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10 - ANALGÉSICOS

DOR

A dor não é uma doença, apenas um sintoma comum a muitas doenças;

³Experiência sensorial e emocional desagradável com lesão tecidual, efectiva ou potencial, ou


descrita em termos de tal lesão´ (International Association for the Study of Pain).

NEURÓNIOS AFERENTES NOCICEP TIVOS


± Neurónios aferentes nociceptivos (activados por estímulos nociceptivos);
± Mecanismos centrais pelos quais a aferência gera a sensação de dor.
± Terminações dos nervos periféricos são activadas por diversos estímulos (mecânicos,
térmicos, químicos);
± Activados somente por estímulos de intensidade nociceptiva;
± Lesão tecidual ± causa imediata de dor, resulta na libertação local de substâncias
químicas que actuam nas terminações nervosas.

DOR
± Nocicepção;
± Percepção;
± Sofrimento;
± Comportamento.

PROCESSO DA DOR

± Libertação de neurotransmissores (algésicos);


± Condução para o SNC;
± Activação dos núcleos corticais e subcorticais, assim como muitos outros pontos do SNC;
± Activação de outros neurónios ± influência moduladora.
± Limiares da dor (percepção e tolerância);
± Dor aguda;
± Dor crónica

Ä Hiperalgesia (aumento da intensidade da dor associada a um estímulo nocivo leve);

Ä Alodinia (dor provocada por estímulo não nocivo);

Ä Dor espontânea (sem qualquer estímulo).

DOR NEUROPÁTICA

± Doença neurológica que afecta a via sensitiva pode produzir dor crónica intensa;
± Não se relaciona com lesão do tecido periférico;
± Distúrbios do SNC (AVC, esclerose múltipla) ou lesões de nervos periféricos (traumas
mecânicos, neuropatia diabética, infecção por herpes);
± Actividade espontânea dos neurónios sensitivos lesados;
± Sensibilidade à noradrenalina;
± Dor mediada pelo simpático;
± Potenciais novos alvos farmacológicos em estudo.

ANTINOCICEP ÇÃO

± Opióides endógenos (encefalinas, endorfinas e dinorfinas);


± Receptores específicos (sedação/euforia, analgesia, dependência, tolerância, depressão
respiratória, hipotermia, bradicardia, miose, «);
± Mecanismo:
Ä Depressão do sistema nociceptivo;
Ä Estimulação do sistema antinociceptivo.

DOR ± TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

± Analgésico ideal
± Potente;
± Efeitos adversos mínimos;
± Acção rápida;
± Boa duração de acção;
± Causar analgesia e permite ao paciente permanecer consciente e interventivo;
± Relativamente barato;
± Não causar tolerância ou dependência.
± Analgésicos centrais (opiáceos - agonistas totais e parciais, canabinóides, agonistas Į2);
± Analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios não esteróides (AINEs);
± Antigotosos.

Controlo da dor

± Alívio da intensidade da dor e da duração do episódio de dor;

± Prevenção da conversão de dor persistente em dor crónica;

± Prevenção de sofrimento e incapacidade associados à dor;

± Prevenção das consequências psicológicas e socioeconómicas associadas ao controlo


inadequado da dor;
± Controlo dos efeitos adversos associados ao controlo da dor;

± Optimização da capacidade do indivíduo em realizar as actividades do quotidiano.

ANALGÉSICOS

ANALGÉSICOS OP IÓIDES

Opiáceos
Opióides
Narcóticos
Analgésicos hipnoindutores

OP IÓIDES

Opiáceos (morfina e análogos)

Agonistas (morfina, diamorfina ou heroína, codeína);

Agonistas parciais (nalorfina e levalorfano);

Antagonistas (naloxona);

Derivados sintéticos

Série da fenilpiperidina (petidina, fentanil);

Série da metadona (metadona, dextropropoxifeno);

Série do benzomorfano (pentazocina, ciclazocina);

Derivados semi-sintéticos da tebaína (etorfina, buprenorfina);

Ligandos endógenos (encefalinas, endorfinas e dinorfinas).


OPIÓIDES - CLASSIFICAÇÃO

Tipo de interacção Fármaco ± Receptor;


Potência;

Uso terapêutico;

Farmacocinética.

OPIÓIDES ± CLASSIFICAÇÃO QUÍMICA

Derivados das 4-fenilpiperidinas

Estrutura hexacíclica: oripavinas (buprenorfina, nalbufina);


Estrutura pentacíclica (morfina, codeína, heroína, oximorfona);
Estrutura tetracíclica: morfinanos (levorfanol, dextrometorfano, butorfanol);
Estrutura bicíclica (meperidina, fenoperidina, difenoxilato, loperamida);

Derivados da 3,3-difenilpropilamina (metadona, dextropropoxifeno);

Derivados da 1,2- e da 1,3-diaminas (fentanil, alfentanil, carfentanil, sufentanil, lofentanil,


remifentanil);

Outros agonistas opiáceos: tramadol.

Mecanismo de acção

± Estimulação dos receptores opiáceos centrais, não produzindo necessariamente perda de


consciência;
± Receptores µ, į e ț;
± Receptor NOP (nociceptin/orphanin FQ receptor).
RECEPTOR OP IÓIDE

± Receptores µ - responsáveis pela maioria dos efeitos analgésicos e efeitos adversos


importantes (depressão respiratória, euforia, sedação e dependência);

± Receptores į ± mais importantes na periferia, mas também podem contribuir para


analgesia;

± Receptores ț ± analgesia a nível espinal e podem desencadear sedação e disforia; têm


menos efeitos adversos e não contribuem para a dependência;

± Receptores associados a proteína G.

Agonistas Opioides

Analgésicos Antitússicos Antidiarreicos

Morfina Codeína Propoxifeno

Heroína Difenoxilato Loperamida

Metadona

Petidina

Fentanil

POTÊNCIA DOS OPIÓIDES

Fortes Moderados/Fracos

Morfina Codeína

Heroína Propoxifeno

Metadona Difenoxilato

Fentanil Loperamida

Meperidina
AGONISTAS PARCIAIS

± Buprenorfina;

± Dezocina;

± Nalbufina;

± Pentazocina;

± Nalorfina;

± Levalorfano;

± Diprenorfina;

± Ciclazocina.

ANTAGONISTAS OPIÓIDES

± Naloxona;

± Naltrexona;

± Nalmefeno;

Efeitos adversos: depressão mental, apatia, náuseas e vómitos.

OPIÓIDES - FARMACOCINÉTICA

± Biodisponibilidade;
± Efeito de primeira passagem;
± Capacidade de atravessar a BHE;
± Janela/Margem terapêutica.
OPIÓIDES - INDICAÇÕES

± Alívio da dor aguda ou crónica, da dor associada a traumatismo grave, pós - operatório,
cólica renal ou biliar, enfarte do miocárdio, dor oncológica;

± Sedação pré-operatória e anestesia suplementar;

± Edema agudo do pulmão (pequenas doses para reduzir a ansiedade e produzir efeitos
cardiovasculares positivos).

OPIÓIDES ± EFEITOS A G U D O S

± Analgesia;
± Sedação, euforia ou disforia;
± Depressão respiratória;
± Supressão da tosse;
± Náuseas e vómitos;
± Inibição da motilidade intestinal;
± Retenção urinária;
± Miose;
± Outros (rubefacção, sudação, prurido«).

OPIÓIDES ± EFEITOS DA MORFINA

± Analgesia (efeito máximo 30 a 60 minutos após a administração IM ou SC;


± 20min IV ou epidural; 90 a 120 min após administração oral);
± Euforia e sedação;
± Depressão respiratória;
± Inibição da tosse;
± Miose;
± Náuseas e vómitos;
± Inibição da motilidade intestinal;
± Libertação de histamina (broncoconstrição e hipotensão);
± Efeito depressor no coração;
± Ataxia;
± Dependência.
OPIÓIDES ± EFEITOS ADVERSOS/TÓXICOS

± Agitação, tremor e hiperactividade (caso de disforia);


± Depressão respiratória;
± Náuseas e vómitos;
± Aumento da pressão intracraniana;
± Hipotensão postural;
± Obstipação;
± Retenção urinária;
± Prurido.

OPIÓIDES - DEPENDÊNCIA

± Psicológica;

± Fisiológica ou física

Síndroma de abstinência:

Ä Euforia/sedação, dor; o Rinorreia, Lacrimejo;


Ä o Arrepios, piloerecção; o Dores musculares;
Ä Diarreia;
Ä Ansiedade, hostilidade;
Ä Dilatação da pupila.

OPIÓIDES - TOLERÂNCIA

Elevada Moderada Mínima

Analgesia Bradicardia Miose

Euforia, disforia Obstipação

Efeitos mentais Convulsões

Sedação Acções antagonistas

Depressão respiratória

Anti-diurese

Náuseas e vómitos
Supressão da tosse
OPIÓIDES - INTERACÇÕES

Depressores do SNC

± Anestésicos gerais;
± Fenotiazinas;
± Ansiolíticos;
± Sedativos e hipnóticos;
± Antidepressivos tricíclicos;
± Anti-histamínicos;
± Álcool.

OPIÓIDES ± CONTRA-INDICAÇÕES

± Utilização de agonistas/antagonistas mistos com agonistas puros (diminuição da analgesia


ou precipitação de síndrome de abstinência);
± Pacientes com insuficiência hepática, renal ou pulmonar;
± Pacientes com lesão cranioencefálica (retenção de CO2 pela depressão respiratória
resulta em vasodilatação cerebral);
± Grávidas (dependência e síndrome de abstinência no recém- nascido);
± Pacientes com doenças endócrinas (podem ter respostas exageradas);
± Pacientes com história de abuso de drogas ou doenças afectivas.

OP IÓIDES

® ®
Tramadol (PO, IM, rectal; Tramal , Travex )
± Dor moderada a grave;
± ADR: crises epilépticas, tonturas, hipotensão/hipertensão, anafilaxia, alucinações,
confusão, algumas típicas de opiáceos;
± Contra-indicado em doentes com propensão a crises epilépticas;
± Interacções com fármacos que reduzem o limiar para desencadear crises epilépticas;
®
± Tramadol + paracetamol (Zaldiar );

®
Hidromorfona (Jurnista )
± Dor intensa.

® ®
Fentanil (Durogesic , Actiq )
± Dor crónica grave;
± Para os dispositivos transdérmicos, as reacções adversas e interacções podem observar-
se mesmo após remoção do dispositivo;
®
Buprenorfina (Transtec )

± Dor pós-operatória moderada a grave, dor oncológica, nevralgia do trigémeo, dor


traumática e da cólica renal;
± Usado com precaução em doentes com história de utilização de opiáceos, função
respiratória comprometida, hipotiroidismo, mixedema, doença de Addison, insuficiência
renal ou hepática grave, doentes debilitados ou com lesões do SNC;
± Dispositivos transdérmicos ± reacções adversas e interacções podem observar -se após
remoção do dispositivo;
± Interacções: potenciação do efeito do álcool, benzodiazepinas e outros depressores,
pode causar colapso respiratório ou cardiovascular se tomado concomitantemente com
diazepam.

®
Buprenorfina (Subutex )

± Tratamento de substituição da dependência de opiáceos, no contexto multidisciplinar de um


tratamento médico, social e psicológico;
± ADR:
Ä Muito frequentes: síndrome de abstinência, cefaleias, insónia, obstipação e náuseas;
Ä Frequentes: infecção, efema, nervosismo, depressão, redução da líbido, perturbação
do raciocínio, lacrimejo, ambliopia, vasodilatação, hipertensão, enxaquea, rinite,
faringite, tosse, alterações hepáticas, urinárias e gastrintestinais, afecções cutâneas,
hipotensão ortostática;

± Contra-indicações e precauções ± hipersensibilidade, insuficiência respiratória grave,


insuficiência hepática grave, alcoolismo agudo ou delirium tremens, intolerância à galactose,
deficiência de lactase, pode precipitar abstinência, pode ocorrer morte por depressão
respiratória, gravidez e aleitamento;

± Realização de provas basais da função hepática;


± Registo do estado da hepatite antes de iniciar a terapêutica;
± Doentes positivos para hepatite viral e/ou disfunção hepática devem ser monitorizados;
± Interacções: álcool, IMAO, benzodiazepinas, outros depressores ou derivados de opiáceos,
alguns antidepressores, antagonistas dos receptores H1 sedativos, neurolépticos, clonidina e
substâncias relacionadas, inibidores da CYP3A4;
± Buprenorfina + Naloxona (Suboxone®).
Fármac o Uso(s) Via(s) Farmacocin. Ef. adv. Obs.
de
ad min.
Morfina Dor crónica ou aguda Oral T1/2 3-4h Prurido Tolerância e síndrome
Intratecal Depressão respiratória de abstinência são
Metabolito activo
Obstipação comuns quando
Injecção usada para analgesia
Náuseas e vómitos
Tolerância e dependência Sedação
Euforia

Diamorfina Dor crónica ou Oral Acção mais = morfina Heroína


aguda rápida que a
Parenteral
morfina
Metabolizado a
morfina

Hidromorfon Dor Oral T1/2 2-4-h = morfina, mas Levorfanol é


a aguda ou menos sedativa semelhante, com
crónica Parenteral Sem
metabolitos maior duração de
activos acção

Fármac. Uso(s) Via(s) de admin Farmac ocin. Ef. Adv Obs.

Metadona Dor crónica Oral T1/2 longo = morfina Pode Recuperação lenta
Manutenção de Parenteral (>24h) ocorrer acumulação resulta em síndrome
dependentes Início de (devdio ao T1/2 de abstinência
acção lento longo) Pouco efeito atenuada
eufórico

Petidina Dor aguda Oral T1/2 2-4h = morfina Conhecida


IM Metabolito Efeitos como meperidina
activo pode anticolinérgicos Interage com
Risco de excitação e inibidores da MAO
ser
responsável convulsões
pelos efeitos
estimulantes

Buprenorfina Dor aguda ou Sublingual T1/2 12h = morfina, mas Útil na dor
crónica Intratecal Início lento efeitos menos crónica
Transdérmica Oralmente pronunciados
inactiva (efeito Depressão
primira respiratória não
passagem) revertida pela
naloxona
Fár mac o Uso(s) Via(s) de Far mac oc in. Ef. Adv. Ob s.
ad min.

Pentazocina Principalment Oral T1/2 2-4h Efeitos psicomiméticos Nalbufina é


e dor aguda Parenteral (disforia) semelhante
Irritação no local de
injecção
Pode precipitar
síndrome de
abstinência da morfina

Fentanil Dor aguda Epidérmica T1/2 1-2h = morfina Alta potência


Anestesia Transdérmic permite
a administração
transdérmica
Sufentanil é
semelhante mas
com início de
acção e
recuperação mais
rápido

Codeína Dor Oral Pró-fármaco Principalmente Eficaz somente


moderada Metabolizada em obstipação na dor moderada
morfina e outros Não provoca Também usada
opióides activos dependência para suprimir a
tosse
Diidrocodeína é
semelhante

Dextropropoxif Dor moderada Principalmen T1/2 4h Depressao Semelhante a


eno te Metabolito respiratoria codeina
oral activo com T1/2 Pode causar Nao e mais
24h convulsoes indicado
(possivelmente
por accao do
metabolito
activo)

Tramadol Dor Oral T 4-6h Tonturas Metabolito


aguda IV Bem absorvido Pode causar datrazodona
(principal convulsoes (antidepressivo)
mente Sem depressao Mecanismo de
posoperatori respiratoria accao incerto
a) e cronica Agonista fraco nos
receptores opioides
Tambem inibe a
recaptacao de
noradrenalina
Outros Analgésicos Centrais e Analgésic o s P eriféricos ± AINEs, Aspirina, Parac etamo l,
o utro s
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO ± EFEITOS FARMACOLOGICOS

® ® ® ®
Ácido acetilsalicílico (Aspirina , Migaspirina , AAS , Toldex );
± Efeito analgésico, antipirético e anti -inflamatório;
± Efeitos na coagulação do sangue:
 Inibição plaquetária;
 Redução dos níveis de protrombina;

± Cancro do cólon e recto;


± Doença de Alzheimer.

INDICAÇÕES

± Alivio sintomático do desconforto, dor, inflamação ou febre, associados a infecções


bacterianas, víricas, cefaleias, dores musculares e artrite reumatóide.
± Redução do risco de acidentes isquémicos transitórios.

FARMACOCINÉTICA

± Absorção: oral, rectal, parentérica;


± Distribuição: irregular, penetrando pouco nas células; atravessa a barreira
hematoencefálica e placentária;
± Metabolização: é hidrolisada a salicilato por esterases do plasma e fígado; depois sofre
metabolização hepática;
± Excreção: renal.

EFEITOS ADVERSOS

± Doses terapêuticas: irritação e hemorragia gástrica, broncospasmo;


± Salicilismo (tinido, vertigem, diminuição da audição, náuseas e vómitos);
± Desenvolvimento de Síndroma de Reye;
± Envenenamento ± alterações metabólicas:

 Alteração do equilíbrio ácido-base;


 Alteração do equilíbrio electrolítico;
 Distúrbio da hemostasia;
 SNC: excitação, depressão respiratória, coma.
INTERACÇÕES

± Varfarina (Ĺ dos efeitos);


± Hipoglicemiantes orais (Ĺ dos efeitos);
± Fenitoína e valproato (Ĺ dos sinais de toxicidade: nistagmo, sedação, letargia);
± Corticosteróides (Ĺ do risco de ulceração gastrointestinal);
± Agentes uricosúricos (probenecida, sulfinpirazona);
± Anti-ácidos ± aumentam excreção urinária;
± Anticoagulantes ± aumento do risco de hemorragia;
± Metotrexato ± redução da sua excreção;
± Diuréticos ± antagonismo.

CONTRA - INDICAÇÕES
± Sensibilidade ao princípio activo;
± Último trimestre de gravidez;
± Dispepsias e úlcera péptica;
± Lesão da mucosa gástrica;
± Hemofilia;
± Uso de anticoagulante;
± Suspeita de dengue;
± Insuficiência renal ou hepática, desidratação, asma;
± Crianças com menos de 12 anos e aleitamento ± síndrome de Reye.

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO

® ®
Ácido acetilsalicílico + Ácido ascórbico (AAS 150 , AspirinaC );
®
Ácido acetilsalicílico + Ácido ascórbico + cafeína (Cortigripe );
®
Ácido acetilsalicílico + cafeína (Melhoral );
®
Ácido acetilsalicílico + codeína + cafeína (Dolviran )
®
Ácido acetilsalicílico + Ácido ascórbico + paracetamol (Afebryl )
® ®
Acetilsalicilato de Lisina (Aspegic , Lisaspin ).
PARACETAMOL

® ® ®
± Acetaminofeno (Bem-U-Ron , Panasorbe , Dafalgan );
± Analgésico e antipirético;
± COX-3;

 Bom substituto para doentes que não possam fazer terapêutica com produtos contendo ácido
acetilsalicílico/salicilatos.

FARMACOCINÉTICA

± Absorção ± oral;
± Concentrações plasmáticas máximas em 30-60 minutos;
± Metabolização ± hepática (glucuronidação/sulfonação);
± T1/2 de 2 ± 4 horas até 4 ± 8 horas.

EFEITOS ADVERSOS

Reacções cutâneas alérgicas e risco de lesão renal;


Hepatotoxicidade grave;
Toxicidade renal;
Lavagem gástrica e carvão activado;
Acetilcisteína (I.V.) ou metionina (oral).

CONTRA - INDICAÇÕES E INTERACÇÕES

Contra-indicações

 Insuficiência hepática ou renal;

 Dependência de álcool;

Interacções

 Anticoagulantes ± efeito aumentado;

 Domperidona e metoclopramida ± aumentam a absorção de paracetamol.


PARACETAMOL ± ASSOCIAÇÕES

®
Paracetamol + Ácido ascórbico (Paramolan C );

Paracetamol + Bromofeniramina + Cafeína + Ácido ascórbico (Ilvico N®);

®
Paracetamol + Cafeína (Almigripe );

Paracetamol + Clorofenamina + Fenilefrina (Griponal ®);

Paracetamol + Codeína (Dol-U-Ron Forte®);

®
Paracetamol + Mepiramina + Cafeína (Antigrippine );

®
Paracetamol + Propifenazona + Cafeína (Saridon N );

®
Paracetamol + Pseudoefedrina (Sinutab II );

Clorofeniramina + Paracetamol (Cêgripe®);

Dextropropoxifeno + Paracetamol (Algifene®).

OUTROS ANALGÉSICOS

®
Clonixina (Clonix )

± Dor ligeira a moderada;


± ADR: enfartamento, pirose, náuseas, vómitos, sonolência;
± Contra-indicações e precauções: alterações da função renal, úlcera péptica activa,
gravidez e aleitamento;
®
Flupirtina (Metanor )

± Dor ligeira a moderada;


± ADR: sedação, tonturas, náuseas, epigastralgias, sudação, xerostomia, prurido, alterações
da visão;
± Contra-indicações e precauções: disfunção hepática, miastenia gravis;
± Interacções: paracetamol.

Metamizol magnésico (Nolotil ®)

± Dor moderada a grave;


± ADR: agranulocitose, leucopenia, trombocitopenia, reacções de hipersensibilidade com
choque, síndrome de Stevens-Johnson e síndrome de Lyell, alterações renais com oligúria
ou anúria, proteinúria e nefrite intersticial;
± Contra-indicações e precauções: asma, porfiria, deficiência em desidrogenase do fosfato
de glicose-6 (G-6-PD);
± Interacções: anticoagulantes, álcool;

Gabapentina, Pregabalina.

ANALGÉSICOS PERIFÉRICOS

Analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios não esteróides (AINEs)

ACÇÕES FARMACOLÓGICAS

± Efeito anti-inflamatório;
± Efeito analgésico; Araquidonato ciclooxigenase
± Efeito antipirético.

EFEITOS A D V E R S O S

± Irritação gástrica (desde o desconforto até úlcera);


± Efeito sobre fluxo sanguíneo renal (comprometido);
± Inibição da função plaquetária;
± Aumento da probabilidade de eventos trombóticos (por inibição da síntese de
prostaglandinas).
CICLOOXIGENASE (COX)

Fosfolípidos das membranas celulares

Ácido araquidónico

COX-1 (constitutiva)
-Estômago COX-2 (indutível)
-Rim -Inflamação (macrófagos,
-Plaquetas sinovócitos)
-Endotélio 
COX - ESPECIFICIDADE

Grupo De sc riç ão P roporçã o de Exemplos


selectividade

I Altamente selectivos para COX-1 100-1000 Cetorolac

II Muito selectivos para COX-1 10-100 Flurbiprofeno

III Pouco selectivos para COX-1 1-10 Indometacina,


aspirina,
naproxeno,
ibuprofeno
IVa Não selectivos, inibição completa de 1 Fenoprofeno
ambas

IVb Não selectivos, inibição incompleta de 1 Salicilatos


ambas

V Pouco selectivos para COX-2 1-10 Diflunisal,


piroxicam,
meclofenamato,
sulindac,
diclofenac,
celecoxib

VI Muito selectivos para COX-2 10-100 Valdecoxib,


etoricoxib

VII Altamente selectivos para COX-2 100-1000 Rofecoxib

EFEITO ANTIP IRÉTICO

± ³Termóstato´ no hipotálamo;
± Febre ± distúrbio no ³termóstato´;
± AINEs;
± Inibição da produção de prostaglandinas no hipotálamo;
± COX-2 e COX-3.
EFEITO A N A L G É S I C O

± Dor associada à inflamação ou à lesão tecidual;


± Cefaleias;
± Diminuem produção de prostaglandinas.

EFEITO A N T I - I N F L A M A T Ó R I O

± Inflamação ± dor, calor, rubor, edema;


± Redução das prostaglandinas vasodilatadoras (PGE 2).

MECANISMO DE ACÇÃO

± Inibição da actividade de metabolização do ácido araquidónico da COX;


± COX-1 e COX-2:

Ä Acção principal origina prostaglandina PGG2;


Ä Acção de peroxidase (PGG2 PGH2);

± Inibidores da COX apenas inibem a reacção principal;


± Outros mecanismos (ex: eliminação dos radicais de oxigénio).

EFEITOS A D V E R S O S

± Distúrbios gastrointestinais:
Ä Dispepsia;
Ä Diarreia/obstipação, náuseas e vómitos;
Ä Hemorragias gástricas;
Ä Úlceras;
Ä Misoprostol;

± Reacções cutâneas (ácido mefenâmico e sulindac);


± Efeitos renais ± insuficiência renal aguda (reversível);
± Distúrbios hepáticos;
± Depressão da medula óssea;
± Insuficiência hepática (sobredosagem de paracetamol);
± Broncospasmo (indivíduos asmáticos sensíveis à aspirina).
INTERACÇÕES

± Varfarina;
± Fenitoína;
± Hipoglicemiantes orais;
± Furosemida;
± Lítio;

FARMACOCINÉTICA

± Ácidos fracos;
± Absorção: oral;
± Ligação extensa às proteínas plasmáticas;
± Excreção renal.

CLASSIFICAÇÃO QUÍMICA

Derivados do ácido antranílico


®
± Ácido Mefenâmico (Ponstan®), Ácido Flufenâmico, Ácido Niflúmico (Nifluril ), Glafenina,
®
Etofenamato (Reumon );
Ä Dor e inflamação em doenças reumáticas e outras afecções
musculoesqueléticas, dor ligeira a moderada;
Ä ADR: perturbações digestivas, possível toxicidade renal e hematológica, a
longo prazo;
Ä Contra-indicações: porfiria, doença inflamatória intestinal, úlcera activa,
gravidez e aleitamento.

CLASSIFICAÇÃO QUÍMICA

Derivados do ácido acético


® ® ® ® ®
Diclofenac (Voltaren , Olfen , Cataflam ), Aceclofenac (Airtal ), Bendazac (Bendalina ),
Diclofenac + Misoprostol (Arthrotec®).
± Dor e inflamação em doenças reumáticas e outras afecções musculoesqueléticas, dor
ligeira a moderada;
± ADR semelhantes ao dos AINEs gerais, risco de hemorragia digestiva em doentes
hipocoagulados;
± Contra-indicações: porfiria, doença inflamatória intestinal, úlcera activa, gravidez e
aleitamento;
± Interacções: Lítio, digoxina, metotrexato, diuréticos, anti- hipertensores;
± Aceclofenac e diclofenac ± não se aplicam as interacções.
Derivados do ácido propiónico

Ácido Tiaprofénico, Cetoprofeno (Profenid®), Dexcetoprofeno (Ketesse®), Dexibuprofeno


® ® ® ®
(Seractil ), Fenbufeno, Flurbiprofeno (Froben ), Ibuprofeno (Brufen , Spidifen ), Naproxeno
® ®
(Momendol , Naprosyn ), Tolmetina;

± Dor e inflamação em doenças reumáticas e outras afecções musculoesqueléticas, dor


ligeira a moderada;
± ADR semelhantes ao dos AINEs gerais, risco de hemorragia digestiva em doentes
hipocoagulados;
± Contra-indicações: porfiria, doença inflamatória intestinal, úlcera activa, gravidez e
aleitamento;
± Interacções: Lítio, digoxina, metotrexato, diuréticos, anti- hipertensores (não se aplicam ao
cetoprofeno, flurbiprofeno, ibuprofeno e naproxeno);

Derivados pirazolónicos ± Fenilbutazona e Oxifenilbutazona, metamizol, azapropazona.

Derivados do indol e do indeno

Acemetacina (Rantudil®), Etodolac (Dualgan®, Sodolac®), Indometacina (Indocid®),


®
Proglumetacina (Protaxil ), Sulindac;

± ADR frequentes: cefaleias, manifestações neurológicas e psiquiátricas, hemorragia


digestiva em doentes hipocoagulados;
± Contra-indicações: porfiria, doença inflamatória intestinal, úlcera activa, gravidez e
aleitamento;
± Interacções: Lítio, digoxina, metotrexato, diuréticos, anti- hipertensores;
± Indometacina ± não se aplicam as interacções.

Oxicans

® ®
Lornoxicam (Acabel ®), Meloxicam (Movalis®), Piroxicam (Feldene ), Tenoxicam (Tilcotil );

± Dor e inflamação em doenças reumáticas e outras afecções musculoesqueléticas, dor ligeira a


moderada
± ADR semelhantes ao dos AINEs gerais, risco de hemorragia digestiva em doentes
hipocoagulados;
± Contra-indicações: porfiria, doença inflamatória intestinal, úlcera activa, gravidez e aleitamento;
± Interacções: Lítio, digoxina, metotrexato, diuréticos, anti- hipertensores;
± Piroxicam
Ä Não usar no tratamento de curta duração de situações dolorosas e inflamatórias;
Ä Reacções de fotossensibilidade.
Derivados sulfanilamídicos

Nimesulida (Aulin®, Nimed®, Jabasulide®);


± Dor aguda, tratamento sintomático da artrose, dismenorreia primária;
± Tratamento: máximo 15 dias;
± ADR: semelhantes às dos outros anti-inflamatórios;
± Contra-indicações: porfiria, doença inflamatória intestinal, úlcera activa, gravidez e
aleitamento, crianças com idade inferior a 12 anos, insuficiência hepática ou história de
hepatotoxicidade causada pela Nimesulida;
± Interacções: Lítio, digoxina, metotrexato, diuréticos, anti- hipertensores.

Compostos não acídicos


®
Nabumetona (Elitar ) ± pró-fármaco;

± Dor e inflamação em doenças reumáticas e outras afecções musculoesqueléticas, dor


ligeira a moderada;
± ADR: semelhantes às dos outros anti-inflamatórios;
± Contra-indicações: porfiria, doença inflamatória intestinal, úlcera activa, gravidez e
aleitamento;
± Interacções: Lítio, digoxina, metotrexato, diuréticos, anti- hipertensores.

Doencas reumaticas
± Aceclofenac;
± Acetamicina;
± Acido mefenamico (actividade moderada);
± Acido tiaprofenico;
± Fembufeno;
± Fenoprofeno (profarmaco);
± Flurbirpofeno;
± Ibuprofeno;
± Indometacina;
± Aspirina (uso cardiovascular);
± Celecoxib (menos efeitos gastrointestinais);
± Cetoprofeno (doenca leve);
± Diclofenac (potencia moderada);
± Diflunisal;
± Etodolac (menos efeitos gastrointestinais);
± Etoricoxib;
± Meloxicam;
± Nabumetona (profarmac o);
± Naproxeno;
± Piroxicam;
± Sulindac (pro-farmaco);
± Tenoxicam.
Gota
± Cetoprofeno;
± Diclofenac;
± Etoricoxib;
± Naproxeno;
± Piroxicam;
± Sulindac.
± Indometacina (doença moderada a intensa);

Dismenorreia
± Acido mefenamico;
± Aspirina;
± Cetoprofeno;
± Dexcetoprofeno;
± Diflunisal;
± Flurbiprofeno;
± Ibuprofeno;
± Indometacina;
± Naproxeno. 
Disturbios musculo-esqueleticos
± Acemetacina;
± Acido mefenamico;
± Acido tiaprofenico;
± Fenoprofeno;
± Flurbiprofeno;
± Ibuprofeno (adequado para criancas);
± Aspirina;
± Cetoprofeno;
± Diclofenac;
± Diflunisal;
± Fembufeno;
± Indometacina;
± Naproxeno;
± Piroxicam;
± Sulindac;
± Tenoxicam.

Dor pos-operatoria
± Acemetacina;
± Acido mefenamico;
± Aspirina;
± Cetoprofeno;
± Cetorolac;
± Dexcetoprofeno;
± Diclofenac;
± Diflunisal;
± Flurbiprofeno;
± Ibuprofeno;
± Parecoxib (pro-farmaco).
Cefaleia e Enxaqueca
± Acido tolfenamico;
± Aspirina;
± Flurbiprofeno;
± Ibuprofeno.

AGENTES S E L E C T I V O S PARA COX-2

± Celecoxib, Etoricoxib, Lumaricoxib, Parecoxib, Rofecoxib, Valdecoxib;


± Menores complicações gastroduodenais;
± Não modificam a agregação plaquetária;
± Cox-2 fisiológica/Cox-1 patológica;
± Interferem com a função renal e podem afectar i controlo da hipertensão arterial;
± É possível a ocorrência de efeitos indesejáveis específicos.
± Celecoxib e Etoricoxib
Ä Osteoartrite, artrose e artrite reumatóide;
® ®
± Celecoxib (Celebrex , Solexa )

Ä Sintomatologia psiquiátrica (ansiedade, depressão);


Ä Contra-
indicações: úlcera péptica, hemorragia gastroduodenal, doença inflamatória intestinal,
doença cardíaca isquémica, AVC, doença arterial periférica, hipersensibilidade a
sulfonamidas, gravidez/aleitamento, precaução em doentes com insuficiência cardíaca,
hipertensão ou edemas;

® ®
Etoricoxib (Exxiv , Arcoxia )

Ä ADR: aftas, modificação do paladar, parestesias, mialgias,


Ä sintomatologia psiquiátrica (ansiedade, depressão).

Parecoxib

Ä Pró-fármaco do valdecoxib;
Ä Via parentérica (IV, IM);
Ä Efeitos adversos: eventos cardiovasculares, reacções cutâneas, anemia pós-operatória;

Lumiracoxib

Ä Maior incidência de reacções hepáticas graves.


USO CLÍNICO DOS ANALGÉSICOS

Usados para tratar e prevenir a dor, por exemplo

Ä Pré e pós-operatório;
Ä Situações dolorosas comuns;
Ä Emergências clínicas e cirúrgicas;
Ä Doença terminal;

Analgésicos opióides são usados em algumas situações não dolorosas

Ä Insuficiência cardíaca aguda (efeitos hemodinâmicos);


Ä Insuficiência cardíaca crónica terminal;

Escolha e via de administração depende da natureza e duração da dor;

Utilização progressiva: AINEs, analgésicos opióides fracos, opióides fortes.

Dor aguda intensa ± opióides fortes (morfina, fentanil);

Dor inflamatória leve ± AINEs (ex: ibuprofeno) ou paracetamol e opióides fracos (por ex: codeína);

Dor intensa ± opióides fortes;

Dor neuropática crónica não costuma responder aos opióides e é tratada com antidepressivos
tricíclicos (por ex: amitriptilina) ou anticonvulsivantes (por ex: carbamazepina, gabapentina).

AINEs, incluindo paracetamol, são úteis para dor músculo- esquelética, odontológica e dismenorréia
(reduzem necessidades de opióides);

Via IV proporciona um alívio rápido da dor;

Dose IV é mais baixa que a oral (efeito de primeira passagem);

Morfina: via oral em solução ou comprimidos de libertação prolongada;

Efeitos adversos são antecipados e tratados preventivamente;

A dependência não se põe em questão numa situação de cuidado termina.


AINEs

Analgesia (cefaleia, dismenorreia, lombalgia, metástases ósseas, dor pós-operatória)

Ä Uso de curto prazo: paracetamol, aspirina ou ibuprofeno;


Ä Dor crónica: fármacos mais potentes e com maior duração, como diflunisal, naproxeno e
piroxicam;

Para reduzir a necessidade de narcoanalgésicos (por ex: cetorolac, no pós-operatório);


Ä Efeitos anti-inflamatórios (artrite reumatóide, gota, distúrbios de partes moles);
Ä Efeito antipirético: paracetamol.

Antigo tos os

GOTA

Ä Doença metabólica, com elevação das concentrações plasmáticas de urato;


Ä Hiperuricemia: níveis superiores a 7mg/mL (homem) e 6mg/mL (mulher);
Ä Crises intermitentes de artrite aguda;
Ä Resposta inflamatória.

ANTIGOTOSOS

Ä Inibição da síntese de ácido úrico (alopurinol);


Ä Aumento da excreção do ácido úrico (agentes uricosúricos: probenecida, sulfinpirazona);
Ä Inibição da migração dos leucócitos na articulação (colquicina);
Ä Efeitos anti-inflamatórios e analgésicos gerais (AINEs).

® ®
ALOPURINOL (ZURIM , ZYLORIC )

Ä Inibição da xantina-oxídase ± profilaxia da gota e litíase renal;


Ä Convertido a aloxantina;
Ä Reduz concentração de uratos e ácido úrico relativamente insolúveis;
Ä Aumenta a concentração das xantinas e hipoxantinas, mais solúveis;
Ä Deposição de uratos é revertida, com inibição da formação de cálculos renais.
ALOP URINOL

Ä Absorção por via oral;


Ä Eliminação renal;
Ä ADR: distúrbios gastrointestinais, reacções alérgicas, ataques agudos de gota no início da
terapia, vasculites, hepatite, parestesias, alterações hematológicas, exantemas;

Interacções:

Ä Mercaptopurina (Ĺ dos efeitos);


Ä Azatioprina (Ĺ dos efeitos);
Ä Ciclofosfamida (Ĺ dos efeitos);
Ä Anticoagulantes orais (Ĺ dos efeitos);
Ä Ampicilina, amoxicilina.

®
COLQUICINA (COLCHICINE )

Ä Crise de gota e profilaxia de crises;


Ä ADR: náuseas, vómitos, cólicas abdominais, diarreia, hemorragia gastrintestinal,
toxicidade renal e hepática, neuropatia periférica, alterações hematológicas.

ARTRITE REUMATÓIDE

± Reacção auto-imune;
± Inflamação, proliferação sinuvial e erosão da cartilagem do osso;
± IL-1 e TNF-Į;
± Anti-reumatismais modificadores da doença (ARMD);
± AINEs;
± Alguns imunossupressores (azatioprina, ciclosporina);
± Corticosteróides;
± Anticitoquinas.
ARMD

± Metotrexato;
± Sulfassalazina;
± Compostos de ouro;
± Penicilamina;
± Cloroquina;
± Melhoram os sintomas e podem reduzir a actividade da doença
± Número de articulações com edema e dor;
± Pontuação da dor e da incapacidade;
± Índice articular (radiografias);
± Concentração sanguínea de proteínas de fase aguda e factor reumatóide.
± Fármacos de segunda linha;
± Terapia iniciada após diagnóstico definido;
± Início lento ± terapia conjunta com AINEs;
± Podem ou não ser utilizados noutras patologias gerais.

SULFASSALAZINA

± Remissão na artrite reumatóide activa;


± Também usado na doença inflamatória intestinal crónica;
± Remoção de metabolitos tóxicos de oxigénio produzidos pelos neutrófilos;
± Mal absorvida após administração oral;
± Efeitos adversos

± Distúrbios gastrointestinais, cefaleias;


± Reacções cutâneas e leucopenia;
± Comprometimento da absorção do ácido fólico;
± Diminuição do número de espermatozóides (reversível);
± Discrasias sanguíneas e reacções alérgicas.

COMPOSTOS DE OURO

± Aurotionalato de sódio;
± Auranofina;
± Efeito lento;
± Diminuição da dor, edema articular e da progressão das lesões ósseas e articulares;
± Auranofina inibe indução de IL-1 e TNF-Į.

Farmacocinética

± Aurotiomalato de sódio ± injecção intramuscular profunda;


± Auranofina ± via oral;
± Concentração gradual nos tecidos;
± Eliminação renal;
± T1/2 de 7 dias;

Efeitos adversos
± Aurotiomalato ± efeitos adversos e tóxicos muito frequentes;
± Auranofina ± menos frequentes e menos graves;
± Erupção cutânea, úlceras bucais, sintomas gripais, proteinúria, trombocitopenia e
discrasias sanguíneas;
± Encefalopatia, neuropatia diabética e hepatite.

PENICILAMINA

± Efeitos observados após algumas semanas;


± Diminuição da resposta imune e da síntese do colagéneo;
± Quelante de metais pesados ± doença de Wilson ou intoxicação por metais pesados;

Farmacocinética

± Via oral (metade é absorvida);


± Dose inicial baixa e é aumentada gradualmente.

Efeitos adversos

± Anorexia, febre, naúseas, vómitos, distúrbios de sabor;


± Proteinúria;
± Erupções cutâneas, estomatite e trombocitopenia;
± Distúrbios da medula óssea (leucopenia, anemia aplástica), condições auto-imunes
(tireoidite, miastenia gravis);

 Não se pode administrar com compostos de ouro.

HIDROXICLOR OQUINA

± Hidroxicloroquina e cloroquina são anti-malaricos;


± Cloroquina ± reservada para casos em que outros tratamentos falhem;
± Também usados em lúpus eritematoso sistémico ou discóide;
± Contra-indicados em artropatia psoriática;
± Efeitos só após um mês ou mais;
± Importante vigiar a toxicidade ocular.
METOTREXATO

± Antagonista do ácido fólico com actividade citotóxica e imunossupressora e potente acção


anti-reumatismal;
± Primeira escolha;
± Início mais rápido mas tratamento tem de ser monitorizado;
± Discrasias sanguíneas e cirrose hepática.

IMUNOSSUP RESSORES

± Actuam durante a fase de indução da resposta imunológica;


± Outros também inibem aspectos da fase efectora;
± Fármacos que inibem a produção ou acção da IL-2 (ciclosporina, tacrolimo);
± Fármacos que inibem a expressão de genes de citoquinas (corticosteróides);
± Fármacos que inibem a síntese de purinas ou pirimidinasm (azatioprina, miclofenolato de
mofetil);
± Fármacos que bloqueiam as moléculas de superfície dos linfócitos T envolvidos na
sinalização (agentes à base de anticorpos monoclonais).

CICLOSP ORINA

Potente imunossupressor mas sem efeito sobre a reacção inflamatória aguda;


A sua acção não envolve citotoxicidade;

Mecanismo de acção

Diminuição da proliferação clonal de linfócitos T;


± Redução da indução e proliferação clonal de linfócitos T citotóxicos a partir de linfócitos T
+
± precursores CD8 ;
± Redução da função dos linfócitos T efectores, responsáveis pelas respostas
mediadas por células;
± Redução das respostas de linfócitos B dependentes de linfócitos T.

Farmacocinética

± Via oral ou IV;


± Acumula-se na maioria dos tecidos e permanece no tecido linfomielóide e em depósitos de
gordura por algum tempo após a paragem do fármaco;
Efeitos adversos

± Mais comum e mais grave: nefrotoxicidade;


± Hepatotoxicidade e hipertensão;
± Anorexia, letargia, hirsutismo, tremores, parestesias, hipertrofia gengival e distúrbios
gastrointestinais;
± Não tem efeito depressor da medula óssea.

TACR OLIMOS

± Antibiótico macrólido;
± Mecanismo de acção semelhante ao da ciclosporina, mas com maior potência;
± Pimecrolimos e sirolimos têm propriedades semelhantes;

Farmacocinética
± Via oral, IV ou pomada para uso tópico;

Efeitos adversos

± Semelhantes aos da ciclosporina, mas mais intensos;


± Incidência de nefrotoxicidade e neurotoxicidade mais alta e de hirsutismo mais baixa;
± Distúrbios gastrointestinais e metabólicos (hiperglicemia);
± Trombocitopenia e hiperlipidémia.

CORTICOSTERÓIDES

± Efeitos sobre a resposta imunológica e inflamação;


± Diminuem transcrição de muitas citoquinas.

AZATIOP RINA

±Interfere com a síntese de purinas;


±Citotóxica;
±Controlo de doenças auto-imunes (artrite reumatóide), prevenção da rejeição de tecidos;
±Metabolizada a mercaptopurina, que inibe a síntese de DNA;
±Inibe proliferação clonal durante fase de indução da resposta imunológica por acção
citotóxica;
± Principal efeito adverso: depressão da medula óssea;
± Outros: náuseas, vómitos, erupções cutâneas e hepatotoxicidadede grau leve.
MICOFENALATO MOFETIL

± Derivado semi-sintético de um antifúngico;


ertido no organismo a ácido micofenólico ± restringe proliferação de
linfócitos B e T e reduz produção de linfócitos T citotóxicos, por inibição
de síntese de DNA;
± Acção relativamente selectiva;
± Redução da rejeição de transplantes;
± Via oral;
± Hidróxidos de magnésio e alumínio reduzem absorção e colestiramina
reduz concentrações plasmáticas;
± Efeitos adversos principalmente a nível gastrointestinal.

LEFLUNOMIDA

± Efeito inibitório relativamente específico sobre linfócitos T activados;


± Bem absorvida por via oral;
± T1/2 longo, assim como o do seu metabolito;

Efeitos adversos

± Diarreia;
± Alopécia;
± Elevação das enzimas hepáticas;
± Risco de insuficiência hepática;
± Prolongado T1/2 ± aumenta risco de toxicidade por umulação.

USO CLÍNICO

± Suprimir a rejeição de orgãos e tecidos transplantados (rins, medula


óssea, fígado, etc.);
± Suprimir a doença enxerto-vs-hospedeiro em transplantes de medula
óssea;
± Tratamento de patologias com componente auto-imune (púrpura
trombocitopénica idiopática, anemia hemolítica, glomerulonefrite,
miastenia gravis, lúpus eritematoso sistémico, artrite reumatóide,
psoríase e colite ulcerativa);
± Terapia de doenças auto-imunes: corticosteróides e citotóxicos;
± Transplantes de orgãos ou medula óssea: ciclosporina +
± corticosteróide/citotóxico/imunoglobulina antilinfocítica.
FÁRMACOS ANTICITOQUINAS

± Aspectos específicos do processo patológico na artrite reumatóide;


± São substâncias biofarmacêuticas;
± Infliximab e adalimumab ± anticorpos monoclonais quiméricos murino/humano contra
TNF-Į;
± Etanercepte ± receptor de TNF fundido com dominio Fc de uma IgG humana;
± Anaquinra ± antagonista de IL-1;
± Infliximab, adalimumab e etanercepto ligam-se ao TNF e inibem os seus efeitos;
± Etanercepte e anaquinra funcionam como antagonistas;
± Outros: basiliximab e daclizumab (anticorpos monoclonais contra a cadeia Į do receptor
IL-2).

Farmacocinética
± Etanercepte ± via subcutânea;
± Infliximab é usado conjuntamente com o metotrexato ± IV;
± Adalimumab ± via subcutânea;
± Anaquinra ± via subcutânea;

Efeitos adversos
± Etanercepte: efeitos mínimos que consistem em reacções locais, discrasias sanguíneas e
distúrbios desmielinizantes no SNC (raros);
± Anaquinra: bem tolerado;
± Infliximabe e adalimumabe: associados à recorrência de tuberculose e o seu uso
prolongado pode levar ao desenvolvimento de auto-
± anticorpos.