TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Obra: COMUNICAÇÃO NAS PERIFERIAS – VIDEO-REPORTAGEM

Função:ENTREVISTADO
Nome:__________________________________________________________
Nacionalidade: ______________ Estado Civil:____________________
Profissão _______________________________________________________
RG nº _______________________ CPF nº _____________________
Residente à rua _______________________________________ nº _____
Cidade _______________________________ Estado ___________________
E-mail__________________________________________________________
Telefones: (____)_________________ (____)_____________________

AUTORIZO o uso de minha imagem nas formas abaixo descritas para o Centro
Universitário das Faculdades Associadas de Ensino – FAE, seja esse destinado
à divulgação ao público em geral e/ou apenas para uso interno desta instituição,
desde que não haja desvirtuamento da sua finalidade.
A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da
imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas
as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas:

Campanhas Publicitárias - Programas de TV’s - Vídeos

Documentários - Filmes - Redes Digitais.

O presente instrumento particular de autorização é celebrado em caráter

definitivo, irretratável e irrevogável, obrigando as partes por si e por seus
sucessores a qualquer título, a respeitarem integralmente os termos e condições
estipuladas no presente instrumento.
E, por estarem as partes justas e contratadas, assinam o presente
instrumento.

São João da Boa Vista, ____ de ____________ de _______

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Assinatura Cedente Centro Universitário UNIFAE