado na Fig. 4-2, "orelhas de cachorro" dispostas simetricamente podem ser
removidas como parte da excisão fusiforme. De forma similar, elas podem também ser removidas por
Triangulação após o fechamento parcial da ferida. A Fig. 4-3 representa uma ferida com margens de igual
extensão e com "orelhas de cachorro" simetricamente dispostas.

Passo 1. Avalie a "orelha de cachorro" para fazer a excisão sob medida. A tendência é subestimar
a quantidade de tecido que requer excisão (Fig. 4-3 A).
Passo 2. O vértice da orelha de cachorro é elevado por um gancho de pele ou uma pinça com
dentes e tracionado para um lado, de modo que a base da "orelha de cachorro" esteja alinhada com a
ferida (Fig. 4-3 B).
Passo 3. A base é incisada com um bisturi e descolada para liberar a porção triangular em sua
totalidade.
Passo 4. A porção triangular é, então, drapejada por sobre a ferida por uma tração delicada.
Passo 5. Ao mesmo tempo, a segunda base é incisada sobre a linha de fechamento da ferida (Fig.
4-3 C).
Passo 6. Lembre-se, ao fazer as incisões, de descer até o subcutâneo, verticalmente, para retirar
fragmentos triangulares regulares (Fig. 4-3 D).
Passo 7. Seja cuidadoso para não deixar excesso de gordura para trás, o que pode resultar em uma
pseudo -" orelha de cachorro".
Como alternativa, a "orelha de cachorro" pode ser removida em dois pequenos segmentos
triangulares.
Passo 1. Coloque um bisturi no centro do excesso de tecido, com o fio da lâmina virado para cima
e divida a "orelha de cachorro" em duas metades (Fig. 4-4 A).
Passo 2. Eleve um desses meio triângulos de tecido e incise sua base, em uma linha contínua com
a ferida. Repita o procedimento no outro lado (Fig. 4-4 B).
Passo 3. Feche a ferida (Fig. 4-4 C).
Finalmente, pode-se tratar cada lado de uma "orelha de cachorro" de disposição simétrica,
separadamente, como se fossem assimétricas. Uma triangulação lateral bilateral resulta em uma plastia
em "T", e uma excisão em "taco de hóquei" bilateral, em uma plastia em "M" (veja a Fig. 4-10). Observe,
adiante, os detalhes.

Feridas de Extensão Desigual

Triangulação Lateral de Burow


A "orelha de cachorro" pode ser localizada somente em um lado da ferida, por exemplo, imediato
a uma reparação por retalho de deslizamento ou de rotação. O tecido adjacente não esticado, parecerá
frouxo e redundante por comparação (veja a Fig. 7-6 B) e a ferida é dita ser de comprimentos desiguais.
O lado mais longo precisa ser reduzido pela remoção de um triângulo de Burow.
Passo 1. O excesso de tecido é elevado com um gancho de pele, e uma incisão é feita
perpendicularmente à ferida (Fig. 4-5 A).

Passo 2. O triângulo de tecido é descolado suficientemente para atingir a incisão previamente


feita. Um segundo corte é feito em sua base (Fig. 4-5 A).
O triângulo de Burow pode ser tirado de qualquer ponto conveniente ao longo do comprimento da
ferida. Ele é freqüentemente projetado no plano original da excisão (veja Fig. 7-3 C). Este procedimento
não prolonga a extensão total da ferida.

Conforme mencionado acima, o mesmo princípio pode ser aplicado em ambos os lados de uma
"orelha de cachorro" simetricamente colocada. A triangulação lateral bilateral simétrica pode resultar em
uma plastia em "T" (Fig. 4-5 B). Esta técnica permite ao cirurgião evitar o cruzamento de limites
anatômicos importantes, por uma ferida em forma de T.

Excisão em "Taco de Hóquei"


A excisão em "taco de hóquei" pode também ser usada para remover "orelhas de cachorro"
dispostas assimetricamente.
Passo 1. A incisão em "taco de hóquei" é sempre executada em um extremo da ferida. A primeira
incisão é feita em um ângulo de, aproximadamente, 45 graus com a ferida (Fig. 4-6 A).
Passo 2. O tecido é elevado, descolado, puxado sobre esta nova linha de excisão com uma tração
delicada. Pela localização cuidadosa da margem da ferida subjacente, uma segunda incisão é feita e o
excesso de tecido removido (Fig. 4-6 B).

Passo 3. A ferida é fechada (Fig. 4-6 C).


Para "orelhas de cachorro" dispostas simetricamente, pode ser realizada uma manobra bastante
similar, resultando em uma plastia em "M" (veja Fig. 4-10).

Em resumo, "orelhas de cachorro" podem ser tratadas, em um ou outro caso, da maneira que se
segue. Em feridas de comprimento igual, o excesso de tecido pode ser removido pela triangulação
simétrica de tecido (método fusiforme), ou também por uma plastia em "T" ou em "M" (Fig. 4-7). Em
feridas de extensões desiguais (Fig.4-8), a triangulação lateral (plastia em "L") ou a excisão em "taco de
hóquei" podem ser empregadas.

Plastia em "M"
A plastia em "M" é um método empregado para encurtar uma excisão fusiforme padrão,
removendo "orelhas de cachorro" e colocando as linhas cicatriciais dentro das rugas existentes. O nome
do procedimento deriva-se do seu desenho.
Passo 1. A excisão para a plastia em "M" pode ser planejada antecipadamente, antes da excisão ou
quando a "orelha de cachorro" se tiver tomado aparente, após o fechamento parcial. Conceitualmente, é
muito mais fácil desenhar uma excisão fusiforme ao redor de uma lesão e então adicionar o traçado da
plastia em "M" (Fig. 4-9). Isto pode ser mais simplificado, desenhando-se duas excisões fusiformes
menores no interior de uma única excisão fusiforme mais ampla. Estas excisões fusiformes idênticas,
automaticamente, produzem o desenho da plastia em "M".
Passo 2. Os braços da plastia em "M" são incisados, por um bisturi orientado verticalmente até o
tecido subcutâneo.
Passo 3. Os bordos da ferida são modestamente descolados e a hemostasia obtida por
eletrossecção.
Passo 4. Um ponto de ângulo (ponto de colchoeiro horizontal parcialmente sepultado, veja a Fig.
6-17 B) é usado para fixar o ápice da lingüeta central da plastia em "M". Suturas interrompidas finas são
colocadas para aproximação da ferida.

Uma alternativa, o método preferencial para excisão pela plastia em "M" está demonstrado na Fig.
4-10.
Passo 1. A "orelha de cachorro" é elevada com um gancho de pele e incisões simétricas são feitas
num ângulo de cerca de 45 graus à linha da ferida (Fig. 4-10 A).
Passo 2. A "orelha de cachorro" é descolada e drapejada por cima da ferida parcialmente fechada,
para demonstrar a extensão de sobreposição de tecido. Os triângulos de pele em excesso são excisados
com um bisturi e/ou tesouras (Fig. 4-10 - B). Em essência esta é uma excisão em "taco de hóquei" dupla.
Passo 3. A ferida é fechada (Fig. 4-10 C).
Usando esta técnica, pode-se evitar transgredir estruturas importantes, tais como a região do canto
lateral (Fig. 4-11 A) e a borda do vermelhão do lábio (Fig. 4-11 B). As linhas tracejadas na Fig. 4-11
indicam excisões fusiformes padrão cruzando fronteiras anatômicas.
A Plastia em "M" Modificada

A plastia em "M" modificada toma possível fraudar as regras normais que governam a plastia em
"M".
Passo 1. Um defeito circular é visto (Fig. 4-12 A).
Passo 2. Incisões em arco são feitas simetricamente em lados opostos da ferida (Fig. 4-12 B).
Passo 3. Os retalhos triangulares resultantes são descolados (Fig. 4-12 C).
Passo 4. A ferida é fechada com uma sutura colocada obliquamente, fazendo girar os dois retalhos
triangulares em uma posição centralmente alinhada (Fig. 4-12 D). Os asteriscos na Fig. 4-12 D assinalam
a colocação dessa sutura e indicam o grau de realinhamento.
A plastia em "M" modificada resulta no comprimento de cicatriz mais curto possível.